Case Report Session

MALARIA

Oleh :

Cici Irawanti Putri

1740312004

Preseptor :
dr. Nice Rahmawati, Sp.A(K)

BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS

RSUP M.DJAMIL
PADANG
2018
 BAB 1

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Malaria merupakan penyakit ini disebabkan oleh parasit protozoa dari

genus plasmodium dan merupakan penyakit yang mengancam jiwa dan banyak

menyebabkan kematian.1 Malaria merupakan adalah salah satu penyakit infeksi

parasit terpenting di dunia, penyakit ini menjadi masalah terutama bagi negara-

negara yang sedang berkembang.2

WHO memperkirakan jumlah kasus malaria setiap tahun antara 300-500

juta dengan lebih dari 1 juta kematian. Sebagian besar kematian akibat malaria

terjadi pada masa bayi dan kanak-kanak (lebih dari 3000 kematian per hari).

Daerah transmisi utama terdapat di Asia, Afrika, dan Amerika Selatan.

Plasmodium falciparum adalah spesies predominan di Afrika, Haiti, dan New

Guinea. Plasmodium vivax predominan di Bangladesh, Amerika Tengah, India,

Pakistan, dan Srilanka. Plasmodium vivax dan Plasmodium falciparum predominan

di Asia Tenggara, dan Amerika Selatan. Plasmodium ovale adalah spesies yang
2
paling tidak umum, terutama tersebar di Afrika.

Di Indonesia, malaria sampai saat ini masih merupakan suatu masalah

kesehatan masyarakat. Menurut WHO pada tahun 2006, lebih dari 90 juta

penduduk tinggal di daerah endemik, dengan kasus sekitar 30 juta setiap tahun. Di

Indonesia kematian akibat malaria diperkirakan 3 juta setiap tahun, sepertiga

diantaranya adalah anak. Wabah malaria ditemukan di beberapa daerah pantai

Selatan Jawa Tengah, DIY dan Jawa Timur. Masalah malaria di Indonesia bersifat

lokal spesifik, gambaran geografis daerah di Indonesia yang sangat beragam serta
laju perpindahan penduduk yang tinggi yang mempengaruhi angka kesakitan dan

kematian akibat malaria.3

Provinsi Sumatera Barat adalah salah satu provinsi di Indonesia memiliki

angka kasus malaria yang masih cukup tinggi. Pada tahun 2010, AMI (Annual

Clinical Malaria Incidence)/ angka kesakitan malaria di Sumatera Barat adalah

1.01, dari 4.701 kasus yang diambil sediaan darahnya terdapat 1.104 sediaan yang

positif malaria. Pada tahun 2009 Sumatera Barat menjadi salah satu provinsi di

Indonesia yang terjadi Kejadian Luar Biasa (KLB). Tiga kabupaten yang cukup

tinggi angka malarianya adalah Kabupaten Pesisir Selatan dengan AMI 2,194,

kepulauan Mentawai dengan AMI 11,9, dan Sijunjung dengan AMI 3.3

Malaria bermanifestasi sebagai penyakit akut ataupun kronik, ditandai

dengan demam paroksismal, menggigil, kelelahan, berkeringat, anemia, dan

splenomegali.2 Manifestasi klinis malaria pada anak berbeda dan tidak spesifik

dibandingkan dewasa. Belum ditemukannya definisi klinis keluhan atau gejala

klinis di daerah endemis tertentu dapat menyebabkan overdiagnosis dan

overtreatment malaria pada anak.3

1.2 Tujuan Penulisan

Tujuan penulisan Case Report Session ini adalah untuk memahami

definisi, etiologi, patogenesis, gejala klinik, diagnosis, penatalaksanaan,

komplikasi, prognosis dari malaria.

1.3 Metode Penulisan

Metode penulisan Case Report Session ini adalah dengan studi

kepustakaan dengan merujuk pada berbagai literatur.

1.4 Manfaat Penulisan

Manfaat penulisan Case Report Session ini adalah menambah wawasan

dan pengetahuan mengenai malaria.

 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Epidemiologi

Malaria merupakan suatu masalah kesehatan dunia, yang terjadi pada

lebih dari 100 negara. Pada tahun 2016, 91 negara masih endemis malaria dan

mengakibatkan sekitar 445,000 kematian. Sekitar 90% kasus malaria, 91% kasus

kematian terjadi di sub-Saharan Africa, dan 99% disebabkan oleh Plasmodium

falciparum. Plasmodium falciparum terutama ditemukan Afrika, Haiti, and New

Guinea. Plasmodium vivax terutama ditemukan di Bangladesh, Amerika, India,

Pakistan, dan Sri Lanka. Plasmodium Vivax dan Plasmodium falciparum

ditemukan terutama di Asia Tenggara, dan Amerika Selatan.2,4

Gambar 1. Distribusi global spesies Plasmodium falcifarum dan Plasmodium

vivax.2
 Wanita hamil dan anak-anak dibawah usia 5 tahun merupakan yang

paling rentan untuk terkena penyakit malaria di daerah endemis. Hampir semua

kejadian malaria di daerah non endemis disebabkan oleh infeksi yang dibawa

oleh pengunjung yang berasaldari daerah endemis malaria.5 Setiap tahun 25 juta-

30 juta orang dari Amerika Serikat dan Eropa mengunjungi daerah tropis dan

terdapat setidaknya 10.000-30,000 terinfeksi malaria.6

2.2 Patogenesis

Malaria disebabkan oleh protozoa plasmodium yang ditransmisikan ke

manusia melalui nyamuk anopheles betina. Spesies plasmodium dapat dijumpai

dalam berbagai bentuk dan memiliki siklus hidup yang kompleks. Parasit ini

dapat bertahan hidup di lingkungan seluler yang berbeda, baik dalam tubuh

manusia (fase aseksual) maupun nyamuk (fase seksual). Replikasi plasmodium

terjadi melalui 2 tahap dalam tubuh manusia. Fase eksoeritrositik yang terjadi
1
di dalam sel-sel hati dan fase eritrositik yang terjadi di dalam sel darah merah.

