Anda di halaman 1dari 13

I.

IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. R
Jenis Kelamin : Laki– laki
Umur : 19 tahun
Alamat : Jl. Muhajirin 23 lingkar timur kota Bengkulu
Warga Negara : Indonesia
Suku bangsa : Lintang
Agama : Islam
Pekerjaan : Tukang parkir
Pendidikan :
- SD 11 Empat Lawang Sumatera Selatan
- SMP 6 terbuka Bengkulu sampai kelas 1 SMP
No RM : 034967

II. RIWAYAT PSIKIATRIK

Anamnesis diperoleh secara : Autoanamnesa dan Alloanamnesa

ALLOANAMNESA
Didapat dari
Nama : Ny.S
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Hubungan dengan pasien : Ibu pasien
Waktu wawancara : Minggu, 01 Juni 2014

A. Keluhan Utama
Pasien dibawa ke RSJ Soeprapto Bengkulu oleh keluarga karena pasien
ngamuk-ngamuk dan marah-marah serta memecahkan barang-barang di rumah sejak 3
hari SMRS.

1
B. Riwayat Perjalanan Penyakit
- ALLOANAMNESIS
Pasien masuk ke RSJ Soeprapto baru baru pertama kalinya pada tanggal 10 mei
2014 dibawa oleh keluarga dan tetangga. Pasien di rumah marah-marah serta ngamuk-
ngamuk sejak 3 hari SMRS. Pasien juga memecahkan barang-barang yang ada di rumah
saat pasien dilarang oleh orang tua pasien langsung marah-marah kepada orang tua.
Karena orang tua pasien takut melihat pasien seperti itu maka pasien dibawa ke RSJ
Soeprapto.
Pasien mengaku mendengar suara-suara bisikan perempuan, tetapi pasien tidak
tau apa yang di bisikan oleh perempuan tersebut. Saat pasien mengucapkan
“Astaghfirullah” suara bisikan hilang dan tidak lama kemudian timbul lagi. Saat
mendengar suara tersebut pasien jadi ikut teriak-teriak dan ngoceh-ngoceh sendiri tetapi
pasien dan keluarga tidak tau apa yang di ocehkan oleh pasien.
Pasien juga melihat sosok bayangan perempuan dan lelaki berwarna putih dan
terbang tetapi pasien tidak tau itu wujud siapa. Pasien merasa takut sehingga pasien
berteriak dan pasien mondar mandir dirumah hingga keluar rumah.
Pasien merasa sangat susah tidur dan apabila pasien sudah tidur maka sering
terbangun karena suara bisikan yang mengganggu pasien, saat tidak tidur pasien hanya
duduk dan kadang berteriak. Karena itu pasien tidak ada kemauan dan malas untuk
pergi bekerja, dan kadang hanya mengurung diri di dalam kamar.
Pasien mengaku merasakan gejala seperti ini setelah pasien minum-minum
alkohol serta menggunakan obat-obat seperti dextro,komix dan menghirup lem aica
aibon. Pasien hampir tiap hari menggunakan obat-obatan ini bersama teman-temannya
sepulang pasien bekerja. Pasien sudah menggunakan alkohol dan obat-obatan selama 1
bulan sebelum masuk rumah sakit bersama dengan teman-temannya.
Tanggal 10 mei 2014 pasien dirawat di ruang IPC selama 3 hari, setelah pasien
tenang dan karena pasien demam maka pasien dipindahkan ke ruang perawatan
Rajawali 1. Pada tanggal 19 mei 2014 pasien sudah diperbolehkan pulang oleh dokter
dan kontrol ke poli rawat jalan 2 minggu setelah pulang.
Saat dilakukan home visite pasien sudah terlihat tenang ,dan pasien mengaku
semua gejala yang dikeluhkan saat masuk rumah sakit sudah tidak ada lagi dan sekarang
pasien sudah beraktifitas menolong orang tua jadi tukang parkir.

2
Pasien mengaku tidak pernah lagi menggunakan obat-obatan tersebut dan tidak
minum-minum alkohol lagi, karena pasien benar-benar ingin sembuh dari sakitnya dan
ingin menjalani pengobatan secara teratur.

