Anda di halaman 1dari 9

Nama: Gery Rifano Hardanto

Pembimbing: dr. M Rizky Setyarto, Sp. B, Sp. BP-RE, MARS

Persiapan operasi bedah plastik


Penandaan lokasi operasi dan keselamatan pasien pra operasi

1. Tujuan
Maksud proses verifikasi praoperatif adalah untuk :
 Memverifikasi lokasi, prosedur, dan pasien yang benar;
 Memastikan bahwa semua dokumen, foto (imaging), hasil pemeriksaan yang relevan
tersedia, diberi label dengan baik, dan dipampang;
 Lakukan verifikasi ketersediaan setiap peralatan khusus dan/atau implant-implant
yang dibutuhkan.

2. Pengertian
Pembedahan merupakan salah satu tindakan medis yang penting dalam pelayanan kesehatan.
Tindakan pembedahan merupakan salah satu tindakan medis yang bertujuan untuk menyelamatkan
nyawa, mencegah kecacatan dan komplikasi. Namun demikian, pembedahan yang dilakukan juga
dapat menimbulkan komplikasi yang dapat membahayakan nyawa (WHO, 2009). Data World
Health Organization (WHO) menunjukkan bahwa selama lebih dari satu abad perawatan bedah
telah menjadi komponen penting dari perawatan kesehatan di seluruh dunia. Diperkirakan setiap
tahun ada 230 juta operasi utama dilakukan di seluruh dunia, satu untuk setiap 25 orang hidup.
Rumah sakit wajib mengembangkan suatu pendekatan untuk memastikan tepat-lokasi, tepat-
prosedur, dan tepat-pasien. Salah-lokasi, salah-prosedur, salah pasien pada operasi, adalah sesuatu
yang mengkhawatirkan dan tidak jarang terjadi di rumah sakit. Kesalahan ini adalah akibat dari
komunikasi yang tidak efektif atau tidak adekuat antara anggota tim bedah, kurang/tidak melibatkan
pasien di dalam penandaan lokasi (site marking), dan tidak ada prosedur untuk verifikasi lokasi
operasi. Di samping itu pula asesmen pasien yang tidak adekuat, penelaahan ulang catatan medis
tidak adekuat, budaya yang tidak mendukung komunikasi terbuka antar anggota tim bedah,
permasalahan yang berhubungan dengan resep yang tidak terbaca (illegible handwriting) dan
pemakaian singkatan adalah merupakan faktor- faktor kontribusi yang sering terjadi.
Rumah sakit mengembangkan suatu kebijakan dan/atau prosedur yang efektif di dalam
mengeliminasi masalah yang mengkhawatirkan ini. Digunakan juga praktek berbasis bukti, seperti
yang digambarkan di Surgical Safety Checklist dari WHO Patient Safety
(2009), juga di The Joint Commission’s Universal Protocol for Preventing Wrong Site,
Wrong Procedure, Wrong Person Surgery.
Penandaan lokasi operasi perlu melibatkan pasien dan dilakukan atas satu pada tanda
yang dapat dikenali. Tanda itu harus digunakan secara konsisten di rumah sakit dan harus
dibuat oleh operator / orang yang akan melakukan tindakan, dilaksanakan saat pasien terjaga
dan sadar jika memungkinkan, dan harus terlihat sampai saat akan disayat. Penandaan lokasi
operasi ditandai dilakukan pada semua kasus termasuk sisi (laterality), multipel struktur (jari
tangan, jari kaki, lesi), atau multipel level (tulang belakang).
Tahap “Sebelum insisi” (Time out) memungkinkan semua pertanyaan atau kekeliruan
diselesaikan. Time out dilakukan di tempat, dimana tindakan akan dilakukan, tepat sebelum
tindakan dimulai, dan melibatkan seluruh tim operasi. Rumah sakit menetapkan bagaimana
proses itu didokumentasikan secara ringkas,denganmenggunakan ceklist.

