Anda di halaman 1dari 30

DEPARTEMEN ILMU BEDAH FK UNPAD/ RSHS BANDUNG

Referat
Divisi : Bedah Orthopaedi
Disusun oleh : Agistia Lembayung Puspitasari, dr.
Pembimbing : Dicky Mulyadi, dr., Sp.OT(K)

Hari/Tanggal : Rabu, 5 September 2018

FRAKTUR PEVIS

PENDAHULUAN

Fraktur pelvis berkekuatan-tinggi merupakan cedera yang membahayakan


jiwa. Perdarahan luas sehubungan dengan fraktur pelvis relatif umum namun
terutama lazim dengan fraktur berkekuatan-tinggi. Kira-kira 15–30% pasien dengan
cedera pelvis berkekuatan-tinggi tidak stabil secara hemodinamik, yang mungkin
secara langsung dihubungkan dengan hilangnya darah dari cedera pelvis. Perdarahan
merupakan penyebab utama kematian pada pasien dengan fraktur pelvis, dengan
keseluruhan angka kematian antara 6-35% pada fraktur pelvis berkekuatan-tinggi
rangkaian besar.1
Perdarahan sehubungan fraktur pelvis menuntut evaluasi yang efisien dan
intervensi yang cepat. Evaluasi dan perawatan pasien dengan fraktur pelvis
membutuhkan sebuah pendekatan multidisiplin. Meskipun ahli trauma bedah umum
pada akhirnya mengarahkan pengobatan seseorang dengan cedera multipel, penting
bagi pasien dengan fraktur pelvis agar ahli bedah ortopedi ikut terlibat dalam setiap
fase pengobatan, termasuk resusitasi primer. Penilaian dini oleh ahli bedah ortopedi
yang mengenal pola fraktur pelvis memudahkan tim pengobatan untuk membangun
diagnosa dan prioritas pengobatan, dan mempercepat pembentukan manuver
penyelamatan-hidup. Sebuah pemahaman seksama terhadap sumber perdarahan
potensial dan kesadaran akan pilihan pengobatan adalah penting bagi semua dokter
yang terlibat.1

DEFINISI
Patah tulang panggul adalah gangguan struktur tulang dari pelvis. Pada
orang tua, penyebab paling umum adalah jatuh dari posisi berdiri. Namun, fraktur
yang berhubungan dengan morbiditas dan mortalitas terbesar melibatkan pasukan
yang signifikan misalnya dari kecelakaan kendaraan bermotor atau jatuh dari
ketinggian. 2

ETIOLOGI

Dengan makin meningkatnya kecelakaan lalu lintas mengakibatkan


dislokasi sendi panggul sering ditemukan. Dislokasi panggul merupakan suatu
trauma hebat. Patah tulang pelvis harus dicurigai apabila ada riwayat trauma yang
menekan tubuh bagian bawah atau apabila terdapat luka serut, memar, atau hematom
di daerah pinggang, sacrum, pubis atau perineum. 2

EPIDEMIOLOGI

Dua pertiga dari fraktur panggul terjadi akibat kecelakaan lalu lintas. Sepuluh
persen diantaranya di sertai trauma pada alat-alat dalam rongga panggul seperti
uretra,buli-buli,rektum serta pembuluh darah dengan angka mortalitas sekitar 10 %.2
ANATOMI PELVIS

Pelvis merupakan struktur mirip-cincin yang terbentuk dari tiga tulang:


sacrum dan dua tulang innominata, yang masing-masing terdiri dari ilium, ischium
dan pubis. Tulang-tulang innominata menyatu dengan sacrum di bagian posterior
pada dua persendian sacroiliaca di bagian anterior, tulang-tulang ini bersatu pada
simfisis pubis. Simfisis bertindak sebagai penopang sepanjang memikul beban berat
badan untuk mempertahankan struktur cincin pelvis.1
Tiga tulang dan tiga persendian tersebut menjadikan cincin pelvis stabil oleh
struktur ligamentosa, yang terkuat dan paling penting adalah ligamentum-
ligamentum sacroiliaca posterior. Ligamentum-ligamentum ini terbuat dari serat
oblik pendek yang melintang dari tonjolan posterior sacrum sampai ke spina iliaca
posterior superior (SIPS) dan spina iliaca posterior inferior (SIPI) seperti halnya serat
longitudinal yang lebih panjang melintang dari sacrum lateral sampai ke spina iliaca
posterior superior (SIPS) dan bergabung dengan ligamentum sacrotuberale.
Ligamentum sacroiliaca anterior jauh kurang kuat dibandingkan dengan ligamentum
sacroiliaca posterior. Ligamentum sacrotuberale adalah sebuah jalinan kuat yang
melintang dari sacrum posterolateral dan aspek dorsal spina iliaca posterior sampai
ke tuber ischiadicum. Ligamentum ini, bersama dengan ligamentum sacroiliaca
posterior, memberikan stabilitas vertikal pada pelvis. Ligamentum sacrospinosum
melintang dari batas lateral sacrum dan coccygeus sampai ke ligamentum
sacrotuberale dan masuk ke spina ischiadica. Ligamentum iliolumbale melintang
dari processus transversus lumbalis keempat dan kelima sampai ke crista iliaca
posterior; ligamentum lumbosacrale melintang dari processus transversus lumbalis
ke lima sampai ke ala ossis sacri (gambar 1).1
Gambar 1. Pandangan posterior (A) dan anterior (B) dari ligamentum pelvis.

Arteri iliaca communis terbagi, menjadi arteri iliaca externa, yang terdapat pada
pelvis anterior diatas pinggiran pelvis. Arteri iliaca interna terletak diatas pinggiran
pelvis. Arteri tersebut mengalir ke anterior dan dalam dekat dengan sendi
sacroliliaca. Cabang posterior arteri iliaca interna termasuk arteri iliolumbalis, arteri
glutea superior dan arteri sacralis lateralis. Arteri glutea superior berjalan ke
sekeliling menuju bentuk panggul lebih besar, yang terletak secara langsung diatas
tulang. Cabang anterior arteri iliaca interna termasuk arteri obturatoria, arteri
umbilicalis, arteri vesicalis, arteri pudenda, arteri glutea inferior, arteri rectalis dan
arteri hemoroidalis. Arteri pudenda dan obturatoria secara anatomis berhubungan
dengan rami pubis dan dapat cedera dengan fraktur atau perlukaan pada struktur ini.
Arteri-arteri ini dan juga vena- vena yang menyertainya seluruhnya dapat cedera
selama adanya disrupsi pelvis (gambar 2). Pemahaman tentang anatomi pelvis akan
membantu ahli bedah ortopedi untuk mengenali pola fraktur mana yang lebih
mungkin menyebabkan kerusakan langsung terhadap pembuluh darah mayor dan
mengakibatkan perdarahan retroperitoneal signifikan. 1
Gambar 2. Aspek internal pelvis yang memperlihatkan pembuluh darah mayor
yang terletak pada dinding dalam pelvis

MEKANISME TRAUMA
Mekanisme trauma pada cincin panggul terdiri atas: 3

 Kompresi Antero-Posterior (APC)

Hal ini biasanya terjadi akibat tabrakan antara seorang pejalan kaki
kendaraan. Ramus pubis mengalami fraktur , tulang inominata terbelah
dan mengalami rotasi eksterna disertai robekan simfisis . Keadaan ini
disebut sebagai open book injury. Bagian posterior ligamen sakro iliaka
mengalami robekan parsial atau dapat disertai fraktur bagian belakang
ilium.
 Kompresi Lateral (LC)

Kompresi dari samping akan menyebabkan cincin mengalami keretakan .


