Anda di halaman 1dari 17

BAB I

LAPORAN KASUS

I. Identitas Pasien
Nama : Tn.A
Jenis kelamin : Laki-laki
Usia : 72 tahun
Agama : Islam
Status pernikahan : Cerai Mati
Alamat : JL. Pala II No. 34, Jaktim
Tanggal masuk RS : 23 Oktober 2018
Tanggal pemeriksaan : 24 Oktober 2018
Ruang perawatan : Nuri 1

II. Anamnesis
Keluhan utama :
Lemas anggota gerak sebelah kiri secara tiba-tiba sejak 2 hari SMRS.
Keluhan tambahan :
Bicara pelo dan sakit pinggang.
Riwayat penyakit sekarang :
Seorang laki-laki berusia 72 tahun datang ke IGD RS. Polri pada tanggal 23
Oktober 2018 dengan keluhan lemas sisi tubuh bagian kiri, dan juga mengeluh sakit
pinggang.
Berdasarkan alloanamnesis, sejak 5 hari SMRS pasien mengeluh lemas sisi tubuh
bagian kiri yang terjadi secara tiba-tiba saat pasien tidak melakukan aktivitas. Pasien
dibawa berobat oleh keluarganya. Lalu pasien diberi obat dan keluhan membaik.
Saat 2 hari SMRS, pasien tiba-tiba terjatuh di kamar mandi dan membentur
pinggang pasien. Setelah itu pasien kembali mengeluh lemah sisi tubuh bagian kiri dan
sakit pinggang. Sakit pinggang dirasakan saat pasien duduk dan batuk. Keesokan harinya,
pasien dibawa ke IGD RS Polri karena keluhan yang tidak menunjukkan perbaikan. Saat
di IGD RS Polri pasien berbicara agak pelo.
Pasien menyangkal mempunyai riwayat hipertensi dan diabetes sebelumnya. Kejadian
seperti ini juga baru pertama kali ia alami.

Riwayat penyakit dahulu:


- Riwayat stroke : (-)
- Riwayat hipertensi : (-)
- Riwayat diabetes : (-)
- Riwayat jantung : (+)
- Riwayat trauma : (-)

1
- Riwayat epilepsi : (-)

Riwayat Kebiasaan
- Alkohol : disangkal
- Narkoba : disangkal
- Merokok : Pasien memiliki riwayat merokok + 25 tahun

Riwayat penyakit keluarga:


Disangkal adanya sakit serupa.

III. Pemeriksaan Fisik


Pemeriksaan dilakukan pada tanggal 24 Oktober 2018
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Somnolen
Tanda-tanda vital :
Tekanan darah : 160/90 mmHg
Pernafasan : 20x/menit
Nadi : 83x/menit
Suhu : 36oC

Status Generalis
1. Kepala : Normocephal
2. Mata : Mata normal, sklera ikterik -/-, konjungtiva anemis -/-, pupil Isokor
diameter 2mm/2mm,nistagmus -/- (namun sebelumnya (+) pada
mata kiri)
3. Hidung : Bentuk normal, tidak ada deviasi, tidak ada sekret
4. Mulut : Bibir normal, lidah normal, lidah deviasi (+) ke kiri, uvula tidak
deviasi, tidak ada fasikulasi, tidak ada atrofi
5. Telinga : Bentuk simetris, tidak ada massa, tidak ada nyeri tekan, tidak
hiperemis
6. Leher : Letak trakea ditengah, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening
-/-, tidak terdapat massa
7. Thoraks
Inspeksi : Simetris pada keadaan statis dan dinamis
Palpasi : Fremitus taktil dan vokal simetris kanan dan kiri
Perkusi : Sonor di kedua lapang paru
Auskultasi : Cor : bunyi jantung I/II regular, murmur (-),gallop
Pulmo: suara napas vesicular, ronki(-),wheezing (-)
8. Abdomen:
Inspeksi : perut simetris, sikatrik (-), pembesaran massa (-)

2
Palpasi : supel, nyeri tekan (-), hepatomegali (-),
Splenomegali (-),
Perkusi : Timpani Auskultasi
: bising usus normal
9. Ekstremitas: akral hangat, tidak ada deformitas, CTR <3 detik