- AUTOANAMNESIS
Anamnesis ini diperoleh dari ibu pasien. Selama ini pasien tinggal bersama ibu,
ayah, kakak, dan adiknya. Ibu pasien adalah orang yang paling dekat dengan pasien.
Menurut keterangan ibu pasien, pasien baru pertama kali mengalami gejala seperti ini.
Ibu pasien juga heran kenapa pasien tiba-tiba menjadi marah-marah, bicara sendiri, dan
memecahkan barang-barang di rumah. Karena takut terjadi apa-apa dengan anaknya
ibu pasien langsung membawa ke RSJ. Ibu pasien tidak tau kalau anaknya sering
menggunakan obat-obatan dan minum-minuman. Ibu hanya tau kalau anaknya
merokok saja. Pasien memang sering pulang malam bahkan tidak pulang ke rumah
karena pekerjaan pasien sebelumnya di tempat pemotongan ayam sebagai tukang bubut
ayam. Ibu pasien kurang tau dengan teman-teman pasien karena teman-temannya
jarang datang ke rumah. Menurut ibu pasien anaknya bersifat agak pendiam dan kurang
banyak berbicara dengan orang tua baik selagi ada masalah maupun tidak.
Menurut ibu pasien 3 hari SMRS pasien tidak lagi pergi bekerja karena pasien
tampak malas dan menyendiri di kamarnya. Kadang pasien tiba-tiba berteriak dan saat
ditanya oleh orang tua di rumah pasien malah berteriak dan marah-marah pada orang
di rumah. 1 hari SMRS pasien keluyuran di sekitar rumah sambil berteriak-teriak tetapi
pasien tidak menyadarinya. Oleh karena itu pasien dibawa ke RSJ Soeprapto Bengkulu.
Saat di rumah sakit ibu pasien merasakan perubahan anaknya tetapi pasien
setelah dirawat 3 hari di ruangan IPC demam dan dipindahkan ke ruang Rajawali.
Setelah pasien pulang pasien sudah mulai membantu ayahnya sebagai tukang
parkir untuk mengisi kekosongan pasien sambil mencari kerja yang baru. Ibu pasien
mengatakan kalau dia selalu mengingatkan pasien untuk minum obat dan tanpa di suruh
untuk minum obat pun pasien mau minum obat sendiri. Dan gejala yang seperti dulu
sudah tidak ada lagi.

C. Riwayat Penyakit Dahulu


1. Riwayat gangguan psikiatri
Pasien belum pernah ada gangguan psikiatri sebelumnya, pasien belum pernah
berobat ke rumah sakit jiwa maupun ke psikiater.

3
2. Riwayat gangguan medis
Pasien tidak ada riwayat gangguan medis, dan pasien belum pernah di rawat di
rumah sakit sebelumnya.
3. Riwayat Penggunaan NAPZA
Pasien sering minum-minum alkohol dengan teman-temannya serta menggunakan
obat-obatan dextro,komix, dan menghirup lem aica aibon sejak 1 bulan sebelum
pasien masuk rumah sakit. Pasien juga merokok dari SD hingga sekarang.
D. Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada keluarga pasien yang memiliki keluhan yang sama dengan pasien
E. Riwayat Kehidupan Pribadi
1. Riwayat prenatal dan perinatal
Pasien lahir cukup bulan secara normal dengan dukun di rumah. Selama masa
kehamilan dankelahiran, pasien tidak pernah berkonsultasi dan kontrol dengan
petugas kesehatan.
2. Riwayat masa kanak awal (0-3 tahun)
Pertumbuhan dan perkembangan pada masa bayi dan balita normal. Pasien diasuh
oleh ibu dan bapak kandungnya. Riwayat sakit cukup berat disangkal.
3. Riwayat masa kanak pertengahan (3-11 tahun)

Pertumbuhan dan perkembangan padan masa ini normal. Pasien bergaul baik
dengan teman sebayanya. Tetapi pasien agak termasuk pendiam tidak terlalu
banyak berbicara dengan orang lain.

4. Riwayat remaja dan pubertas


Pasien memiliki banyak teman saat remaja, ada teman pasien yang menggunakan
obat-obatan dan minum-minuman dan mengajak pasien untuk ikut juga. Pada saat
SMP kelas 1 karena kesulitan biaya pasien memutuskan untuk tidak melanjutkan
sekolahnya lagi dan pasien mencari kerja.
5. Riwayat pendidikan
Pasien tidak menyelesaikan sekolah SMP, pasien hanya bersekolah sampai kelas 1
SMP karena keterbatasan biaya. Saat pasien bersekolah pasien selalu naik kelas
tapi tidak pernah mendapat peringkat di kelasnya.

4
6. Riwayat pekerjaan
Pasien pernah bekerja di tempat pemotongan ayam dan mendapatkan gaji sekitar
Rp.30.000,00-
7. Riwayat agama
Pasien beragama Islam tetapi pasien tidak taat dalam menjalankan ibadahnya.
8. Aktivitas sosial
Pasien masih dapat bersosialisasi dengan lingkungan sekitar.

