ASUHAN KEPERAWATAN

PADA KLIEN NY K DENGAN KASUS CORONARY ARTERIAL DESEASE DI

RUANG IGD RSUD PALEMBANG BARI

TANGGAL ketika a) masuk :tanggal: 30-10-2018

pukul:10.46 wib

. b) Pengkajian :tanggal : 30-10-2018

pukul : 11.40 wib

IDENTITAS
Pasien Penanggung jawab Pasien

Nama : Ny. K Tn. S

Umur : 43 tahun 45 tahun

Pendidikan : SMP SMA

Pekerjaan : IRT WIRASWASTA

Status Pernikahan : Menikah Menikah

Alamat : Seberang Ulu 1 Seberang Ulu 1

Dx. Medik : Coronary arterial desease

PENGKAJIAN

Alasan utama datang ke RS :

sakit didada dan sudah dirasakan selama 2 hari

Keluhan utama (saat pengkajian) :

nyeri dada

Riwayat kesehatan sekarang :

klien mengatakan masih sering sesak napas

Riwayat kesehatan dahulu :

klien mengatakan pernah mengalami sesak napas

Riwayat kesehatan keluarga :

keluarga mengatakan tidak pernah ada riwayat penyakit ini sebelumnya

Riwayat pengobatan dan alergi :

tidak ada

PENGKAJIAN FISIK
1. Keadaan Umum
Sakit/nyeri :  Berat (8-10)  Sedang (4-7)  Ringan (0-3)

Status gizi :   Normal (BB ideal)  Gemuk (BB >10% ideal)  Kurus
(BB<10% ideal) Sikap :  Tenang  Gelisah  Menahan nyeri

Personal hygiene : - Mandi : 2 x/hari

- Kuku :  hitam   bersih

- Rambut :  kotor  bersih

- Kulit :  kotor  bersih

Lain-lain :
………………………………………………………………………………………………
……...............................................................................................

2. Data Sistematik
a. Sistem Persepsi Sensori
Pendengaran:   Normal  Kerusakan ka/ki  Tuli ka/ki

 Alat bantu dengar  Tinitus

Penglihatan :   Normal  Kaca mata  Lensa kontak

 Kerusakan ka/ki  Kebutaan ka/ki  Katarakka/ki

Pengecap, Penghidu :   Normal  Gangguan indera pengecap

 Gangguan indera penghidu ng

 Peraba :  Normal Gangguan indera peraba

Lain-lain :
…………………………………………………………………………………………
…...........................................................................................

b. Sistem Penglihatan

Nyeri tekan :  : ada OD/OS  tidak OD/OS

TIO : ………mmHg, Visus : VOD :……......... VOS : ……………..

Lapang pandang :   Normal  Hemianopia  Kuandrantanopia

 Skotoma

Kesimetrisan mata :  simetris  tidak simetris  EksoftalmusOD/OS

Ensoftalmus OD/OS

Alis : Pertumbuhan rambut :   sempurna  tidak, disebabkan oleh……………

Kelopak mata :   Normal  Ptosis  Kemerahan  lesi

 Krusta

 pembengkakan  Entropion  Ektropion  Trikiasis  Madorisis

Konjungtiva : Palpebra :   Normal (merah muda dan mengkilat)

 Kemerahan  Pembengkakan

Benjolan :  Folikel  Papil  Litiasis

Konjungtiva : Bulbi :   Normal  Pembengkakan  Edema (kimosis)

Sklera : Warna :   Putih OD/OS  Kekuningan OD/OS

Kornea :   Normal

Kekeruhan :  Infiltrat  Sikatrik :  Nebula  Makula

 Leukoma

Reflek :  Ada OD/OS   Tidak OD/OS

 Pupil :   Isokor  Anisokor

Diameter:   Normal (2-6mm)  Kontriksi OD/OS (<2mm)  Dilatasi

OD/OS(>6mm).

