TARANSFER PASIEN KE RUMAH SAKIT LAIN UNTUK

TINDAKAN MEDIS/ PEMERIKSAAN PENUNJANG

No. Dokumen : No. Revisi : Halaman :

00 1/2
Ditetapkan Oleh:
Direktur RS Multazam
Tanggal Terbit :
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
Syahruddin Sam Biya

PENGERTIAN Transfer pasien ke rumah sakit lain untuk tindakan medis/

pemeriksaan penunjang adalah memindahkan sementara pasien
dari Rumah Sakit Multazamke RS lain untuk dilakukan tindakan
medis/ pemeriksaan penunjang karena tidak tersedianya fasilitas
pelayanan yang dibutuhkan pasien di Rumah Sakit Multazam
TUJUAN Agar pasien tetap mendapatkan pelayanan sesuai dengan
kebutuhan perawatan dan tindakan lanjutan sesuai dengan
prosedur yang ada.
KEBIJAKAN Transfer pasien ke rumah sakit lain untuk tindakan medis/
pemeriksaan penunjang berdasarkan SK Direktur tanggal tentang
kebijkan Akses dan Kontuinitas Pelayanan RS Multazam
PROSEDUR A. Persiapan :
1. Status Rekam Medis pasien
2. Hasil pemeriksaan penunjang
3. Surat pengantar tindakan/ pemeriksaan
4. Peralatan medis yang digunakan selama transfer sesuai
kondisi pasien
5. Biaya tindakan/ pemeriksaan penunjang bila diperlukan
B. Pelaksanaan :
1. Ucapkan salam
“ Selamat pagi/ siang/ malam, Bapak/ Ibu”

2. Informasikan pada pasien dan keluarga tentang rencana dan

maksud rujukan yang akan dilakukan.

“Bapak/ Ibu, sesuai pesanan dari dr.........(sebutkan nama

DPJP yang memberi pesanan) bahwa bapak/ Ibu akan
dilakukan tindakan medis/ pemeriksaan penunjang.......
 (sebutkan jenis tindakan medis/ pemeriksaan penunjang
yang akan dilakukan) di RS..... (sebutkan nama RS yang
dituju), pada tanggal..., jam....(sebutkan jam berangkat)
kami akan mengantarkan Bapak/ Ibu ke RS tersebut”.

3. Lakukan verifikasi terhadap pernyataan persetujuan pasien/

keluarga tentang tindakan/ pemeriksaan yang akan dilakukan
medis/ pemeriksaan penunjang yang akan dilakukan yang
meliputi:
4. Lakukan koordinasi dengan petugas (dokter) rumah sakit yang
dituju dan komunikasikan tentang kondisi pasien dan
rencana tindakan
- Identitas pasien (nama, umur, jenis kelamin)
- Diagnosa medis dan riwayat penyakit
- Keadaan umum pasien
- Dokter yang merawat
- Jenis tindakan medis/ pemeriksaan penunjang yang akan
dilakukan
5. Periksa kelayakan kondisi pasien untuk ditransfer (oleh
DPJP/ Dokter Anesthesi/ Dokter IGD/ Dokter ruangan)
6. Tentukan SDM yang akan mendampingi pasien selama
transfer dengan ketentuan sebagai berikut:
- Pasien Level 0: didampingi oleh perawat dan POS/ petugas
keamanan yang memiliki kompetensi minimal kemampuan
BLS
- Pasien Level 1: didampingi oleh POS/ petugas keamanan
yang memiliki kompetensi BLS dan perawat yang memiliki
kompetensi BLS & cara pemberian oksigen, sudah
berpengalaman dalam memberikan obat-obatan yang
spesifik, dapat melakukan suction, dan perawatan
tracheostomi bila memungkinkan.
- Pasien Level 2: didampingi oleh POS/ petugas keamanan
yang memiliki kompetensi BLS dan perawat yang
mempunyai kompetensi seperti pada level 1 ditambah
dengan kompetensi: dapat memberikan bantuan pernafasan
menggunakan ambu bag, dapat menggunakan defibrilator,
dapat melakukan perawatan CVP, pengalaman kerja 2
tahun merawat pasien kritis bila memungkinkan.
- Pasien Level 3: didampingi oleh perawat yang memiliki
kompetensi seperti pada level 2 ditambah dengan
kompetensi dapat menggunakan defibrilator, pengalaman
kerja 2 tahun merawat pasien kritis (Perawat ICU) serta
dokter yang memiliki kompetensi ACLS dan pengetahuan
tentang panduan monitor pasien saat transfer.

