Curs 3
1. DEFINITIE
2. ETIOLOGIE
3. MORFOPATOLOGIE
4. PATOGENIE
5. CLINIC
6. PARACLINIC
7. DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
8. EVALUAREA PACIENTULUI CU BPOC
9. MANAGEMENT
10. EXACERBAREA BPOC
1.Definitie
BPOC = afectiune frecventa, tratabila, care poate fi prevenita
= caracterizata prin limitarea PERSISTENTA a fluxului aerian
Progresiva
Asociata cu o crestere a raspunsului inflamator cronic fata de
particule/gaze la nivelul cailor aeriene si parenchimului pulmonar
≠ bronsita cronica (tuse productiva minim 3 luni/an 2 ani consecutivi)
≠ emfizem (anomalii structurale: distrugerea septurilor alveloare => marirea permanenta
a teritoriilor aeriene distale )
= COMBINATIE IN DIFERITE GRADE BRONSITA CRONICA + EMFIZEM
!!! ≠ ASTM BRONSIC (limitare reversibila a fluxului aerian)
Simptome: dispnee, tuse cronica cu expectoratie
Agravarea acuta a simptomatologiei= EXACERBARE
Spirometrie: IRB (VEMS/CV) <0.7 = diagnostic BPOC
Evolueaza spre insuficienta respiratorie cronica obstructiva.
2.Etiologie
Fiziologic: VEMS scade cu aprox. 15-30ml/an= imbatranire
Factorii de risc cresc rata degradarii VEMS
Valoarea VEMS la un moment dat depinde de:
-Valoarea de start
Nastere prematura
Greutate mica la nastere
Fumatul matern
Infectii pulmonare severe in primii ani de viata
-Factorii de risc individuali
-Factorii de risc externi
Etiologie- factori de risc externi
-Fumatul = cel mai important factor de risc
Scaderea VEMS- initial cu 50-60ml/an, ulterior cu 100ml/an (dupa
instalarea bolii)
Instalarea bolii se petrece insidios, la aproximativ 20 pachete-an.
Peste 90% din cazurile de BPOC sunt determinate de fumat
-Poluanti atmosferici
Industria siderurgica, extractiva (mine), chimica, sudura, vopsitorie, cauciuc
sintetic.
In asociere cu fumatul!
-Agricultura:
Gaze din degradarea organica, , pulberi vegetale sau minerale, crescatorii avicole
-Mediul de fum de lemn – incalzirea locuintei
3.Morfopatologie
1. Caile aeriene mari
Hiperplazie si hipertrofie glande submucoase + hiperplazia celulelor
caliciforme
=> hipersecretie bronisca cu hipervascozitate
Infiltrat inflamator (PMN, macrofage, monocite)=> ingrosarea peretelui si
scaderea compliantei
2. Caile aeriene mici- cele mai caracteristice modificari
Bronsiolita lent evolutiva dpdv histopatologic
Inlocuirea epiteliului monostratificat ciliat cu epiteliu pluristratificat
Hiperplazie celule caliciforme
Infiltrat inflamator in perete: PMN + limfocite CD8+ macrofage+
fibrolaste
Grad variabil de fibroza => rigidizarea si distorsiunea peretilor
+ secretiile vascoase=> obstructii parcelare de arbore bronsic
REZULTAT: sindrom obstructiv de cai mici, evolutiv si ireversibil
3. Parenchim pulmonar: emfizem
-Emfizem centrolobular (cel mai intalnit)
Se intalneste in zona centrala acinara: bronhiolele respiratorii si canalele alveolare
-Emfizem panlobular: afecteaza intreaga arie acinara
Dilatatii buloase mari, mai ales in lobii inferiori
Poate fi intalnit la varstnici, ca semn al imbatranirii
4. Vascularizatia pulmonara:
Mai ales in sectorul arterial: remodelarea vasculara caracteristica arteriopatiei hipoxice
pulmonare, in cadrul HTAP secundara.
