ASUHAN KEPERAWATAN

Tanggal pengkajian: 07 oktober 2017

2.1 Pengkajian Lansia
2.1.1 Data Biografi
Nama : Ny. H
Tempat & Tanggal Lahir : Surabaya, 17 Maret 1947.
Usia : 70 Tahun
Pendidikan : SD
Agama : Katolik
Status Perkawinan : Tidak kawin
TB/BB : 150 cm/ 46 kg
Penampilan : klien tampak memakai kacamata, tampak rapi dan
berambut pendek
Alamat : Panti Asuhan Bhakti Luhur Surabaya
Lama tinggal : 2 Tahun
Orang Dekat Yang Dihubungi : Ny. F
Hubungan dengan Lansia : Saudara kandung
Alamat : Panti Asuhan Bhakti Luhur Surabaya

2.1.2 Riwayat keluarga

Hubungan
No Nama L/P Pendidikan Pekerjaan Keterangan
Keluarga
1. Ny. F P Anak pertama SD - -

2. Ny. N P Anak kedua SD - -

3 Ny. H P Anak ketiga SD - -

23
Genogram

Keterangan:

: perempuan

: laki-laki

X : meninggal

: pasien

Tipe/Bentuk Keluarga: single perent

2.1.3 Riwayat Pekerjaan

Pekerjaan saat ini : Ny. H saat ini tidak bekerja
Alamat Pekerjaan : tidak ada
Berapa jarak dari rumah : tidak ada
Alat Transportasi : tidak ada
Pekerjaan Sebelumnya : Ny. H sebelum tidak bekerja
Sumber Pendapatan dan Kecukupan : tidak ada terhadap kebutuhan

2.1.4 Riwayat Lingkungan Hidup (Denah)

Tipe Tempat Tinggal : Permanen
Jumlah Kamar : 4 Kamar
Jumlah Tongkat di Kamar : satu (1)

24
 Kondisi Tempat Tinggal : bersih
Jumlah Orang yang Tinggal : perempuan semua 10 orang
Derajat Privasi : rendah
Tetangga Terdekat : tidak ada
Alamat/Telepon : tidak ada

2.1.5 Riwayat Rekreasi

Hobby/Minat : tidak ada
Keanggotaan Organisasi : tidak ada
Liburan Perjalanan : tidak ada

2.1.6 Sistem Pendukung

Perawat/Bidan/Dokter/Fisioterapi : tim medis datang setiap 2 minggu
sekali untuk memeriksa kesehatan para
lansia yang ada dipanti
Jarak dari rumah : 3 km
Rumah Sakit : 1 km
Klinik : 0,3 km
Pelayanan Kesehatan di Rumah : tim medis datang setiap 2 minggu
sekali untuk memeriksa kesehatan para
lansia yang ada dipanti
Makanan yang di hantarkan : nasi, lauk, sayuran dan buah-buahan
Perawatan sehari-hari yang dilakukan : lansia di panti rutin mengikuti senam
yang keluarga dilaksanakan tiap pagi
pukul 06.00 WIB di Wisma Alma/aula.
2.1.7 Diskripsi Kekhususan
Kebiaasaan Ritual : berdoa dan beribadah di Gereja
Yang Lainnya : tidak Ada

25
2.1.8 Status Kesehatan
1. Status kesehatan umum selama setahun yang lalu:
1 tahun yang lalu Klien pernah mengalami bengkak pada daerah tangan kiri, dan
sakit pada saat BAB
2. Status kesehatan umum selama 5 tahun yang lalu:
Klien mengalami depresi dan hipertensi kronis

2.1.9 Keluhan utama

Ny. H mengeluh nyeri pada bagian perut, terasa seperti ditekan-tekan dan
berputar, nyeri dikepala sampai ketengkuk bagian belakang, skala 4 (0-10), nyeri
datang hanya kadang-kadang.
Obat-obatan:
No Nama Obat Dosis Keterangan
1 Amlodipin 3x1 tab (5mg)
2 Captrofil 2x1 tab (25mg)

Status Imunisasi: (catat tanggal terbaru)

Tetanus, difteri : tidak ada
Influenza : tidak ada,
Pneumothoraks : tidak ada
Alergi: (catat agen dan reaksi spesifik)
1. Obat-obatan: tidak ada alergi
2. Makanan: tidak ada
3. Faktor lingkungan: tidak ada
Penyakit yang diderita:
Hipertensi dan Depresi

2.1.10 Aktivitas Kehidupan Sehari-Hari (ADL)

Indeks Katz Ny. H adalah G (dibantu dalam hal makan, berpindah, kekamar
kecil, berpakaian dan mandi).

26
2.1.11 Data penunjang
Tidak ada data penunjang

2.1.12 Keadaan Umum:

Keadaan Umum baik, kesadaran compos mentis, pupil isokor, TTV: tekanan
darah 150/90 mmHg, Nadi: 80x/mnt, Suhu: 36,5oC, RR 22x/mnt. Akral: hangat,
merah, lembab. CRT: 2 detik, konjungtiva: anemis, sklera normal putih. Kulit
normal, turgor kulit elastic, terdapat nyeri di kepala, ekspresi wajah tampak meringis
kesakitan saat nyeri datang, tampak memegang kepalanya sekali-sekali dan
pandangan mulai kabur.
Tingkat Kesadaran : Compos Mentis
GCS : Eye (3): tidak mampu membuka mata secara spontan.
Verbal (5): bisa bicara kata-kata yang diungkapkan jelas dan
baik.
Motorik (6): mampu bereaksi terhadap perintah verbal.
Tanda-Tanda Vital : Nadi: 80x/mnt, respirasi: 20x/menit, tekanan darah: 150/90
mmHg.
Sistem Kardiovaskuler : tekanan darah klien 150/90 mmHg, adanya
peningkatan tekanan darah
Sistem Pernafasan : respirasi 20x/menit, bunyi nafas vesikuler, tidak ada
bunyi nafas tambahan.
Sistem Integumen : kulit normal, turgor baik.
Sistem Perkemihan : BAK 3x sehari, warna kuning jernih, tidak ada nyeri
saat berkemih.
Sistem Muskuluskeletal : tidak ada masalah
Sistem Endokrin : tidak dikaji
Sistem Gastrointestinal : tidak ada masalah
Sistem reproduksi : menopause sejak usia 48 tahun.
Sistem Persyarafan : tidak ada

27
 Sistem Penglihatan : penglihatan berkurang/mulai kabar dan
menggunakan kacamata
Sistem Pendengaran : fungsi pendengaran baik
Sistem Pengecapan : fungsi pengecapan baik.
Sistem Penciuman : fungsi penciuman baik.
Tactil Response :-

2.1.13 Status Kognitif/Afektif/Sosial

Short Portable Mental Status Questionnaire (SPMSQ) Ny. H yaitu: 2 fungsi
intelektual sudah menurun. Mini Mental State Exam (MMSE): 21 Inventaris Depresi
Beck: 6 (Depresi sedang 5-7), APGAR keluarga: 8.

28
 INDEKS KATZ
Indeks Kemandirian Pada Aktivitas kehidupan Sehari-hari
Nama klien : Ny. H Tanggal: 17 Maret 1947
Jenis kelamin : Perempuan TB/BB: 150 cm/ 46 kg
Agama : Katolik Gol darah: -
Pendidikan : SD
Alamat : Panti Asuhan Bhakti Luhur Surabaya
Nama pewawancara : Riko Phitrio
Skore Kriteria
A Kemandirian dalam hal makan, kontinen, berpindah, ke kamar kecil,
berpakaian dan mandi.
B Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali satu dari
fungsi tersebut
C Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi, dan
satu fungsi tambahan
D Kemandirian dalam smeua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi,
berpakaian dan satu fungsi tambahan
E Kemandirian dalam smeua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi,
berpakaian, kekamar kecil dan satu fungsi tambahan
F Kemandirian dalam smeua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi,
berpakaian, kekamar kecil, berpindah dan satu fungsi tambahan
G Ketergantungan pada ke enam fungsi tersebut
Lain- Tergantung pada sedikitnya dua fungsi, tetapi tidak dapat di
lain klasifikasikan sebagai C.D.E Atau F

29
SHORT PORTABLE MENTAL STATUS QUESTIONNAIRE (SPMSQ)
Penilaian ini untuk mengetahui fungsi intelektual lansia
Nama klien : Ny. H Tanggal: 17 Maret 1947
Jenis kelamin : Perempuan TB/BB: 150 cm/ 46 kg
Agama : Katolik Gol darah: -
Pendidikan : SD
Alamat : Panti Asuhan Bhakti Luhur Surabaya
Nama pewawancara : Riko Phitrio
SKORE NO PERTANYAAN JAWABAN
+ -
 1 Tanggal berapa hari ini? 07/10/2017
 2 Hari apa sekarang ini? Sabtu
 3 Apa nama tempat ini? Asrama marta
 4 Berapa nomor telepon anda? Tidak ada
 5 Berapa umur anda? 70 tahun
 6 Kapan anda lahir? Kamis
 7 Siapa presiden Indonesia Tidak tahu
sekarang?
 8 Siapa presiden sebelumnya? Tidak tahu
 9 Siapa nama kecil ibu anda? Sus
 10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap 20-3 = 17
penggurangan 3 dari setiap 17-3 = 14
angka baru, semua secara
menurun?
Jumlah kesalahan total 2
Keterangan:
3.1.1.1 Kesalahan 0-2 fungsi intelektual utuh
3.1.1.2 Kesalahan 3-4 kerusakan intelektual ringan
3.1.1.3 Kesalahan 5-7 kerusakan intelektual sedang
3.1.1.4 Kesalahan 8-10 kerusakan intelektual berat

