INSTRUMEN AUDIT INTERNAL

Nama Unit yang diaudit

Auditor
Waktu Pelaksanaan
Tempat Audit
TELUSUR DOKUMEN /
NO KRITERIA AUDIT DAFTAR PERTANYAAN OBSERVASI RUANGAN

Bagaimana Keadaan Gedung

Apakah ada kerusakan fisik

gedung

Apakah ada kerusakan kelistrikan

apakah PDAM ada dan dapat

digunakan

Standar Akreditasi
Puskesmas Apakah keadaan peralatan ( meja
dan kursi ) masih layak digunakan
dan apakah peralatan ( meja dan
kursi ) disimpan diruangan
masing masing

Sarana

pemetaan ruangan

rambu-rambu

lampu plang puskesmas dan

neon box
IT INTERNAL

FAKTA LAPANGAN TEMUAN AUDIT REKOMENDASI

Rincian Kegiatan Audit

Sasaran audit Standar yang

Unit Tujuan ( kegiatan / proses Auditor Metoda
menjadi acuan
yang diaudit )

KIA dan Menilai standar SOP pelaksanaan Sistem wawancara,

KB pelaksanaan program KIA dan pelaksanaan periksa
program KIA dan KB, capaian target program KIA dan dokumen
KB KB

Mengetahui Rawak, Septem

Ketua Tim Audit Anggota Tim A
 tgl & waktu
Instrumen audit tgl & waktu audit Keterangan
audit

Chek list, Panduan

wawancara

Rawak, September 2018

Anggota Tim Audit
Lampiran : Temuan Audit dan Rencana Tindak Lanjut
Proses Program KIA dan KB

Kriteria Audit Standar Pelaksanaan Program KIA dan KB

Bagian I : Rincian ketidaksesuaian

Uraian Ketdaksesuaian Bukt - bukt objektf

Bagian 2 : Rencana Tindak Lanjut dari analisis akar permasalahan, tndakan koreksi dan perbaikan dengan waktu penyelesaian

Analisis Akar permasalahan ( bagaimana / mengapa hal ini bisa terjadi ? )

Tindakan perbaikan dan waktu penyelesaian :

Tindakan pencegahan supaya tdak terulang :

Unit Kerja : Auditor :

Taanggal :
Bagian 3 : Verifikasi Auditor Tentang rencana Kegiatan
 Unit : KIA dan KB

r Pelaksanaan Program KIA dan KB

Metode Audit

erbaikan dengan waktu penyelesaian

Audit:
Lampiran :Instrumen audit internal
Lampiran : Temuan Audit dan Rencana Tindak Lanjut
Proses

Kriteria Audit

Bagian I : Rincian ketidaksesuaian

Uraian Ketdaksesuaian Bukt - bukt objektf

Bagian 2 : Rencana Tindak Lanjut dari analisis akar permasalahan, tndakan koreksi dan perbaikan dengan waktu penyelesaian

Analisis Akar permasalahan ( bagaimana / mengapa hal ini bisa terjadi ? )

Tindakan perbaikan dan waktu penyelesaian :

Tindakan pencegahan supaya tdak terulang :

Unit Kerja : Auditor :

Taanggal :
Bagian 3 : Verifikasi Auditor Tentang rencana Kegiatan
 Unit :

Metode Audit

erbaikan dengan waktu penyelesaian

Audit: