Anda di halaman 1dari 6

BORANG PELAPORAN SKP TAHUNAN

RE-SERTIFIKASI APOTEKER

Petunjuk : Tulislah dengan Huruf Terketik Rapi!


Kepada Yth.
Tim Sertifikasi dan Re-Sertifikasi Daerah Bali Diterima tanggal : ....................
Melalui PC IAI Kabupaten Karangasem
(diisi oleh petugas)
Di Tempat
Bersama ini saya menyampaikan pelaporan SKP Tahunan dengan data sebagai berikut :
1. Nama lengkap, gelar : Ni Putu Suhariyani, S.Farm.,Apt
2. Tempat/Tanggal lahir : Mataram, 3 Desember 1985
3. No. KTA IAI : 03121985050232
4. No. KTP : 5271034312850001
5. Alamat lengkap (sesuai :
Jl. Rajawali 2, Kr. Jero Cakra
KTP)
6. No. Handphone : 081907361169
7. Alamat email : Putusuhariyani@gmail.com
8. Tempat praktek : Jadwal
1) : Jl. Ngurah Rai No. 45 Amlapura Ada, lampirkan
9. No.STRA : 19851203/STRA-UBAYA/2010/211209 Berlaku s.d: 19/07/2018
10. No.Sertifikat Kompetensi : 16.0482/PP.IAI/XII/2014 Berlaku s.d: 19/09/2018
11. PC IAI asal : Karangasem
Untuk keperluan verifikasi data, berikut terlampir :
1) Fotocopy KTP yang masih berlaku
2) Fotocopy KTA yang masih berlaku
3) Fotocopy SIPA/SIKA terakhir yang diperoleh
4) Fotocopy Sertifikat Kompetensi Apoteker akan atau habis masa berlakunya
5) Fotocopy Sertifikat SKP (SKP-Praktik, SKP-Pembelajaran, dan SKP-Pengabdian)
6) Rekapitulasi Perolehan SKP
Demikianlah permohonan ini diajukan, atas perhatiannya terima kasih.

Mengetahui. Karangasem, 30 Maret 2017


PC IAI Kabupaten Karangasem Pemohon

Ni Wayan Wintari Widyantara, S.Si.,Apt Ni Putu Suhariyani,S.Farm.,Apt


BORANG PELAKSANAAN PRAKTEK APOTEKER

Isilah dengan lengkap dan sebenarnya:


A. Sertifikat Kompetensi Sekarang

1. Nomor Sertifikat 16.0482/PP.IAI/XII/2014

2. Nama Lengkap Pemegang Sertifikat Ni Putu Suhariyani, S.Farm.,Apt

3. Tempat dan tanggal lahir Mataram, 3 Desember 1985

4. Alamat tinggal sekarang (lengkap) Jl. Untung Surapati Gang Kenyeri no.4 Karangasem

5. Nomor & Tanggal Ijazah Apoteker 01012175 (22 Mei 2010)

6. Asal Perguruan Tinggi (Pend. Apoteker) Universitas Surabaya

B. Dokumen Pendukung

1. Nomor STRA, tanggal berakhir 19851203/STRA-UBAYA/2010/211209

2. Nomor SIPA/SIKA, tanggal berakhir 503/2069/Diskes, 19 Juli 2018

C. Riwayat Praktek Apoteker (5 tahun terakhir)


1. Tahun Ke- Praktek Jabatan Nama & Alamat Kantor

Utama :
I
Lainnya :
Apoteker Penanggung
Utama : Jl. Ngurah Rai No.45 Amlapura
Jawab Apotek
II
Lainnya :

Utama :
III
Lainnya :

Utama :
IV
Lainnya :

Utama :
V
Lainnya :
D. Tempat dan Jadwal Praktek
Bidang Praktek Kefarmasian
1.
(1) Pelayanan Kefarmasian Dasar (Apotek)
2. Alamat Tinggal Jl. Nusa Indah No. 5 Perumnas, Padangkerta, Karangasem-Bali
Perkiraan Jarak
Alamat Praktek Kefarmasian Dilakukan No. SIPA/SIKA Rumah ke Tempat
3. Praktek
Jl. Ngurah Rai No. 45 Amlapura 503/2069/Diskes 3,4 km
4.
Jadwal Praktek

1) Tahun 2014

Hari Kerja Jam Buka-Jam Tutup Lama Praktek (∑ Jam) Keterangan


Senin 24 jam 8
Selasa 07.00 – 21.00 8
Rabu 07.00 – 21.00 8
Kamis 07.00 – 21.00 8
Jumat 07.00 – 21.00 8
Sabtu -
Minggu -
TOTAL : 40
Kehadiran Bulanan Lama Praktek (∑ Jam) Keterangan
Januari
Februari
Maret
April
Mei
Juni
Juli
Agustus
September
Oktober
November
Desember
TOTAL:
2) Tahun 2015

Hari Kerja Jam Buka-Jam Tutup Lama Praktek (∑ Jam) Keterangan


Senin 07.00 – 21.00 8
Selasa 07.00 – 21.00 8
Rabu 07.00 – 21.00 8
Kamis 07.00 – 21.00 8
Jumat 07.00 – 21.00 8
Sabtu -
Minggu -
TOTAL : 40

Kehadiran Bulanan Lama Praktek (∑ Jam) Keterangan

Januari
Februari
Maret
April
Mei
Juni
Juli
Agustus
September
Oktober
November
Desember
TOTAL:
3) Tahun 2016

Hari Kerja Jam Buka-Jam Tutup Lama Praktek (∑ Jam) Keterangan


Senin 07.00 – 21.00 8
Selasa 07.00 – 21.00 8
Rabu 07.00 – 21.00 8
Kamis 07.00 – 21.00 8
Jumat 07.00 – 21.00 8
Sabtu -
Minggu -
TOTAL :
Kehadiran Bulanan Lama Praktek (∑ Jam) Keterangan
Januari
Februari
Maret
April
Mei
Juni
Juli
Agustus
September
Oktober
November
Desember
TOTAL :
E. Laporan Kinerja Pembelajaran

1) Tahun 2014
Jumlah
No. Nomor Sertifikat Penerbit Sertifikat
SKP
1.
2.
3.
JUMLAH SKP-PEMBELAJARAN :
2) Tahun 2015
Jumlah
No. Nomor Sertifikat Penerbit Sertifikat
SKP
1.
2.
3.
JUMLAH SKP-PEMBELAJARAN :
3) Tahun 2016
Jumlah
No. Nomor Sertifikat Penerbit Sertifikat
SKP
1.
2.
3.
JUMLAH SKP-PEMBELAJARAN :

F. Laporan Kinerja Pengabdian

1) Tahun 2014
Jumlah SKP
No. Nomor Sertifikat Konstanta Penerbit Sertifikat
Awal Akhir
Konversi
1.
2.
3.
TOTAL SKP-PENGABDIAN :
2) Tahun 2015
Jumlah SKP
No. Nomor Sertifikat Konstanta Penerbit Sertifikat
Awal Akhir
Konversi
1.
2.
3.
TOTAL SKP-PENGABDIAN :
3) Tahun 2016
Jumlah SKP
No. Nomor Sertifikat Konstanta Penerbit Sertifikat
Awal Akhir
Konversi
1.
2.
3.
TOTAL SKP-PENGABDIAN :