No Proses Modus Kegagalan Dampak

1 Peresepan 1b Dosis/kekuatan/frekuensi/lama Pasien berisiko

pemberian/kecepatan mendapatkan obat yang
pemberian yang ditulis tidak tidak tepat
sesuai dengan kebutuhan pasie
2 Penyiapan 2e Salah kuantitas obat Pasien berisiko
mendapatkan obat yang
tidak tepat

3 Pemberian Pemberian obat kepada pasien Munculnya insiden

tidak sesuai instruksi keselamatan pasien: pasien
pengobatan mendapatkan dosis obat
yang tidak sesuai

Prioritas modus kegagalan

No Modus Kegagalan S O N RPN Ranking

1b Dosis/kekuatan/frekuensi/lama 3
pemberian/kecepatan pemberian yang ditulis
tidak sesuai dengan kebutuhan pasie
2e Salah kuantitas obat 8
3 Pemberian obat kepada pasien tidak sesuai 7
instruksi pengobatan

Kategori tingkat keparahan

Level Deskripsi Contoh deskripsi

5 Cathastropic Kematian yang tidak berhubungan dengan
perjalanan penyakit yang mendasarinya

Kategori probabiltas

Level Prekuensi Kejadian aktual

1 Sangat jarang Dapat terjadi dalam lebih dari 5 tahun
Kategori Controllability

Level Controllability Keterangan

4 Difficult Sulit untuk dikontrol

Identifikasi akar masalah dari modus masalah

No Modus kegagalan Penyebab potensial

1 Dosis/kekuatan/frekuensi/lama tidak mendapat pelatihan atau
pemberian/kecepatan pemberian yang ditulis tidak pengalaman yang cukup
sesuai dengan kebutuhan pasien dalam mempersiapkan takaran
obat
2 Salah kuantitas obat kesalahan ketika asisten
apoteker meletakkan 1,5 tablet
methotrexate di tempat
penyimpanan obat untuk dosis
harian dan tidak memeriksa
kembali obat yang diberikan.

3 Pemberian obat kepada pasien tidak sesuai instruksi Bernice Bond, seorang pasien
pengobatan beruisa 90 tahun, diresepkan
hanya satu tablet methotrexate
setiap minggu. Namun,
Alexander Wilson
memberikannya satu blister
sehingga Bond mengonsumsi
tujuh tablet dalam satu
minggu.

Pelaporan insident

1. Jenis insiden : kejadian sentinel, yaitu suatu kejadian tidak diharapkan yang
menyebabkan kematian atau cedera serius.
Rumah Sakit ..................................
RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAXIMAL 2 x 24 JAM
LAPORAN INSIDEN (INTERNAL)

I. DATA PASIEN
Umur *:  0-1 bulan  > 1 bulan – 1 tahun
 > 1 tahun – 5 tahun  > 5 tahun – 15 tahun
 > 15 tahun – 30 tahun  > 30 tahun – 65 tahun
 > 65 tahun
Jenis kelamin :  Laki-laki  Perempuan
Penanggung biaya pasien :  Pribadi  Asuransi Swasta ASKES Pemerintah
 Perusahaan*  JAMKESMAS
Tanggal Masuk RS : ………………………... Jam : ...................
II. RINCIAN KEJADIAN
1. Tanggal dan Waktu Insiden
Tanggal : ............................................. Jam : .....................................................
2. Insiden : ...................................................................................................................
3. Kronologis Insiden :
4. Tipe Insiden* :  Kejadian Nyaris Cedera / KNC (Near miss  Kejadian Tidak
diharapkan / KTD (Adverse Event)
5. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden* :
Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas lainnya
Pasien
Keluarga / Pendamping pasien
Pengunjung
Lain-lain : ........................................................................................... (sebutkan)
6. Insiden terjadi pada* :
 Pasien  Karyawan / Dokter  Pengunjung 
Pendamping pasien / keluarga

7. Insiden menyangkut:  Pasien R. Inap  Pasien R. Jalan  Pasien UGD

 Lain-lain

8. Tempat Insiden Lokasi kejadian :

…………………........................................................................................................
..........................................
9. Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit / spesialisasi :
 ....................................................................................................................................
.................................
10. Unit / Departemen terkait yang menyebabkan insiden
Unit kerja penyebab :

....................................................................................................................................
.................................
11. Akibat Insiden Terhadap Pasien* :
 Kematian
 Cedera Irreversibel / Cedera Berat
 Cedera Reversibel / Cedera Sedang
 Cedera Ringan
 Tidak ada cedera
12. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya :
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..........................................................................................
13. Tindakan dilakukan oleh* :
 Tim : terdiri dari :
....................................................................................................................................
........
 Dokter
 Perawat
 Petugas lainnya :
....................................................................................................................................
.........
14. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain?*
 Ya  Tidak
Apabila ya, isi bagian dibawah ini.
Kapan ? dan Langkah / tindakan apa yang telah diambil pada Unit kerja
tersebut untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama?

....................................................................................................................................
...........................................
Grading Risiko Kejadian* (Diisi oleh atasan pelapor) :
 BIRU  HIJAU  KUNING  MERAH
NB. * = pilih satu jawaban.
 Analisis matriks grading risiko

Untuk menentukan derajat risiko suatu insiden berdasarkan: Dampak dan Probabilitas

Tingkat resiko deskripsi dampak

5 kasastrofik Kematian yang tidak berhubungan dengan
perjalanan penyakit

Level Prekuensi Kejadian aktual

1 Sangat jarang Dapat terjadi dalam lebih dari 5 tahun

Tindakan sesuai tingkat dan bands risiko

Level : Extreme (sangat tinggi)

Tindakan : Risiko extreme, dilakukan RCA paling lama 45 hari, membutuhkan tindakan segera dan
perhatian sampai ke Direksi

Skala Prioritas Bands Risiko yaitu lembaran berwarna merah.