Anda di halaman 1dari 17

LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA BAYI DENGAN HIPERBILIRUBIN DI RUANG


PERINATOLOGI RSD BALUNG

Oleh: Yeni Lestari


1801032001

PROGRAM STUDI PROFESI NERS


FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JEMBER
2018
A. Pengertian
Hiperbilirubinemia merupakan suatu kondisi bayi baru lahir dengan kadar
bilirubin serum total lebih dari 10 mg% pada minggu pertama yang
ditandai dengan ikterus, yang dikenal dengan ikterus neonatorum
patologis. Hiperbilirubinemia yang merupakan suatu keadaan
meningkatnya kadar bilirubin didalam jaringan ekstravaskular sehingga
konjungtiva, kulit dan mukosa akan berwarna kuning. Keadaan tersebut
juga berpotensi besar terjadi ikterus yaitu kerusakan otak akibat
perlengketan bilirubin indirek pada otak (Hidayat, 2008).
B. Etiologi
Bayi baru lahir dapat mengalami hiperbilirubinemia pada minggu pertama
kehidupannya berkaitan dengan:
1. Meningkatnya produksi bilirubin (hemolisis)
2. Kurangnya albumin sebagai alat pengangkut
3. Penurunan uptake oleh hati
4. Penurunan konjugasi bilirubin oleh hati
5. Penurunan ekskresi bilirubin
6. Peningkatan sirkulasi enterohepatik
C. Patofisiologi
Sel darah merah pada neonatus berumur sekitar 70-90 hari, lebih pendek
dari pada sel darah merah orang dewasa, yaitu 120 hari. Secara normal
pemecahan sel darah merah akan menghasilkan heme dan globin. Heme
akan dioksidasi oleh enzim heme oksigenase menjadi bentuk biliverdin
(pigmen hijau). Biliverdin bersifat larut dalam air. Biliverdin akan
mengalami proses degradasi menjadi bentuk bilirubin. Satu gram
hemoglobin dapat memproduksi 34 mg bilirubin. Produk akhir dari
metabolisme ini adalah bilirubin indirek yang tidak larut dalam air dan
akan diikat oleh albumin dalam sirkulasi darah yang akan mengangkutnya
ke hati. Bilirubin indirek diambil dan dimetabolisme di hati menjadi
bilirubin direk. Bilirubin direk akan diekskresikan ke dalam sistem bilier
oleh transporter spesifik. Setelah diekskresikan oleh hati akan disimpan di
kantong empedu berupa empedu. Proses minum akan merangsang
pengeluaran empedu ke dalam duodenum. Bilirubin direk tidak diserap
oleh epitel usus tetapi akan dipecah menjadi sterkobilin dan urobilinogen
yang akan dikeluarkan melalui tinja dan urin. Sebagian kecil bilirubin
direk akan didekonjugasi oleh glukoronidase yang ada pada epitel usus
menjadi bilirubin indirek. Bilirubin indirek akan diabsorpsi kembali oleh
darah dan diangkut kembali ke hati terikat oleh albumin ke hati, yang
dikenal dengan sirkulasi enterohepatik (Rohsiswatmo, 2013).
Menurut Surasmi (2003), meningkatnya kadar bilirubin dapat disebabkan
produksi yang berlebihan. Sebagian besar bilirubin berasal dari destruksi
eritrosit yang menua. Pada neonatus 75% bilirubin berasal dari mekanisme
tersebut. Satu gram hemoglobin dapat menghasilkan 35 mg bilirubin
indirek (free billirubin) dan bentuk inilah yang dapat masuk ke jaringan
otak dan menyebabkan kernicterus. Sumber lain kemungkinan besar dari
sumsum tulang dan hepar, yang terdiri dari dua komponen yaitu
komponen non-eritrosit dan komponen eritrosit yang terbentuk dari
eritropoiesis yang tidak sempurna Surasmi (2003).
Pembentukan bilirubin diawali dengan proses oksidasi yang menghasilkan
biliverdin. Setelah mengalami reduksi biliverdin menjadi bilirubin bebas