4.Patogenie
Fumatul : microagresiuni repetate=> activare mecanisme reparatorii
Teorii patogenice:
Dezechilibru proteoliza- antiproteoliza
Dezechilibru oxidanti- antioxidanti
Efect chemotactic pozitiv: sunt atrase PMN si macrofage activate in
epiteliul bronsic-> atrag limfocite CD8 activate => proces inflamator
cronic:
1. activarea macrofagelor
2. eliberarea de factori de crestere si citokine fibrozante
3. activarea fibroblastelor si a miofibroblastelor
4. liza si sinteza de fibre elastic
5. cresterea sintezei de fibre de colagen
6. depunerea de fibre de colagen
7. remanierea matricei extracelulare
8. activarea metaloproteinazelor si a inhibitorilor lor.
Remodelare bronsica=>ingrosarea peretelui bronsic =>creste rezistenta la
flux.
2. Dispneea
- cel mai caracteristic simptom.
- def: senzatia de efort respirator crescut sau disproportionat
- initial de efort- progreseaza=> de repaus
- obiectivarea dispneei:scara CEE, scara Borg, scara vizuala analogical (nu mai
sunt de actualitate)
- dispneea se poate agrava brusc:
exacerbare BPOC
asociere pneumonie, ICC, TEP, pneumotorax
- la VEMS < 30% = dispnee la eforturi minime
- boala avansata- dispneea poate sa apara la purtarea in mana a unui greutati: este
mai dificila utilizarea muschilor respiratori accesorii.
Inspectie:
Modificari inspiratorii
- Utilizarea musculatorii respiratorii accesorii: m. scalen, m. SCM
- Miscarile toracelui in inspir
Partea superioara se misca inainte si in sus
Partea inferioara isi scade diametrul transversal (semnul Hoover)
- Tiraj costal: contractia activa a muschilor intercostali=> presiune inspiratorie
negative importanta= > aspiratia peretelui
- Depresia spatiilor supraclaviculare si suprasternale
Modificari expiratorii
- Utilizarea musculaturii abdominale in expir (expir prelungit)
+ Inspectie: hipocratism digital, pete de nicotina
Percutie:
- Hipersonoritate pulmonara difuza
- Diminuarea excursiilor hemidiafragmelor (manevra Hirtz)
Pe fata posterioara a toracelui
Normal diferenta la baza inspir- expir= 6 cm
Auscultatie:
- MV diminuat difuz
- Expir prelungit
- Raluri romflante si uneori sibilante
6.Paraclinic
Explorari functionale respiratorii
Spirometria: OBLIGATORIE: diagnostic, severitate, tratament
- Depinde de: cooperarea pacientului, starea muschilor respiratori, elasticitatea
parenchimului pulmonar si peretelui toracic
- Normal IRB cuprins intre 0,7 si 0,8
- VEMS depinde de sex, varsta, inaltime, rasa
* In BPOC:
VEMS- scade, CV- scade, IRB (indicele Tiffneau)- scade= disfunctie obstructiva
Evaluarea reversibilitatii cu beta-2 simpatomimetic cu actiune rapida ->
Daca VEMS creste cu 12% din valoarea teoretica/ cu 15% din valoarea de
baza/ cu minim 200ml => NU ESTE BPOC
In stadiile incipiente- nu este afectat VEMS
Sunt afectate debitele instantanee MEF25-75, MEF50 (disfunctie obstructiva de
cai mici)
Gazele sanguine
- Indica prezenta/ absenta insuficientei respiratorii cronice
HIPOXEMIE= IRC (PaO2<60mmHG)
In prima faza: normocapnica
Ulterior/ in exacerbari: hipercapnica (PaCO2>45mmHg)
- Evaluarea echilibrului acido-bazic
Acidoza respiratorie compensata (pH aproape de normal)
Acidoza respiratorie decompensata
Radiografie toracica
- De obicei saraca, dar obligatoriu de efectuat pentru diagnostic diferential/ complicatii
- Hiperinflatie: diafragme jos situate si aplatizate, spatiu retrosternal crescut, desen
pulmonar accentuat in periferie, hipertransparenta pulmonara difuza
- Bule de emfizem
2. ICC
Rx.CP: cord dilatat, edem pulmonar
Spirometrie: restrictie, nu obstructie.
