RENCANA/INTERVENSI KEPERAWATAN

No Diagnosa Tujuan & Kriteria hasil Intervensi Rasional

1. Gangguan Rasa 1. Tujuan: setelah dilakukan 1. Observasi Tanda-tanda 1. Untuk mengetahui tindakan
Nyaman : Nyeri Akut tindakan keperawatan Vital. keperawatan yang tepat
b/d peningkatan selama 3x6 jam selanjutnya.
vaskuler serebral diharapkan nyeri
berkurang atau terkontral. 2. Kaji tingkat, frekuensi 2. Untuk mengetahui seberapa
2. Kriteria hasil: dan reaksi nyeri yang berat nyeri yang dialami
1) Melaporkan nyeri atau dialami Klien. Klien.
ketidak nyamanan
berkurang atau 3. Jelaskan kepada Klien 3. Pemahaman klien tentang
terkontrol dengan skala penyebab timbulnya penyebab nyeri yang terjadi
nyeri 1-2 nyeri akan mengurangi ketegangan
2) Mengungkapkan klien dan memudahkan Klien
metode yang untuk diajak bekerja sama
memberikan dalam melakukan tindakan
pengurangan
3) Mengikuti regimen 4. Mempertahankan tirah 4. Meminimalkan
farmakologi baring selama fase akut. stimulasi/meningkatkan
relaksasi.

5. Berikan tindakan 5. Tindakan yang untuk

nonfarmakologi untuk membantu menurunkan rasa
menghilangkan rasa sakit sakit pada perut dan
yang dirasakan pasien, komplikasinya.
misalnya: dengan tehnik
relaksasi napas dalam
saat yeri timbul.
 6. Berikan obat yang 6. Untuk mengurangi nyeri lebih
dimiliki pasien sesuai cepat.
advis dokter.

2. Intoleransi aktivitas 1. Tujuan: Setelah dilakukan
berhubungan dengan tindakan keperawatan
kelemahan fisik selama 3x6 jam diharapkan
tidak terjadi intoleransi
aktivitas.
2. Kriteria hasil:
1) Berpatisipasi dalam
aktivitas yang
diinginkan/diperlukan.
2) Melaporkan
peningkatan dalam
toleransi aktivitas yang
dapat diukur.
3) Menunjukkan
penurunan dalam tanda-
tanda intoleransi
aktivitas
1. Observasi Tanda-tanda 1. Untuk mengetahui tindakan
Vital. keperawatan yang tepat
selanjutnya.
2. Kaji tingkat 2. Untuk mengetahui bantuan
ketergantungan pasien. yang tepat bagi pasien.
3. Instruksikan 3. Teknik menghemat energi
pasien/penjaga wisma mengurangi penggunaan
tentang teknik energi, juga membantu
penghematan energi, keseimbangan antara suplai
misalnya menggunakan dan kebutuhan oksigen.
kursi saat mandi, duduk
saat menyisir rambut
atau menyikat gigi,
melakukan aktivitas
dengan perlahan.