30
 MINI MENTAL STATE EXAMINATION (MMSE)
Menguji Aspek – Kognitif Dari Fungsi Mental
NILAI KLIEN PERTANYAAN
Maksimum
ORIENTASI
5 5 (Tahun, musim, Tgl, Hari,
5 4 Bulan, apa sekarang? Dimana
kita: (Negara, bagian, Wilayah,
Kota).
REGISTRASI
3 3 Nama 3 objek (1 detik untuk
mengatakan masing-masing)
tanyakan klien ke 3 obyek
setelah anda telah mengatakan.
Beri 1 point untuk tiap jawaban
yang benar, kemudian ulangi
sampai ia mempelajari ke 3 nya
jumlahkan percobaan dan catat.
PERHATIAN & KALKULASI
5 4 Seri 7’s (1 point tiap benar,
berhenti setelah 5 jawaban,
berganti eja kata belakang) (7
kata dipilih eja dari belakang).
MENGINGAT
3 2 Minta untuk mengulangi ke 3
obyek diatas, beri 1 point untuk
kebenaran.
BAHASA
9 3 Nama pensil & melihat (2 point)

31
 Mengulang hal berikut tak ada
jika (dan atau tetapi) 1 point.
30 Nilai total 21
Keterangan:
Mengkaji tingkat kesadaran klien sepanjang kontinum: Compos menthis.
Nilai maksimum 30 (nilai 21/ kurang indikasi ada kerusakan kognitif
perlu tindak lanjut.
Nilai maksimum 30 (nilai 21/ kurang indikasi ada kerusakan kognitif.

32
 INVENTARIS DEPRESI BECK
(PENILAIAN TINGKAT DEPRESI LANSIA DARI BECK DAN DECLE, 1972)
Nama klien : Ny. H Tanggal : 17 Maret 1947
Jenis kelamin : Perempuan TB/BB : 150 cm/ 46 kg
Agama : Katolik Gol darah: -
Pendidikan : SD
Alamat : Panti Asuhan Bhakti Luhur Surabaya
Nama pewawancara : Riko Phitrio
Skore URAIAN
A Kesedihan
3 Saya sangat sedih/tidak bahagia, dimana saya tidak dapat menghadapinya
2 Saya galau/sedih sepanjang waktu dan tidak dapat keluar darinya
1 Saya merasa sedih/galau
0 Saya tidak merasa sedih
B Pesimisme
3 Merasa masa depan adalah sia-sia dan sesuatu tidak dapat membaik
2 Merasa tidak punya apa-apa dan memandang ke masa depan
1 Merasa kecil hati tentang masa depan
0 Tidak begitu pesimis/kecil hati tentang masa depan
C Rasa Kegagalan
3 Merasa benar-benar gagal sebagai orang tua (suami/ istri)
2 Bila melihat kehidupan kebelakang, semua yang dapat saya lihat kegagalan
1 Merasa telah gagal melebihi orang pada umumnya
0 Tidak merasa gagal
D Ketidak Puasan
3 Tidak puas dengan segalanya
2 Tidak lagi mendapat kepuasan dari apapun
1 Tidak menyukai cara yang saya gunakan
0 Tidak merasa tidak puas

33
E Rasa Bersalah
3 Merasa seolah sangat buruk/tidak berharga
2 Merasa sangat bersalah
1 Merasa buruk/tidak berharga sebagai bagian dari waktu yang baik
0 Tidak merasa benar-benar bersalah
F Tidak Menyukai Diri Sendiri
3 Saya benci diri saya sendiri
2 Saya muak dengan diri saya sendiri
1 Saya tidak suka dengan diri saya sendiri
0 Saya tidak merasa kecewa dengan diri sendiri
G Membahayakan Diri Sendiri
3 Saya akan bunuh diri jika saya punya kesempatan
2 Saya punya rencana pasti tentang tujuan bunuh diri
1 Saya merasa lebih baik mati
0 Saya tidak punya pikiran tentang membahayakan diri sendiri
H Menarik Diri Dari Sosial
3 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan tidak peduli pada
mereka semuanya
2 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan mempunyai
sedikit perasaan pada mereka
1 Saya kurang berminat pada orang lain dari pada sebelumnya
0 Saya tidak kehilangan minat pada orang lain
I Keraguan-Raguan
3 Saya tidak dapat membuat keputusan sama sekali
2 Saya mempunyai banyak kesulitan dalam membuat keputusan
1 Saya berusaha mengambil keputusan
0 Saya membuat keputusan yang baik
J Perubahan Gambaran Diri