3. Bronsiectazii
Sputa purulenta in cantitate mare
Asociere frecventa cu infectii bacteriene
Rx/ CT: dilatarea bronhiei cu ingrosarea peretelui
4. tuberculoza
Debut la orice varsta
Rx.CP: infiltrate pulmonare
Confirmare microbiologica
Zone endemice
5. Bronsiolita obliteranta
Debut la varste tinere, nefumatori
APP de artrita reumatoida/ expunere acuta la fum
Apare dupa transplant medular/ pulmonar
CT in expir: arii hipodense
6. Panbronsiolita difuza
Mai ales la asiatici
Barbati nefumatori
Aproape toti au sinuzita cronica
Rx. si CT: mici opacitati nodulare difuze, centrolobulare + hiperinflatie
D.Evaluarea comorbiditatilor
- Efectele extrapulmonare/ sistemice ale BPOC:
Scadere ponderala, anomalii nutritionale, disfunctia muschilor scheletici (sarcopenie +
functie deficitara a fibrelor ramase)
- Comorbiditati
Boli cardiovasculare, disfunctii musculare, sindrom metabolic, osteoporoza, depresie,
cancer bronhopulmonar
Apar in orice clasa GOLD
Cresc numarul de exacerbari si spitalizari
Evaluarea combinata
9.Managementul BPOC
- Optiuni terapeutice:
Schimbarea stilului de viata
Tratament medicamentos
Reabilitare respiratorie
Alte terapii
Tratament medicamentos
Clase de medicamente:
- Beta-2 agonisti
Cu durata scurta de actiune (BADSA)
Cu durata lunga de actiune (BADLA)
-Anticolinergice
Cu durata scurta de actiune (ACDSA)
Cu durata lunga de actiune (ACDLA)
Bronhodilatatoare
-Combinatii BADSA + anticolinergic inhalator
-Combinatii BADLA + anticolinergic inhalator
-Metilxantine
-Corticosteroizi inhalatori
-Combinatii BADLA + corticosteroizi inhalatori
-Corticosteroizi sistemici
-Inhibitori de 5-fosfodiesteraza
*Bold= bronhodilatatoare
.
Posibil efect nonselectiv ca inhibitor de fosfodiesteraza
Metabolizate de citocromul P450 (clearance-ul scade cu varsta, influentat de alte
medicamente)
Mai putin eficiente si mai prost tolerate
Asocierea cu salmeterol creste mai mult VEMS fata de salmeterol singur.
Efecte adverse: toxicitate legata de doza si de inhibitia fosfodiesterazei
Artimii atriale si ventriculare
Crize de grand mal
Cefalee, insomnie, greata, angina
Tratament medicamentos- combinatii
bronhodilatatoare
CS inhalatori
Amelioreaza simptomele, imbunatatesc functia respiratorie si calitatea vietii, scad
frecventa exacerbarilor la pacientii cu VEMS <60%
Sevrarea brusca poate cauza o exacerbare
Efecte adverse:
Candidoza orala, raguseala, aparitia de echimoze
Creste riscul de pneumonii
Nu par a influenta riscul de osteoporoza
Tratament medicamentos- combinatii CS+
bronhodilatator
Combinatii BADLA + corticosteroizi intr-un dispozitiv inhalator
Reabilitarea respiratorie
Scop: reducerea simptomelor, cresterea calitatii vietii,
Evaluata in studii multiple
Durata programului de reabilitare: minim 6 saptamani
Componente:
Exercitii fizice (10-45 minute; mers pe teren plat pana la limita tolerabilitatii, odihna,
continua mersul)
Oprirea fumatului
Consiliere nutritionala
Educatia
Cui (nu)se aplica:
Pacientii imobilizati in scaun cu rotile raspund greu/ deloc
Pacientii cu grad 4 mMRC de dispnee- nu au nici un beneficiu
Pacientii nemotivati au beneficiu mic
Fumatorii au sanse mai mici sa duca programul la bun sfarsit
Exacerbarile BPOC
Exacerbare= eveniment acut caracterizat prin inrautatirea simptomelor respiratorii care
depaseste variabilitatea zilnica normala si care impune modificarea tratamentului
Factori declansatori
Infectii virale/ bacteriene- cel mai frecvent
Expunerea acuta la poluanti in atmosfera
1/3 din cauzele exacerbarilor raman necunoscute