Hal ini terjadi apabila ada trauma samping karena kecelakaan lalu lintas
atau jatuh dari ketinggian . Pada keadaan ini ramus pubis bagian depan
pada kedua sisinya mengalami fraktur dan bagian belakang terdapat strain
dari sendi sakro iliaka atau fraktur ilium atau dapat pula fraktur ramus
pubis pada sisi yang sama.
 Trauma Vertikal (SV)

Tulang inominata pada satu sisi mengalami pergerakan secara vertikal


disertai fraktur ramus pubis dan disrupsi sendi sakro iliaka pada sisi yang
sama. Hal ini terjadi apabila seseorang jatuh dari ketinggian pada satu
tungkai.
 Trauma Kombinasi (CM)

Pada trauma yang lebih hebat dapat terjadi kombinasi kelainan diatas.

TIPE CIDERA/ KLASIFIKASI FRAKTUR


Cidera pelvis dibagi menjadi beberapa kelompok, yaitu : 3
 Fraktur yang terisolasi dengan cincin pelvis yang utuh
a. Fraktur avulsi

Sepotong tulang tertarik oleh kontraksi otot yang hebat. Fraktur ini
biasanya ditemukan pada olahragawan dan atlet. Muskulus Sartorius dapat
menarik spina iliaca anterior superior, rektus femoris menarik spina iliaca
anterior inferior , adductor longus menarik sepotong pubis, dan urat-urat lurik
menarik bagian-bagian iskium. Nyeri hilang biasanya dalam beberapa bulan.
Avulsi pada apofisis iskium oleh otot-otot lutut jarang mengakibatkan gejala
menetap, dalam hal ini reduksi terbuka dan fiksasi internal diindikasikan.

b. Fraktur langsung

Pukulan langsung pada pelvis, biasanya setelah jatuh dari tempat tinggi,
dapat menyebabkan fraktur iskium atau ala ossis ilii. Dalam hal ini memerlukan
bed rest total sampai nyeri mereda.
c. Fraktur-tekanan

Fraktur pada rami pubis cukup sering ditemukan dan sering dirasakan
yidak nyeri. Pada pasien osteoporosis dan osteomalasia yang berat. Yang lebih
sulit didiagnosis adalah fraktur- tekanan disekitar sendi sacroiliaca. Ini adalah
penyebab nyeri sacroiliaca yang tak lazim pada orangtua yang menderita
osteoporosis.

 Fraktur pada cincin pelvis

Telah lama diperdebatkan bahwa karena kakunya pelvis, patah di suatu


tempat cincin pasti diikuti pada tempat yang lainnya, kecuali fraktur akibat
pukulan langsung atau fraktur pada anak-anak yang simfisis dan sendi sacroiliaca
masih elastic. Tetapi, patahan kedua sering tidak ditemukan, baik karena fraktur
tereduksi segera atau karena sendi sacroiliaca hanya rusak sebagian. Dalam hal
ini fraktur yang kelihatan tidak mengalami pergeseran dan cincin bersifat stabil.
Fraktur atau kerusakan sendi yang jelas bergeser, dan semua fraktur cincin ganda
yang jelas, bersifat tak stabil. Perbedaan ini lebih bernilai praktis daripada
klasifikasi kedalam fraktur cincin tunggal dan ganda.

Tekanan anteroposterior, cidera ini biasanya disebabkan oleh tabrakan


frontal saat kecelakaan. Rami pubis mengalami fraktur atau tulang inominata
retak terbelah dan berotasi keluar disertai kerusakan simphisis. Fraktur ini biasa
disebut “open book”. Bagian posterior ligament sacroiliaca robek sebagian, atau
mungkin terdapat fraktur pada bagian posterior ilium. Tekanan lateral, tekanan
dari sisi ke sisi pelvis menyebabkan cincin melengkung dan patah. Di bagian
anterior rami pubis, pada satu atau kedua sisi mengalami fraktur dan di bagian
posterior terdapat strain sacroiliaca yang berat atau fraktur pada ilium, baik pada
sisi yang sama seperti fraktur rami pubis atau pada sisi yang sebaliknya pada
pelvis. Apabila terjadi pergeseran sendi sacroiliaca yang besar maka pelvis tidak
stabil.
Pemuntiran vertical, tulang inominata pada satu sisi bergeser secara
vertical, menyebabkan fraktur vertical, menyebabkan fraktur rami pubis dan
merusak daerah sacroiliaca pada sisi yang sama. Ini secara khas terjadi tumpuan
dengan salah satu kaki saat terjatuh dari ketinggian. Cidera ini biasanya berat dan
tidak stabil dengan robekan jaringan lunak dan perdarahan retroperitoneal.

Tile (1988) membagi fraktur pelvis ke dalam cidera yang stabil, cidera
yang secara rotasi tak stabil dan cidera yang secara rotasi dan vertikal tak stabil.

Tipe A/stabil; ini temasuk avulsi dan fraktur pada cincin pelvis dengan
sedikit atau tanpa pergeseran.

o A1 : fraktur panggul tidak mengenai cincin


o A2 : stabil, terdapat pergeseran cincin yang minimal dari fraktur

Tipe B yaitu secara rotasi tidak stabil tapi secara vertikal stabil. Daya
rotasi luar yang mengena pada satu sisi pelvis dapat merusak dan
membuka simfisis biasa disebut fraktur open book atau daya rotasi
internal yaitu tekanan lateral yang dapat menyebabkan fraktur pada rami
iskiopubik pada salah satu atau kedua sisi juga disertai cidera posterior
tetapi tida ada pembukaan simfisis.

o B1 : open book
o B2 : kompresi lateral ipsilateral
o B3 : kompresi lateral kontralateral (bucket-handle)

Tipe C yaitu secara rotasi dan vertical tak stabil, terdapat kerusakan pada
ligament posterior yang keras dengan cidera pada salah satu atau kedua
sisi dan pergeseran vertical pada salah satu sisi pelvis, mungkin juga
terdapat fraktur acetabulum.