Posisi Pasien
Memposisikan pasien sebelum dimulainya operasi merupakan elemen dasar untuk
prosedur yang sukses. Posisi pasien yang buruk dapat menghasilkan prosedur yang lebih
menantang dan dapat menghasilkan hasil yang kurang memuaskan. Selain memfasilitasi
kelancaran prosedur, posisi pasien yang tepat juga dapat mencegah banyak potensi morbiditas
pasca operasi. Sangat penting bahwa baik ahli anestesi dan ahli bedah setuju pada posisi
sebelum operasi untuk memastikan perlindungan saluran napas. Tim juga harus
mempertimbangkan bahwa pasien yang dianestesi tidak dapat membuat ahli bedah menyadari
posisi yang dikompromikan. Lebih lanjut, komorbiditas medis pasien dan keterbatasannya
pada penentuan posisi harus dipertimbangkan.
Pasien yang menjalani prosedur yang membutuhkan waktu operasi yang lama beresiko
untuk tekanan nekrosis kulit dan jaringan di bawahnya. Penelitian telah menunjukkan bahwa
tekanan hanya 70 mmHg diterapkan untuk jangka waktu 2 jam atau lebih lama dapat
menyebabkan iskemia jaringan ireversibel (3). Daerah-daerah terutama yang rentan termasuk
kulit di atas dahi, puncak iliaka dan prom-ince tulang pada lengan dan kaki (3). Busa 'krat telur'
atau spons busa serupa yang diletakkan di atas area ini dan di atas tumit pada pasien terlentang
dapat membantu mengurangi risiko cedera. Selain itu, elevasi per-iodik daerah selama prosedur
memungkinkan untuk jumlah aliran darah yang lebih besar.
Cedera syaraf tepi biasanya merupakan komplikasi yang dapat dicegah dari posisi
pasien yang buruk. Saraf terluka oleh salah satu dari dua mekanisme: peregangan atau
kompresi (3). Jika saraf ditarik di antara dua titik tetap, cedera peregangan terjadi. Cedera
kompresi sebagian besar karena hilangnya tonik otot pelindung dan tekanan antara dua titik
tetap. Hasil akhirnya sama: syaraf iskemia karena aliran darah yang buruk (4). Sementara
pasien yang tidak dibius merasakan efek iskemia saraf dan menyesuaikan posisi tubuh, pasien
yang dibius tidak dapat merasakan atau menanggapi tanda-tanda tersebut.
Ada tiga derajat cedera saraf. Yang pertama adalah neuro-praxia, yang membawa
prognosis terbaik. Neuropraxia adalah respon terhadap kompresi dengan hanya sedikit bukti
demyel-ination dan tidak ada degenerasi aksonal. Pemulihan penuh diharapkan dalam waktu
enam minggu tanpa sisa fungsi yang tersisa (4). Tingkat kedua cedera saraf adalah
axonotmesis, yang terjadi ketika ada penghancuran akson dalam selubung saraf yang tetap utuh
(3). Akson distal berdegenerasi dan akson proksimal menggunakan selubung saraf utuh untuk
memandu regenerasi pada tingkat 1 mm per hari. Fungsi awalnya hilang tetapi dapat kembali
selama periode bulan hingga setahun, tergantung pada panjang saraf (4). Cedera saraf yang
terakhir dan paling berat adalah neurot-mesis, yang menyebabkan terganggunya akson,
selubung dan penutup jaringan yang terhubung. Degenerasi akson distal terjadi, tetapi
pemulihan saraf dan regenerasi kurang mungkin (4). Neuroma yang menyakitkan dapat
berkembang karena regenerasi aksonal yang tidak teratur. Intervensi bedah dengan reseksi
ujung saraf dan pendekatan ulang dapat membantu mengembalikan fungsi.
Dalam sebuah penelitian oleh American Society of Anesthesiologists, cedera saraf
menyumbang 15% dari klaim hukum, dan saraf yang paling sering terluka termasuk pleksus
brakialis, saraf ulnaris dan saraf radial (4,5). Cedera ini biasanya tidak permanen, tetapi bahkan
hilangnya sementara pleksus brakialis adalah hasil yang tidak dapat diterima untuk beberapa
pasien setelah prosedur kosmetika elektif.

Pleksus brakialis dan cabangnya


Cedera pleksus brakialis adalah komplikasi prosedur panjang yang terdokumentasi
dengan baik ketika lengan berada pada sudut kanan tubuh atau hipereekstensi. Akinbingol et
al (6) melaporkan kasus seorang wanita gemuk yang menjalani mammoplasty reduksi bilateral,
abdominoplasty dan sedot lemak dengan deravan pleksus brakialis pasca operasi secara
bilateral. Pasien perlahan mendapatkan kembali fungsi motorik dan sensorik selama beberapa
bulan. Cedera pleksus brakialis adalah karena peregangan antara proses coracoid dan kepala
humerus. Peregangan ini terlihat pada 90 derajat abduksi lengan dan semakin memburuk saat
lengan menjadi lebih memanjang (3). Ahli bedah plastik harus sadar akan komplikasi ini,
karena ini sangat umum dalam operasi payudara untuk menjaga lengan pasien dalam posisi
yang diculik. Ahli bedah harus sangat prihatin pada pasien obesitas karena ketegangan yang
diterapkan pada pleksus dapat lebih besar pada tingkat penculikan yang lebih rendah karena
lingkar lengan yang besar (6). Pada pasien ini, penculikan harus dibatasi hingga 80 derajat atau
kurang untuk mencegah cedera (6). Fleksi kepala dengan pemindahan bahu ke bawah juga
dapat menyebabkan stres yang tidak diinginkan pada pleksus brakialis dan harus dihindari.
Saraf ulnar dan radial adalah cabang pleksus brakialis yang dapat terluka jika
ditempatkan secara tidak tepat. Sindrom kompresi terowongan kubital terjadi karena saraf ulnar
terletak superfisial di terowongan di siku. Beberapa orang telah mendalilkan bahwa sindrom
ini terjadi ketika lengan diposisikan di sisi pasien atau diculik dengan lengan bawah yang
dihiponasi. Dalam posisi ini, terowongan kubiti ditempatkan dalam kontak dengan permukaan
meja dan tunduk pada cedera kompresi. Supinasi memungkinkan proses olecranon untuk
melindungi saraf dari kontak dengan permukaan datar, kemungkinan mengurangi risiko cedera
(4). Juga, fleksi siku lebih dari 90 derajat menyebabkan penurunan ukuran terowongan kubiti
lebih dari 90%, mungkin menekan saraf lebih lanjut (4). Untuk menghindari cedera saraf
ulnaris, ahli bedah harus mengkonfirmasi padding yang tepat dan menghindari posisi lengan di
atas.
Seperti saraf ulnar, saraf radial terletak superfisial karena membungkus sekitar
sepertiga dari humerus di alur radial. Palsy saraf ini kurang umum daripada ulnaris, tetapi
padding yang tidak tepat dari lengan sepanjang lengan papan dapat pra-buang untuk cedera
kompresi dan kehilangan fungsional sementara. Rekomendasi saat ini menyarankan untuk
melindungi daerah ini dari lengan dengan bantalan lembut dan menghindari pita melingkar di
area humerus proksimal. Namun, penelitian telah menunjukkan bahwa bahkan dengan posisi
yang tepat dan bantalan beberapa pasien akan tetap menderita kelumpuhan saraf (4,5).
Membahas Mencegah komplikasi dalam operasi kosmetik kemungkinan kelumpuhan
saraf sementara sebelum operasi dapat menghindari kebingungan atau kemarahan selama
periode pasca operasi jika komplikasi terjadi.