Diagnostic
- Exclusiv pe semne si simptome (dispnee, tuse, sputa)
- Pot sa apara semne de insuficienta respiratorie
Evaluare
Istoric:
Severitatea BPOC- clasa GOLD
Debutul simptomatologiei/ agravarii
Numar de exacerbari anterioare/ spitalizari
Comorbiditati
Tratamentul actual
Ventilatie mecanica
Semne de severitate
Folosirea muschilor respiratori accesori
Miscari paradoxale toracice
Cianoza nou instalata/ agravata
Aparitia edemelor periferice
Instabilitate hemodinamica
Status mental alterat
Examene paraclinice
Pulsoximetrie
Masurare gaze arteriale (IRA> PaO2<60mmHg ± PaCO2 >50mmHg)
Evaluarea echilibrului acido-basic
Rx. CP- pentru diagnostic diferential
ECG: diagnosticare comorbiditati cardiace
HLG: policitemie, anemie, leucocitoza
Biochimie sg: diselectrolitemii, hiperglicemie
Sputa purulenta- initiere AB empiric- daca nu exista raspuns, se recomanda culturi si
antibiograma.
NU se recomanda spirometrie in acut!
Tratament
80% din exacerbari pot fi tratate in ambulator/ policlinica.
Indicatii pentru spitalizare:
Cresterea marcata a intensitatii simptomelor, (dispnee de repaus aparuta brusc)
BPOC in stadiu avansat
Modificari recente la examenul obiectiv: cianoza, edeme periferice
Lipsa ameliorarii exacerbarii la tratamentul initial.
Prezenta comorbiditatilor severe: ICC, artimii nou aparute
Exacerbari frecvente
Pacienti varstnici
Imposibilitatea ingrijirii la domiciliu (statut social precar)
Criterii de internare in ATI:
Dispnee severa care nu raspunde la managementul initial
Alterarea statusului mental (letargie, confuzie, coma)
Hipoxemie persistenta/ agravata PaO2<40mmHg si/sau acidoza respiratorie severa/
agravata pH <7,25 in ciuda oxigenoterapiei
Necesitatea ventilatiei mecanice invazive
Instabilitate hemodinamica- necesar de vasopresoare
Tratament : strategia de management
Managementul exacerbarilor severe dar neamenintaroare de viata
Evaluarea simptomelor, gazelor sanguine, Rx. CP
Administrarea O2 suplimentar + determinari seriate gazometrie
Bronhodilatatoare (BD):
Cresterea dozei/ frecventei BD cu durata scurta de actiune
Combinatii BADSA + anticolinergice
Utilizarea nebulizatoarelor
Adaugare corticosteroizi p.o sau i.v
Antibiotice p.o sau i.v daca suspectam infectie bacteriana
Ventilatie mecanica non-invaziva daca este cazul
Permanent:
Monitorizare status hidric si nutritional
De luat in considerare administrarea HGMM/ heparina subcutanat
Identificare + tratament patologie asociata
Monitorizare atenta
Suport respirator:
Oxigenoterapie
Suport ventilator:
Ventilatie non invaziva (VNI)
Ventilatie invaziva (VI)
Tratament - farmacologic
Bronhodilatatoare
Se prefera BADSA +/- ACDSA
Nu exista date pentru BD cu durata lunga de actiune +/- CSI in exacerbari
Nu exista beneficiu intre administrarea inhalatorie versus nebulizare
Corticosteroizi
Efectele CS administrat sistemic in exacerbari:
Scade timpul de recuperare
Creste VEMS
Creste PaO2
Reduce riscul de recadere precoce si esec al tratamentului
Scade durata spitalizatii
40mg prednison/ zi timp de 5 zile
Se prefera prednisolon p.o
Alternativa: budesonid pe nebulizator
suport respirator
Oxigenoterapie
SaO2 tinta 88-92%
Se verifica gazometria sanguine la 30-60 min dupa inceperea O2T pentru evaluare
Suport ventilator:
noninvaziv (masca sau narine),
invaziv (IOT, traheostomie)
VNI(ventilatie non-invaziva):
Indicatii:
Acidoza respiratorie: ph arterial< 7,35 si/sau PaCO2> 45mHg
Dispnee severa + semne clinice de oboseala a muschilor respiratori: folosirea m.
