SURVEY MAWAS DIRI

SURVEY MAWAS DIRI

DATA DEMOGRAFI KELUARGA

Kepala Keluarga (KK) :
Nama : .................................................................................................
Umur : ...................................................................................................
Jenis kelamin : ...................................................................................................
Agama : ...................................................................................................
Pendidikan : ...................................................................................................
Alamat lengkap : ..................................................................................................
Suku bangsa : ..................................................................................................
Status perkawinan : ...................................................................................................
Bahasa sehari-hari : ...................................................................................................

ANGKET PENGUMPULAN DATA KELUARGA BINAAN

Petunjuk : pilihlah jawaban berikut yang anda anggap paling sesuai dengan keadaan keluarga anda dengan memberi
tanda (X). Jawaban dapat lebih dari sat pilihan.

Lingkungan F isik / Kesehatan Lingkungan / Prilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS)
1. Apakah anggota keluarga biasa mencuci tangan dengan sabun sebelum makan dan setelah buang air
besar ?
a. Ya b. Tidak

2. Darimanakah sumber air yang digunakan keluarga untuk keperluan sehari-hari (mandi, mencuci,
memasak, minum ) ?
a. PAM b. Sumur
c. Sungai d. Lainnya...........
3. Bagaimanakah keluarga mengolah air untuk diminum ?
a. Dimasak b. Tidak dimasak
c. Menggunakan air dalam kemasan d. Lainnya.........

4. Dimanakah keluarga biasanya buang air besar ?

a. Toilet b. Sungai
c. Kebun / Ladang terbuka d. Lainnya........

5. Bagaimanakah cara keluarga membuang sampah ?

a. Tempat penampungan khusus b. Dibakar
c. Ditimbun d. Diangkut petugas

6. Bagaimana kebiasaan keluarga menggunakan handuk saat mandi?

a. Sendiri-sendiri b. Bersama-sama

7. Seberapa sering keluarga membersihkan bak mandi atau tempat penampungan air?
a. 1 kali seminggu b. 2 kali seminggu
c. > 2 kali seminggu d. Tidak pernah

8. Apakah ada anggota kelurga yang merokok ?

a. Ada b. Tidak

9. Apakah ada anggota keluarga yang biasa minum minuman beralkohol ?

a. Ya b. Tidak

Ekonomi :
10. Berapakah rata-rata penghasilan seluruh anggota keluarga dalam satu bulan ?
a. < 1 juta per bulan b. 1-2 juta per bulan
c. > 2 juta per bulan

11. Berapakah rata-rata pengeluaran seluruh anggota keluarga dalam satu bulan ?
a. < 1 juta per bulan b. 1-2 juta per bulan
c. > 2 juta per bulan

12.Apakah penghasilan keluarga saat ini telah mencukupi untuk memenuhi kebutuhan keluarga ?
a. Ya b. Tidak

13. Apakah keluarga mempunyai tabungan khusus untuk biaya kesehatan ?

a. Ya b. Tidak

14. Apakah keluarga mempunyai tabungan khusus untuk biaya pendidikan ?

a. Ya b. Tidak
 SURVEY MAWAS DIRI

15. Apakah keluarga mempunyai tabungan khusus untuk kegiatan rekreasi ?

a. Ya b. Tidak

Keamanan dan Transportasi

16. Apakah menurut keluarga lingkungan tempat tinggal sudah terasa aman ?
a. Ya b. Tidak, alasan..............

17. Jika keluarga/anggota keluarga ingin melakukan kegiatan di luar banjar, alat transportasi apakah yang biasa
digunakan ?
a. Sepeda gayung b. Sepeda motor
c. Mobil d. Lainnya........................

Komunikasi dan Rekreasi :

18. Sarana komunikasi apakah yang biasa digunakan keluarga ?
a. Telepon b. Internet
c. Surat d. Lainnya..........

19. Media informasi apakah yang biasa digunakan keluarga ?

a. Televisi b. Radio c. Koran
d. Majalah e. Lainnya...........

20. Apakah keluarga biasa melakukan kegiatan rekreasi ?

a. Tidak pernah b. Kadang-kadang
c. Sering kali d. Lainnya.........

Pelayanan Kesehatan dan Pelayanan Sosial :

21.Apakah keluarga pernah mendapatkan penyuluhan kesehatan dari petugas kesehatan ?
a. Ya, topik........... b. Tidak

22. Jika ada anggota keluarga yang sakit, kemana biasanya keluarga berobat / mencari pertolongan ?
a. Tenaga kesehatan b. Dukun
c. Dibiarkan dirumah d. Lainnya.............