o C1 : unilateral
o C2 : bilateral
o C3 : disertai fraktur asetabulum

Klasifikasi fraktur menurut Cey dan Conwell :


a. Fraktur pada salah satu tulang tanpa adanya disrupsi cincin
 Fraktur avulsi
o Spina iliaka anterior posterior
o Spina iliaka anterior inferior
o Tuberositas ischium
 Fraktur pubis dan ischium
 Fraktur sayap ilium
 Fraktur sacrum
 Fraktur dan dislokasi tulang koksigeus

b. Keretakan tunggal pada cincin panggul


 Fraktur pada kedua ramus ipsilateral
 Fraktur dekat atau subluksasi simpisis pubis
 Fraktur dekat atau subluksasi sendi sakroiliaka

c. Fraktur bilateral cincin panggul


 Fraktur vertikal ganda dan atau dislokasi pubis
 Fraktur ganda dan atau dislokasi
 Fraktur multiple yang hebat

d. Fraktur asetabulum
 Tanpa pergeseran
 Dengan pergeseran

GAMBARAN KLINIK
Fraktur panggul sering merupakan bagian dari salah satu trauma multipel
yangdapat mengenai organ-organ lain dalam panggul . Keluhan berupa gejala
pembengkakan ,deformitas serta perdarahan subkutan sekitar panggul . Penderita
datang dalam keadaan anemi dan syok karena perdarahan yang hebat. Terdapat
gangguan fungsi anggota gerak bawah.
Dislokasi dan fraktur dislokasi sendi panggul dibagi dalam 3 jenis : 3

1. Dislokasi posterior
 Tanpa fraktur
 Disertai fraktur rim posterior yang tunggal dan besar
 Disertai fraktur komunitif asetabulum bagian posterior dengan atau
tanpa kerusakan pada dasar asetabulum.
 Disertai fraktur kaput femur

Mekanisme trauma dislokasi posterior disertai adanya fraktur adalah


kaput femur dipaksa keluar ke belakang asetabulum melalui suatu trauma yang
dihantarkan pada diafisis femur dimana sendi pinggul dalama posisi fleksi atau
semi fleksi. Trauma biasanya terjadi karena kecelakaan lalu lintas dimana lutut
penumpang dalam keadaan fleksi dan menabrak dengan keras yang berada
dibagian depan lutut. Kelainan ini juga dapat terjadi sewaktu mengendarai motor.
50% dislokasi disertai fraktur pada pinggir asetabulum dengan fragmen kecil atau
besar. Penderita biasanya datang setelah suatu trauma yang hebat disertai nyeri
dan deformitas pada daerah sendi panggul. Sendi panggul teraba menonjol ke
belakang dalam posisi adduksi, fleksi dan rotasi interna .terdapat pemendekan
anggota gerak bawah. Dengan pemeriksaan rontgen akan diketahui jenis
dislokasi dan apakahdislokasi disertai fraktur atau tidak.3
2. Dislokasi anterior
 Obturator
 Iliaka
 Pubik
 Disertai fraktur kaput femur
3. Dislokasi sentral asetabulum
 Hanya mengenai bagian dalam dinding asetabulum
 Fraktur sebagian dari kubah asetabulum
 Pergeseran menyeluruh ke panggul disertai fraktur asetabulum yang
komunitif

Mekanisme trauma Fraktur dislokasi sentral adalah terjadi apabila kaput


femur terdorong ke dinding medial asetabulum pada rongga panggul. Disini
kapsul tetap utuh. Fraktur asetabulum terjadi karena dorongan yang kuat dari
lateral atau jatuh dariketinggian pada satu sisi atau suatu tekanan yang melalui
femur dimana keadaan abduksi. Didapatkan perdarahan dan pembengkakan di
daerah tungkai bagian proksimal tetapi posisi tetap normal. Nyeri tekan pada
daerah trokanter. Gerakan sendi panggul sangat terbatas. Dengan pemeriksaan
radiologis didapatkan adanya pergeseran dari kaput femur menembus panggul. 3
Pada cidera tipe A pasien tidak mengalami syok berat tetapi merasa nyeri
bila berusaha berjalan. Terdapat nyeri tekan local tetapi jarang terdapat kerusakan
pada viscera pelvis. Foto polos pelvis dapat mempelihatkan fraktur.

Pada cidera tipe B dan C pasien mengalami syok berat, sangat nyeri dan
tidak dapat berdiri, tidak dapat kencing. Mungkin terdapat darah di meatus
eksternus. Nyeri tekan dapt bersifat local tapi sering meluas, dan usaha
menggerakkan satu atau kedua ossis ilii akan sangat nyeri. Salah satu kaki
mungkin mengalamai anastetik sebagian karena mengalami cidera saraf skiatika.
Cidera ini sangat hebat sehingga membawa resiko tinggi terjadinya kerusakan
visceral, perdarahan di dalam perut dan retroperitoneal, syok, sepsis dan ARDS.
Angka kematian juga cukup tinggi.(Apley, 1995).3

Anamnesis :
a. Keadaan dan waktu trauma
b. Miksi terakhir
c. Waktu dan jumlah makan dan minum yang terakhir
d. Bila penderita wanita apakah sedang hamil atau menstruasi
e. Trauma lainnya seperti trauma pada
kepala Pemeriksaan Klinik :
a. Keadaan umum
Denyut nadi, tekanan darah dan respirasi
Lakukan survey kemungkinan trauma lainnya
b. Lokal
 Pemeriksaan nyeri :
o Tekanan dari samping cincin panggul
o Tarikan pada cincin panggul
 Inspeksi perineum untuk mengetahui asanya Perdarahan,
pembengkakan dan deformitas

 Tentukan derajat ketidakstabilan cincin panggul dengan palpasi pada


ramus dan simfisis pubis

 Pemeriksaan colok dubur

DIAGNOSIS
Diagnosis ditegakkan bila ditemukan nyeri subjektif dan objektif, dan
pergerakan abnormal pada gelang panggul. Untuk itu, pelvis ditekan ke belakang
dan ke medial secara hati- hati pada kedua spina iliaka anterior superior, ke
medial pada kedua trokanter mayor, ke belakang pada simpisis pubis, dan ke
medial pada kedua krista iliaka. Apabila pemeriksaan ini menyebabkan nyeri,
patut dicurigai adanya patah tulang panggul.4

Kemudian dicari adanya gangguan kencing seperti retensi urin atau


perdarahan melalui uretra, serta dilakukan pemeriksaan colok dubur untuk
melakukan penilaian pada sakrum, atau tulang pubis dari dalam.

