SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : SUPARMAN
Tempat, Tggl Lahir : Bantul, 31 Desember 1962
Alamat : Bukit Intan Makmur RT 001 RW 002, Bukit Intan Makmur,
Kunto Darussalam, Rokan Hulu, Riau
Yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA,

2. Nama : KUSHARYANTO
Tempat, Tggl Lahir : Bantul, 29 Agustus 1984
Alamat : Karakan IV RT 004 RW 009, Sidomoyo, Godean, Sleman,
Yogyakarta.
Yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA,

Dengan ini PIHAK PERTAMA meberi KUASA PENUH kepada PIHAK KEDUA untuk mengurus
segala sesuatunya yang berhubungan dengan pembagian harta warisan sebagian tanah
pekarangan/ sawah / tegalan yang tercatat di dalam Alas Hak Nomor : Letter C, No : 61, Persil
48a Klas P.II seluas 1645 m2 dan Persil 49f Klas P.V seluas 990 m2 milik Almarhum
KARTOSEMITO dan tanah tersebut terletak di Desa Argosari, Kecamatan Sedayu, Kabupaten
Bantul.

Untuk maksud keperluan tersebut diatas, kepada PIHAK KEDUA berhak menghadap pejabat
mulai dari tingkat Desa sampai pada tingkat Pertanahan, memberi keterangan dan menerima
penjelasan serta menandatangani semua surat yang diperlukan.

Demikian surat kuasa ini dibuat dengan sebenarnya, tanpa paksaan dari pihak manapun dan
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pihak Pertama Pihak Kedua,

Materai
6000
( SUPARMAN ) (KUSHARYANTO)

Mengetahui, :

Camat …………………………………. Lurah Desa …………………………….

Tanggal : Tanggal :
Nomor : Nomor :

…………………………………………………… ………………………………………………….
 SURAT PERNYATAAN RELA
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : SUHERMAN
NIK : 180410.080986.0001
Tempat, Tggl Lahir : Liwa, 08 September 1986
Alamat : Cenggiring, Kembahang, Batu Brak, Lampung Barat.

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya RELA TIDAK MENERIMA WARISAN
dari Almarhum KARTOSEMITO yang berupa tanah/ sawah/ tegalan yang tercatat di dalam Alas
Hak Nomor : Letter C, No : 61, Persil 48a Klas P.II seluas 1645 m2 dan Persil 49f Klas P.V seluas
990 m2 yang terletak di Desa Argosari, Kecamatan Sedayu, Kabupaten Bantul.

Demikian surat kuasa ini dibuat dengan sebenarnya, tanpa paksaan dari pihak manapun dan
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lampung Barat, 02 Oktober 2018

Yang menyatakan,

Materai
6000

( SUHERMAN )