Posisi pembedahan
Ada spektrum besar posisi yang digunakan di ruang operasi. Dalam bedah kosmetik,
posisi yang paling umum digunakan meliputi terlentang, rawan, dekubitus lateral dan duduk.
Terlentang adalah posisi yang paling umum dan memungkinkan ahli bedah akses yang
memadai ke wajah, payudara, perut dan aspek anterior dari lengan, kaki dan paha. Karena tidak
ada gradien pres-yakin di atas atau di bawah jantung, urutan-urutan fisiologis pada sistem
kardiovaskular minimal (3). Dalam posisi terlentang, dokter bedah harus menyadari kepala dan
tulang belakang leher dan memastikan bahwa ini adalah garis tengah. Gerakan tiba-tiba kepala
dapat menyebabkan tekanan yang tidak perlu pada pleksus brakialis yang menyebabkan cedera
peregangan. Bahkan ada laporan diseksi arteri vertebral setelah gerakan kepala dan leher yang
kuat selama operasi (7). Panduan lainnya termasuk perlindungan tumit, siku, dan lengan atas
dengan bantalan lunak.
Posisi yang tepat dari lengan selama operasi payudara penting untuk mencegah
neuropraxia dan untuk menciptakan simetri payudara ketika memeriksa pasien dalam posisi
duduk selama prosedur. Faktor komplikasi umum adalah bahwa bahu pasien tidak rata ketika
pasien duduk untuk pemeriksaan simetri selama operasi. Ini menyebabkan kesulitan dalam
teknik operasi dan mempersulit mencapai simetri. Adalah umum untuk memindahkan pasien
dari posisi terlentang ke posisi duduk beberapa kali selama prosedur payudara kosmetik. Jika
lengan tidak diamankan dengan benar, mereka terlepas dari papan lengan menuju neuropraxia
jika tidak dikoreksi oleh staf anestesi secara tepat waktu. Dengan lengan yang diculik, mereka
harus berada pada sudut kurang dari 90 derajat dengan siku sedikit tertekuk dan tangan dalam
posisi terlentang. Di institusi kami, kami biasanya menggunakan busa wedges sebelum
bantalan peti telur. Lengan-lengan tersebut kemudian diamankan ke alas ini menggunakan
cotton web roll dengan cara melingkar yang longgar. Ini menawarkan perlindungan terbesar
dari palsy cabang pleksus brakialis (4,5,7).
Ahli bedah plastik menggunakan posisi tengkurap lebih sering daripada sebelumnya.
Dalam bedah rekonstruktif, ia menawarkan akses yang jelas ke sakrum untuk ulkus tekanan
serta otot gluteus dan latis-simus untuk digunakan dalam upaya rekonstruktif. Dalam bedah
kosmetik posisi ini berguna untuk sedot lemak, pengangkatan tubuh melingkar, paha angkat
dan operasi pantat. Posisi tengkurap biasanya dilakukan dengan intubasi dan perlindungan
jalan napas dalam posisi terlentang diikuti oleh transisi ke posisi tengkurap. Perawatan harus
diberikan untuk menghindari tekanan berlebihan pada mata, telinga, hidung, payudara dan alat
kelamin laki-laki (3). Persyaratan bantalan dasar termasuk menggunakan gulungan gel paralel
untuk mengangkat dada dari meja operasi. Gel roll dapat ditempatkan secara paralel ke tempat
tidur, memungkinkan untuk penempatan medial payudara dan alat kelamin (Gambar 1). Ahli
bedah lain, bagaimanapun, lebih memilih gel gulungan untuk ditempatkan di bawah dada dan
di bawah pubis. Pencarian kami tidak menemukan data untuk mendukung salah satu metode
elevasi dada di atas yang lain. Tujuannya tetap untuk memungkinkan ruang untuk payudara,
perut dan alat kelamin untuk beristirahat bebas dari tekanan. Bantal atau peti telur busa harus
ditempatkan di bawah lutut dan pergelangan kaki untuk menghindari tekanan pada menonjol
boney ini. (Gambar 1).
Perhatian khusus harus diberikan pada wajah dan kepala saat menggunakan posisi
tengkurap. Ada beberapa akun tentang diseksi arteri vertebral, trombus dan stroke setelah
prosedur operasi plastik dalam posisi tengkurap (8). Komplikasi yang menghancurkan ini
terjadi beberapa hari setelah prosedur yang tidak kunjung reda di mana kepala pasien
diletakkan miring pada bantal untuk menghindari tekanan pada tabung pernapasan. Posisi ini
menyebabkan obstruksi arteri vertebral, diseksi dengan pembentukan trombus dan akhirnya
emboli, menyebabkan stroke. Untuk menghindari komplikasi serius ini, ahli bedah harus
menggunakan bantal busa standar yang memungkinkan stabilisasi leher dalam posisi netral dan
arah pipa endotrakeal jauh dari wajah untuk menghindari tekanan yang berlebihan (8).
Terakhir, perhatian juga harus diberikan pada posisi lengan untuk menghindari cedera
regangan atau kompresi pada pleksus brakialis atau cabang-cabangnya. Selongsong telur dari
lengan pada lengan standar dengan penculikan bahu dan siku kurang dari 90 derajat
memungkinkan untuk perlindungan maksimal dari saraf (3,4,8). Mengikuti pedoman dasar
untuk posisi tengkurap memungkinkan ahli bedah plastik untuk menghindari komplikasi saraf
dan vaskular ini.
Posisi lain yang digunakan dalam bedah kosmetik termasuk lithot-omy, duduk dan
lateral decubitus, yang akan dibahas panjang kemudian di koran. Sementara setiap posisi
memiliki risiko dan manfaatnya sendiri, pendekatan yang diuraikan di atas untuk melindungi
kepala, leher dan ekstremitas dari kerusakan pada saraf dan struktur vaskular memaksimalkan
keselamatan dalam posisi apa pun.