4. Berikan dorongan untuk 4. Kemajuan aktivitas bertahap

melakukan
aktivitas/perawatan diri
bertahap jika dapat
ditoleransi. Berikan
bantuan sesuai
kebutuhan.
mencegah peningkatan kerja
jantung tiba-tiba. Memberikan
bantuan hanya sebatas
kebutuhan akan mendorong
kemandirian dalam
melakukan aktivitas.
 IMPLEMENTASI/EVALUASI KEPERAWATAN
No. Hari/Tanggal, No Diagnosa Implementasi
Jam
1. Sabtu , 1 1. Mengobservasi Tanda-tanda
7/10/2017 vital yaitu untuk mengetahui
peningkatan tekanan.
Pukul
07.00-12.00 2. Mengkaji tingkat, frekuensi dan
WIB reaksi nyeri yang dialami klien
untuk mengetahui seberapa
berat nyeri yang klien rasakan.
3. Menjelaskan kepada klien
penyebab timbulnya nyeri agar
klien memahami penyebab dari
nyeri yang dirasakan klien.
4. Mempertahankan tirah baring
selama fase akut, untuk
menormalkan kembali aktivitas
fisik klien.
5. memberikan tindakan non
farmakologi untuk rasa sakit
yang dirasakan pasien,
misalnya: dengan tehnik
relaksasi napas dalam saat yeri
timbul.
Evaluasi (SOAP) TTD dan
Nama Perawat
S: pasien mengatakan “nyeri
saya masih ada dek perawat
tapi berkurang dari yang pagi
tadi, masih nyut-nyutan aja”
O:
- Tekanan darah 150/90
mmHg, nadi 80:x/mnt, Riko Phitrio
respirasi: 22x/menit.
- Wajah klien tampak
rileks.
- P: nyeri dirasakan
bertambah saat
aktivitas
- Q: nyeri dirasakan
seperti diremas-remas,
berputar.
- R: nyeri dirasakan
didaerah kepala sampai
ketengkuk.
- S: nyeri dirasakan
dengan skala 3 (0-10).
- T: nyeri datang hanya
kadang-kadang.
A: masalah belum teratasi
 6. Menyiapkan obat oral pasien
untuk mengurangi tekanan
darah tinggi: amlodipin 5mg P : lanjutkan intervensi pada no
3x1, captropil 25mg 2x1. 1 sampai no 7.

2. Sabtu, 2 1. Mengobservasi Tanda-tanda S:-

07/10/2017 vital yaitu untuk mengetahui
peningkatan tekanan darah. O:
Pukul - Pasien tampak
07.00-12.00 2. Mengkaji tingkat lemah
WIB ketergantungan pasien dalam - Pasien tidak
kebutuhan makan minum dll, mampu makan
membantu pasien sendiri apabila Riko Phitrio
makan/menyuapi pasien. nyeri datang
- Tekanan darah:
3. Menginstruksikan 170/80 mmHg.
pasien/penjaga wisma tentang - Nadi: 80x/mnt,
teknik penghematan energi, Respirasi:
misalnya menggunakan kursi 22x/menit,
saat mandi, duduk saat menyisir - Pasien lansia
rambut atau menyikat gigi, umur 70 tahun
melakukan aktivitas dengan
perlahan. A : masalah belum
Teratasi.
4. memberikan dorongan untuk
melakukan aktivitas/perawatan P : lanjutkan intervensi
diri bertahap jika dapat Pada no 1sampai no 4
ditoleransi. memberikan
bantuan sesuai kebutuhan.
 CATATAN PERKEMBANGAN
No. Hari/Tanggal, No Diagnosa Implementasi
Jam
1 Senin , 1 1. Mengobservasi Tanda-tanda
09/10/2017 vital yaitu untuk mengetahui
peningkatan tekanan.
Pukul
07.00-12.00 2. Mengkaji tingkat, frekuensi dan
WIB reaksi nyeri yang dialami klien
untuk mengetahui seberapa
berat nyeri yang klien rasakan.
3. Menjelaskan kepada klien
penyebab timbulnya nyeri agar
klien memahami penyebab dari
nyeri yang dirasakan klien.
4. Mempertahankan tirah baring
selama fase akut, untuk
menormalkan kembali aktivitas
fisik klien.
5. memberikan tindakan non
farmakologi untuk rasa sakit
yang dirasakan pasien,
misalnya: dengan tehnik
relaksasi napas dalam saat yeri
timbul.
Evaluasi (SOAP) TTD dan
Nama Perawat
S: pasien mengatakan “nyeri
saya masih ada dek perawat
tapi berkurang dari tadi pagi,”
O:
- Tekanan darah 150/90
mmHg, nadi 80:x/mnt,
respirasi: 22x/menit. Riko Phtrio
- Wajah klien tampak
rileks.
- P: nyeri dirasakan
bertambah saat
aktivitas
- Q: nyeri dirasakan
seperti diremas-remas,
berputar.
- R: nyeri dirasakan
didaerah kepala sampai
ketengkuk.
- S: nyeri dirasakan
dengan skala 3 (0-10).
- T: nyeri datang hanya
kadang-kadang.
A: masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi pada no
1 sampai no 6.
 6. Menyiapkan obat oral pasien
untuk mengurangi tekanan
darah tinggi: amlodipin 5mg
3x1, captropil 25mg 2x1.