Sinar X dapat memperlihatkan fraktur pada rami pubis, fraktur ipsilateral


atau kontra lateral pada elemen posterior, pemisahan simfisis, kerusakan pada
sendi sacroiliaca atau kombinasi. CT-scan merupakan cara terbaik untuk
memperlihatkan sifat cidera. 4

SISTEM KLASIFIKASI DAN NILAI PROGNOSTIK

Beberapa sistem klasifikasi telah dirumuskan untuk menjelaskan cedera


pelvis berdasarkan sifat dasar dan stabilitas disrupsi pelvis atau berdasarkan besar
dan arah tekanan yang diberikan ke pelvis. Masing-masing klasifikasi telah
dikembangkan untuk memberikan tuntunan pada ahli bedah umum dan ortopedi
tentang tipe dan kemungkinan masalah kesulitan manajemen yang mungkin
dihadapi dengan masing-masing tipe fraktur. Sistem klasifikasi fraktur pelvis ini,
salah satu yang dijelaskan oleh Young dan Burgess, paling erat hubungannya
dengan kebutuhan resusitasi dan pola yang terkait dengan cedera. Sistem ini
berdasarkan pada seri standar gambaran pelvis dan gambaran dalam dan luar,
sebagaimana dijelaskan oleh Pennal dkk.1
Klasifikasi Young-Burgess membagi disrupsi pelvis kedalam cedera-
cedera kompresi anterior-posterior (APC), kompresi lateral (LC), shear vertikal
(VS), dan mekanisme kombinasi (CM) (gambar 3). Kategori APC dan LC lebih
lanjut disubklasifikasi dari tipe I – III berdasarkan pada meningkatnya
perburukan cedera yang dihasilkan oleh peningkatan tekanan besar. Cedera APC
disebabkan oleh tubrukan anterior terhadap pelvis, sering mendorong ke arah
diastase simfisis pubis. Ada cedera “open book” yang mengganggu ligamentum
sacroiliaca anterior seperti halnya ligamentum sacrospinale ipsilateral dan
ligamentum sacrotuberale. Cedera APC dipertimbangkan menjadi penanda
radiografi yang baik untuk cabang-cabang pembuluh darah iliaca interna, yang
berada dalam penjajaran dekat dengan persendian sacroiliaca anterior.1
Gambar 3. Klasifikasi fraktur pelvis Young-Burgess. A, kompresi
anteroposterior tipe I. B, kompresi anteroposterior tipe II. C, kompresi
anteroposterior tipe III. D, kompresi lateral tipe I. E, kompresi lateral tipe II. F,
kompresi lateral tipe III. G, shear vertikal. Tanda panah pada masing-masing
panel mengindikasikan arah tekanan yang menghasilkan pola fraktur.

Cedera LC sebagai akibat dari benturan lateral pada pelvis yang memutar pelvis
pada sisi benturan ke arah midline. Ligamentum sacrotuberale dan ligamentum
sacrospinale, serta pembuluh darah iliaca interna, memendek dan tidak terkena
gaya tarik. Disrupsi pembuluh darah besar bernama (misal, arteri iliaca interna,
arteri glutea superior) relatif luar biasa dengan cedera LC; ketika hal ini terjadi,
diduga sebagai akibat dari laserasi fragmen fraktur.
Cedera VS dibedakan dari pemindahan vertikal hemipelvis. Perpindahan
hemipelvis mungkin dibarengi dengan cedera vaskuler lokal yang parah. Pola
cedera CM meliputi fraktur pelvis berkekuatan tinggi yang ditimbulkan oleh
kombinasi dua vektor tekanan terpisah.
Klasifikasi fraktur pelvis Young-Burgess dan dugaan vektor tekanan juga
telah menunjukkan berkorelasi baik dengan pola cedera organ, persyaratan
resusitasi, dan mortalitas. Secara khusus, kenaikan pada mortalitas telah terbukti
sebagaimana meningkatnya angka APC. Pola cedera yang terlihat pada fraktur
APC tipe III telah berkorelasi dengan kebutuhan cairan 24- jam terbesar. Pada
sebuah seri terhadap 210 pasien berurutan dengan fraktur pelvis, Burgess dkk
menemukan bahwa kebutuhan transfusi bagi pasien dengan cedera LC rata-rata
3,6 unit PRC, dibandingkan dengan rata-rata 14,8 unit bagi pasien dengan cedera
APC. Pada seri yang sama, pasien dengan cedera VS rata-rata 9,2 unit, dan pasien
dengan cedera CM memiliki kebutuhan transfusi rata-rata sebesar 8,5 unit. Angka
mortalitas keseluruhan pada seri ini adalah 8,6%. Angka mortalitas lebih tinggi
terlihat pada pola APC (20%) dan pola CM (18%) dibandingkan pada pola LC
(7%) dan pola VS (0%). Burgess dkk mencatat hilangnya darah dari cedera pelvis
yang dihasilkan dari kompresi lateral jarang terjadi, dan penulis menghubungkan
kematian pada pasien dengan cedera LC pada penyebab lainnya. Penyebab
kematian yang teridentifikasi paling umum pada pasien di seri ini dengan fraktur
LC adalah cedera kepala tertutup. Pada kontras, penyebab kematian yang
teridentifikasi pada pasien dengan cedera APC merupakan kombinasi cedera
pelvis dan viseral. Temuan ini mengindikasikan bahwa kemampuan untuk
mengenali pola fraktur pelvis dan arah tekanan cedera yang sesuai dapat
membantu tim resusitasi mengantisipasi kebutuhan transfusi cairan dan darah
sebagaimana halnya membantu untuk penilaian dan pengobatan awal langsung.
Pasien dengan instabilitas posterior lengkap dapat diantisipasi agar tidak menjadi
perdarahan yang berat. 1

MANAJEMEN PENANGANAN FRAKTUR PELVIS


Identifikasi dan Pengelolaan Fraktur Pelvis 5

a. Identifikasi mekanisme trauma yang menyebabkan kemungkinan fraktur


pelvis misalnya terlempar dari sepeda motor, crush injury, pejalan kaki
ditabrak kendaraan, tabrakan sepeda motor.

b. Periksa daerah pelvis adanya ekhimosis, perianal atau hematoma scrotal,


darah di meatus uretra.

c. Periksa tungkai akan adanya perbedaan panjang atau asimetri rotasi


panggul.

d. Lakukan pemeriksaan rectum, posis dan mobilitas kelenjar prostat, teraba


fraktur, atau adanya darah pada kotoran.

e. Lakukan pemeriksaan vagina, raba fraktur, ukuran dan konsistensi uterus


, adanya darah. Perlu diingat bahwa penderita mungkin hamil.

f. Jika dijumpai kelainan pada B sampai E, jika mekanisme trauma


menunjang terjadinya fraktur pelvis, lakukan pemeriksaan ronsen pelvis
AP (mekanisme trauma dapat menjelaskan tipe fraktur).

g. Jika B sampai E normal, lakukan palpasi tulang pelvis untuk menemukan


tempat nyeri.

h. Tentukan stabilitas pelvis dengan hati-hati melakukan tekanan anterior-


posterior dan lateral-medial pada SIAS. Pemeriksaan mobilitas aksial
dengan melakukan dorongan dan tarikan tungkai secara hati-hati,
tentukan stabilitas kranial-kaudal.

i. Perhatian pemasangan kateter urine, jika tidak ada kontraindikasi, atau


lakukan pemeriksan retrograde uretrogram jika terdapat kecurigaan
trauma uretra.

j. Penilaian foto ronsen pelvis, perhatian kasus pada fraktur yang sering
disertai kehilangan darah banyak, misalnya fraktur yang meningkatkan
volume pelvis.