yaitu zat yang larut dalam lemak dan sulit larut dalam air. Bilirubin ini
mempunyai mempunyai sifat lipofilik yang sulit diekskresi dan mudah
melewati membran biologik seperti plasenta dan sawar otak. Didalam
plasma bilirubin bebas tersebut terikat/bersenyawa dengan albumin dan
dibawa ke hepar. Dalam hepar terjadi mekanisme ambilan sehingga
bilirubin terikat oleh reseptor membran sel hepar dan masuk ke dalam
hepatosit. Di dalam sel hepar berkat adanya enzim glukorinil transferase,
terjadi proses konjugasi bilirubin yang menghasilkan bilirubin direk yang
larut dalam air dan pada kadar tertentu dapat diekskresi melalui ginjal.
Sebagian besar bilirubin yang terkonjugasi diekskresi melalui duktus
hepatikus ke dalam saluran pencernaan. Selanjutnya menjadi urobilinogen
dan keluar bersama feses sebagai sterkobilin. Didalam usus terjadi proses
absorbsi enterohepatik yaitu sebagian kecil bilirubin direk dihidrolisis
menjadi bilirubin indirek dan direabsorbsi kembali oleh mukosa usus
(Surasmi, 2003).
Peningkatan kadar bilirubin pada hari-hari pertama kehidupan, dapat
terjadi pada sebagian besar neonatus. Hal ini disebabkan karena tingginya
kadar eritrosit neonatus dan umur eritrosit yang lebih pendek (80-90 hari)
dan fungsi hepar yang belum matang. Hal ini merupakan keadaan yang
fisiologis. Pada liquor amnion yang normal dapat ditemukan bilirubin
pada kehamilan 12 minggu, kemudian menghilang pada kehamilan 36-37
minggu. Produksi bilirubin pada janin dan neonatus diduga sama besarnya
tetapi kesanggupan hepar mengambil bilirubin dari sirkulasi sangat
terbatas. Demikian pula kesanggupan untuk mengonjugasi. Dengan
demikian, hampir semua bilirubin pada janin dalam bentuk bilirubin
indirek dan mudah melalui plasenta ke sirkulasi ibu dan diekskresi oleh
hepar ibunya (Surasmi, 2003).
D. Manifestasi Klinis
1. Ikterus, dimana ikterus terdiri dari dua macam yaitu:
a. ikterus fisiologis: timbul pada hari kedua dan hari ketiga dan
menghilang pada minggu pertama, selambat-lambatnya adalah 10
hari pertama setelah lahir.
b. ikterus patologis: terjadi pada 24 jam pertama, terjadi peningkatan
bilirubin lebih dari 5 mg% perhari, ikterusnya menetap sesudah
dua minggu pertama dan kadar bilirubin direk melebihi 1 mg%
2. ikterus disertai dengan proses hemolisis
3. ikterus disertai dengan keadaan berat badan lahir kurang dari 2000
gram
4. masa gestasi kurang dari 36 minggu
5. asfiksia
6. hipoksia
7. sindrom gangguan pernapasan, dll (Hidayat, 2008).
Penilaian ikterus menurut Kramer
Menurut Kramer, ikterus dimulai dari kepala, leher, dan seterusnya. Untuk
penilaian ikterus, Kramer membagi tubuh bayi baru lahir dalam 5 bagian
yang dimulai dari kepala dan leher, dada sampai pusat, pusat bagian bawah
sampai tumit, tumit-pergelangan kaki dan bahu pergelangan tangan dan kaki
serta tangan termasuk telapak kaki dan telapak tangan. Cara pemerikialah
dengan menekan jari telunjuk ditempat yang tulangnya menonjol seperti
tulang hidung, tulang dada, lutut dan lain-lain. Kemudian penilaian kadar
bilirubin dari tiap-tiap nomor disesuaikan dengan angka rata-rata didalam
gambar yang ada. Cara ini juga tidak menunjukkan intensitas ikterus yang
tepat didalam plasma bayi baru lahir. Nomor urut menunjukkan arah
meluasnya ikterus (Surasmi, 2003).