3
Status Neurologis
GCS: E4 M6 V5 : 15
Tanda Rangsang Meningeal:
Kanan Kiri

Kaku kuduk -

Brudzinsky 1 - -

Laseque - -

Kernig - -

Brudzinsky 2 - -

Saraf Kranial
Kanan Kiri
N.I Tidak dilakukan Tidak dilakukan
N.II
Visus Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Lapang pandang Normal Normal
Refleks Cahaya Langsung + +
Warna Normal Normal
Funduskopi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
N.III, IV, VI
M.rectus medius Normal Normal
M.rectus superior Normal Normal
M.rectus inferior Normal Normal
M.Obliqus inferior Normal Normal
M.levator palpebra Normal Normal
Refleks tak langsung + +
N.V
Sensorik Normal Normal
V1
V2
V3
Refleks Kornea Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Motorik
Mengigit Normal Normal
Membuka rahang Normal Normal

4
N.VII
Sensorik (pengecapan 2/3 Tidak dilakukan
anterior lidah)
Motorik Mengerutkan dahi = Tidak simetris
Mengangkat alis = Tidak simetris
Memejamkan mata = Simetris
Meringis/senyum = Tidak simetris
Menggembungkan pipi = Tidak dapat dinilai
N.VIII
Gesekan jari Tidak dilakukan
Garpu tala
Rhinne Tidak dilakukan
Weber
Swabach

N.IX
Refleks Menelan Tidak dilakukan
Pengecapan 1/3 Posterior Tidak dilakukan
lidah
N.X
Refleks muntah Tidak dilakukan
Letak uvula Tidak dilakukan
Disfoni (-)
Disfagi (-)
N.XI
Mengangkat bahu Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Memalingkan kepala Tidak dilakukan Tidak dilakukan
N.XII
Deviasi lidah (menjulur) (+) ke Kiri
Atrofi (-)
Fasikulasi (-)
Tremor (-)

Pemeriksaan Motorik
Kanan Kiri
Kekuatan
Ekstremitas atas 5555 1111
Ekstremitas bawah 5555 1111
Tonus
Ekstermitas atas Normotonus Normotonus
Ekstremitas bawah Normotonus Normotonus
Klonus
Patella (-) (-)
Achiles (-) (-)

5
Refleks Fisiologis
Biceps +2 +2
Triceps +2 +2
Patella +2 +2
Achilles +2 +2
Refleks Patologis
Hoffman (-) (-)
Tromner (-) (-)
Babinski (-) (-)
Chaddock (-) (-)
Gordon (-) (-)
Gorda (-) (-)
Oppenheim (-) (-)

Sensorik
Kanan Kiri
Raba halus
Ekstremitas atas + + (tidak sama kanan dan
kiri)
Ekstremitas bawah + + (tidak sama kanan dan kiri)
Nyeri
Ekstremitas atas + + (tidak sama kanan dan kiri)
Ekstremitas bawah + + (tidak sama kanan dan kiri)

Suhu
Ekstremitas atas Tidak dilakukan
Ekstremitas bawah Tidak dilakukan
Getar
Ekstremitas atas Tidak dilakukan
Ekstremitas bawah Tidak dilakukan

Otonom
BAB Normal
BAK Normal
Hidrosis Normal

6
Koordinasi
Romberg Tidak dilakukan
Disdiadokokinesis Tidak dilakukan
Tes jari- hidung Normal
Tes tumit- lutut Tidak dilakukan
Rebound phenomenon Tidak dilakukan

IV. Pemeriksaan Penunjang


 Pemeriksaan Laboratorium
23 Oktober 2018
Hematologi I
Hemoglobin 12.4 13-16 g/dl
Leukosit 10.300 5000-10.000 u/l
Hematokrit 35 40-48 %
Trombosit 206.000 150.000-400.000 /ul

24 Oktober 2018
Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan satuan
Kimia Klinik
Lemak Lengkap
Kolesterol Total 203 <200 mg/dl
Kolesterol HDL-Direk 49 35-55 mg/dl
Kolesterol LDL-Indirek 138 <160 mg/dl
Trigliserida 82 <200 mg/dl
Renal Fungsi Test
Ureum 35 10-50 mg/dl
Kreatinin 1.1 0.5-1.5 mg/dl
Estimasi GFR (CKD-EP1) 67 >=50 ml/min/1.73 m2
Asam Urat 3.4 3.4-70 mg/dl

Gula Darah Sewaktu 84 <200 mg/dl

Elektrolit
Natrium 141 135-145 mmol/l
Kalium 3.8 3.5-5.0 mmol/l
Chlorida 107 98-108 mmol/l

Tes Tambahan

Tes Patrick : -/-


Tes Kontra Patrick : -/-
7
CT SCAN Kepala Non Kontras
23 Oktober 2018

Kesan
 Subacute Infark daerah cortical subcortical a/r occipitalis dextra dan capsula
eksterna dextra
 Brain Atrophy