1. Cocokan identitas penderita pada film

2. Periksa foto secara sistemik ;


a. Lebar simpisis pubis-pemisahan lebih dari 1 cm
menunjukkan ada trauma pelvis posterior

b. Integritas ramus superior dan inferior pubis bilateral

c. Integritas asetabulum, kapsul dan kolum femur

d. Simetri ileum dan lebarnya sendi sakroiliaka

e. Simetri foramen sacrum dengan evaluasi linea arkuata

f. Fraktur prosessus transversus L5

3. Ingat, karena tulang pelvis berbentuk lingkaran jarang kerusakan


hanya pada satu tempat saja.

4. Ingat, fraktur yang meningkatkan volume pelvis, misalnya vertical


shear dan fraktur open-book, sering disertai Perdarahan banyak.

k. Teknik mengurangi Perdarahan

1. Cegah manipulasi berlebihan atau berulang-ulang

2. Tungkai bawah di rotasi ke dalam untuk menutup fraktur open-


book. Pasang bantalan pada tonjolan tulang dan ikat kedua tungkai
yang dilakukan rotasi. Tindakan ini akan mengurangi pergeseran
simpisis, mengurangi volume pelvis, bermanfaat untuk tindakan
sementara menunggu pengobatan definitif.

3. Pasang dan kembangkan PASG. Alat ini bermanfaat untuk


membawa/transport penderita.
4. Pasang external fixator pelvis (konsultasi orthopedi segera)

5. Pasang traksi skeletal (konsultasi orthopedi segera)

6. Embolisasi pembuluh darah pelvis melalui angiografi

7. Lakukan segera konsultasi bedah/ orthopedi untuk menentukan


prioritas

8. Letakkan bantal pasir di bawah bokong kiri-kanan jika tidak


terdapat trauma tulang belakang atau cara menutup pelvis yang
lain tidak tersedia.

9. Pasang pelvic binder

10. Mengatur untul transfer ke fasilitas terapi definitive jika tidak


mampu melakukannya.

Metode Penatalaksanaan1
a. Military Antishock Trousers
Military antishock trousers (MAST) atau celana anti syok militer dapat
memberikan kompresi dan imobilisasi sementara terhadap cincin pelvis dan
ekstremitas bawah melalui tekanan berisi udara. Pada tahun 1970an dan 1980an,
penggunaan MAST dianjurkan untuk menyebabkan tamponade pelvis dan
meningkatkan aliran balik vena untuk membantu resusitasi. Namun, penggunaan
MAST membatasi pemeriksaan abdomen dan mungkin menyebabkan sindroma
kompartemen ekstermitas bawah atau bertambah satu dari yang ada. Meskipun
masih berguna untuk stabilisasi pasien dengan fraktur pelvis, MAST secara luas
telah digantikan oleh penggunaan pengikat pelvis yang tersedia secara komersil.\
a. Pengikat dan Sheet Pelvis

Kompresi melingkar mungkin siap dicapai pada keadaan pra rumah-sakit


dan pada awalnya memberikan keuntungan stabilisasi selama pengangkutan dan
resusitasi. Lembaran terlipat yang dibalutkan secara melingkar di sekeliling
pelvis efektif secara biaya, non-invasif, dan mudah untuk diterapkan. Pengikat
pelvis komersial beragam telah ditemukan. Tekanan sebesar 180 N tampaknya
memberikan efektivitas maksimal. Sebuah studi melaporkan pengikat pelvis
mengurangi kebutuhan transfusi, lamanya rawatan rumah sakit, dan mortalitas
pada pasien dengan cedera APC (gambar 4).

Gambar 4. Ilustrasi yang mendemonstrasikan aplikasi alat kompresi melingkar


pelvis (pengikat pelvis) yang tepat, dengan gesper tambahan (tanda panah) untuk
mengontrol tekanan

Rotasi eksterna ekstremitas inferior umumnya terlihat pada orang dengan


fraktur pelvis disposisi, dan gaya yang beraksi melalui sendi panggul mungkin
berkontribusi pada deformitas pelvis. Koreksi rotasi eksternal ekstremitas bawah
dapat dicapai dengan membalut lutut atau kaki bersama-sama, dan hal ini dapat
memperbaiki reduksi pelvis yang dapat dicapai dengan kompresi melingkar .
b. Fiksasi Eksternal
Fiksasi Eksternal Anterior Standar

Beberapa studi telah melaporkan keuntungan fiksasi eksternal pelvis


emergensi pada resusitasi pasien yang tidak stabil secara hemodinamik dengan
fraktur pelvis tidak stabil. Efek menguntungkan fiksasi eksternal pada fraktur
pelvis bisa muncul dari beberapa faktor. Imobilisasi dapat membatasi pergeseran
pelvis selama pergerakan dan perpindahan pasien, menurunkan kemungkinan
disrupsi bekuan darah. Pada beberapa pola (misal, APC II), reduksi volume pelvis
mungkin dicapai dengan aplikasi fiksator eksternal. Studi eksperimental telah
menunjukkan bahwa reduksi cedera pelvis “open book” mengarah pada
peningkatan tekanan retroperitoneal, yang bisa membantu tamponade perdarahan
vena. Penambahan fraktur disposisi dapat meringankan jalur hemostasis untuk
mengontrol perdarahan dari permukaan tulang kasar.
C-Clamp