Fase eksoeritrositik dimulai dengan inokulasi sporozoit ke dalam

peredaran darah oleh nyamuk anopheles betina. Dalam hitungan menit,

sporozoit akan menginvasi sel-sel hepatosit, berkembang biak secara aseksual

dan membentuk skizon. Setelah 1-2 minggu, sel-sel hepatosit ruptur dan

mengeluarkan ribuan merozoit ke dalam sirkulasi. Skizon spesies skizon

plasmodium falcifarum, plasmodium malariae, dan plasmodium knowlesi sekali

ruptur tidak akan lagi berada di hati. Terdapat 2 j enis skizon plasmodium

vivax dan plasmodium ovale ruptur dalam 6-9 hari dan ruptur sekunder pada
skizon yang dorman (hipnozoit) dapat terjadi setelah beberapa minggu, bulan

atau tahun sebelum mengeluarkan merozoit dan menyebabkan relaps.2

Gambar 2. Siklus hidup plasmodium2

Fase eritrositik fase aseksual dimulai saat merozoit dari hati menginvasi

sel darah merah. Di dalam eritrosit, parasit ini bertransformasi menjadi bentuk

cincin yang kemudian membesar membentuk tropozoit. Tropozoit berkembang

biak secara aseksual yang kemudian ruptur dan mengeluarkan eritrositik

merozoit kedalam pembuluh darah, yang secara klinisditandai dengan demam.

Beberapa dari merozoit ini berkembang menjadi gametosit jantan dan gametosit

betina, sekaligus melengkapi fase siklus aseksual pada manusia. Gametosit jantan

dan gametosit betina ini dicerna oleh nyamuk Anopheles betina saat

mengisap darah dari manusia. Dalam perut nyamuk, gametosit jantan dan
betina ini bergabung untuk membentuk zigot. Zigot berkembang menjadi

ookinet kemudian menembus dinding lambung nyamuk. Pada dinding luar,

nyamuk ookinet akan menjadi ookista dan selanjutnya menjadi sporozoit.

Sporozoit ini bersifat infektif dan siap ditularkan ke manusia. 4 proses patologi

yang dapat terjadi pada pasien malaria yaitu demam, anemia, proses

imunopatologi dan anoksia jaringan.2

2.3 Manifestasi klinis

Secara klinis, gejala malaria infeksi tunggal pada pasien non-imun terdiri atas

beberapa serangan demam interval tertentu (paroksismal) yanag diselingi oleh periode

laten bebas demam. Sebelum demam pasien biasanya merasa lemah, nyeri kepala,

tidak ada nafsu makan, mual atau muntah. Pada pasien dengan infeksi campuran maka

serangan demam terus menerus tanpa interval, sedangkan pada penjamu yang imun

gejala klinisnya minimal. Periode paroksisme terdiri dari 3 stadium, yaitu stadium

dingin, stadium demam, dan stadium berkeringat. Serangan demam yang pertama

didahului oleh masa inkubasi. Masa inkubasi plasmodium falcifarum 12 hari,

plasmodium vivax dan plasmodium ovale 13-17 hari, plasmodium malariae 28-30

hari. 7

a. Stadium dingin

Diawali dengan gejala mengigil atau perasaan yang sangat dingin, gigi

gemertak dan pasien biasanya menutupi tubuhnya dengan segala macam pakaian, dan

selimut. Nadi cepat tapi lemah, bibir dan jari-jari pucat, kulit pucat, pasien mungkin

muntah, dan pada anak sering terjadi kejang, stadium ini berlangsung 15 menit-1 jam.
 b. Stadium demam

Pada stadium ini pasien merasa kepanasan, muka merah, dan terasa sangat

panas, nyeri kepala, seringkali terjadi mual muntah, nadi menjadi kuat lagi. Biasanya

suhu badan meningkat sampai 41 derajat celcius atau lebih. Stadium ini berlangsung

antara 2-12 jam. Pada plasmodium vivax dan plasmodium ovale skizon dari tiap

generasi matang setiap 48 jam sekali, sehingga timbul demam setiap hari ketiga

terhitung dari serangan demam sebelumnya. Pada plasmodium malariae demam

terjadi pada 72 jam setiap hari keempat, sehingga disebut malaria kuartana. Pada

P. Falcifarum setiap 24-48 jam.

c. Stadium berkeringat

Pasien berkeringat banyak sekali, suhu badan menurun dengan cepat kadang-

kadag sampai dibawah normal,

2.4 Diagnosis

Diagnosis malaria ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik,

dan pemeriksaan laboratorium. Untuk anak <5 tahun diagnosis menggunakan

Manajemen Terpadu Balita Sakit (MTBS) namun pada daerah endemis rendah

dan sedang ditambahkan riwayat perjalanan ke daerah endemis dan transfusi

sebelumnya. Pada MTBS diperhatikan gejala demam dan atau pucat untuk

dilakukan pemeriksaan sediaan darah. Diagnosis pasti malaria harus ditegakkan

dengan pemeriksaan sediaan darah secara mikroskopis atau uji diagnostik cepat

(Rapid Diagnostic Test = RDT).8

2.4.1 Anamnesis

Pada anamnesis sangat penting diperhatikan:8

a. Keluhan: demam, menggigil, berkeringat dan dapat disertai sakit kepala,

mual, muntah, diare dan nyeri otot atau pegal pegal.

b. Riwayat sakit malaria dan riwayat minum obat malaria.

c. Riwayat berkunjung ke daerah endemis malaria.

d.
Riwayat tinggal di daerah endemis malaria.

