SURAT PESANAN OBAT – OBAT TERTENTU

Nomor SP : 010/311018/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Farida Mutiara Sari, S.Farm.,Apt
Alamat : Ds. Samirplapan RT : 01 RW : 01 Duduk Sampeyan, Gresik
Jabatan : Apoteker PJ

Mengajukan permohonan Obat – Obat Tertentu kepada :

Nama Perusahaan : PT. ENSEVAL PUTERA MEGATRADING

Alamat : Jl. Nambangan no. 34,36,38 Surabaya

Jenis Obat-Obat Terterntu sebagai berikut :

Bentuk &
No Nama Obat Zat Aktif Satuan Jumlah Ket
kekuatan

1 Dextromethorphan
Promedex tab Tablet Box 5 Lima
HBr 15 mg

Untuk keperluan pedagang besar farmasi / apotik / rumah sakit/ sarana penyimpanan
sediaan farmasi pemerintah / lembaga penelitian / dan atau lembaga pendidikan *)

Nama Apotek/Rumah Sakit/PBF : RSU Rachmi Dewi

Alamat Lengkap : Jl. Jawa no. 79-81 GKB Gresik
Surat Izin Apotek/PBF/Rumah Sakit : 445/117HK/437.12/2015

Gresik, 31 Oktober 2018

Pemesan

(Farida Mutiara Sari, S.Farm.,Apt)

No. SIPA : 19930219/SIPA_35.25/2017/2.1012