Fiksasi pelvis eksternal standar tidak menyediakan stabilisasi pelvis


posterior yang adekuat. Hal ini membatasi efektivitas pada pola fraktur yang
melibatkan disrupsi posterior signifikan atau dalam kasus-kasus dimana ala ossis
ilium mengalami fraktur. C-clamp yang diaplikasikan secara posterior telah
dikembangkan untuk menutupi kekurangan ini. Clamp memberikan aplikasi gaya
tekan posterior tepat melewati persendian sacroiliaca. Kehati-hatian yag besar
harus dilatih untuk mencegah cedera iatrogenik selama aplikasi; prosedur
umumnya harus dilakukan dibawah tuntunan fluoroskopi. Penerapan C-clamp
pada regio trochanter femur menawarkan sebuah alternatif bagi fiksasi eksternal

anterior standar untuk fiksasi sementara cedera APC.1

c. Angiografi
Eksplorasi angiografi harus dipertimbangkan pada pasien dengan
kehilangan darah berkelanjutan yang tak dapat dijelaskan setelah stabilisasi
fraktur pelvis dan infus cairan agresif. Keseluruhan prevalensi pasien dengan
fraktur pelvis yang membutuhkan embolisasi dilaporkan
<10%. Pada satu seri terbaru, angiografi dilakukan pada 10% pasien yang
didukung sebuah fraktur pelvis. Pasien yang lebih tua dan yang memiliki
Revised Trauma Score lebih tinggi paling sering mengalami angiografi. Pada
studi lain, 8% dari 162 pasien yang ditinjau ulang oleh penulis membutuhkan
angiografi. Embolisasi dibutuhkan pada 20% pola cedera APC, cedera VS, dan
fraktur pelvis kompleks, namun hanya 1,7% pada cedera LC. Eastridge dkk
melaporkan bahwa 27 dari 46 pasien dengan hipotensi persisten dan fraktur pelvis
yang sama sekali tak stabil, termasuk cedera APC II, APC III, LC II, LC III dan
VS, memiliki perdarahan arteri aktif (58,7%). Miller dkk menemukan bahwa 19
dari 28 pasien dengan instabilitas hemodinamik persisten diakibatkan oleh pada
fraktur pelvis menunjukkan perdarahan arteri (67,9%). Pada studi lain, ketika
angiografi dilakukan, hal tersebut sukses menghentikan perdarahan arteri pelvis
pada 86-100% kasus. Ben-Menachem dkk menganjurkan “embolisasi bersifat
lebih-dulu”, menekankan bahwa jika sebuah arteri yang ditemukan pada
angiografi transected, maka arteri tersebut harus diembolisasi untuk mencegah
resiko perdarahan tertunda yang dapat terjadi bersama dengan lisis bekuan darah.
Penulis lain menjelaskan embolisasi non-selektif pada arteri iliaca interna
bilateral untuk mengontrol lokasi perdarahan multipel dan menyembunyikan
cedera arteri yang disebabkan oleh vasospasme.1
Angiografi dini dan embolisasi berikutnya telah diperlihatkan untuk
memperbaiki hasil akhir pasien. Agolini dkk menunjukkan bahwa embolisasi
dalam 3 jam sejak kedatangan menghasilkan angka ketahanan hidup yang lebih
besar secara signifikan. Studi lain menemukan bahwa angiografi pelvis yang
dilakukan dalam 90 menit izin masuk memperbaiki angka ketahanan hidup.
Namun, penggunaan angiografi secara agresif dapat menyebabkan komplikasi
iskemik. Angiografi dan embolisasi tidak efektif untuk mengontrol perdarahan
dari cedera vena dan lokasi pada tulang, dan perdarahan vena menghadirkan
sumber perdarahan dalam jumlah lebih besar pada fraktur pelvis berkekuatan-
tinggi. Waktu yang digunakan pada rangkaian angiografi pada pasien hipotensif
tanpa cedera arteri mungkin tidak mendukung ketahanan hidup

a. Balutan Pelvis
Balutan pelvis dikembangkan sebagai sebuah metode untuk mencapai
hemostasis langsung dan untuk mengontrol perdarahan vena yang disebabkan
fraktur pelvis. Selama lebih dari satu dekade, ahli bedah trauma di Eropa telah
menganjurkan laparotomi eksplorasi yang diikuti dengan balutan pelvis. Teknik
ini diyakini terutama berguna pada pasien yang parah. Ertel dkk menunjukkan
bahwa pasien cedera multipel dengan fraktur pelvis dapat dengan aman ditangani
menggunakan C-clamp dan balutan pelvis tanpa embolisasi arteri. Balutan lokal

juga efektif dalam mengontrol perdarahan arteri. 1


Akhir-akhir ini, metode modifikasi balutan pelvis – balutan
retroperitoneal – telah diperkenalkan di Amerika Utara. Teknik ini memfasilitasi
kontrol perdarahan retroperitoneal melalui sebuah insisi kecil (gambar 5).
Rongga intraperitoneal tidak dimasuki, meninggalkan peritoneum tetap utuh
untuk membantu mengembangkan efek tamponade. Prosedurnya cepat dan
mudah untuk dilakukan, dengan kehilangan darah minimal. Balutan
retroperitoneal tepat untuk pasien dengan beragam berat ketidakstabilan
hemodinamik, dan hal ini dapat mengurangi angiografi yang kurang penting.
Cothren dkk melaporkan tidak adanya kematian sebagai akibat dari kehilangan
darah akut pada pasien yang tidak stabil secara hemodinamik persisten ketika
balutan langsung digunakan. Hanya 4 dari 24 yang bukan responden pada studi
ini membutuhkan embolisasi selanjutnya (16,7%), dan penulis menyimpulkan
bahwa balutan secara cepat mengontrol perdarahan dan mengurangi kebutuhan
angiografi emergensi.
Gambar 5. Ilustrasi yang mendemonstrasikan teknis pembalutan retroperitoneal.
A, dibuat sebuah insisi vertikal midline 8-cm. Kandung kemih ditarik ke satu sisi,
dan tiga bagian spons tak terlipat dibungkus kedalam pelvis (dibawah pinggir
pelvis) dengan sebuah forceps. Yang pertama diletakkan secara posterior,
berbatasan dengan persendian sacroiliaca. Yang kedua ditempatkan di anterior
dari spons pertama pada titik yang sesuai dengan pertengahan pinggiran pelvis.
Spons ketiga ditempatkan pada ruang retropubis kedalam dan lateral kandung
kemih. Kandung kemih kemudian ditarik kesisi lainnya, dan proses tersebut
diulangi. B, Ilustrasi yang mendemonstrasikan lokasi umum enam bagian spons
yang mengikuti balutan pelvis.