2.4.2 Pemeriksaan fisik

Pada pemeriksaan fisik, dapat ditemukan:8

a. Suhu tubuh aksiler > 37,5 °C

b. Konjungtiva atau telapak tangan pucat

c. Sklera ikterik

d. Pembesaran Limpa (splenomegali)

e. Pembesaran hati (hepatomegali)

2.4.3 Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan laboratorium yang ditemukan pada penderita malaria antara

lain anemia, trombositopenia, peningkatan LED, dan leukosit normal/leukopenia.

Diagnosis pasti dengan pemeriksaan apusan darah, pemeriksaan apusan darah

meliputi apusan darah tepi dan tebal. Apusan darah tebal dibuat dengan pe-

warnaan Giemsa atau Field Stain, sedangkan apusan darah tipis dengan

pewarnaan Wright atau Giemsa.9,10 Pemeriksaan apusan darah tebal bertujuan

melihat jumlah eritrosit dalam darah, sementara pemeriksaan apusan darah tipis

bertujuan melihat perubahan bentuk eritrosit, jenis Plasmodium, dan persentase

eritrosit yang terinfeksi. Hasil apusan darah negatif tunggal tidak meniadakan
diagnosis malaria, karena sebagian besar pasien bergejala akan menunjukkan

hasil positif dalam 48 jam. Pemeriksaan darah serial setiap 6 jam selama tiga

hari berurutan dapat dilakukan.9

Pemeriksaan apusan darah tipis tidak dapat membedakan morfologi

spesies P. malariae dan P. knowlesi, sehingga diperlukan pemeriksaan lebih

canggih seperti polymerase chain reaction (PCR). Pemeriksaan praktis terutama

di daerah endemis dapat dilakukan dengan rapid diagnostic test (RDT)

berbentuk dipstick, dianjurkan menggunakan tes diagnostik cepat, sederhana,

murah serta memiliki kemampuan minimal sensitivitas 95% dan spesifisitas 95%.

Malaria tanpa komplikasi harus dibedakan dengan penyakit infeksi lain, seperti

demam tifoid, demam dengue, infeksi saluran pernafasan akut, leptospirosis

ringan dan infeksi virus akut lainnya.9,11

2.5 Tatalaksana

2.5.1 Pengobatan Simtomatik

Pemberian antipiretik pada anak demam untuk mencegah hipertermia

dengan dosis paracetamol 15 mg/kgBB/dosis setiap 4-6 jam. Apabila terjadi

hipertermia (suhu rektal >40°C), berikan paracetamol dosis inisial 20

mg/kgBB/dosis dilanjutkan dengan dosis rumatan 15 mg/kgBB/dosis. Pada anak

kejang, sebaiknya berikan diazepam intravena perlahan dengan dosis 0,3-0,5

mg/kgBB/dosis atau diazepam rektal 5 mg (berat badan <10 kg) atau 10 mg (berat

badan >10 kg), dan segera rujuk ke rumah sakit, karena kejang merupakan salah

satu gejala malaria berat yang membutuhkan penanganan lanjutan. Suplementasi

zat besi dengan atau tanpa zinc secara bermakna meningkatkan kadar hemoglobin
pada penderita malaria tropikana di daerah endemis. Namun, pemberian zat besi

