Anda di halaman 1dari 11

FORMAT PENGKAJIAN

KEPERAWATAN GAWAT DARURAT


DI RUANG IGD

Nama Pasien : Ny W. A
Umur : 72 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Ruang Rawat : IGD
No. RM : 13-83-03
Diagnosa Medis : Anemia
Tanggal MRS : 15-10-2018 Jam : 13.30 WIT
Tanggal Pengkajian :15-10-2018 Jam : 16.00
Sumber Informasi  : □ Pasien □ Keluarga
□ Lainnya (……………….)
Cara Datang:
 □ Sendiri □ Rujukan □ Lainnya: …………………
Transport ke IGD:
□ Ambulance □ Kendaraan╛ Sendiri  □ Kendaraan Umum
□ Lainnya …………………
Tindakan Pra Hospital (bila ada):
□ CPR □ Suction
□ Oksigen □ Bebat tekan
□ Infus □ Bidai
□ NGT □ Penjahitan
□ ETT □ Obat-Obatan
□ OPT / NPT □ Lainnya …………………..
Keluhan Utama: Pusing berputar

Riwayat Keluhan Utama :


Pasien merasa pusing sejak 2 hari yang lalu, pasien juga ada BAB warna hitam, Tetapi saat ini
pasien sudah tidak BAB hitam lagi. Pasien merasa pusing sejak bangun tidur pagi dan sampai
pada jam 13.25 pasien di bawa ke rumah sakit dr. M Haulussy
PENGKAJIAN PRIMER
Pengkajian Keperawatan Masalah / Dx. Kep. Tindakan Keperawatan
Airway
 □ Bebas
□ Tidak Bebas
□ Palatum mole jatuh
□ Sputum
□ Darah
□ Spasme
□ Benda asing
Suara Nafas:
 □ Normal
□ Gargling
□ Stridor
□ Tidak ada suara nafas
□ Lain-lain …………….
B. Breathing Tidak ada masalah Tidak ada masalah
Pola nafas:
□ Apneu
□ Bradipneu
□ Orthopneu
□ Dyspneu
□ Takipneu
Frekuensi nafas: 20 x/m
SPO2: 97 %
Bunyi Nafas:
 □ Vesikuler
□ Wheezing
□ Stridor
□ Ronkhi
Irama Nafas:
 □ Teratur
□ Tidak Teratur
Penggunaan Otot Bantu
Nafas:
Tidak ada
C. Circulation □ Aktual □ Mengawasi adanya
Akral: perubahan warna kulit
□ Hangat Hasil:
 □ Dingin Gangguan perfusi jaringan Tampak pucat
Pucat: perifer □ Mengawasi adanya
 □ Ya □ Tidak perubahan kesadaran
Cianosis: Kriteria objektif Hasil
□ Ya Kesadaran compes
 □ Tidak 1. Nadi 60-80x/m mentis
Pengisian Kapiler: 2. Nadi teraba kuat □ Mengukur TTV
□ < 2 detik 3. T/D= 110-130/70-90 - T/D 140/90 mmhg
 □ > 2 detik mmhg - N 86 x/m
Nadi: 4. Akral hangat - RR 24 x/m
 □ Teraba 5. Hb normal - S 36.5 ◦C
□ Tidak teraba □ Memonitor perubahan turgr,
Frekuensi: 86 x/menit membrane mukosa, CRT
Irama: Hasil:
 □ Reguler - Turgor kulit elastis
□ Ireguler - Mukosa bibir lembab dan
Kekuatan: bibir tampak anemi
□ Kuat - CRT > 2 dtk
 □ Lemah □ Mengobservasi adanya
Tekanan Darah: 140/90 dispneu, dan ronkhi
mmHg Hasil:
Warna kulit - Tidak ada dispnoe
 Tampak anemi - Tidak ada ronchi
Konjungtiva □ Mengkaji kekuatan nadi
 Anemi perifer
Turgor kulit Hasil:
 Elastis - Nadi perifer teraba
Mukosa bibir □Melanjutkan
 Elastis dan tampak penatalaksananaan dokter
anemi Hasil:
- IVFD Nacl 0,9%
- Transfuse darah WBC 1
kantong
D. Disability Tidak ada masalah Tidak ada masalah
Tingkat Kesadaran:
Compos mentis
Nilai GCS:
Pada Dewasa, GCS:
E4 M6 V5Ukuran pupil:
 □ Isokor \
□ Anisokor