Respon cahaya :  Ada OD/OS  Tidak OD/OS

a. Sistem Pernafasan
Frekuensi : 30 x/menit, Kualitas :  Normal  Dangkal  Cepat

Batuk : tidak Suara napas :  Bersih  Ronchi: basah/kering

Bunyi napas :   Vesikuler  Bronko-vesikuler  Stridor  Wheezing 

Bronkeal  Trakeal

Sumbatan jalan nafas :  Sputum  Lendir  Darah

Lain-lain
:…………………………………………………………………………………………
…….

b. Sistem Kardiovaskuler
Tekanan darah : 140/90 mmHg

Denyut nadi :80 x/menit, Irama :   Teratur  Tidak teratur

Bunyi jantung : Normal  Tambahan: …………………………..

Kekuatan :   Kuat  Lemah, Akral :  Hangat  Dingin

Pengisian kapiler :  3 detik > 3 detik

Edema :  Tidak ada  Ada di …………

Lain-lain :
…………………………………………………………………………………………
….

c. Sistem Saraf Pusat

Kesadaran :   CM  Apatis  Somnolen  Soporous  Coma GCS
= 15……….
 Bicara :   Normal  Tak jelas  Kacau  Aphasia :  Nominal

 Ekspresif  Reseptif, Disphasia : …………………………………….

Pupil :  Isochor  Anisochor

Orientasi waktu :  Baik  Buruk

Orientasi tempat :   Baik Buruk

Orientasi orang :   Baik  Buruk

Lain-lain :
…………………………………………………………………………………………
…..

d. Sistem Gastrointestinal
Nafsu makan :  Normal MeningkatMenurun

Diet : rendah lemak

Porsi makan : 3kali sehari ………………

Keluhan : Mual  Muntah

Bibir :  Normal  kering  pecah-pecah

Mulut dan tenggorokan :   Normal  Lesi  Hematemesis

Kemampuan mengunyah :  Normal  Kurang  Kesulitan

Kemampuan menelan :   Normal  nyeri telan

Perut :   Normal  Hiperperistaltik  Tidak ada bising usus

 Kembung  Nyeri tekan kuadran ……… / bagian …………….

Colon dan rectum : B.a.b :  Normal  Konstipasi ….. hari

 Diare ……. x/……. Jam Inkontinensia  Melena

Rectal toucher : …………………………..(data sekunder)

 lain-lain :
…………………………………………………………………………………………
…….

e. Sistem Muskuloskeletal
Rentang gerak :  Penuh  Terbatas

Keseimbangan dan cara jalan :  Tegap  Tidak tegap

Kemampuan memenuhi aktifitas sehari-hari :  Mandiri

 Dibantu sebagian  Dibantu sepenuhnya  Menggunakan alat bantu

berupa …………

Genggaman tangan :   Sama kuat  Lemah kanan/kiri

Otot kaki :   Sama kuat  Lemah kanan/kiri

Akral :  Hangat  dingin

Fraktur :   tidak ada  ada, gambarkan

…………………………………………

Lain-lain :
…………………………………………………………………………………………
……

f. Sistem Integumen
Warna kulit :  Normal  Pucat  Sianosis  Ikterik

 Lainnya : ……………………………………………………………………

Turgor :   Baik  Buruk,

Luka :   Tidak ada  Ada : luas : …………………, pada

:……………………, gambarkan :…………………………

Memar :   Tidak ada  Ada pada ………………….

 Kemerahan :   Tidak ada  Ada pada ………………….