23. Apakah keluarga pernah mendapatkan pelayanan sosial seperti pengobatan gratis?
a. Pernah, jenisnya................ b. Tidak pernah

24. Apakah pelayanan yang diberikan Puskesmas, Puskesmas Pembantu, Posyandu sudah memadai ?
a. Ya b. Tidak

Kesehatan Bayi, Batita dan Balita :

25. Apakah bayi diberikan ASI eksklusif ( pemberian ASI saja sampai umur 6 bulan)?
a. Ya b. Tidak

26. Apakah bayi, batita dan atau balita mendapatkan imunisasi lengkap sesuai umur?
a. Ya b. Tidak

27. Apakah bayi, batita dan balita setiap bulan diajak ke posyandu untuk mendapatkan pelayanan kesehatan ?
a. Ya b. Tidak

28. Apakah bayi, batita dan balita telah memiliki KMS ?

a. Sudah b. Belum

Kesehatan Remaja :
29. Apakah remaja pernah mendapatkan penyuluhan kesehatan oleh petugas kesehatan dalam 6 bulan
terakhir ?
a. Pernah, topiknya........... b. Tidak

30. Bagaimana sikap remaja bila menghadapi masalah ?

a. Berbicara dengan orang tua dan keluarga b. Berbicara ke teman
c. Diam saja d. Beralih ke prilaku negatif (mabuk, merokok )

Kesehatan Ibu Hamil :

31. Apakah ibu hamil melakukan pemeriksaaan kehamilan rutin ke petugas kesehatan?
a. Ya b. Tidak

32. Apakah ibu hamil telah mendapatkan imunisasi TT sesuai jadwal ?

a. Sudah b. Belum
 SURVEY MAWAS DIRI

Kesehatan Pasangan Usia Subur (PUS) :

33. Alat kontrasepsi apakah yang digunakan oleh PUS ?
a. Pil KB b. Suntik KB
c. Susuk (inplant) d. IUD (spiral)
e. Kontrasepsi mantap (steril) f. Lainnya.........

34. Apakah PUS mengalami masalah dengan alat kontrasepsi yang digunakan?
a. Ya, sebutkan......... b. Tidak

Kesehatan Lansia :
35. Apakah lansia memanfaatkan posyandu lansia?
a. Ya b. Tidak

36. Penyakit apakah yang pernah dialami oleh lansia?

a. Rematik b. Hipertensi
c. TBC d. Diabetes Mellitus (kencing manis)

Gizi :
37. Apakah menu sehari-hari keluarga sudah memenuhi standar gizi seimbang?
a. Ya b. Tidak

38. Bagaimana keluarga menyiapkan makanan di meja makan?

a. Ditutup b. Tidak ditutup

Penanggulangan Penyakit Menular dan Tidak Menular :

39. Apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit menular (misal : demam berdarah, pnemonia, TB Paru,
diare, campak, thipoid, hepatitis dll ) dalam 6 bulan terakhir?
a. Ya, sebutkan........... b. Tidak

40. Apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit keturunan ( misal : hipertensi, DM, asma, epilepsi,
jantung, gangguan jiwa dll )?
a. Ya, sebutkan........... b. Tidak

41. Apakah ada anggota keluarga yang meninggal dunia dalam 1 tahun terakhir?
a. Ya, penyebab............ b. Tidak

Politik dan Pemerintahan :

42. Apakah jenis jaminan pemeliharaan kesehatan yang dimiliki keluarga ?
a. Askes (BPJS PNS) b. KIS / BPJS
c. BPJS Mandiri d. BPJS NAKER (Ketenaga kerjaan)
e. Asuransi Swasta
 SURVEY MAWAS DIRI

III. LEMBAR OBSERVASI UNTUK KELUARGA

Petunjuk : Berilah tanda ( V) pada kolom yang sesuai !

No Pertanyaan Ya Tidak
1 Ventilasi rumah memadai (minimal 20% dari luas lantai
Kamar . )
2 Pencahayaan siang hari memadai (tidak perlu lampu)
3 Lantai rumah minimal diplester dengan semen
4 Kondisi di dalam rumah secara umum bersih
5 Kondisi sekitar pekarangan rumah bersih
6 Ada saluran pembuangan air limbah (SPAL)
7 Kondisi SPAL bersih dan lancar
8 Adanya tanaman obat keluarga (TOGA) memadai dan
Terawat baik
9 Ada barang-barang bekas yang dapat menjadi Perkembangan jentik nyamuk
10 Jentik nyamuk positif pada tempat penampungan air
11 Terdapat kandang ternak di sekitar pekarangan
12 Kondisi kandang ternak terawat dan bersih
13 Ada jamban / WC keluarga
14 WC bersih dan berfungsi baik
15 Adanya sarana P3K (Pertolongan pertama pada kecelakaan
16 Ada KMS bumil (keluarga dengan bumil)
17 Ada KMS balita (keluarga dengan bayi dan balita)
18 Ada KMS lansia (keluarga dengan lansia )
19 Jarak sumur dengan sepitenk ≥ 10 meter
20 Rumah permanen

Harapan dan keinginan responden

………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………