F. Riwayat Keluarga
Tidak ada keluarga yang memiliki keluhan yang sama dengan pasien. Pasien adalah
anak ke 2 dari 5 bersaudara. Ayah pasien bekerja sebagai tukang parkir di Tebeng,
sedangkan ibu pasien siang hari hanya di rumah mengurus adik-adik pasien dan saat
sore jam 05.00 wib - 21.00 wib bekerja sebagai tukang parkir di lingkar timur.
Hubungan pasien dengan keluarga baik, pasien cukup dekat dengan ibu dan ayah
beserta saudara-saudaranya.

Genogram

 Sakit

G. Situasi Sosial Ekonomi Keluarga


Pasien tinggal dengan ibu, bapak, kakak, 2 adik laki-laki yang masih sekolah
SD dan 1 adik perempuan yang masih berusia 18 bulan.
Bapak pasien bekerja sebagai tukang parkir di daerah tebeng dan mendapat gaji
satu hari sekitar ± Rp.50.000,00-, ibu pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga dan pada
sore hingga malam bekerja sebagai tukang parkir dan dalam satu hari mendapat gaji ±
Rp.30.000,00-. Kakak pasien bekerja sebagai buruh angkut di pasar dengan penghasilan

5
yang tidak menentu per harinya. Jadi penghasilan per bulan ± Rp.1.500.000,- Kesan :
Sosial ekonomi: kurang
H. Situasi Lingkungan tempat tinggal
Pasien tinggal di Jln. Muhajirin 23 kec.Singaran Pati kota Bengkulu. Pasien
tinggal dengan menempati rumah yang statusnya masih mengontrak. Lingkungan
tempat tinggal pasien cukup padat, dan terdapat banyak rumah kontrakan di daerah
tempat tinggal pasien. Lingkungan cukup bersih, untuk sanitasi pasien menggunakan
air sumur untuk penggunaan air sehari-hari dan air galon untuk minum.
I. Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Menurut pengakuan ibu pasien keluarga pasien apabila sakit sering pergi
berobat ke Puskesmas Lingkar Timur. Jarak rumah pasien cukup dekat dengan
Puskesmas sekitar ± 2 km atau sekitar 5-10 menit dari rumah.
J. Persepsi Pasien Terhadap Dirinya
Pasien menyadari bahwa dirinya sakit. Pasien memiliki keinginan untuk
sembuh dan setelah sembuh pasien berencana untuk mencari pekerjaan. Pasien bercita-
cita untuk bisa menggarap kebun bapaknya yang ada di Lintang empat lawang. Serta
berusaha untuk tidak minum minuman beralkohol dan menggunakan obat-obatan lagi.
III. STATUS MENTAL
A. Kesan Umum
Laki – laki usia 19 tahun, dengan postur badan kurus, warna kulit sawo matang,
rambut potong pendek berwarna hitam, kuku dan badan tampak bersih, tampak
tenang, perawatan diri baik, keadaan gizi cukup.
B. Kontak Dengan Pemeriksa
1. Sikap Terhadap Pemeriksa
Pasien kooperatif adekuat, kontak mata (+), dan dapat menjawab pertanyaan
dengan baik
2. Pembicaraan
 Kuantitas : Baik, pasien dapat menjawab pertanyaan dan
dapat mengungkapkan isi hatinya dengan jelas.
 Kualitas : Bicara spontan, volume bicara normal, jelas dan pembicaraan
dapat dimengerti.
 Tidak ada hendaya berbahasa

6
C. Kesadaran dan Orientasi
1. Kesadaran : Secara kualitas kesadaran pasien tidak berubah
2. Orientasi :
 Waktu : Baik, pasien mengetahui waktu dan tanggal saat wawancara
 Tempat : Baik, pasien mengetahui dia sedang berada di Rumah
 Orang : Baik, pasien mengetahui keluarganya.
 Situasi : Baik, pasien mengetahui bahwa dia sedang konsultasi dan
wawancara.

D. Fungsi Koginitif
1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan
a. Taraf pendidikan
Pasien tidak tamat SMP, pasien hanya bersekolah sampai kelas 1 SMP
b. Pengetahuan Umum
Baik, pasien dapat menjawab dengan tepat ketika diberi pertanyaan.

