Pada hari ini ................... tanggal ............ bulan .......................... tahun ................. kami yang
bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ..........................................................
Jabatan : ..........................................................
Alamat : ..........................................................
Selanjutnya disebut pihak kedua (II)
Dengan ini menyatakan bahwa pihak ke satu (I) telah menyerahkan uang sebesar
Rp 1.000.000 (Satu Juta Rupiah) kepada pihak kedua (II) dan pihak kedua (II) telah menerima dari
pihak kesatu (I) dengan hak dan kewajiban semua pihak tertuang dalam lampiran berita acara ini.
Demikian Berita Acara serah terima ini kami buat dengan sesungguh-sungguhnya.
Materai 6000