Zona Bagian tubuh yang kuning Rata-rata serum


bilirubin indirek

1 Kepala dan leher 100

2 Pusat-leher 150

3 Pusat-paha 200

4 Lengan + tungkai 250

5 Tangan + kaki >250

Tabel 1. Derajat ikterus pada neonatus menurut kramer

E. Penatalaksanaan
1. Pengawasan antenatal dengan baik dan pemberian asi sedini mungkin
2. Menghindari obat yang dapat meningkatkan ikterus pada masa
kelahiran, misalnya sulfa furokolin.
3. Pencegahan dan pengobatan hipoksin pada neonates
4. Fenobarbital
Fenobarbital dapat mensekresi bilirubin dalam hati dan memperbesar
konjugasi. Meningkatkan sintesis hepatic glukoronil tranferase yang
mana dapat meningkatkan bilirubin konjugasi dan clereance hepatic
pigmen dalam empedu fenebarbital tidak sering digunakan.
5. Antibiotic bila terkait infeksi
6. Fototerapi
Fototerapi dilakukan apabila telah ditegakkan hiperbilirubin patologis
dan berfungsi untuk menurunkan bikulit melalui tinja dan urine
dengan oksodasi foto pada bilirubin dari biliverdin.
Cara kerja foto terapi
a. Cara kerja terapi sinar adalah dengan mengubah bilirubin menjadi
bentuk yang larut dalam air untuk disekresikan melali empedu atau
urin.
b. Ketika bilirubin mengabsorsi cahaya, terjadi reaksi fotokimia yaitu
isometerisasi.
c. Terdapat konversasi ireversibel menjadi isomer kimia lainya
bernama lumirubin yang dengan cepat dibersihkan dari plasma
melalui empedu.
d. Lumirubin adalah produk terbanyak degradasi bilirubin akibat
terapi sinar pada manusia.
e. Sejumlah kecil bilirubin tak terkonjugasi diubah oleh cahaya
menjadi dipyrole yang disekresikan lewat urin. Foto isomer
bilirubin lebih polar dibandingkan bentuk asalnya dan secara
langsung bisa disekresikan melalui empedu.
f. Dari empedu kemudian diekskresi kedalam duodenum untuk
dibuang bersama feses tanpa proses konjugasi oleh hati.
g. Hanya produk foto oksidan saja yang bisa disekresikan lewat urin.
h. Foto terapi mempunyai peranan dalam pencegahan peningkatan
kadar bilirubin, tetapi tidak dapat mengubah penyebab kekuningan
dan hemolisis dapat menyebabkan anemia
7. Transfusi tukar merupakan cara yang dilakukan dengan tujuan
mencegah peningkatan kadar bilirubin dalam darah. Pemberian
transfusi tukar dilakukan apabila kadar bilirubin indirek 20 mg%,
kenaikan kadar bilirubin yang cepat yaitu 0,3-1 mg/jam, anemia berat
dengan gejala gagal jantung dan kadar hemoglobin tali pusat 14 mg%
dan uji Coombs direk positif.
Cara pelaksanaan transfusi tukar adalah sebagai berikut:
a. Dianjurkan pasien bayi untuk puasa 3-4 jam sebelum transfusi
tukar
b. Pasien disiapkan dikamar khusus
c. Pasang lampu pemanas dan arahkan kepada bayi
d. Baringkan pasien dalam keadaan terlentang dan buka pakaian pada
daerah perut
e. Lakukan transfusi tukar sesuai dengan protap