Rontgen Thorax
23 September 2018

8
Kesan:
 Aorta Elongasi dan Kalsifikasi
 Tidak tampak kelainan radiologis pada cor dan pulmo

Resume:
Pasien datang dengan keluhan lemas sisi tubuh bagian kiri, dan juga mengeluh sakit
pinggang. Berdasarkan alloanamnesis, sejak 5 hari SMRS pasien mengeluh lemas sisi tubuh
bagian kiri yang terjadi secara tiba-tiba saat pasien tidak melakukan aktivitas. Pasien dibawa
berobat oleh keluarganya. Lalu pasien diberi obat dan keluhan membaik.
Saat 2 hari SMRS, pasien tiba-tiba terjatuh di kamar mandi dan membentur pinggang
pasien. Setelah itu pasien kembali mengeluh lemah sisi tubuh bagian kiri dan sakit pinggang.
Keesokan harinya, pasien dibawa ke IGD RS Polri karena keluhan yang tidak menunjukkan
perbaikan. Saat di IGD RS Polri pasien berbicara agak pelo.
Dari pemeriksaan fisik didapatkan pasien tampak sakit sedang dengan GCS E4M6V5,
Tekanan darah pasien 160/90 mmHg, frekuensi pernafasan 20x/menit, denyut nadi 83x/menit dan
suhu tubuh 360C. Pemeriksaan neurologis secara garis besar dalam batas normal, hanya saja pada
pemeriksaan motorik pada ekstremitas atas dan bawah sinistra adalah 1, terdapat hemiparase N
VII central sinistra, N.XII terdapat deviasi lidah (+) ke kiri. Pada pemeriksaan sensorik terdapat
hemihipestesi sinistra. Pada pemeriksaan hematologi I pada tanggal 23 Oktober 2018, didapatkan
hemoglobin 12.4 g/dl, leukosit 10.300 u/l, dan hematokrit 35%. Sedangkan pada pemeriksaan
kolesterol total pada tanggal 24 Oktober 2018 didapatkan hasil 203 mg/dl. Pada pemeriksaan
rontgen thorax tanggal 23 oktober 2018 didapatkan kesan aorta elongasi dan kalsifikasi. Pada
pemeriksaan CT Scan pada tanggal 23 oktober 2018 didapatan kesan subacute infark pada daerah
cortical dan subcortical a/r occipitalis dextra dan capsula externa dextra serta brain artrofi.

Diagnosis Kerja:
Diagnosis Klinik : Hemiparese sinistra
Diagnosis Topis : Hemispher dextra
Diagnosis Etiologis : CVA Infark

Diagnosis Banding: Stroke Hemoragik

Tatalaksana:
 Non medikamentosa
- Tirah baring
- Diit rendah garam dan kolesterol
- Fisioterapi

 Medikamentosa :
- IVFD RL 500 cc/8 jam 20 TPM
- Inj Ranitidine 2x50 mg

9
- Inj Ketorolac 2x30 mg
- Inj Citicolin 3x500 mg
- PO : Amlodipin 1x10 mg
Asam Folat 2x1
Clopidogrel 1x75mg

Prognosis:
Ad vitam : dubia ad malam
Ad functionam : dubia ad malam
Ad sanactionam : dubia ad malam

10
Analisa Kasus

Kasus Teori
Karakteristik Pada kasus ditemukan bahwa Menurut WHO karakteristik stroke adalah :
terdapat defisit neurologis 1. Defisit fokal atau global
fokal berupa lemas dan tidak 2. Akut (mendadak)
dapat bergeraknya anggota 3. Penyakit vaskuler (bukan akibat
gerak kiri. Kejadian secara trauma ataupun penyakit infeksi)
tiba-tiba atau mendadak, tidak
ada provokasi sebelumnya
seperti trauma ataupun
Sumber: Buku Ajar Neurologi (2017)
penyakit infeksi.
Faktor resiko  Usia pasien saat ini 72 Faktor risko stroke dibagi menjadi 2:
tahun 1. Tidak dapat dimodifikasi (Usia, jenis
 Riwayat merokok + 25 kelamin, genetik, ras, dll)
tahun 2. Dapat dimodifikasi (Hipertensi, DM,
 Hiperkolesterolemia merokok, dislipidemia, alkohol, kurang
 Hipertensi olahraga, dll)

Sumber: Buku Ajar Neurologi (2017)


Epidemiologi Laki-laki usia 72 tahun yang Stroke sering terjadi pada usia dewasa >55 tahun
mengalami stroke iskemik (Sofyan, 2012), 80 % stroke yang terjadi adalah
stroke iskemik, dan 20 % adalah stroke
hemoragik.