7. Siapkan peralatan yang harus disertakan saat transfer

pasien, sesuai dengan kondisi pasien berdasarkan Level yaitu:
 - Pasien Level 0: Status rekam medis pasien, hasil
pemeriksaan penunjang (foto rontgen, dll), formulir
pemindahan antar ruangan yang sudah diisi dengan
lengkap, kursi roda/ tempat tidur
- Pasien Level 1: Semua peralatan yang disertakan pada level
0 ditambah dengan tabung oksigen dan canul, standar
infus, mesin suction dan pulse oximetri bila memungkinkan
- Pasien Level 2: Peralatan yang disertakan pada level 1
ditambah dengan Monitor EKG dan mesin defibrilator bila
memungkinkan
- Pasien Level 3: Peralatan yang disertakan pada level 2
ditambah dengan alat bantu pernafasan bila dibutuhkan.
8. Hubungi petugas ambulan dan informasikan tentang rencana
transfer pasien
9. Isi formulir transfer/ serah terima dengan lengkap
10. Observasi keadaan umum dan tanda-tanda vital pasien,
sebelum pasien ditransfer oleh perawat pendamping
11. Informasikan pada pasien dan keluarga saat pasien akan
ditransfer
“Bapak/ Ibu, kita berangkat untuk tindakan /
pemeriksaan....(sebutkan jenis tindakan/ pemeriksaan yang
akan dilakukan) ke RS....(sebutkan nama rumah sakit yang
dituju) sekarang ya”
12. Antar pasien ke rumah sakit yang dituju
13. Monitor kondisi pasien (keadaan umum, kesadaran, tanda-
tanda vital) selama transfer
14. Catat hasil monitor kondisi pasien pada format monitor
pasien
15. Lakukan serah terima dengan petugas (dokter/ perawat)
rumah sakit yang dituju. Hal-hal yang diserahterimakan
adalah:
- Identitas pasien (nama, umur, jenis kelamin)
- Dokter yang merawat
- Diagnosa medis dan riwayat penyakit
- Keadaan umum, kesadaran dan hasil observasi tanda-
tanda vital pasien
- Tindakan yang telah dilakukan, bila diperlukan
- Terapi yang telah diberikan (cairan infus, obat-obatan)
- Pemeriksaan penunjang yang telah dilakukan
(Laboratorium, radiologi, dll), bila diperlukan
- Alergi obat, bila diperlukan
- Status Rekam Medis Pasien
- Informasi lain yang dianggap perlu
16. Tandatangani formulir serah terima oleh pengantar dan
penerima
 17. Kembalikan peralatan yang telah selesai dipakai saat transfer
ke tempat semula

C. Keterangan:
Kondisi pasien sesuai level:
- Level 0: Pasien yang hanya membutuhkan ruang perawatan
biasa
- Level 1: Pasien yang berisiko mengalami perburukan kondisi,
pasien yang sebelumnya menjalani perawatan di High Nursing
Deppedency Unit (HND); di mana membutuhkan perawatan di
ruang rawat biasa dengan saran dan dukungan tambahan dari
tim perawatan kritis .
- Level 2: Pasien yang memerlukan observasi dan intervensi
lebih ketat, termasuk penanganan kegagalan satu sistem
organ atau perawatan pasca-operasi
- Level 3: Pasien yang membutuhkan bantuan pernapasan
lanjut (advanced respiratory support) atau bantuan
pernapasan dasar (basic respiratory support) dengan
dukungan / bantuan pada minimal 2 sistem organ, termasuk
pasien-pasien yang membutuhkan penanganan kegagalan
multi-organ

UNIT TERKAIT 1. IGD

2. Rawat Jalan
3. Rawat Inap
4. ICU
5. Unit Pelayanan Penunjang