34
 3 Merasa bahwa saya jelek/tampak menjijikan
2 Merasa bahwa ada perubahan yang permanen dalam penampilan
1 Saya khawatir saya tampak tua/tidak menarik dan ini membuat saya tidak
menarik
0 Tidak merasa bahwa saya tampak lebih buruk dari pada sebelumnya
K Kesulitan Kerja
3 Tidak melakukan pekerjaan sama sekali
2 Telah mendorong diri saya sendiri dengan keras untuk melakukan sesuatu
1 Memerlukan upaya tambahan untuk memulai melakukan sesuatu
0 Saya dapat bekerja sebaik-baiknya
L Keletihan
3 Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu
2 Saya merasa lelah untuk melakukan sesuatu
1 Saya merasa lelah dari yang biasanya
0 Saya tidak merasa lebih lelah biasanya
M Anoreksia
3 Saya tidak lagi punya nafsu makan sama sekali
2 Nafsu makan saya sangat buruk sekarang
1 Nafsu makan saya tidak sebaik sebelumnya
0 Nafsu makan saya tidak buruk dari biasanya
Keterangan:
0-4 defresi tidak ada/ minimal
5-7 defresi ringan
8-15 defresi sedang
16+ defresi berat

35
 APGAR KELUARGA DENGAN LANSIA
Alat skrining singkat yang dapat digunakan untuk mengkaji fungsi social lansia
Nama klien : Ny. H Tanggal : : 17 Maret 1947
Jenis kelamin : Perempuan TB/BB : 150 cm/ 46 kg
Agama : Katolik Gol darah: -
Pendidikan : SD
Alamat : Panti Asuhan Bhakti Luhur Surabaya
Nama pewawancara : Riko Phitrio

No Uraian fungsi Skore

1 saya puas bahwa saya dapat kembali ADAPTATIAON 2
pada keluarga (teman-teman) saya
untuk membantu pada waktu sesuatu
menyusahkan saya
2 saya puas dengan cara keluarga (teman- PARTNESHIP 2
teman) saya mebicarakan sesuatu
dengan saya dan mengungkapkan
masalah dengan saya
3 Saya puas dengan cara kelaurga (teman- GROWTH 1
teman) saya menerima dan mendukung
keinginan saya untuk melakukan
aktivitas/ arah baru
4 Saya puas enga cara keluarga (teman- AFFECTION 1
teman) saya mengekspresikan afek dan
berespons terhadap emosi-emosi saya
seperti marah, sedih/ mencintai.
5 Saya puas dengan cara teman-teman RESOLVE 2
saya dan saya menyediakan waktu
bersama-sama.

36
Penilaian: TOTAL 8
Pertanyaan-pertanyaan yang di jawab:
 Selalu: skore 2
 Kadang-kadang: skore 1
 Hamper tidak pernah: skore 0

37
 ANALISA DATA

Obyektif dan Data Subyektif

No (Etiologi) (Problem)
(sign/symptom)
1. DS: Kerusakan Gangguan Rasa
- Ny. H mengatakan “nyeri vaskuler Nyaman: Nyeri
pada daerah kepala sampai pembuluh darah
ketengkuk belakang”
- Perubahan
DO: struktur
- Wajah klien tampak
meringis kesakitan Penyumbatan
- P: nyeri dirasakan pembuluh darah
bertambah saat aktivitas
- Q: nyeri dirasakan seperti Vasokontriksi
diremas-remas, berputar
- R: nyeri dirasakan didaerah Gangguan
kepala sampai ketengkuk sirkulasi
- S: nyeri dirasakan dengan
skala 4 (0-10) Otak
- T: nyeri datang hanya
kadang-kadang. Resistensi
- Tekanan darah 150/90 pembuluh darah
mmHg Nadi: 80x/mnt, otak
rrespirasi: 20x/menit
Nyeri kepala

2. DS : - Pembuluh darah Intoleransi

DO : aktivitas
- Pasien tampak lemah Sistemik
- Tidak begitu mampu
membuka mata Vasokontriksi
- Pasien tidak mampu
makan sendiri apabila Afterload
nyeri datang meningkat
- TTV: tekanan darah Fatigue
150/90 mmHg, nadi:
80x/mnt, respirasi: kelemahan fisik
20x/menit.
- Pasien lansia umur 70
tahun

38
 PRIORITAS MASALAH/DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan Rasa Nyaman: Nyeri Akut b/d peningkatan vaskuler serebral ditandai
dengan nyeri kepala.
2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik

39
40