pada malaria dengan anemia ringan tidak dianjurkan, kecuali bila disebabkan oleh

defisiensi besi. 12,13

5.2.2 Pengobatan Malaria

Pengobatan malaria yang dianjurkan saat ini dengan pemberian

Artemisinin Combination Therapy (ACT). Pemberian kombinasi ini untuk

meningkatkan efektifitas dan mencegah resistensi. Malaria tanpa komplikasi

diobati dengan pemberian ACT secara oral. Malaria berat diobati dengan injeksi

Artesunat dilanjutkan dengan ACT oral. Disamping itu diberikan primakuin

sebagai gametosidal dan hipnozoidal. ACT yang dipakai adalah lini pertama yaitu

Dihidroartemisinin - Piperakuin (DHP)8

2.5.2.1 Pengobatan Malaria Tanpa Komplikasi

1. Malaria falsiparum, malaria knowlesi dan malaria vivaks

Pengobatan malaria falsiparum, knowlesi dan vivaks saat ini

menggunakan DHP di tambah primakuin. Dosis DHP untuk malaria falsiparum,

malaria knowlesi sama dengan malaria vivaks, Primakuin untuk malaria

falsiparum dan malaria knowlesi hanya diberikan pada hari pertama saja dengan

dosis 0,25 mg/kgBB, dan untuk malaria vivaks selama 14 hari dengan dosis 0,25

mg /kgBB. Primakuin tidak boleh diberikan pada bayi usia < 6 bulan dan ibu

hamil. Pengobatan malaria falsiparum, malaria knowlesi dan malaria vivaks

adalah seperti yang tertera di bawah ini:8

 a. Dihidroartemisinin-Piperakuin(DHP) + Primakuin

Tabel 1. Pengobatan Malaria falsiparum dan malaria knowlesi menurut berat

badan dengan DHP dan Primakuin8

Tabel 2. Pengobatan Malaria vivaks menurut berat badan dengan DHP dan

Primakuin8

2. Pengobatan malaria vivaks yang relaps

Pengobatan kasus malaria vivaks relaps (kambuh) diberikan dengan

regimen DHP yang sama tapi dosis Primakuin ditingkatkan menjadi 0,5

mg/kgBB/hari (harus disertai dengan pemeriksaan laboratorium enzim G6PD).8

3. Pengobatan malaria ovale

Pengobatan malaria ovale saat ini menggunakan DHP yaitu DHP ditambah

dengan Primakuin selama 14 hari.dosis pemberian obatnya sama dengan untuk

malaria vivaks.8
 4. Pengobatan malaria malariae

Pengobatan P. malariae cukup diberikan DHP 1 kali perhari selama 3 hari,

dengan dosis sama dengan pengobatan malaria lainnya dan tidak diberikan

primakuin.8

5. Pengobatan infeksi campur P. falciparum + P. vivax / P. ovale

Pada penderita dengan infeksi campur diberikan DHP selama 3 hari serta

primakuin dengan dosis 0,25 mg/kgBB/hari selama 14 hari .

Tabel 3. Pengobatan infeksi campur P. Falciparum P. vivax/P. ovale dengan DHP

+ Primakuin8

2. Pengobatan Lini Kedua8

a. Pengobatan Malaria falciparum

Kina + Doksisiklin/Tetrasiklin +Primakuin

b. Pengobatan Malaria vivax

Kina + Primakuin

Dosis :

Dosis Kina : 3 x 10 mg/kgBB/hari selama 7 hari

Dosis Tetrasiklin : 4 mg/kgBB diberikan 4 kali sehari selama 7 hari

Dosis Doksisiklin (diberikan selama 7 hari) :

- Usia > 15 tahun : 3.5 mg/kgBB/hari diberikan 2 kali sehari

- Usia 8-14 tahun : 2.2 mg/kgBB/hari diberikan 2 kali sehari

Pada anak < 8 tahun dan ibu hamil kontraindikasi terhadap doksisiklin dan

tetrasiklin sehingga diberi klindamisin).

Dosis Klindamisin : 10 mg/kg BB/kali diberikan 2 kali sehari selama 7 hari.

Pemberian primakuin sesuai dengan jenis infeksi malarianya

2.5.2.2 Pengobatan Malaria Berat

Pada pasien malaria berat harus langsung dirujuk ke fasilitas yang lebih

lengkap, apabila pada fasilitas puskesmas atau fasilitas kesehatan tingkat pertama

tidak memiliki fasilitas rawat inap. Sebelum dirujuk berikan artesunat

intramuskular (dosis 2,4mg/kgbb). Apabila tidak tersedia artesunat,dapat

diberikan kina drip dengan pemberian Kina HCl 25 % (per-infus) dosis 10

mg/kgbb (bila umur < 2 bulan : 6 - 8 mg/kg bb) diencerkan dengan Dekstrosa 5 %

atau NaCl 0,9 % sebanyak 5 - 10 cc/kgbb diberikan selama 4 jam, diulang setiap 8

jam sampai penderita dapat minum obat.8

2.6 Komplikasi

a. Gangguan neurologis

Paling sering terjadi adalah malaria serebral, dengan gejala awal kejang,

kesadaran somnolen serta kebingungan diikuti penurunan kesadaran (koma)

setelah beberapa jam atau hari.14

 b. Gangguan pulmonal

Terjadinya Acute lung Injury, udem pulmonal, acute respiratory distress

syndrome (ARDS)14

c. Gangguan hepar

Disfungsi hepar ditandai dengan kadar bilirubin serum > 50µmol/l (3

mg/dl) dengan parasit count > 100.000/µl. Temuan klinis pada pasien disfungsi

hepar adalah ikterik.15

d. Gangguan ginjal

1. Acute Renal Failure ditandai dengan oliguri (<400 ml/hari) atau anuri

(< 50 ml/hari)

2. blackwater fever ditandai dengan urin yang berwarna merah gelap,

kecoklatan atau hitam akibat dari hemolisis inravaskular yang masif

serta adanya hemoglobuniuria14

e. Hipoglikemia

Hipoglikemi ditandai dengan gula darah 2,2 mmol/L (<40 mg/dl).