Sumber: Buku Ajar Neurologi (2017) dan


Hubungan Umur, Jenis Kelamin, dan
Hipertensi dengan Kejadian Stroke.
Tanda dan Gejala: Gejala stroke infark yang timbul akibat gangguan
gejala  Bicara kurang jelas peredaran darah di otak bergantung pada berat
(pelo) ringannya gangguan pembuluh darah dan lokasi
 Lemas seluruh tempat gangguan peredaran darah.
 Hemiparesis kontralateral dengan
anggota gerak terutama
kelumpuhan tungkai lebih menonjol
kiri  Gangguan sensibilitas pada tungkai yang
 Sakit pinggang lumpuh
 Disfasia
Tanda pada  Aleksia
 Vertigo
pemeriksaan fisik:
 Disfagia
 Lidah miring ke kiri
 Disorientasi dan penurunan kesadaran
 Alis tidak simetris
 Sulcus nasolabialis kiri

11
tidak simetris  Gangguan penglihatan, seperti
 Hemihipestesi pada sisi penglihatan ganda (diplopia), penurunan
tubuh sebelah kiri kelopak mata (ptosis).

Sumber: Buku Ajar Neurologi (2017)


Patofisiologi  Hipertensi  Hipertensi memiliki efek besar pada struktur
 Dislipidemia pembuluh darah otak. Faktor mekanik, saraf,
dan humoral, semua berkontribusi terhadap
perubahan komposisi dan struktur dinding
serebrovaskular. Hipertensi mencetus
timbulnya plak aterosklerotik di arteri
serebral dan arteriol, yang dapat
menyebabkan oklusi arteri dan cedera
iskemik.
 Infark iskemik serebri, sangat erat
hubungannya dengan aterosklerosis
(terbentuknya ateroma) dan
arteriolosklerosis. Aterosklerosis dapat
menimbulkan bermacam-macam
manifestasi klinik dengan cara:
a. Menyempitkan lumen pembuluh darah dan
mengakibatkan insufisiensi aliran darah
b. Oklusi mendadak pembuluh darah karena
terjadinya thrombus atau perdarahan aterom
c. Merupakan terbentuknya thrombus yang
kemudian terlepas sebagai emboli
d. Menyebabkan dinding pembuluh menjadi
lemah dan terjadi aneurisma yang kemudian dapat
robek.

Sumber: Buku Ajar Neurologi (2017) dan


Hipertensi sebagai faktor pencetus terjadinya
Stroke.

Diagnosis  Anamnesis Anamnesis


Keluhan Utama Dalam anamnesis yang perlu ditanyakan
Lemas anggota gerak sebelah adalah:
kiri  Identitas pasien
Keluhan tambahan  Kronologis terjadinya keluhan; saat
Sakit pinggang dan bicara beraktifitas atau tidak, apakah
agak sulit (pelo)
mendadak, apakah ada trauma/penyakit
infeksi yang mendahului. Pada stroke

12
Pemeriksaa iskemik biasanya terjadi saat istirahat
n fisik: atau saat tidur (pada pasien keluhan
Umum terjadi saat tidak sedang melakukan
- GCS : aktivitas/istirahat dan mendadak tanpa
E4M6V4
adanya provokasi apapun seperti
: 15
trauma dan penyakit infeksi
- Tanda
vital: sebelumnya)
Pemeriksaa  Faktor risiko pada pasien (usia, riwayat
n fisik: merokok +25 tahun)
Umum
- GCS : Pemeriksan fisik
E4M6V4 Dimulai dengan keadaan umum, kesadaran, dan
: 15
tanda vital.
- Tanda
 Kesadaran
vital:
Pada stroke iskemik bisa terjadi penurunan
kesadaran sesuai lokasi tempat gangguan
peredaran darah.
1. Pada stroke iskemik biasanya
disebabkan akibat peningkatan
tekanan darah yang dapat menjadi
pencetus terbentuknya plak
aterosklerosis, hal ini menjadikan
terbentuknya plak pada pembuluh
darah oleh hipertensi, yang
menyebabkan vasokontriksi
pembuluh darah sehingga tekanan
darah meningkat untuk
mempertahankan perfusi aliran
darah ke otak.
2. Pada pemeriksaan tekanan darah,
perlu dibandingkan tekanan darah di
ekstremitas kiri dan kanan, serta
bagian tubuh atas dan bawah
dengan cara menghitung rerata
mean arterial blood pressure/
MABP, karena ada mempengaruhi
tatalaksana stroke.
3. Neurologis
 Pemeriksaan refleks batang otak yang
meliputi refleks pupil (paling sering