Lain-lain :
…………………………………………………………………………………………
…..

g. Sistem Reproduksi
Infertil : Ada Tidak ada

Masalah menstruasi : Ada   Tidak ada

Skrotum :  Edema  Ulkus  nyeri tekan Testis :  Edema

 Massa Prostat :  Massa  Nyeri tekan

Payudara :  Kontur  Simetris  Inflamasi  Jaringan parut

Lain-lain :
…………………………………………………………………………………………
…..

h. Sistem Perkemihan
Urine : Jumlah/24 jam 500 cc

Warna :  kuning jernih  coklat  merah

Pancaran urine :  kuat  lemah  bercabang

@ B.a.k ……..cc  Disuria  Nokturia  Retensi  Hematuri

 Nyeri tak terkontrol  inkontinensia  oliguri  poliuri  oligouri

Vesica urinaria :  nyeri tekan  kosong  penuh

2. Data penunjang
(Hasil pemeriksaan laboratorium, dan radiologi)

Tanggal pemeriksaan: 30 -10-2018………………………………….

Hasil Pemeriksaan:

Hasil Nilai rujukan

Pemeriksaan Hasil

Hemoglobin 13.6 12.0-14.0

Eritrosit 4.88 4.4-5.5
Leukosit 7.3 5.0-10.0
Trombosit 570 150.0-400.0
Hematokrit 40 37.0-43.0
Basofil 0 0.0-1.0
Eoinofil 2 1.0-3.0

Terapi yang diberikan

Obat / Tindakan Golongan Dosis Indikasi Kontra indikasi

1.furosemid Anti 2 cc
diuretik

1 tablet
2.nitrokop

3. Cpg

4. isdn
1 tablet

5.aspiled

1 tablet

1 tablet
PENGKAJIAN MASALAH PSIKOSOSIO BUDAYA DAN SPIRITUAL

PSIKOLOGIS

1.Perasaan klien setelah mengalami masalah ini adalah

Merasa tidak nyaman dan gelisah

2.Cara mengatasi perasaan tersebut

Cara tarik napas dan posisikan semi fowler

3. Rencana klien setelah masalahnya terselesaikan

Sering minum air putih dan pola hidup sehat

4.Jika rencana ini tidak dapat dilaksanakan

Kolaborasi dengan tim tenaga medis seperti dokter dan perawat

5.Pengetahuan klien tentang masalah/penyakit yang ada

Sedikit karena tidak ada yang menjelaskan tentang penyakit ini

Sosial

6. Aktifitas atau peran klien di masyarakat adalah

Sosialisasi bagus dan gampang bergaul dengan tetangga

7. Kebiasaan lingkungan yang tidak disukai adalah

Lingkungan yang kurang bersih dan jaran bergotong royong

8. Cara mengatasinya

Menghimbau masyarakat buat kumpul membahas kebersihan lingkungannya

9. Pandangan klien tentang aktifitas sosial di lingkungannya

cukup memuaskan

Budaya

10. Budaya yang diikuti klien adalah budaya daerahnya yang aktifitasnya adalah sering
mengadakan pengajian dan masak – masak bersama

11. Keberatannya dalam mengikuti budaya tersebut adalah kadang kurang partisipasi dari
masyarakat

12.Cara mengatasi keberatan tersebut adalah

Membicarakan kepada bapak atau ibu yang punya wewenang didaerah itu tersebut

Spiritual

13. Aktifitas ibadah yang biasa dalakukan sehari-hari adalah:

Shalat dan majelis taklim dan rebana qasidah

14.Kegiatan keagamaan yang biasa dilakukan adalah:

Kumpul pengajian

15. Aktifitas ibadah yang sekarang tidak dapat dilaksanakan adalah:

 Shalat

16. Perasaan klien akibat tidak dapat melaksanakan hal tersebut:

Kurang baik

17. Upaya klien mengatasi perasaan tersebut:

Belajar pelan – pelan

18. Apa keyakinan klien tentang peristiwa/masalah kesehatan yang sekarang sedang dialami:

Ingin cepat sembuh dan biasa beraktivitas seperti dahulu

ANALISIS MASALAH

Nama pasien : Ny. K Diagnosa : Coronary arterial desease

Jenis kelamin : perempuan Hari/Tanggal : 30 – 10 -2018

Umur : 43 tahun No. RM : 51.35.88

No Data Etiologi Masalah

1 Ds : Kekurangan iodium keturunan Ketidakefektifan
Klien mengatakan pola nafas
Zat goitrogen
saat berbaring hormon
nafas terasa sesak
dan berat.
Do :
-Terlihat adanya Kelenjar tiroid membesar
pembesaran pada ↓
leher klien Obstruksi jalan nafas
-Klien terlihat ↓
kesulitan dalam Kesulitan bernafas
bernafas saat ↓
berbaring Ketidakefektifan pola nafas

