Vignette analisis kasus KMB baru

Sistem Gastrointestinal
Kasus 1.
Seorang pasien usia 47 tahun dengan diagnosis medis sirosis hepatis. Sejak 1 hr SMRS penderita
muntah hitam seperti ampas kopi, banyaknya sekitar 1 gelas. Keluhan disertai mual dan nyeri ulu
hati yang tidak menjalar, skala nyeri 8 (0-10). riwayat muntah darah dan BAB hitam sebelumnya
(+). Riwayat kuning di mata (-), BAK seperti air teh (-), bengkak-bengkak di tubuh (-),
penurunan BB drastis dalam beberapa bulan terakhir (-), panas badan (-), mimisan (-), bintik-
bintik merah dikulit (-), riwayat minum jamu (-), riwayat pembedahan sebelumnya (-), riwayat
tattoo (-). Penderita diketahui menderita sirosis hepatis sejak 4 th yang lalu. Kontrol teratur ke
poli gastro, sudah sering dirawat yaitu 9 x dengan keluhan yang sama, pernah mendapat
transfusi. Dirawat terakhir dari poli mendapat obat vit k 1x1 tab, propanolol 3x10 mg, furosemid
1x40 mg, lansoprazole 2x1 tab. Riwayat tekanan darah tinggi (-), riwayat DM (-). Pemeriksaan
fisik TD : 90/50 mmHg, N: 100 x/menit, P : 20 x/mnt, S: 36,5 oC. Konjuntiva anemis, sklera
tidak ikterik, JVP 5+3 cm H2O. Bentuk dan gerak dada simetris, ginekomastia (-), abdomen
datar venektasi (-), lembut. Nyeri tekan epigastrium (+), hepar tidak teraba, lien tidak teraba,
ruang traube terisi, bising usus (+), normal. Akral hangat. Pemeriksaan penunjang didapatkan Ro
thorax : cor dan pulmo tidak tampak kelainan EKG : irama sinus, HR 99 x/mnt, axis normal, Q
patologis (-), ST segmen isoelektrik, T inverted (-). Endoscopy 01-06-2012 : varises esofagus
grade III dengan post EVL 3 buah pada jam 3,6,12. Varises gaster, Portal hypertensive
gastropathy (moderate). Hasil lab didapatkan Hb 7,7 gr/dL, Leuko 8000, trombosit 76.000 dan
eritrosit 3,25. Anda sebagai perawat professional yang bekerja disana.

Fokus Analisis :
1. Pengkajian : anamnesa, Pemeriksaan Fisik, dan Penunjang

2. Analisis data : pengelompokan data, etiologi, dan masalah keperawatan

3. Diagnosis keperawatan : berpikir kritis pada etiologi

4. Intervensi : rencana tindakan mandiri, observasi, pemberian HE, dan kolaborasi

5. Implementasi : tindakan mandiri, observasi, HE dan kolaborasi

6. Evaluasi : SOAP, evaluasi tindakan demonstrasi perawat.

7. Pemberian HE focus pada keluhan pasien dan masalah keperawatan, pencegahan primer,
sekunder, dan tersier. Pengetahuan tentang persiapan, pelaksanaan dan paska
pemeriksaan diagnostic dan laboratorium.

8. Pemanfaatan trend issue dan hasil penelitian tentang tindakan mandiri keperawatan,
tindakan komplementer untuk mengatasi masalah keperawatan.

9. Anatomi, fisiologi, kimia, fisika dan biokimia, Patofisiologi, farmakologi dan terapi diet
pada gangguan yang terkait sistem-sistem.