13
dilakukan), refleks kornea, refleks
okulo sefalik
 Pemeriksaan nervus cranial (yang
diutamakan pada pasien stroke)
1. N.VII (fascialis), karena gejala
klinis pasien stroke sering terjadi
kelumpuhan pada wajah, seperti
tidak simetrisnya saat mengangkat
alis dan dahi, tidak simetrisnya saat
memejamkan mata, kemudian tidak
simetrisnya mulut saat senyum dan
menyeringai (pada pasien
didapatkan hemiparese N.VII
central sinistra) disebabkan karena
terkenanya komponen motorik
N.VII yang terletak dibagian
ventrolateral tegmentum pontis)
2. N. XII (hipoglossus), karena gejala
klinis pasien stroke sering juga
terjadi kelumpuhan pada lidah,
seperti atrofi lidah, deviasi lidah ke
kanan atau ke kiri, paresenya
gerakan otot-otot lidah. (pada
pasien terdapat deviasi lidah (+) ke
kiri, yang mengakibatkan pasien
berbicara kurang jelas (pelo)
 Pemeriksaan motorik
1. Kekuatan otot
2. Tonus otot
3. Refleks fisiologis
4. Refleks patologis
 Pemeriksaan sensorik
 Pemeriksaan keseimbangan dan
koordinasi
 Sistem penskoran Siriraj:
(2.5xkesadaran)+(2xvomitus)+(2xnyeri
kepala)+(0.1 x tekanan diastolik)-
(3xaterom)- 12
Interpretasi
Skor <1 = stroke iskemik

14
Skor >1 = perdarahan
intraserebral Skor 0 =
meragukan
Pada kasus:
(2.5x0)+(2x0)+(2x0)+(0.1xt90)-
(3x1)-
12= -6 (stroke iskemik)

Pemeriksaan penunjang
1. Pemeriksaan darah: darah lengkap, LED,
kolesterol, GDS, asam urat, semuanya
untuk mencari faktor risiko stroke
2. Elektrokardiografi untuk melihat ada
tidaknya miokard infark, atrial fibrilasi
yang dapat menjadi faktor predisposisi
stroke.
3. CT SCAN atau MRI untuk membedakan
apakah stroke disebabkan oleh suatu infark
ataupun perdarahan, dan untuk
menyingkirkan lesi akibat tumor maupun
abses yang dapat memiliki gejala mirip
stroke.

Sumber: Buku Ajar Neurologi (2017)

Tatalaksana a. Anti-platelet Prinsip terapi stroke iskemik:


Clopidogrel 1x75mg 1. Antithrombus
b. Neuroprotektor
a. Trombolitik: rt-PA diberikan pada
Inj Citicolin 3x500 mg
fase akut, yaitu < 3 jam setelah
c. Vitamin otak
timbul gejala; dosis 0.9-
Asam Folat 2x 1
90mg/kgBB, 10% dari dosis
d. Tatalaksana faktor
diberikan IV bolus selama satu
risiko hipertensi menit dan sisanya dilanjutkan
Amlodipine
dengan drip selama 1 jam.
1x10mg
b. Antiplatelet: aspirin 160-325
e. Analgesik (NSAIDs) mg/hari; Clopidogrel (plavix)
Inj. Ketorolac 2x30mg 2. Neuroprotective: citicholin dapat
(untuk mengatasi gejala diberikan 2-4x250mg/hari IV, kemudian
sakit pinggang) dilanjutkan dengan 2x500-1000mg PO

15
3. Faktor sistemik: tekanan darah harus
diatur supaya tetap tinggi untuk
mempertahankan CBF. Tekanan darah di
kontrol sesudah 7-10 hari dengan target
TDS 160-190 dan TDD 90-100. Kadar
gula darah dan hiperlipidiemia harus
dikontrol.

Sumber: Buku Ajar Neurologi (2017)

16
Daftar Pustaka

Aninditha Tiara, W. W. (2017). Buku Ajar Neurologi. Tangerang: Penerbit Kedokteran Indonesia.
Rianawati, Sri Budhi, Munir, B. (2017). Buku Ajar Neurologi. Malang: Sagung Seto
Yonata, Ade, etc. (2016). Hipertensi sebagai Faktor Pencetus Terjadinya Stroke. Lampung:
Bagian IPD FK Lampung.
Sofyan, Aisyah, etc. (2012). Hubungan Umur, Jenis Kelamin, dan Hipertensi dengan Kejadian
Stroke. Kendari: Bagian Neurologi dan IPD FK UHO.
(PERDOSSI), P. S. P. D. S. S. I. (2011). Guideline Stroke Tahun 2004. Guideline
Stroke Tahun 2011, 2(stroke), 1–10.

17