f. Lakukan observasi keadaan umum pasien, catat jumlah darah yang
keluar dan masuk
g. Lakukan pengawasan adanya perdarahan pada tali pusat
h. Periksa kadar hemoglobin dan blirubin setiap 12 jam (Hidayat,
2008).
F. Metabolisme
1. Produksi
Sebagian besar bilirubin terbentuk sebagai akibat degradasi
hemoglobin pada sisitem retikuloendetial (RES). Tingkat
penghancuran hemoglobin ini pada neonatus lebih tinggi dari pada
bayi yang lebih tua satu gram hemoglobin dapat menghasilkan 35 mg
bilirubin indirek. Bilirubin indirek yaitu bilirubin yang bereaksi tidak
langsung dengan diazo, yang tidak larut dalam air namun larut dalam
lemak.
2. Transportasi
Bilirubin indirek kemudian diikat oleh albumin. Sel parenkim hepar
mempunyai cara yang selektif dan efektif mengambil bilirubin dari
plasma. Nilirubin dintranfer melalui membran sel kedalam hepatosit
sedangkan albumin tidak. pengambilan oleh sel hati memerlukan
protein sitoplasma atau protein penerima, yang diberi symbol sebagai
protein Y dan Z. didalam sel bilirubin akan terikat terutama pada
ligandi (-protein Y, glutationSs-tranferage B) dan sebagian kecil pada
glutationSs-tranferage lain dan afinitas albumin dalam plasma dan
ligandi dalam hepatosit sebagian besar bilirubin yang masuk hepatosit
dikonjugasi dan diekskresi kedalam empedu. Dengan adanya sitosol
hepar, ligandi mengikat bilirubin sedangkan albumin tidak.
3. Konjugasi
Konjugasi molekulbilirubin dengan asam glukoronat berlangsung
dalam reticulum endoplasenta sel hati. Langkah ini tergantung pada
adanya glukoronil transferage, yaitu enzim yang mengkatalisasi
reaksi. Konjugasi molekul bilirubin sangan mengubah sifat-sifat
bilirubin. Bilirubin terkonjugasi tidak larut dalam lemak, tetapi larut
dalam air dan data disekresikan dalam urin. Transport bilirubin
terkonjugasi melalui membrane sel dan sekresi kedalam kanalikuli
empedu oleh petugas aktif merupakan langkah akhir metabolisme
bilirubin dalam empedu, bilirubin harus dikonjugasi. Bilirubin
terkonjugasi kemudian diekskresi melalui empedu dan usus halus.
Bilirubin tak terkonjugasi tidak disekresikan kedalam empedu kecuali
setelah proses foto oksidasi.
4. Ekskresi
Sesudah konjugasi bilirubin ini menjadi bilirubin direk yang larut
dalam air dan diekskresikan dengan cepat kedalam sistem empedu
kemudian ke usus. Bakteri usus mereduksi bilirubin terkonjugasi
menjadi serangkaian senyawa yang dinamakan sterkobilin atau
urobilinogen. Zat –zat ini menyebabkan feses berwarna coklat. Dalam
usus bilirubin direk ini tidak direabsorbsi, sebagian kecil bilirubin
direk dihidrolisis menjadi bilirubin indirek dan direabsorbsi.
Sel darah merah pada neonatus destruksi eritrosit
(berumur sekitar 70-90 hari) yang menua