2 Senin, 2 1. Mengobservasi Tanda-tanda S:-

09/10/2017 vital yaitu untuk mengetahui
peningkatan tekanan. O:
Pukul - Pasien tampak
07.00-12.00 2. Mengkaji tingkat lemah
WIB ketergantungan pasien dalam - Pasien tidak
kebutuhan makan minum dll, mampu makan
membantu pasien sendiri apabila Riko Phitrio
makan/menyuapi pasien. nyeri datang
- Tekanan darah:
170/80 mmHg.
3. Menginstruksikan
- Nadi: 80x/mnt,
pasien/penjaga wisma tentang
Respirasi:
teknik penghematan energi,
22x/menit,
misalnya menggunakan kursi
- Pasien lansia
saat mandi, duduk saat menyisir
umur 70 tahun
rambut atau menyikat gigi,
melakukan aktivitas dengan
A : masalah belum
perlahan.
Teratasi.

4. memberikan dorongan untuk P : lanjutkan intervensi

melakukan aktivitas/perawatan Pada no 1sampai no 4
diri bertahap jika dapat
ditoleransi. memberikan
bantuan sesuai kebutuhan
 CATATAN PERKEMBANGAN
No. Hari/Tanggal, No Diagnosa Implementasi
Jam
1. Selasa, 1 1. Mengobservasi Tanda-tanda
10/10/2017 vital yaitu untuk mengetahui
peningkatan tekanan.
Pukul
07.00-12.00 2. Mengkaji tingkat, frekuensi
WIB dan reaksi nyeri yang dialami
klien untuk mengetahui
seberapa berat nyeri yang klien
rasakan.
3. Menjelaskan kepada klien
penyebab timbulnya nyeri agar
klien memahami penyebab
dari nyeri yang dirasakan
klien.
4. Mempertahankan tirah baring
selama fase akut, untuk
menormalkan kembali
aktivitas fisik klien.
5. memberikan tindakan non
farmakologi untuk rasa sakit
yang dirasakan pasien,
misalnya: dengan tehnik
relaksasi napas dalam saat yeri
Evaluasi (SOAP) TTD dan
Nama Perawat
S: pasien mengatakan “nyeri
saya masih ada dek perawat
tapi berkurang dari yang pagi
tadi, masih nyut-nyutan aja”
O:
- Tekanan darah 150/90
mmHg, nadi 80:x/mnt, Riko Phitrio
respirasi: 22x/menit.
- Wajah klien tampak
rileks.
- P: nyeri dirasakan
bertambah saat
aktivitas
- Q: nyeri dirasakan
seperti diremas-remas,
berputar.
- R: nyeri dirasakan
didaerah kepala sampai
ketengkuk.
- S: nyeri dirasakan
dengan skala 3 (0-10).
- T: nyeri datang hanya
kadang-kadang.
A: masalah belum teratasi
 timbul. P : lanjutkan intervensi pada no
1 sampai no 6.
6. Menyiapkan obat oral pasien
untuk mengurangi tekanan
darah tinggi: amlodipin 5mg
3x1, captropil 25mg 2x1.

2. Selasa, 2 1. Mengobservasi Tanda-tanda S:-

10/10/2017 vital yaitu untuk mengetahui
peningkatan tekanan. O:
Pukul - Pasien tampak
07.00-12.00 2. Mengkaji tingkat lemah
WIB ketergantungan pasien dalam - Sudah mau
kebutuhan makan minum dll, membuka mata
- Pasien tidak Riko Phitrio
3. Menginstruksikan mampu makan
pasien/penjaga wisma tentang sendiri apabila
teknik penghematan energi, nyeri datang
misalnya menggunakan kursi - Tekanan darah:
saat mandi, duduk saat 170/80 mmHg.
menyisir rambut atau menyikat - Nadi: 80x/mnt,
gigi, melakukan aktivitas Respirasi:
dengan perlahan. 22x/menit,
- Pasien lansia
umur 70 tahun
4. memberikan dorongan untuk
melakukan aktivitas/perawatan
A : masalah belum
diri bertahap jika dapat
Teratasi.
ditoleransi. memberikan
bantuan sesuai kebutuhan.
P : lanjutkan intervensi
Pada no 1sampai no 4