SURAT PERNYATAAN

Kpd Yth.
Bapak Direktur Poltekkes Kemenkes Kaltim
di-
Samarinda

Assalamualaikum Wr. Wb

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Sely Oktaviantri
Orang Tua/Wali Mahasiswa : M. Gosali
NIM : P07220116072
Tingkat : III (tiga)
Semester :5
Program Studi : Diploma III Keperawatan

Dengan ini menyatakan bahwa saya belum dapat melakukan pembayaran SPP Semester Ganjil
Tahun Akademik 2018/2019 karena keuangan yang belum mencukupi dan Saya berjanji akan
melunasi pembayaran paling lambat tanggal 10 Agustus 2018.
Saya bersedia menerima sanksi akademik jika tidak mematuhi pernyataan diatas. Demikian surat
pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.
Wassalamualaikum Wr. Wb.
Samarinda, 01 Agustus 2018
Mengetahui Mahasiswa
Orang Tua/Wali/Pembina

M. Gosali Sely Oktaviantri

NIM : P07220116068

Mengetahui,
Pembimbing Akademik

Indah Nur Imamah, SST., M.Kes.