Hipoglokemia terjadi pada malaria berat pada pasien anak-anak, wanita

hamil dan pasien yang mendapatkan pengobatan kina intravena.15

f. Syok dan Hipotensi

Syok dapat terjadi karena resistensi aliran darah perifer yang rendah dan

peningkatan cardiac output. Sedangkan hipotensi terjadi akibat disfungsi

autonom. Hipotensi yang berat dapat terjadi bila bersamaan dengan udem

pulmonal, asidosis metabolik, sepsis atau perdarahan masif akibat ruptur

lien atau perdarahan saluran cerna.14

 g. Asidosis Metabolik

Asidosis metabolik ditandai dengan distress pernapasan yang cepat dan

dalam, dengan kadar bikarbonat plasma kurang dari 15 mmol/l atau laktat

plasma vena lebih dari 5 mmol/l.15

h. Abnormalitas Hematologi

Trombositopeni dapat terjadi pada pasien malaria berat, tetapi tidak

berhubungan dengan perdarahan. Disseminated intravascular coagulation

(DIC)terjadi pada 10% malaria berat.14

i. Ruptur lien

Ruptur lien merupakan komplikasi yang jarang terjadi dan paling sering

terjadi pada malaria yang disebabkan oleh plasmodium vivax.15

2.7 Prognosis

Sebagian besar anak dengan malaria tanpa komplikasi akan menunjukkan

perbaikan dalam 48 jam setelah mulai pengobatan dan bebas demam setelah

96 jam. Apabila malaria dapat dideteksi dini dan diberi pengobatan yang tepat,

prognosis malaria tanpa komplikasi pada anak umumnya baik.9

 BAB III

ILUSTRASI KASUS

1. Identitas Pasien

Nama : An. ZCN

No. RM : 01027679

Tanggal Lahir / Umur : 30 Juli 2015/ 3 tahun 1 bulan

Jenis Kelamin : Perempuan

Nama Ibu : Sri Rahmadani

Alamat : Sangir Balai Janggo Solok Selatan

Agama : Islam

Masuk RS : 18 September 2018

Tanggal Pemeriksaan : 21 September 2018

2. Anamnesis

Anamnesis dilakukan secara alloanamnesis dengan ibu kandung pasien

pada tanggal 21 September 2018

3. Keluhan Utama

Demam sejak 1 bulan sebelum masuk rumah sakit

4. Riwayat Penyakit Sekarang

 Demam sejak 1 bulan sebelum masuk rumah sakit, demam tinggi,hilang

timbul,disertai menggigil dan berkeringat. Demam hanya muncul saat pagi

hari setelah itu demam turun.

 Muntah sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit, hilang timbul, frekuensi ± 3-

5 kali/hari, jumlah sekitar lima sendok makan-seperempat gelas setiap kali

 muntah, berisi sisa makanan, muntah tidak menyemprot, muntah tidak disertai

darah.

 Anak tampak pucat sejak 1 bulan yang lalu, riwayat perdarahan pada kulit,

gusi dan hidunmg tidak ada.

 Nafsu makan menurun sejak sekitar 1 bulan yang lalu, sebelum sakit pasien

makan 3x sehari, sejak sakit pasien hanya makan 2 kali dan tidak

menghabiskan makanannya.

 Penurunan berat badan ada, 1 kg dalam 1 bulan terakhir sejak anak sakit

 Buang air besar berwarna kehitaman sejak ± 3 minggu yang lalu, konsistensi

lunak, frekuensi 1-2 kali per hari, tidak disertai darah dan lendir.

 Riwayat berpergian ke daerah endemik tidak ada.

 Pasien tinggal di wilayah perkebunan sawit di Solok Selatan

 Kejang tidak ada

 Riwayat perut membesar tidak ada

 Riwayat batuk, pilek, dan sesak nafas tidak ada.

 Riwayat kontak dengan penderita batuk lama tidak ada

 Buang air kecil jumlah dan warna biasa

 Anak sudah dibawa berobat ke bidan dan diberi obat sebanyak 4 kali tetapi

tidak terdapat perbaikan, kemudian pasien dibawa berobat ke RS Solok

Selatan dan dirawat selama 4 hari, dan telah dilakukan pemeriksaan darah

dengan hasil Hb awal: 7 gr/dl, kemudian dilakukan tranfusi darah sebanyak 1

kantong dan dilakukan pemeriksaan darah kembali dengan hasil Hb: 13,8 g/dl,

leukosit: 4530/mm3, trombosit 54.000/mm3, parasit malaria tidak ditemukan,

telah mendapat terapi Ceftriaxon (3 hari), kemudian diganti dengan

 meropenem hari ke 1 3x300 mg IV, paracetamol 3x15 cc IV, vitamin K 3x1/2

ampul IV kemudian pasien dirujuk ke RSUP Dr. M.Djamil Padang dengan

suspek leukemia.

5. Riwayat Penyakit Dahulu

Tidak ada riwayat malaria sebelumnya.

6. Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga pasien dengan keluhan yang sama

7. Riwayat Kehamilan :

 Selama hamil Ibu tidak pernah menderita penyakit yang berat, DM,

Hipertensi maupun infeksi.

 Pemeriksaan kehamilan teratur ke Bidan

 Tidak ada riwayat minum obat/ jamu, penyinaran, merokok atau

minuman beralkohol

 Lama hamil cukup bulan.

8. Riwayat persalinan

Pasien anak kedua, cukup bulan, lahir spontan, ditolong oleh bidan, berat badan

lahir 2800 gr, panjang lahir lupa, keadaan saat lahir langsung menangis.

Kesan: tidak ada gangguan persalinan

9. Riwayat perumahan dan lingkungan

Rumah permanen, pekarangan cukup luas, jamban di dalam rumah, sumber air

minum air galon, sampah dibakar.

Kesan: higiene dan sanitasi kurang baik.