2 DS Arteriklersis thrmbosis ktruksi Nyeri akut

Klien mengatakan arteri kronari
nyeri dada yang
menjalar ke Aliran darah ke jantung menurun
punggung dengan
sekala nyeri 4 O2 dan nutrisi menurun
hilang timbul
Jaringan miocard
DO
KU tampak lemah Nerose lebih dari 30 menit
 Klien tampak
meringis Supply dan kebutuhan O2 ke
Skala neri 4 jantung terganggu

Supply O2 ke miocard menurun

Metabolisme an aerob

Timbunan asam laktat meningkat

Nyeri
3 - DS Disfungsi miocard Penurunan
· klien mengeluh curah jantung
pusing Kontraktilitas
Se
- DO Gagal pompa ventrikel
Klien
tampak Curah jantung ( COP)
lemah
4  DS Gagal jantung kongesif Gangguan
DO perfusi jaringan
Klien tampak Penurunan daya pompa jantung
pucat,sianosis
Suplai O2 dan nutrisi menurun

Gangguan perfusi jaringan

5 - DS Gagal jantung kongesif Intoleransi
Klien mengeluh aktifitas
lelah Suplai darah ke jaringan menurun

- DO Metabolisme anaerob
Klien nampak
lelah Asidosis metabolik

Pembentukan ATP menurun

Kontraksi otot menurun

Kelemahan

Intoleransi aktifitas

Diagnosa Keperawatan

1. Ketidakefektifan pola nafas b/d penyempitan pada arteri koroner

2. Nyeri akut b/d oksigen ke miocard menurun berkurang
3. Penurunan curah jantung b/d perubahan inotropik jantung, gangguan konduksi listrik
 4. Gg. perfusi jaringan b/d penurunan atau interupsi aliran darah, pembentukan
tromboemboli
5. Intoleransi aktivitas b/d ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen

Implementasi dan Evaluasi

Tanggal/
Dx. Implementasi Evaluasi Paraf
Jam
1. Memonitor kecepatan, S: Klien mengatakan
kedalaman, irama dan masih sesak nafas
kesulitan bernafas. O: - klien tampak sesak
2. Memonitor suara nafas nafas
tambahan. - TTV;
R: Suara nafas TD: 110/60 mmHg
tambahan: ronki RR: 27 x/menit
1.
3. Memonitor pola nafas N: 99 x/menit
4. Mengauskultasi suara T: 36,5 c
nafas setelah tindakan A: Masalah belum
dicatat teratasi
5. Memberikan bantuan P: Intevensi dilanjutkan
terapi nafas perawat inap bangsal

1. Menggunakan strategi S: klien mengatakan

terapeutik untuk masih merasakan nyeri
mengetahui dada
pengalaman nyeri yang A: - KU lemah
dirasakan - Skala Nyeri 3
2. 2. Menggali pengetahuan - GCS 15
dan kepercayaan pasien - TTV
mengenai nyeri TD: 110/60 mmHg
3. Mengajarkan teknik RR : 27 x/menit
non farmakologi N: 99 x/menit
4. Mengalihkan perhatian T: 36,5 c
 pasien agar tidak terlalu A: Masalah teratasi
merasakan nyeri sebagian
5. Menyuntikan injeksi P: intervensi dilajutkan
obat ketorolac melalui perawat rawat inap
IVFD bangsal.