Perlindungan okular
Cedera mata setelah anestesi umum jarang terjadi tetapi dapat mengakibatkan
komplikasi serius seperti gangguan penglihatan. Roth dkk (9) secara retrospektif mempelajari
sekelompok 60.000 pasien selama periode empat tahun dan menemukan tingkat cedera okular
menjadi sekitar 0,06% (9). Jenis cedera yang paling umum adalah abrasi kornea, dan yang lain
termasuk konjungtivitis, cedera kimia dan kebutaan.
Kornea mudah terabrasi karena berkurangnya anestesi pematangan lakrimasi (3). Hal
ini meningkatkan risiko cedera jika masker wajah tidak diaplikasikan dengan benar atau jika
tirai bedah dimanipulasi saat mata tetap terbuka (9). Untuk alasan ini, kelopak mata harus
ditutup dan ditutup dengan selotip sebelum ada gerakan setelah intubasi. Operasi kosmetik
pada wajah membatasi kemampuan untuk melindungi mata dengan cara ini. Ada sedikit
literatur mengenai cara yang paling tepat untuk melindungi mata selama operasi wajah atau
mata, tetapi pelindung kornea plastik dilapisi dengan pelumas dan disisipkan di bawah kelopak
mata tampaknya menjadi metode yang efektif dan aman. Banyak ahli bedah, bagaimanapun,
prihatin bahwa pelindung kornea mendistorsi anatomi kelopak mata dan karena itu tidak
menggunakannya selama blepharoplasty atau facelift. Minimal, pelumas mata harus digunakan
jika kelopak mata tidak dapat ditempel atau dilindungi sebaliknya. Intervensi sederhana ini
dapat membantu menghindari cor-neal abrasi dengan jahitan atau lebih buruk, trauma dunia.

Dalam beberapa posisi, seperti rawan, sejumlah besar tekanan dapat diterapkan pada
mata. Jika tekanan pada mata lebih besar dari tekanan vena, aliran darah terhambat dan
perdarahan retina mungkin terjadi. Jika tekanan pada mata lebih besar dari tekanan arteri,
masuknya darah beroksigen dihentikan dan iskemia retina dan kebutaan terjadi kemudian (4).
Sementara kehilangan penglihatan jarang terjadi, komplikasi ini sangat merusak dan harus
dihindari dengan segala cara. Meskipun tidak ada data untuk membuktikan manfaatnya, banyak
ahli bedah plastik saat ini menggunakan kacamata dan bantal yang rawan untuk melindungi
mata dan menghadapi dari tekanan yang tidak semestinya dalam posisi tengkurap (8).