10. Riwayat makanan dan minuman

 ASI ekslusif sampai usia 6 bulan, dilanjutkan sampai usia 14 bulan

 Susu formula 14-24 bulan

 Nasi tim umur 9 bulan-16 bulan

 Nasi biasa 16 bulan-sekarang, makan 3x sehari, menghabiskan porsi ±

setengah porsi dewasa

- Daging tidak ada

- Ikan 4x seminggu

- Telur 2x seminggu

- Sayur 3x seminggu

- Buah jarang

Kesan : kuantitas cukup, kualitas kurang

11. Riwayat Imunisasi

 BCG umur : 2 bulan scar (+) di lengan kanan atas

 DPT umur : 2,4,6 bulan

 Polio umur : 2,4,6 bulan

 HiB umur : 2, 4, 6 bulan

 Hepatitis B umur : 0,2,4 bulan

 Campak umur : 9 bulan

Kesan : riwayat imunisasi dasar lengkap

12. Riwayat tumbuh kembang

 Perkembangan fisik

BB : 11 kg TB : 84 cm
  Psikomotor

Tengkurap : 4 bulan

Duduk : 7 bulan

Berdiri : 13 bulan

Berjalan : 14 bulan

Bicara : 15 bulan

Kesan : Pertumbuhan dan perkembangan normal

 Identitas Orang Tua

Ibu Ayah

Nama Rani Mike

Umur 21 tahun 25 tahun

Pendidikan terakhir SMK SD

Pekerjaan Ibu Rumah Tangga Buruh perkebunan sawit

Perkawinan 1 1

Penyakit Tidak ada Tidak ada

 Saudara kandung

Nama Jenis Kelamin Umur Keterangan

1 By. Rani Perempuan - Meninggal saat usia 5 jam

2 Zafira Perempuan 3 bln 1 th Pasien

13. Pemeriksaan Fisik (19 September 2018)

Keadaan umum : sakit sedang Kesadaran : composmentis

Tekanan darah : 90/60 mmHg Frekuensi nadi : 140 x/menit

Frekunesi napas : 26 x/menit Suhu : 37,8 °C

Tinggi Badan : 84 cm Berat Badan : 11 kg

Edema : tidak ada Anemis : tidak ada

Ikterus : tidak ada Sianosis : tidak ada

Kulit : teraba hangat

Kelenjar Getah Bening : tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening

Kepala : bulat, simetris, lingkar kepala 48 cm (normal

standar Nellhaus)

Rambut : hitam, tidak mudah rontok

Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

Telinga : tidak ditemukan kelainan

Hidung : tidak ditemukan kelainan

Mulut : mukosa mulut dan bibir basah

Tenggorokan : tonsil T1-T1 tidak hiperemis, faring tidak

hiperemis

Leher : JVP sulit dinilai

Paru

 Inspeksi : normochest, simetris kiri dan kanan, retraksi tidak ada

 Palpasi : fremitus sulit dinilai

 Perkusi : sonor

 Auskultasi : vesikuler, ronkhi tidak ada, wheezing tidak ada

Jantung

 Inspeksi : iktus kordis tidak tampak

 Palpasi : iktus kordis teraba satu jari medial LMCS RIC V

 Perkusi : batas jantung dalam batas normal

 Auskultasi: irama reguler, bising tidak ada

Abdomen

 Inspeksi : distensi tidak ada

 Palpasi : hepar tidak teraba, lien tidak teraba

 Perkusi : timpani

 Auskultasi: bising usus (+) normal

Punggung : Tidak ditemukan kelainan

Genital : Tidak ditemukan kelainan

Anus : Tidak ditemukan kelainan

Ekstremitas : Akral hangat, CRT <2 detik

14. Diagnosis Kerja

- Suspek Malaria

- Perdarahan saluran cerna

15. Diagnosis Banding

- Suspek leukemia

16. Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium tanggal 18 September 2018

Hb : 13 g/dl Leukosit : 7.170 /mm

Trombosit : 44.000 /mm Hematokrit : 41 %

Retikulosit : 2,3 Hitung jenis : 0/3/5/44/38/10

MCV : 83 MCH : 27

MCHC : 32 Na : 139 Mmol/L

K : 4,3 Mmol/L Ca : 10,3 Mmol/L

Cl : 110 Mmol/L Total protein : 7,8 g/dl

Albumin : 4,3 g/dl Globulin : 3,5 g/dl

Bilirubin total : 1,9 mg/dl Bilirubin direk: 0,6 mg/dl

Bilirubin indirek: 1,3 mg/dl SGOT : 38 u/l

SGPT : 15 u/l Sel patologis: tidak ditemukan blast

Pemeriksaan Malaria : ditemukan parasit malaria Plasmodium vivax stadium

trofozoit, cincin dan gametosit.

Tingkat parasitemia : 2, 75%

Parasit count : 132.000/mm3

Kesan:

- Trombositopenia, retikulositosis, Globulin meningkat, hiperbilirubinemia,

SGOT meningkat

- Ditemukan parasit malaria Plasmodium vivax stadium trofozoit, cincin

dan gametosit

17. Diagnosis

- Malaria tertiana ec plasmodium vivax

- Perdarahan saluran cerna ec trombositopenia

18. Penatalaksanaan

- IVFD KaEn 1B 14 tpm makro

- Sementara puasa

- Pasang NGT, alirkan

- Ceftriaxon 2x500 IV

- Paracetamol 4x120 mg po

- Ranitidin 2x10 mg IV

- DHP 1x40 mg IV

- Primakuin 1x4 mg selama 14 hari

- Omeprazol 1x10 mg IV
 Follow Up

Tanggal Temuan Terapi

18-9-2018 S/ Demam tidak ada, kejang tidak ada,muntah tidak P/ IVFD KaEn 1B 14 tpm
ada. Batuk, pilek, dan sesak nafas tidak ada. makro
Perdarahan hidung, kulit dan gusi tidak ada. Sementara puasa
BAB warna kehitaman terakhir 12 jam yang lalu, Pasang NGT, alirkan
BAK biasa Ceftriaxon 2x500 IV
O/ KU: sakit sedang, kesadaran: sadar Paracetamol 4x120 mg po
TD: 90/60 mmHg, HR: 100x/menit, RR: 26x/menit Ranitidin 2x10 mg IV
T: 36,50C DHP 1x40 mg IV
Mata: konjungtiva anemis tidak ada, sklera ikterik Primakuin 1x4 mg
tidak ada. Omeprazol 1x10 mg IV
Thorax: retraksi tidak ada
Cor : irama teratur, bising tidak ada
Pulmo : suara nafas vesikuler, ronkhi tidak ada,
wheezing tidak ada
Abdomen: distensi tidak ada, hepar dan lien tidak
teraba
Ekstremitas : akral hangat, perfusi baik, CRT<2
detik
A/ Malaria tertiana ec plasmodium vivax