RESUSITASI CAIRAN

Resusitasi cairan dianggap cukup penting sebagai usaha yang dilakukan


untuk menilai dan mengontrol lokasi perdarahan. Dua bor besar (≥16-gauge)
kanula intravena harus dibangun secara sentral atau di ekstremitas atas sepanjang
penilaian awal. Larutan kristaloid ≥ 2 L harus diberikan dalam 20 menit, atau
lebih cepat pada pasien yang berada dalam kondisi syok. Jika respon tekanan
darah yang cukup dapat diperoleh, infus kristaloid dapat dilanjutkan sampai darah
tipe-khusus atau keseluruhan cocok bisa tersedia. Darah tipe-khusus, yang di
crossmatch untuk tipe ABO dan Rh, biasanya dapat disediakan dalam 10 menit;
namun, darah seperti itu dapat berisi inkompatibilitas dengan antibodi minor
lainnya. Darah yang secara keseluruhan memiliki tipe dan crossmatch membawa
resiko lebih sedikit bagi reaksi transfusi, namun juga butuh waktu paling banyak
untuk bisa didapatkan (rata-rata 60 menit). Ketika respon infus kristaloid hanya
sementara ataupun tekanan darah gagal merespon, 2 liter tambahan cairan
kristaloid dapat diberikan, dan darah tipe-khusus atau darah donor-universal non
crossmatch (yaitu, kelompok O negatif) diberikan dengan segera. Kurangnya
respon mengindikasikan bahwa kemungkinan terjadi kehilangan darah yang
sedang berlangsung, dan angiografi dan/atau kontrol perdarahan dengan
pembedahan mungkin dibutuhkan. 1

Produk-produk Darah dan Rekombinan Faktor VIIa

Pasien hipotensif yang tidak merespon resusitasi cairan awal


membutuhkan sejumlah besar cairan sesudah itu, mengarah pada defisiensi jalur
hemostasis. Karenanya, semua pasien yang seperti itu harus diasumsikan
membutuhkan trombosit dan fresh frozen plasma (FFP). Umumnya, 2 atau 3 unit
FFP dan 7-8 unit trombosit dibutuhkan untuk setiap 5 L penggantian volume.
Transfusi darah masif memiliki resiko potensial imunosupresi, efek-efek
inflamasi, dan koagulopati dilusi. Sepertinya, volume optimal dan kebutuhan
relatif produk-produk darah untuk resusitasi masih kontoversial. Sebagai
tambahan, jumlah transfusi PRC merupakan faktor resiko independen untuk
kegagalan multi-organ paska cedera. Beberapa penulis telah mengusulkan bahwa
pasien trauma koagulopati terutama harus diresusitasi dengan penggunaan FFP
yang lebih

agresif, dengan transfusi yang terdiri atas PRC, FFP dan trombosit dalam rasio
1:1:1 untuk mencegah kemajuan koagulopati dini.
Rekombinan faktor VIIa (rFVIIa) mungkin dipertimbangkan sebagai
intervensi akhir jika koagulopati dan perdarahan yang mengancam-jiwa menetap
disamping pengobatan lainnya. Ini merupakan penggunaan rFVIIa off-label.
Boffard dkk melakukan sebuah studi multicenter dimana pasien trauma berat
yang menerima 6 unit PRC dalam 4 jam setelah masuk diacak pada baik
pengobatan rFVIIa atau plasebo. Pada kelompok rFVIIa, jumlah transfusi sel
darah secara signifikan berkurang (kira-kira 2,6 unit sel darah merah; P = 0,02),
dan terdapat kecenderungan ke arah reduksi mortalitas dan komplikasi.

EVALUASI STATUS RESUSITASI

Titik akhir resusitasi ditentukan berdasarkan kombinasi data laboratorium


dan tanda-tanda fisiologis. Pembacaan tingkat hemoglobin diketahui tidak akurat
selama fase akut resusitasi. Titik akhir resusitasi yang umumnya
dipertimbangkan termasuk tekanan darah normal, menurunnya denyut jantung,
urin output yang cukup (≥ 30 mL/jam), dan tekanan vena sentral (CVP) normal.
Namun, bahkan setelah normalisasi parameter-parameter ini, oksigenasi jaringan
yang tidak memadai bisa menetap. Pengukuran laboratorium tambahan yang
dapat digunakan untuk mengevaluasi oksigenasi jaringan termasuk defisit basa,
bikarbonat dan laktat. Semua ini menilai glikolisis anaerobik. Istilah defisit basa
dan kelebihan basa digunakan bergantian, satu- satunya perbedaan untuk menjadi
defisit basa diperlihatkan sebagai nomor positif dan kelebihan basa diperlihatkan
sebagai nomor negatif. Defisit basa normal adalah 0-3 mmol/L; angka ini secara
rutin diukur melalui analisa gas darah arteri (AGDA). Defisit basa menetap

menandakan resusitasi yang tidak mencukupi. 1

Algoritma Pengobatan dan Angka Ketahanan hidup 1

Analisa retrospektif hasil akhir sebelum pembentukan algoritma


pengobatan secara dramatis mengilustrasikan kesulitan buatan bahwa protokol-
protokol tersebut dicari untuk dihindari. Pada satu seri, kematian 43 pasien,
mewakili 60% kematian pada seri ini, dihubungkan secara keseluruhan atau
sebagai bagian dari fraktur pelvis. Pada 26 pasien yang fraktur pelvis- nya
dipertimbangkan sebagai penyebab kematian utama, 24 pasien mengalami syok
atau memiliki bukti klinis hipovolemia pada waktu masuk, dan 18 pasien
kehilangan darah akibat fraktur pelvis mereka segera setelah masuk rumah sakit.
Penetapan algoritma pengobatan klinis yang baku untuk pasien dengan
fraktur pelvis secara hebat meningkatkan kemungkinan stabilisasi dan ketahanan
hidup yang cepat. Bosch dkk melaporkan bahwa pelaksanaan protokol standar
pada pusat trauma mengarah pada menurunnya mortalitas sehubungan dengan
fraktur pelvis berkekuatan-tinggi dari 66,7% menjadi 18,7%. Biffl dkk
melaporkan bahwa jalur klinis mereka, termasuk segera munculnya kehadiran
ahli bedah ortopedi di departemen gawat-darurat, pembalutan pelvis, dan
penggunaan C-clamp agresif berikutnya, mengarah pada menurunnya mortalitas
secara signifikan, dari 31% mejadi 15% (P < 0,05). Balogh dkk menetapkan
pedoman institusional evidence-based terdiri atas ikatan pelvis dan pemeriksaan
abdomen dalam 15 menit, angiografi pelvis dalam 90 menit, dan fiksasi ortopedi
invasif minimal dalam 24 jam. Penggunaan pedoman ini mengurangi volume
transfusi PRC 24-jam dari 16 ± 2 U menjadi 11 ± 1 U (P < 0,05) dan mengurangi
mortalitas dari 35% menjadi 7% (P < 0,05).