Pemecahan sel darah merah

Hemo Globin

proses oksidasi

menghasilkan biliverdin

kern ikterus Bilirubin indirek warna kulit kuning

lethargi Didalam plasma terikat/ Ikterik


bersenyawa dengan albumin neonatus
malas minum
(reflek hisap lemah) dibawa ke hepar

Ketidakefektifan terjadi mekanisme ambilan Fototerapi


pola makan bayi
bilirubin terikat oleh adanya paparan lama (radiasi)
membran sel hepar dehidrasi
ruam pada kulit
proses konjugasi bilirubin Kekurangan
(enzim glukorinil transferase) Resiko kerusakan volume
integritas kulit cairan
menghasilkan bilirubin direk
(larut dalam air)

Urobilinogen
Dikeluarkan melalui Hipertermi
tinja dan urine
G. ASUHAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian Keperawatan
a. Identitas pasien dan keluarga
b. Riwayat Keperawatan
1) Riwayat Kehamilan
2) Kurangnya antenatal care yang baik. Penggunaan obat-obat
yang meningkatkan ikterus misalnya: salisilat sulkaturosic
oxitosin yang dapat mempercepat proses konjungasi sebelum
ibu partus.
3) Riwayat Persalinan
4) Persalinan dilakukan oleh dukun, bidan, dokter.
5) Atau data obyektif; lahir prematur/kurang bulan, riwayat trauma
persalinan, hipoksia dan asfiksia
6) Riwayat Post natal
7) Adanya kelainan darah, kadar bilirubin meningkat kulit bayi
tampak kuning.
8) Riwayat Kesehatan Keluarga
9) Seperti ketidak cocokan darah ibu dan anak polisitemia,
gangguan saluran cerna dan hati (hepatitis)
10) Riwayat Pikososial
11) Kurangnya kasih sayang karena perpisahan, perubahan peran
orang tua
12) Pengetahuan Keluarga
13) Penyebab perawatan pengobatan dan pemahan ortu terhadap
bayi yang ikterus.
c. Pengkajian Kebutuhan Dasar manusia
1) Aktivitas / Istirahat
Letargi, malas.
2) Sirkulasi
Mungkin pucat menandakan anemia.
3) Eliminasi
- Bising usus hipoaktif.
- Pasase mekonium mungkin lambat.
- Feses mungkin lunak/coklat kehijauan selama pengeluaran
bilirubin.
- Urin gelap pekat; hitam kecoklatan (sindrom bayi bronze)
4) Makanan / Cairan
Riwayat perlambatan / makan oral buruk, mungkin lebih disusui
daripada menyusu botol. Pada umumnya bayi malas minum (
reflek menghisap dan menelan lemah sehingga BB bayi
mengalami penurunan). Palpasi abdomen dapat menunjukkan
pembesaran limfa, hepar
5) Neuro sensori
- Sefalohematoma besar mungkin terlihat pada satu atau kedua
tulang parietal yang berhubungan dengan trauma
kelahiran/kelahiran ekstraksi vakum
- Edema umum, hepatosplenomegali, atau hidrops fetalis
mungkin ada dengan inkompatibilitas Rh berat.
- Kehilangan refleks Moro mungkin terlihat
- Opistotonus dengan kekakuan lengkung punggung, fontanel
menonjol, menangis lirih, aktivitas kejang (tahap krisis)
6) Pernafasan
Riwayat asfiksia
7) Keamanan
- Riwayat positif infeksi/sepsis neonatus
- Dapat mengalami ekimosis berlebihan, ptekie, perdarahan
intracranial.
- Dapat tampak ikterik pada awalnya pada daerah wajah dan
berlanjut pada bagian distal tubuh; kulit hitam kecoklatan
(sindrom bayi Bronze) sebagai efek samping fototerapi.
8) Seksualitas
- Mungkin praterm, bayi kecil untuk usia gestasi (SGA), bayi
dengan retardasi pertumbuhan intrauterus (LGA), seperti bayi
dengan ibu diabetes.
- Trauma kelahiran dapat terjadi berkenaan dengan stress
dingin, asfiksia, hipoksia, asidosis, hipoglikemia.
- Terjadi lebih sering pada bayi pria dibandingkan perempuan.
9) Penyuluhan / Pembelajaran
- Dapat mengalami hipotiroidisme congenital, atresia bilier,
fibrosis kistik.
- Faktor keluarga; missal riwayat hiperbilirubinemia pada
kehamilan sebelumnya, penyakit hepar, fibrosis kristik,
kesalahan metabolisme saat lahir (galaktosemia), diskrasias
darah (sferositosis, defisiensi gukosa-6-fosfat dehidrogenase).
- Faktor ibu, seperti diabetes; mencerna obat-obatan (missal,
salisilat, sulfonamide oral pada kehamilan akhir atau
nitrofurantoin (Furadantin); inkompatibilitas Rh/ABO;
penyakit infeksi (misal, rubella, sitomegalovirus, sifilis,
toksoplamosis).
- Faktor penunjang intrapartum, seperti persalinan praterm,
kelahiran dengan ekstrasi vakum, induksi oksitosin,
perlambatan pengkleman tali pusat, atau trauma kelahiran.
2. Diagnosa Keperawatan
a. Ikterik neonatus berhubungan dengan peningkatan kadar bilirubin
indirek dalam darah, ikterus pada sclera leher dan badan
b. Ketidakefektifan pola makan bayi berhubungan dengan reflek
hisap lemah
c. Hipertermi berhubungan dengan efek mekanisme regulasi tubuh
d. Kekurangan volume cairan berhubungan pemaparan sinar dengan
intensitas tinggi
e. Resiko kerusakan Integritas kulit berhubungan dengan peningkatan
kadar bilirubin indirek dalam darah, ikterus pada sclera leher dan
badan
3. Intervensi
Intervensi

DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI PARAF


KEPERAWATAN HASIL
Ikterik neunatus Tujuan: pasien tidak mengalami 1. Lakukan manajemen foto terapi:neonatus
berhubungan dengan setelah 3x24jam a. Persiapkan tempat tidur pasien dengan foto terapi
Bilirubin yang Kriteria hasil: R/membantu pasien nyaman saat dilakukan foto terapi
takterkonjugasi 1. Warna kulit normal b. Tutupi mata dan daerah genetalia pasien sebelum
2. Mata tidak ikterik dilakukan foto terapi
3. Derajat kremer 0 R/meminimalkan risiko cidera pada pasien
4. Tingkat bilirubin normal c. Tempatkan lampu fototerapi diatas bayi dengan
ketinggian yang sesuai
R/meminimalkan risiko cidera mata
d. Ubah posisi bayi setiap 4 jam sekali
R/meminimalkan risiko kerusakan intergritas kulit
e. Berikan asupan nutrisi atau cairan yang cukup
R/mencegah dehidrasi karena pajanan panas terlalu
lama
2. Lakukan monitoring dan evaluasi
a. Tanda-tanda (warna) kuning
R/warna kuning pada bayi mengindikasi bayi
hiperbilirubin
b. Derajat kremer
R/derajat kremer yang tinggi mengindikasi bilirubin
masih tinggi
c. Kadar bilirubin
R/kadar bilirubin yang tinggi mengindikasi bayi untuk
di fototerapi
3. Berikan edukasi keluarga tentang prosedur dan perawatan
bayi dengan foto terapi
R/meningkatkan pengetahuan keluarga tentang tindakan
keperawatan yang dilakukan pada bayinya
4. Lakukan kolaborasi
a. Dilakukan fototerapi
R/fototerapi dilakukan jika ada indikasi bayi
mengalami hiperbilirubin
b. Cek hiperbilirubin secara berkala
R/bilirubin yang tinggi mengindikasi bayi mengalami
hiperbilirubin
Ketidakseimbangan Tujuan: pasien tidak mengalami 1. Lakukan manajemen peningkatan suhu tubuh
termoregulasi penurunan suhu tubuh dalam a. Pertahankan suhu ruangan dengan mematikan AC
berhubungan waktu 3x24jam R/mengurangi terjadinya proses pelepasan panas dari
kurangnya lemak Kriteria hasil: tubuh pasien
subkutan 1. Akral hangat b. Pertahankan pakaian pasien tetap kering, ganti pakaian
2. Suhu: 36.5-37.5oC yang basah sesegera mungkin
3. Nadi: 120-140x/menit R/mempertahankan suhu tubuh pasien
4. RR: 30-60x/menit c. Selimuti bayi, beri topi dan minyak telon
R/memeberikan kehangatan
d. Lakukan metode KMC (kanguri mather care), jika
memungkinkan
R/membantu menghangatkan tubuh sikn to skin
2. Lakukan monitoring dan evaluasi
a. Gejala hipotermi
R/terdeteksinya gejala hipotermi mengindikasi
penurunan status kesehatan
b. Nilai Suhu, nadi dan RR
R/membenatu menentukan intervensi selanjutnya
c. Suhu 2 jam sekali
R/observasi ketat menentukan kondisi pasien secara
berkala
3. Berikan edukasi tentang cara mempertahankan suhu tubuh
bayi
R/informasi yang cukup membantu meningkatkan
pengetahuan orangtua dalam merawat anaknya
4. laksanakan hasil kolaborasi dengan meletakkan pasien
dalam incubator
R/incubator membantu menghangatkan dan menstabilkan
suhu tubuh pasien
DAFTAR PUSTAKA

Hidayat, A. Aziz Alimul. 2008. Pengantar Ilmu Kesehatan Anak untuk


Pendidikan Kebidanan. Jakarta: Salemba Medika.

Rohsiswatmo, Rinawati. 2013. Indonesia Menyusui. Jakarta: Indonesian Pediatric


Society.

Surasmi, Asrining. Perawatan Bayi Risiko Tinggi. Jakarta: EGC.