2. Daya konsentrasi
Baik, pasien dapat mengikuti wawancara dengan baik dari awal sampai
dengan selesai.
3. Daya Ingat
a. Daya ingat jangka panjang
Baik, pasien masih dapat mengingat dimana pasien bersekolah SD.
b. Daya ingat jangka pendek
Baik, pasien dapat mengingat apa yang dimakannya tadi pagi.
c. Daya ingat segera
Baik, pasien dapat mengingat 5 angka yang disebutkan oleh pemeriksa.
d. Akibat hendaya daya ingat pasien
Tidak terdapat hendaya daya ingat pada pasien saat ini.
4. Kemampuan menolong diri sendiri
Baik

E. Afek dan Emosi


1. Mood : Eutimia
2. Afek : Afek luas

7
3. Keserasian : Mood dan afektif serasi
4. Empati : Pemeriksa dapat merabarasakan perasaan pasien saat ini.

F. Proses Pikir
1. Arus pikir
a. Produktivitas
Baik, pasien dapat menjawab spontan bila diajukan pertanyaan.
b. Kontinuitas
Koheren, mampu memberikan jawaban sesuai pertanyaan.
c. Hendaya berbahasa
Tidak terdapat hendaya berbahasa
2. Isi pikiran : Tidak terdapat gangguan isi pikir

G. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi dan ilusi
a. Ilusi : Tidak terdapat ilusi
b. Halusinasi : Tidak Terdapat halusinasi
2. Depersonalisasi dan derealisasi
a. Depersonalisasi : Tidak ada
b. Derealisasi : Tidak ada

H. Prilaku dan Aktivitas Motorik


Perilaku dan Aktivitas Psikomotor
 Gerakan involunter : tidak ada
 Rigiditas : tidak ada
 Kataleptik : tidak ada
 Fleksibilitas cerea : tidak ada
 Echo praxia : tidak ada
 Command automatism : tidak ada
 Stereotipik : tidak ada
 Negativisme : tidak ada

8
I. Kemauan
Untuk saat ini kemauan pasien normal

J. Tilikan
Tilikan derajat 5, pasien meyadari bahwa dirinya sakit dan ingin berobat sesuai
keinginannya sendiri
IV. PEMERIKSAAN FISIK
a. Status Generalis
 KU : TampakSehat
 Sensorium : CM (GCS: E4 V5 M6)

Vital Sign
 TD : 120/80 mmHg
 Nadi : 84 x/menit
 RR : 22 x/menit
 Suhu : Afebris

b. Status Internus
Kepala Normocephali, rambut tidak mudah dicabut, pertumbuhan rambut
merata, dan warna rambut hitam.
Mata Sklera ikterik -/-, conjungtiva palpbera anemis -/-, edema palpebra
-/-

Hidung deformitas (-), tidak ada sekret.


Telinga deformitas (-), liang lapang, membran timpani intak

Mulut bibir tidak sianosis, lidah kotor (-), papil lidah tersebar merata,
mukosa lidah merah
Leher Dalam batas normal

Thorax Tidak terdapat scar, simetris kiri dan kanan

Paru Inspeksi Pernapasan Statis-Dinamis kiri = kanan.


Perkusi Dalam batas normal
Palpasi Dalam batas normal

9
Auskultasi Dalam batas normal
Jantung Inspeksi iktus kordis tidak terlihat
Perkusi iktus kordis teraba di ICS V linea mid
calavikularis sinistra
Palpasi Dalam batas normal

Auskultasi Bunyi jantung normal


Abdomen Inspeksi datar, tampak benjolan (-)
Auskultasi Bising usus (+)
Perkusi timpani (+) di seluruh regio abdomen
Palpasi Dalam batas normal

Ektrimitas Pitting edema (-/-) pada ekstrimitas, akral teraba hangat.

c. Status Neurologis
i. Saraf kranial : dalam batas normal
ii. Saraf motorik : dalam batas normal
iii. Sensibilitas : dalam batas normal
iv. Susunan saraf vegetatif : dalam batas normal
v. Fungsi luhur : dalam batas normal

