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INFORME DE INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES / INCIDENTES REGISTRO

Numero de revisión: 06
ANT-PREV-FOR-002
Edición: Febrero 2018
1. ANTECEDENTES DE LA EMPRESA

Centro de Distribución Empresa


Turno de Trabajo
Coordinador
TCCU
Líder de grupo/Supervisor/Jefe Directo (Si es accidente
Contratista / Quien
solicita el trabajo )
Fecha de entrega del informe

2. DETALLES DEL ACCIDENTE (5W1H)

Fecha del accidente: Hora:

Área de la empresa donde ocurrió:


Sub Área

Lugar específico: Tipo Severidad


Tipo de Accidente Tipo de Lesión
Agente causal
Parte del cuerpo afectada
del accidente:

DESCRIBA DETALLADAMENTE EL
ACCIDENTE. QUÉ LO ORIGINO O CAUSÓ
(Responda a las preguntas qué paso, cuándo,
dónde, cómo y por qué:)

3. INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE SE ACCIDENTÓ

Nombres RUT/ID

Apellido Paterno Edad

Apellido Materno Cargo

Área de trabajo Sub área


Año de
Número de Contacto
Experiencia en el
Antigüedad en la empresa

4. IMÁGENES ASOCIADAS AL ACCIDENTE

5. ANÁLISIS DE CAUSAS

5.1 CAUSAS INMEDIATAS

ACCIONES INSEGURAS CONDICIONES INSEGURAS


Otras (Explique en observaciones)
5.2 ANALISIS DE CAUSA RAIZ - 5 POR QUÉ. Si existe más de un por qué usar Hoja de análisis

ACCIDENTE (Revisar Analisis 5 Why)

1°PORQUÉ

2°PORQUÉ

3°PORQUÉ

4°PORQUÉ

5°PORQUÉ

5.3 CAUSAS BÁSICAS (COMPLEMENTO DE CAUSA RAÍZ)

FACTORES PERSONALES FACTORES DEL TRABAJO

6. COMISIÓN DE INVESTIGACIÓN

Nombre Cargo Fecha Firma

7. MEDIDAS CORRECTIVAS/PREVENTIVAS (Se debe generar en base a las causas identificadas)

Medida correctiva/ Fecha Fecha de


Plan de acción Responsable Estado de Cierre
preventiva propuesta cierre

8. VERIFICACIÓN DE LA EFICACIA

Responsable: Fecha: % Cumplimiento:

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