RSUD Sultan PELEPASAN INFORMASI

Syarief Mohamad No Dokumen No. Revisi Halaman

Alkadrie 0 1/2

Ditetapkan oleh,
Direktur RSUD Sultan Syarief
Tanggal
Mohamad Alkadrie

STANDAR
PROSEDUR drg. Yuliastuti Saripawan, M.Kes
OPERASIONAL Terbit
Merupakan pelepasan informasi tentang riwayat
PENGERTIAN tekesehatan pasien yang
di berikan kepada pasien itu sendiri atau kepada
TUJUAN Kerahasiaan dan privasi pasien yang tetap terjaga
Pelepasan Informasi pasien hanya bisa diberikan
kepada:
a. Pasien sendiri.
b. Keluarga pasien dengan membawa surat kuasa
KEBIJAKAN bermaterai yang di
tanda tangani pasien.
c. Kuasa Hukum pasien membawa surat kuasa
bermaterai yang di
tanda tangani pasien.
d. Pihak berwajib dengan menunjukkan surat tugas dari
atasan dan
1. Layani permintaan informasi kesehatan di loket
pendaftaran pasien rawat jalan.
2. Ucapkan salam (selamat pagi, siang atau sore) dan
sapa pasien atau
pemegang surat kuasa pasien dengan perkataan “
ada yang bisa saya
bantu”
3. Lakukan proses identifikasi jika yang datang pasien
itu sendiri untuk
memastikan bahwa informasi yang di berikan tepat
PROSEDUR sasaran.
4. Apabila yang mengajukan permintaan informasi
tentang riwayat
kesehatan pasien bukan pasien, maka:
a. Keluarga:
- Ajukan pertanyaan hubungan dengan pasien.
- Minta surat kuasa yang ditandatangani pasien
diatas materai.
- Ajukan pertanyaan kepentingan dari pelepasan
informasi dari
kesehatan pasien.
b. Kuasa Hukum:
- Ajukan pertanyaan hubungan dengan pasien.
- Minta surat kuasa yang ditandatangani pasien
diatas materai.
- Ajukan pertanyaan kepentingan dari pelepasan
 RSUD Sultan PELEPASAN INFORMASI
Syarief No Dokumen No. Revisi Halaman
Mohamad 0 2/2
Alkadrie
Ditetapkan oleh,
Direktur RSUD Sultan Syarif
Tanggal
Mohamad Alkadrie

STANDAR
PROSEDUR drg. Yuliastuti Saripawan, M.Kes
OPERASIONAL Terbit
5. Ajukan pertanyaan tentang informasi apa yang di
butuhkan (sebatas
resume medis dan hasil penunjang medis dan yang
bisa diberikan
hanya berupa salinan dari berkas aslinya)
6. Keluarkan DRM dari rak penyimpanan
7. Foto copy berkas yang dimita dan beri cap stampel
PROSEDUR RSUD RSSMA yang mengartikan bahwa sesuai
dengan aslinya.
8. Persiapkan formulir persetujuan pelepasan informasi
Isi formulir setiap pertanyaan yang ada dalam
formulir
9. Minta tanda tangan pada pasien/keluarga/ kuasa
hukum/ pihak
berwajib, saksi, dokter DPJP pada formmulir persetujuan pelepasan
informasi apabila sudah terisi lengkap.
10. Taruh dalam amplop setiap berkas yang berisi
informasi kesehatan
pasien yang di minta oleh pasien/ keluarga/ kuasa
UNIT TERKAIT Instalasi Rekam Medis