Diameter:
□ 1 mm □ 1 mm
□ 2 mm □ 2 mm
□ 3 mm □ 3 mm
□ 4 mm □ 4 mm
□ 5 mm □ 5 mm

Kekuatan otot:

E. Exposure Tidak ada masalah Tidak ada masalah


o Tidak ada Kasus
trauma
o Tidak ada jejas
lika
o Tidak ada
keluhan nyeri

F. Farenheit (Suhu Tidak ada masalah Tidak ada masalah


Tubuh)
Suhu: 36,5 0C
o Pasien tidak ada
keluhan panas
PENGKAJIAN SEKUNDER

1. Riwayat Penyakit

□ Tidak ada □ Diabetes Mellitus


□ Hipertensi □ Asma
2. Riwayat Alergi
□ Ya
□ Tidak

3. Obat yang dikonsumsi sebelum masuk RS:


tidak ada obat yang di konsumsi pasien sebelum masuk

4. Penyakit sebelumnya dan riwayat hospitalisasi


 □ Tidak □ Ya, penyakit CKD
5. Intake makanan per oral terakhir
Jam:07.00 ……… Jenis: roti dan teh manis………………………….
6. Hal-hal kejadian yang memicu terjadinya kecideraan / penyakit:
7. Pengkajian Fisik:
a. Kepala dan wajah:
Inpeksi:
Kepala : Rambut beruban,bersih
Mata : simetris konjungtiva tidak anemis,sclera tidak iktrus,pupil isokor
( 3mm:3mm )

Hidung : simetris ,tidak ada polip,tidak ada secret,terpasang simple mask


Telinga : simetris,tidak ada serumen,
Mulut : mukosa bibir lembab,rongga mulut tidak ada stomatitis,gigi tidak ada karies
Palpasi : tidak ada nyeri tekan

b. Leher dan cervical sipne:


Inpeksi : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid,tidak ada pembesaran kelenjar parotis
Palpasi : tidak ada nyeri ,tidak ada masa,tidak ada distensi vena jugularis

c. Dada:
Inpeksi : bentuk dada normal ,tidak ada retraksi dada
Palpasi : tidak ada benjolan ,tidak ada nyeri dada
Perkusi : bunyi sonor
Auskultasi : bunyi napas vesikuler
d. Perut dan pinggang (flanks):
Inpeksi: abdomen membuncit,tidak ada benjolan,umbilicus tidak menonjol
Palpasi: tidak ada massa , tidak ada nyeri tekan,tidak ada pembesaran hepar
Perkusi: bunyi timpany
Auskultasi: bising usus ( normal) peristaltik 12x/m
e. Pelvis dan perineum:
Inpeksi: tdk di kaji
Palpasi: tdk di kaji
f. Ekstremitas:
Inpeksi: pergerakan sendi bebas,tidak ada kelainan,terpasang infus pada tangan kiri
Palpasi:
Perkusi:
g. Punggung & tulang belakang
Inpeksi: tidak ada kelainan
Palpasi: tidak ada nyeri

8. Psikososial
Kecemasan dan ketakutan
□ Ringan □ Sedang □ Berat □ Panik
Mekanisme koping
□ Merusak diri sendiri □ Perilaku Kekerasan □ Menarik diri / isolasi sosial
9. Seksualitas: □ Pelecehan seksual □ Trauma seksual
10. Pemeriksaan Penunjang
a. Laboratorium
RBC : ………………….. PENGKAJIAN SEKUNDER
HGB : …………………..
HCT : …………………..
WBC : …………………..
PLT : …………………..
MCH : …………………..

Kimia Darah
GDS : …………………..
Ureum : …………………..
Kreatinin : …………………..
SGOT : …………………..
SGPT : …………………..
b. X-Ray:

c. CT Scan:

d.

e.

f.

g.

h.

i.

j.
k.

l.

m.

Anda mungkin juga menyukai