Perdarahan saluran cerna ec trombositopenia

19-8-2018 P/ IVFD KaEn 1B 14 tpm
S/ demam menggigil pagi hari ada, kejang tidak makro
ada,muntah tidak ada. Batuk, pilek, dan sesak nafas Ceftriaxon 2x500 IV
tidak ada. Perdarahan hidung, kulit dan gusi tidak Paracetamol 4x120 mg po
ada.BAB dan BAK biasa Ranitidin 2x10 mg IV
O/ KU: sakit sedang, kesadaran: sadar DHP 1x40 mg IV
HR: 130x/menit, RR: 24x/menit T: 380C Primakuin 1x4 mg
Mata: konjungtiva anemis tidak ada, sklera ikterik Omeprazol 1x10 mg IV
tidak ada.
Thorax: retraksi tidak ada
Cor : irama teratur, bising tidak ada
Pulmo : suara nafas vesikuler, ronkhi tidak ada,
wheezing tidak ada
Abdomen: distensi tidak ada, hepar dan lien tidak
teraba
Ekstremitas : akral hangat, perfusi baik, CRT<2
detik
A/ Malaria tertiana ec plasmodium vivax

Riwayat perdarahan saluran cerna ec trombositopenia

20-8-2018 S/ demam tidak ada,mual dan muntah tidak ada. P/ Diet ML 900 kkal
Perdarahan hidung, kulit dan gusi tidak ada.BAB MC 2x100 cc
dan BAK biasa Ceftriaxon 2x500 IV
O/ KU: sakit sedang, kesadaran: sadar Paracetamol 4x120 mg po
HR: 98x/menit, RR: 22x/menit T: 36,5 0C Ranitidin 2x10 mg IV
Mata: konjungtiva anemis tidak ada, sklera ikterik DHP 1x40 mg IV
tidak ada. Primakuin 1x4 mg selama 14
Thorax: retraksi tidak ada hari
Cor : irama teratur, bising tidak ada Omeprazol 1x10 mg IV
Pulmo : suara nafas vesikuler, ronkhi tidak ada,
wheezing tidak ada
Abdomen: distensi tidak ada, hepar dan lien tidak
teraba
Ekstremitas : akral hangat, perfusi baik, CRT<2
detik
A/ Malaria tertiana ec plasmodium vivax

Riwayat perdarahan saluran cerna ec trombositopenia

21-9-2018 S/ demam tidak ada,mual dan muntah tidak ada. P/ Rencana pulang besok
Perdarahan hidung, kulit dan gusi tidak ada.BAB Primakuin 1x 4 mg po
dan BAK biasa
O/ KU: sakit sedang, kesadaran: sadar
HR: 98x/menit, RR: 22x/menit T: 36,5 0C
Mata: konjungtiva anemis tidak ada, sklera ikterik
tidak ada.
Thorax: retraksi tidak ada
Cor : irama teratur, bising tidak ada
Pulmo : suara nafas vesikuler, ronkhi tidak ada,
wheezing tidak ada
Abdomen: distensi tidak ada, hepar dan lien tidak
teraba
Ekstremitas : akral hangat, perfusi baik, CRT<2
detik
Hasil lab:
Tidak ditemukan parasit malaria pada sediaan
hapus darah tepi
A/ Malaria perbaikan
Riwayat perdarahan saluran cerna ec trombositopenia

2
 BAB IV

DISKUSI

Telah dirawat seorang pasien perempuan berusia 3 tahun dengan diagnosis

malaria tertiana dan perdarahan saluran cerna ec trombositopeni. Diagnosis ditegakkan

berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Berdasarkan

anamnesis secara alloanamnesis didapatkan pasien datang keluhan utama demam.

Demam dirasakan sejak 1 bulan sebelum masuk rumah sakit. Demam tinggi, hilang

timbul, disertai menggigil dan berkeringat. Hal ini sesuai dengan gejala klinis pada

malaria yang terdiri dari 3 stadium yaitu stadium dingin yang ditandai rasa menggigil,

stadium demam ditandai dengan badan terasa panas dan terakhir stadium berkeringat.

Pada anamnesis, yang penting diperhatikan tentu saja adalah demam. Demam

pada malaria timbul bersamaan dengan pecahnya skizon darah yang mengeluarkan

berbagai macam antigen yang akan merangsang sel-sel radang mengeluarkan sitokin-

sitokin yang mengaktifkan sistem pengatur suhu hipotalamus sehingga terjadi

peningkatan suhu. Daur pecahnya skizon pada tiap spesies Plasmodium berbeda-beda

sehingga terjadi pola demam yang juga berbeda. Pada P.falciparum diperlukan waktu

36-48 jam, P. vivax/ P. ovale 48 jam dan P. malariae 72 jam. Hal ini menyebabkan

demam pada malaria tropika dapat terjadi setiap hari, pada malaria tersiana dan ovale

terjadi selang satu hari dan malaria kuartana terjadi selang dua hari

Pasien juga mengeluhkan muntah sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit,

hilang timbul, tidak menyemprot dan tidak disertai darah. Hal ini dapat terjadi pada

stadium dingin dan stadium demam pada kasus malaria. Anak tampak pucat sejak 1

bulan yang lalu. Anak mengalami penurunan nafsu makan dan penurunan berat badan

3
sejak 1 bulan yang lalu Anak juga mengalami buang air besar berwarna kehitaman

sejak 3 minggu yang lalu.