V. Formulasi Diagnosis
- Seorang laki-laki 19 tahun dengan keluhan ngamuk-ngamuk, marah-marah serta
memecahkan barang-barang di rumah sejak 1 hari SMRS.
- Emosi labil, gelisah, sulit tidur dan saat tidur sering terbangun.
- Sering mendengar suara-suara tetapi pasien tidak kenal dan tidak tau itu suara siapa.
- Pasien juga mengeluhkan sering melihat bayangan atau sosok yang berwarna putih dan
pasien juga tidak tau itu sosok siapa
- Pasien sering minum-minuman beralkohol dan menggunakan obat-obatan seperti
dextro serta sering ngelem dengan lem aica aibon.
- Pasien juga merokok dari umur 11 tahun.
-
10
VI. Evaluasi multiaksial
Aksis I
F 19.00 Gangguan mental dan Perilaku akibat penggunaan zat multipel dan
penggunaan zat psikoaktif lainnya, intoksikasi akut tanpa komplikasi.
Z 63 Masalah hubungan dengan teman-teman
Aksis II
Tidak ada
Aksis III
Tidak ada
Aksis IV
Sering dikucilkan oleh teman-teman
Aksis V
GAF scale 60 – 51 (gejala sedang/moderate, disabilitas sedang)
VII. Prognosis
Prognosis Ke Arah Baik
 Pasien ada keinginan diri untuk sembuh
 Keluarga mendukung pasien untuk sembuh.
 Pasien masih memiliki keinginan untuk bekerja
 Pasien ingin berhenti menggunakan zat

Sehingga kesimpulan prognosis pada pasien berdasarkan wawancara diatas sebagai


berikut :
Ad Vitam : Ad bonam
Ad Fungtionam : Ad bonam
Ad Sanationam : Dubia Ad malam
VIII. Terapi
 Psikofarmaka
o Risperidone 2 x 1 mg
 Psikoterapi & Edukasi
o Menyarankan untuk mencari kesibukan dan interaksi sosial dengan
orang lain dengan tujuan untuk mengatasi kambuhnya gejala

11
o Memberikan dukungan dan meyakinkan kembali kemampuan
pasien bahwa ia sanggup untuk menghadapi masalah yang sedang di
alami.
o Memberikan pemahaman pentingnya teratur dan patuh minum obat
untuk memperkecil peluang kekambuhan
o Memberikan motivasi pada pasien agar tidak menggunakan obat-
obatan dan alkohol
o Edukasi pada keluarga agar lebih memperhatikan pergaulan anaknya
dan memantau anaknya dalam pergaulan sehari-hari
o Edukasi keluarga untuk memperhatikan pengobatan pasien,
memantau pasien minum obat.
IX. PEMERIKSAAN PENUNJANG
- Pemeriksaan laboratorium
a. Pemeriksaan fungsi hati
- Pemeriksaan radiologi
a. Foto thorax
X. Pembahasan
Dari hasil wawancara, tidak ditemukan kelainan fisik yang berhubungan dengan
gejala-gejala psikiatrik yang dialami pasien, seperti riwayat trauma atau gangguan otak.
Dengan demikian, diagnosis banding gangguan mental organik (F0) dapat disingkirkan.
Selain itu, ditemukan riwayat penggunaan zat seperti obat-obatan dan
penggunaan alkohol. Dengan demikian, gangguan mental akibat penggunaan zat (F1)
perlu dipikirkan. Pada pasien didapatkan kondisi peralihan yang timbul akibat
penggunaan alkohol dan zat psikoaktif sehingga terjadi gangguan kesadaran,gangguan
persepsi,afek atau perilaku. Intensitas intoksikasi berkurang dengan berlalunya waktu
dan pada akhirnya efeknya menghilang setelah tidak terjadi penggunaan zat lagi. Jadi
pada kasus ini pasien dapat didiagnosis F 19.00 yaitu Gangguan mental dan Perilaku
akibat penggunaan zat multipel dan penggunaan zat psikoaktif lainnya, intoksikasi
akut tanpa komplikasi.

12
DAFTAR PUSTAKA

1. Sadock BJ, Sadock VA. Anxiety disorders. Kaplan and Sadock’s Synopsis of
Psychiatry: Behavioural Sciences/Clinical Psychiatry [ebook]. 10th ed. Lippincott
Williams and Wilkins; 2007.
2. Departemen Kesehatan. Pedoman Penggolongan dan Diagnosis Gangguan Jiwa
(PPDGJ) di Indonesia III. Cetakan Pertama. Jakarta: Direktorat Jenderal Kesehatan
Indonesia; 1993.
3. Maslim R. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa Rujukan Ringkas dari PPDGJ-III.
Cetakan Pertama. Jakarta: Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK-Unika Atma Jaya; 2001.
4. Maslim R. Panduan Praktis Penggunaan Klinis Obat Psikotropik. Edisi Ketiga. Jakarta:
Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK-Unika Atma Jaya; 2007.
5. Elvira D, Sylvia, Hadisukanto, Giyanti. Buku Ajar Psikiatri. FKUI. Jakarta. 2003.

13