Anda di halaman 1dari 3

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.

04
RUMAH SAKIT TK III SLAMET RIYADI SURAKARTA

DAFTAR TILIK KESELAMATAN OPERASI

Nama : Ruang Rawat : Tanggal


No RM : No. OK / Urutan :

Check in Jam : Sign in Time Out jam: Sign Out Check Out Jam :
Tempat penerimaan Sebelum tindakan anesthesia di Sebelum tindakan insisi Sebelum menutup luka di kamar operasi Serah terima pasien di ruang pemulihan
pasien di ruang persiapan kamar induksi/ operasi
Perawat melakukan Perawat ok dan tim aneshtesia Dipimpin oleh salah satu anggota tim Perawat melakukan Komunikasi secara Perawat melakukan serah terima secara verbal
konfirmasi mengkonfirmasi semua kegiatan di tangguhkan kecuali verbal
jika mengancam jiwa
Identitas Identitas Tindakan Verbalisasi anggota tim : Ya Tidak Tindakan Kelengkapan Kasa a. Keadaan umum :
Ya Tidak Kesadaran : Sadar Mengantuk
Surat ijin tindakan Area SIO SIA Konfirmasi : Instrumen Alat tajam
Bedah Identitas Tindakan Area Tidur Sedasi Terintubasi
Penandaan area operasi
Anasthesi
Ada Tidak Ada Penandaan area operasi Kelengkapan instrument : TTV : TD...../ ....HR :... x/mnt, RR:.... x / mnt
Prosedur Area
Ada Tidak Ada Label Formulir b. Keluhan nyeri : Ya Tidak
Penandaan area Operasi Tidak diperlukan
Ada Tidak Tidak diperlukan Peninjauan kembali kegiatan: Skala nyeri : ( 0-10 ) : .....................................
ada Alergi Pembedah c. Aldrette score : 8 9 ( 10
Tidak diperlukan Alergi terhadap Penayangan hasil pemeriksaan penunjang Anesthesi
Keadaan umum pasien : d. Kelengkapan
Kesadaran : Tidak alergi Rontgen Ditayangkan Benar OK Foto Rontgen : Ada Tidak Ada
Nadi :
Resiko aspirasi dan faktor CT Scan Ditayangkan Benar EKG Ada Tidak Ada
Tekanan darah :
penyulit Perhatian utama fase pemulihan:
Suhu :
Ada Tidak ada MRI Ditayangkan Benar ....................................................................... USG Ada Tidak Ada
Pernafasan :
Pemeriksaan pre .......................................................................
Bila Ada rencana antisipasi Tidak ditayangkan CT Scan Ada Tidak Ada
anesthesia ......................................................................
........................................................
H-1 H-2 ........................................................ Pemberian antibiotic profilaksisi : MRI Ada Tidak Ada
Hasil pemeriksaan Kesiapan Anesthesia 1 jam sebelum operasi Jam :
penunjang Intra op Jam : e. Gol. Darah : ..............................................................
Ada Tidak ada
Lab Radiologi Darah yang sudah masuk : ..........................labu
Lain – Bila ada konfirmasi akses intra Tahap penting / khusus dalam Perawat Anasthesi f. Jenis cairan infuse : Gtt / mnt
lain .................................. vena pembedahan : g. Kateter Urine : Ada Tidak Ada
Tidak diperlukan ........................................................ .......................................................................
....................................................................... Tanggal pemasangan : ..........................................
Perawat Ruangan: ........................................................
Perkiraan lama operasi ...................... Jam Warna : Jernih Keruh
Alat Obat
Perawat Bedah : Antisipasi kehilangan darah
Jumlah : ..............................cc
Bila Alat dan obat tidak lengkap, .......................................................................
h. Area luka operasi : ................................................
rencana antisipasi Adakah hal khusus yang perlu
i. Drain : Ada Tidak Ada
........................................... diperhatikan
........................................... ....................................................................... Jumlah : ........... buah, letak : ...............................
........................................... ....................................................................... Warna / produksi : ............... / ....................cc
Scrub dan sirculating nurse j. Jaringan / Organ tubuh : PA VC
Petunjuk sterilisasi telah dikonfirmasi
perlu peralatan tambahan k. Intruksi post op :
Perawat Bedah : Bedah : .........................................................
Anesthesi : ...........................................................
Perawat Ruangan :
Perawat Anasthesi :