Dari pemeriksaan fisik ditemukan pasien suhu pasien pertama kali saat masuk

37,8 ˚C, tekanan darah 90/60mmHg dan nafas 26 kali/menit serta nadi 140 kali/menit.

Dari pemeriksaan ditemukan konjungtiva tidak anemis, hepar dan Lien tidak teraba.

Diagnosis malaria ditegakkan melalui anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan

penunjang. Diagnosis pasti dari malaria ditegakkan dengan ditemukannya parasit

malaria pada sediaan mikroskopik hapusan darah penderita.

Untuk memastikan diagnosis malaria, dilakukan pemeriksaan hapusan darah

dari darah perifer. Hapusan darah diambil untuk menentukan ada atau tidaknya parasit

malaria, spesies dan stadium plasmodium serta kepadatan dari parasit. Pada pasien ini

ditemukan ditemukan parasit malaria Plasmodium vivax stadium trofozoit, cincin dan

gametosit. Pasien tinggal di daerah perkebunan sawit di Solok Selatan. Solok Selatan

merupakan salah satu daerah endemik malaria di Indonesia

Pengobatan yang diberikan pada pasien selama di rumah sakit berupa IVFD

KaEn 1B 14 tpm makro, Ceftriaxon 2x500 IV, Paracetamol 4x120 mg po, Ranitidin

2x10 mg IV , DHP 1x40 mg IV, Primakuin 1x4 mg selama 14 hari , Omeprazol 1x10

mg IV. Pengobatan yang diberikan sudah berdasarkan evidence base yaitu pada kasus

malaria vivax diberikan DHP ditambah primakuin, DHP diberikan pada pasien dengan

berat badan 11 kg adalah 1 tablet per hari pada hari pertama sampai ketiga, sedangkan

primakuin ¼ tablet per hari pada hari ke satu sampai ke empat belas. Pemberian

paracetamol sebagai obat antipiretik pada pasien ini bertujuan untuk menurunkan

demam. Pasien diberikan obat omeprazol, golongan proton pump inhibitor (PPI) untuk

melindungi lambung dari pemakaian obat anti malaria yang bersifat iritatif terhadap

4
lambung. Ranitidin, golongan antasida juga diberikan pada pasien untuk mengurangi

nyeri dan menurunkan sekresi asam lambung.

5
 DAFTAR PUSTAKA

1. Snow RW, Guerra CA, Noor AM, et al. The global distribution of clinical

episodes of Plasmodium falciparum malaria. Nature. 2005;434:214-217

2. John CC, Krause PJ. Malaria (Plasmodium). In: Kliegman RM, Stanton BF,

Geme JW, Schor FN, Behrman RE, eds. Nelson textbook of pediatrics. 19th ed.

Philadelphia: WB Saunders; 2011.p.1198-1207.

3. Parwati SB, Simplica MA, Ismoedijanto. Faktor determinan klinis pada

malaria anak. Sari Pediatri. 2001;3(2):106-14.

4. World Health Organization. World malaria report. 2017.

http://www.who.int/malaria/publications/worldmalaria-report-2017/report/en/

5. Luxemburger C, Ricci F, Nosten F, et al. The epidemiology of severe malaria

in an area of low transmission in Thailand. Trans R Soc Trop Med Hyg

1997;91:256-262.

6. Wellems TE, Miller LH. Two worlds of malaria. N Engl J Med.

2003;349:1496-1498.

7. Soedarmo SSP, Garna H, Hadinegoro SR, Satari HI. 2008. Buku Ajar Infeksi

dab Pediatri Tropis. Edisi kedua. Jakarta: Badan Penerbit IDAI Jakarta

8. Buku saku tatalaksana kasus malaria. Kementriaan kesehatan republik

Indonesia. WHO. 2018

9. Liwan AS. Diagnosis dan penatalaksanaan malaria tanpa komplikasi pada anak.

Papua Barat: CDK. 2015: 42(6): 425-9

10. Siahaan,L.Gejala Klinis Malaria di daerah endemis. Madjalah Kedokteran

indonesia. 2018

11. Tangpukdee N, Duangdee C, Wilairatana P, Krudsood A. Malaria diagnosis : A

brief review. Korean journal parasitol. Thailand.2009 :47(2) pg 93-102

6
12. WHO. Hospital care of children. 2nd ed. Geneva, Switzerland: World Health

Organization; 2013. p. 156-66.

13. Dasraf D, Lubis BM, Lubis B, Rosdiana N, Lubis M, Pasaribu S. Eff ect of iron

and zinc supplementation in the treatment of malaria in children. Paediatrica

Indonesiana 2007;47(6):256-60

14. Trampuz A, Jereb M, Muzlovic I, Prabhu RM. Clinical care: severe malaria.

Critical care. 2003 :7: 315-23

15. Guideline for the treatment of malaria in south africa. Departement of health.

2018.