Beberapa algoritma terlalu kompleks yang kelihatannya tidak mungkin


untuk diikuti. Satu alasan kompleksitas ini adalah begitu banyaknya variasi
sebagai penyebab syok dan banyaknya sumber perdarahan pada pasien dengan
fraktur pelvis. Juga, pengobatan cenderung pada ketergantungan-kasus yang
tinggi. Alasan lain adalah kebanyakan algoritma pengobatan yang ditetapkan
berdasarkan kapabilitas institusi untuk dikembangkan. Meskipun prinsip
mendasar protokol-protokol tersebut berguna, mungkin juga penting untuk
memodifikasi algoritma- algoritma tersebut agar sesuai dengan sumber daya dan
staf ahli pada masing-masing institusi.
Pasien dengan fraktur pelvis berkekuatan-tinggi yang dibawa ke institusi
kami dengan instabilitas hemodinamik pada awalnya diberikan 2 L larutan
kristaloid (gambar 6). Radiografi dada portable, bersama dengan gambaran
radiografi pelvis dan tulang belakang cervical lateral, diperiksa untuk
menyingkirkan sumber kehilangan darah yang berasal dari toraks. Saluran
tekanan vena sentral dipasang, dan defisit basa diukur. Pemeriksaan sonografi
abdomen terfokus untuk trauma (focused abdominal sonography for
trauma/FAST) dilakukan. Jika hasilnya positif, pasien dibawa langsung ke ruang
operasi untuk laparotomi eksplorasi. Fiksator eksternal pelvis dipasang, dan
dilakukan balutan pelvis. Pasien yang secara hemodinamik tetap tidak stabil
menjalani angiografi pelvis sebelum dipindahkan ke ICU. Jika stabilitas
hemodinamik pulih, pasien dipindahkan langsung ke ICU. Di ICU, pasien
menerima resusitasi cairan lanjutan dan dihangatkan; berbagai usaha dilakukan
untuk menormalkan status koagulasi. Jika pasien membutuhkan transfusi
berkelanjutan di ICU, penilaian angiografi, jika sebelumnya tidak dilakukan,
maka harus dilakukan. rFVIIa harus dipertimbangkan jika kondisi pasien
melawan semua intervensi lainnya.
Jika hasil FAST negatif, transfusi PRC dimulai di departemen gawat
darurat. Jika pasien secara hemodinamik tetap tidak stabil sambil mengikuti PRC
unit kedua, pasien dibawa ke ruang operasi untuk fiksasi eksternal pelvis dan
balutan pelvis. Pasien yang secara hemodinamik tetap tidak stabil mendapat
angiografi pelvis sebelum dipindahkan ke ICU. Jika stabilitas hemodinamik
pulih, pasien dipindahkan langsung ke ICU. CT-scan abdomen dapat dilakukan
saat ini. Jika pasien membutuhkan transfusi berkelanjutan ketika di ICU,

penilaian angiografi, jika sebelumnya belum dilakukan, maka harus dilakukan. 1


Gambar 6. Algoritma untuk pengobatan pasien dengan fraktur pelvis yang
muncul dengan instabilitas hemodinamik. Pasien yang belum dilakukan
laparotomi biasanya melakukan CT-scan abdomen yang dimulai di ICU. Di
ICU, pasien menerima resusitasi cairan lebih lanjut dan dihangatkan; berbagai
usaha dilakukan untuk menormalkan status koagulasi. rFVIIa harus
dipertimbangkan jika kondisi pasien melawan semua intervensi lainnya.FAST =
focused abdominal sonography for trauma, PRBCs = packed red blood cells.

KOMPLIKASI 2

a. Nyeri sacroiliaca sering ditemukan setelah fraktur pelvis tak stabil dan
kadang memerlukan artrodesis pada sendi sacroiliaca. Cidera saraf
skiatika biasanya sembuh tetapi kadang memerlukan eksplorasi. Cidera
uretra berat bisa menimbulkan striktur uretra, inkontinensia dan
impotensi (Apley, 1995)

b. Ruptur uretra posterior paling sering disebabkan oleh fraktur tulang


pelvis. Fraktur yang mengenai ramus atau simfisis pubis dan
menimbulkan kerusakan pada cincin pelvis dapat menyebabkan robekan
uretra pars prostate-membranacea. Fraktur pelvis dan robekan pembuluh
darah yang berada di kavum pelvis menyebabkan hematom yang luas di
kavum retzius sehingga jika ligamentum pubo-prostatikum ikut robek,
prostat beserta buli-buli akan terangkat ke cranial. (Purnomo, 2007).
Ruptur uretra anterior , cidera dari luar yang sering menyebabkan
kerusakan uretra anterior adalah straddle injury (cidera selangkangan)
yaitu uretra terjepit diantara tulang pelvis dan benda tumpul. Jenis
kerusakan uretra yang terjadi berupa kontusio dinding uretra, rupture
parsial, atau rupture total dinding uretra. Pada kontusio uretra pasien
mengeluh adanya perdarahan per-uretram atau hematuria. Jika terdapat
robekan pada korpus spongiosum, terlihat adanya hematom pada penis
atau butterfly hematom. Pada keadaan ini seringkali pasien tidak dapat
miksi. (Purnomo, 2007)

c. Fraktur Acetabulum
Terjadi apabila kaput femoris terdorong ke dalam pelvis. Fraktur ini
menggabungkan antara kerumitan fraktur pelvis dengan kerusakan sendi.
Ada 4 tipe fraktur acetabulum
yaitu fraktur kolumna anterior, fraktur kolumna posterior, fraktur
melintang, dan fraktur kompleks. Gambaran klinis agak tersamarkan
krena mungkin terdapat cidera lain yang lebih jelas/mengalihkan
perhatian dari cidera pelvis yang lebih mendesak. Pemeriksaan foto sinar-
X perlu dilakukan (Apley, 1995)

d. Cidera pada sacrum dan koksigis


Pukulan dari belakang atau jatuh pada tulang ekor dapat mematahkan
sacrum dan koksigis. Terjadi memar yang luas dan nyeri tekan muncul
bila scrum atau koksigis dipalpasi dari belakang atau melalui rectum.
Sensasi dapat hilang pada distribusi saraf sakralis. Sinar-X dapat
memperlihatkan ; 1) fraktur yang melintang pada sacrum dapat disertai
fragmen bawah yang terdorong ke depan, 2) fraktur koksigis kadang
disertai fragmen bagian bawah yang menyudut ke depan, 3) suatu
penampilan normal kalau cidera hanya berupa strain pada sendi
sacrokoksigeal.(Apley, 1995) Kalau fraktur bergeser, sebaiknya docoba
untuk melakukan reduksi. Fragmen bagian bawah dapat terdesak ke
belakang lewat rectum. Reduksi bersifat stabil, suatu keadaan yang
menguntungkan. Pasien dibiarkan untuk melanjutkan aktifitas normal,
tetapi dianjurkan untuk menggunakan suatu cincin karet atau bantalan
Sorbo bila duduk. Kadang disertai keluhan sulit kencing.(Apley, 1995).
Nyeri yang menetap, terutama saat duduk sering ditemukan setelah cidera
koksigis. Kalau nyeri tidak berkurang dengan penggunaan bantalan Sorbo
atau oleh injeksi anastetik lokal kedalam daerah yang nyeri, dapat
dipertimbangkan eksisi koksigis (Apley, 1995)