respiratori accesori, respiratie abdominala paradoxala, retractia spatiilor
intercostale.
beneficii:
Ameliorarea acidozei respiratorii acute
Scade frecventa respiratorie, travaliul respirator, gradul de dispnee
Scade riscul de complicatii: pneumonia asociata VM si spitalizarea prelungita
Reduce ratele de mortalitate si intubare
Ventilatia invaziva
Indicatii:
VNI ineficienta/ prost tolerata
Stop cardiac/ respirator/ pauze respiratorii cu pierderea constientei
Status mental alterat, agitatie psihomotorie necontrolata prin sedare
Aspiratie masiva/ inabilitatea de a elimina secretiile
AV < 50/min, cu alterarea constientei / aritmii ventriculare severe
Instabilitate hemodinamica severa fara raspuns la fluide iv/ vasopresoare
Hipoxemie amenintatoare de viata la pacientii care nu tolereaza VNI
Trebuie obtinut consimtamantul pacientului
Riscuri: pneumonie, barotrauma, dificultatea de sevrare de VM
Externarea pacientilor
Criterii de externare:
Pacientul este capabil sa isi administreze BD cu durata lunga +/- CSI
Necesar de BADSA > 1 /4 ore
Daca pacientul se putea deplasa inainte de Ex, acum poate merge prin camera
Poate sa manance si sa doarma fara a fi deranjat de dispnee
Stabil clinic in ultimele 12-24 ore
Gazometrie arteriala stabile in ultimele 12-24 ore
Pacientul/ apartinatorul intelege folosirea medicatiei
Sunt stabilite ingrijirile la domiciliu si reevaluarile periodice
BPOC si comorbiditati
Cardiopatia ischemica
Factor de risc comun: FUMATUL
Tratamentul BCI in BPOC:
Conform ghidurilor pentru BCI
Beta blocante cardioselective: beneficiu mult mai mare decat riscuri
Tratamentul BPOC in BCI: fara modificari fata de ghiduri
De evitat doze mari de beta-agonisti (nedovedit prin studii)
Insuficienta cardiaca congestiva
Tratamentul ICC in BPOC
Conform ghidurilor; beta-1 blocantele- beneficii> riscurile
Studiu: bisoprolol scade VEMS fara efect pe simptome sau calitatea vietii
Studiu: bisoprolol si carvedilol bine tolerate in GOLD 2-3 si NYHA II
Tratamentul BPOC in ICC
Fara modificari
Fibrilatia atriala
Cea mai frecventa artimie la pacientii cu BPOC
Tratamentul FIA in BPOC
Conform ghidurilor
Se prefera beta-1 selective
Tratament BPOC in FiA- nemodificat
Hipertensiunea arteriala
Cea mai frecventa comorbiditate in BPOC
Fara modificari fata de ghiduri pentru ambele afectiuni
Osteoporoza
Aparent asociata cu emfizemul si BMI scazut
Tratamentul osteoporozei: cf. ghidurilor
Tratamentul BPOC: cf. ghidurilor
De mentionat: corelatie intre administrarea CSI si riscul de fracture (totusi, CSI
au beneficiu major in BPOC)
Anxietatea si depresia
Comorbiditati majore
Tratament conform ghidurilor
Cancer pulmonar
Cea mai frecventa cause de deces in BPOC usor
Tratament conform ghidurilor
! Limitarea optiunilor chirurgicale datorita BPOC
Infectii
Infectiile respiratorii mai frecvente la BPOC
! Macrolidele cresc concentratia de teofilina
Abuzul de antibiotic creste riscul de exacerbari si rezistenta
De luat in considerarea oprirea CSI la pacientii cu pneumonii repetate
Refluxul gastroesofagian
Cauza de exacerbari
Se recomanda IPP desi nu exista studii clare
Bronsiectazii:
Asociate cu exacerbari prelungite si mortalitate mare