TEKNIK DAN ALAT-ALAT SKIN GRAFT (1)


A. Split Thickness Skin graft
 Jika ada defek yang mau dikoreksi dengan STSG, ukuran lesi diukur dengan tepat, bisa
juga sutura (jahitan) dilakukan untuk mengecilkan size defek supaya donor STSG juga
diminimalisirkan.
 Area donor yang bagus seperti anterior-lateral atau medial paha, pantat, atau aspek medial
dari tangan.Untuk defek yang lebih besar, STSG donor haruslah permukaan yang rata.
 Pemilihan daerah donor tergantung besarnya defek harus area yang bisa tertutupi pakaian
dan mudah untuk terapinya pasca donor
 Langkah awal yaitu daerah donor dianestesi lokal dengan/ tanpa epinefrin dan bisa
dikembungkan untuk pengangkatan
 Alat-alat yang digunakan untuk STSG adalah Freehand dermatom, powered
dermatom.razor blade, pisau bedah biasa (no.22) atau pisau humby.
 Powered dermatom dipakai untuk STSG dengan daerah yang lebih luas karena ketebalan
graft yang diambil harus sama.


 Setelah pemilihan alat yang sesuai lokasi donor dibersihkan dengan NaCl
o Dimulai dengan melukis “sterile tongue depressor” diarea donor didepan surgeon,
tepatnya didepan permukaan dipotong dermatom (alat pemotong kulit) untuk
menyediakan permukaan yang rata.
o Kadang bisa dipakai oPSite agar memudahkan masalah jaringan graft Kemudian
surgeon mengarahkan dermatom dengan tahanan yang tetap pada permukaan kulit
dengan sudut 300- 45o .Gerakan dermatom harus dalam arah “taking off”/ landing
pesawat.
o Graft kemudian diambil dengan hati-hati dan diletakkan dalam NaCl yang steril.
 Tahap selanjutnya graft bebas dimodifikasi surgeon. Graft diletakkan hati-hati pada area
yang terbuka untuk ditutup dengan well-padded dressing, staples atau beberapa stitches kecil.
Bila resipen luas, dapat dibantu dengan membuat lubang-lubang pada graft seperti jala (mesh
graft). Area donor ditutup dengan dressing nonaderen steril selama 5-7 hari untuk mencegah
infeksi. Kulit yang di graft ditekan mengikuti ratio yang butuhkan.
 Bolster (bantalan) bisa diberi pada graft supaya meminimalkan daya tarik dan menjaga
kelembaban graft. Jika boster digunakan atau staples keduanya bisa di aff setelah 7-10 hari.
Pada keadan tertentu, transplantasi dan harvest bisa ditunda 2-3 minggu supaya jaringan bisa
bergranulasi terutama untuk transplantasi pada jaringan yang avaskuler.
 Skin graft biasanya sembuh dengan sedikit skar dan biasanya terlihat seperti kulit normal
disekitarnya.

B. Full Thickness Skin Graft


 Jika yang dipakai adalah teknik FTSG, pilih daerah yang bebas dari lesi malignant dan pre
malignant yang mempunyai warna, tekstur dan kualiti sebasea yang mirip dengan area defek.
 Lokasi yang sering jadi donor adalah kelopak mata, daerah nasolabial, pre auricular, post
auricular, concha, supra clavicula, axillaris, antecubital, dan lipatan inguinal. Lokasi lain
yang bisa digunakan adalah kulit yang berlebih dibuang pada rencana rekonstruksi .
 Seperti halnya STSG, diukur tepat sutura sutura “tali pusse” disekitar area defek bisa
meminimalkan ukuran graft yang bakal diambil untuk reparasi defek. Kadang dipakai
tempelete dilokasi defek seperti gauze telfa yang ditransfer ke lokasi donor.
 Eksisi daerah donor sesuai dengan pola yang telah digambar dengan ketebalan tepat diatas
jaringan lemak didaerah dermal subdermal junction.
 Dilakukan pembuangan jaringan lemak yang ikut terangkat dengan gunting.
 Defek daerah donor ditutup dengan menggunakan undermining pada tepi luka dan
sedapatnya itutup secara primer tanpa ketegangan.
 Penutupan defek pada daerah resipen dilakukan setelah prosedur hemostatis sempurna.
 Untuk lebih menjamin kontak skin graft dengan resipen, ditambah jahitan kasur diatas skin
graft.
 Untuk mencegah hematoma/seroma, dibuat sayatan kecil multiple padaskin graft.
 Graft yang ditempel dijahit, ditutup dengan kasa tebal dan dilakukan tie over.
 Setelah dibalut, dipasang perban elastic.

Anda mungkin juga menyukai