AHA Scientific Statement

Exercise Standards for Testing and Training

A Scientific Statement From the American Heart Association
Gerald F. Fletcher, MD, FAHA, Chair; Philip A. Ades, MD, Co-Chair;
Paul Kligfield, MD, FAHA, Co-Chair; Ross Arena, PhD, PT, FAHA; Gary J. Balady, MD, FAHA;
Vera A. Bittner, MD, MSPH, FAHA; Lola A. Coke, PhD, ACNS, FAHA; Jerome L. Fleg, MD;
Daniel E. Forman, MD, FAHA; Thomas C. Gerber, MD, PhD, FAHA;
Martha Gulati, MD, MS, FAHA; Kushal Madan, PhD, PT; Jonathan Rhodes, MD;
Paul D. Thompson, MD; Mark A. Williams, PhD; on behalf of the American Heart Association
Exercise, Cardiac Rehabilitation, and Prevention Committee of the Council on Clinical Cardiology,
Council on Nutrition, Physical Activity and Metabolism, Council on Cardiovascular and Stroke
Nursing, and Council on Epidemiology and Prevention

Table of Contents  Evaluation and Exercise Prescription in

Downloaded from http://circ.ahajournals.org/ by guest on September 28, 2016

Exercise Testing . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 874   Patients With CVD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 912

  Purposes of Exercise Testing . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 874
  Physiology of Exercise Testing . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 874
  Types of Exercise . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 874
 Cardiovascular Responses to Exercise
  in Normal Subjects . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 874
 Exercise Testing Procedures . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 876
 Clinical and Cardiopulmonary Responses
  During Exercise . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 882
  The ECG During Exercise . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 883
 Stress Imaging Modalities and Exercise Testing . . . . . 889
  Prognosis and Diagnosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 890
  Additional Uses of Exercise Testing . . . . . . . . . . . . . . . 893
 Interpretation of the Exercise Test in
  Specific Populations and Settings . . . . . . . . . . . . . . . 893
  Drugs and Electrolytes in Exercise Testing . . . . . . . . . 902
  The Exercise Electrocardiographic Test Report . . . . . . 903
Exercise Training . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 903
  Exercise and Health . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 903
 Exercise Prescription for Apparently
  Healthy Individuals . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 907
  Exercise Training Techniques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 908
 Behavioral Aspects of Initiating and
  Sustaining an Exercise Program . . . . . . . . . . . . . . . . 911
 Effects of Exercise Training in
  Patients With CVD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 914
 Prognostic Benefits of Exercise in
  Patients With CVD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 914
 Targeting Exercise Prescription to
  Relevant Outcomes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 915
References . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 920
T he 2001 version of the exercise standards statement1 has
served effectively to reflect the basic fundamentals of
ECG–monitored exercise testing and training of both healthy
subjects and patients with cardiovascular disease (CVD) and
other disease states. These exercise standards are intended for
use by physicians, nurses, exercise physiologists and special-
ists, technologists, and other healthcare professionals involved in
exercise testing and training of these populations. Because of an
abundance of new research in recent years, a revision of these
exercise standards is appropriate. The revision deals with basic
fundamentals of testing and training, with no attempt to dupli-
cate or replace current clinical practice guidelines issued by the
American Heart Association (AHA), the American College of
Cardiology Foundation (ACCF), and other professional societies.

The American Heart Association makes every effort to avoid any actual or potential conflicts of interest that may arise as a result of an outside relationship
or a personal, professional, or business interest of a member of the writing panel. Specifically, all members of the writing group are required to complete
and submit a Disclosure Questionnaire showing all such relationships that might be perceived as real or potential conflicts of interest.
This statement was approved by the American Heart Association Science Advisory and Coordinating Committee on February 1, 2013. A copy of the
document is available at http://my.americanheart.org/statements by selecting either the “By Topic” link or the “By Publication Date” link. To purchase
additional reprints, call 843-216-2533 or e-mail kelle.ramsay@wolterskluwer.com.
The American Heart Association requests that this document be cited as follows: Fletcher GF, Ades PA, Kligfield P, Arena R, Balady GJ, Bittner VA, Coke
LA, Fleg JL, Forman DE, Gerber TC, Gulati M, Madan K, Rhodes J, Thompson PD, Williams MA; on behalf of the American Heart Association Exercise,
Cardiac Rehabilitation, and Prevention Committee of the Council on Clinical Cardiology, Council on Nutrition, Physical Activity and Metabolism, Council
on Cardiovascular and Stroke Nursing, and Council on Epidemiology and Prevention. Exercise standards for testing and training: a scientific statement from
the American Heart Association. Circulation. 2013;128:873–934.
Expert peer review of AHA Scientific Statements is conducted by the AHA Office of Science Operations. For more on AHA statements and guidelines
development, visit http://my.americanheart.org/statements and select the “Policies and Development” link.
Permissions: Multiple copies, modification, alteration, enhancement, and/or distribution of this document are not permitted without the express
permission of the American Heart Association. Instructions for obtaining permission are located at http://www.heart.org/HEARTORG/General/Copyright-
Permission-Guidelines_UCM_300404_Article.jsp. A link to the “Copyright Permissions Request Form” appears on the right side of the page.
(Circulation. 2013;128:873-934.)
© 2013 American Heart Association, Inc.
Circulation is available at http://circ.ahajournals.org DOI: 10.1161/CIR.0b013e31829b5b44

873
 874  Circulation  August 20, 2013
It is acknowledged that the published evidence for some
recommendations made herein is limited, but the depth of
knowledge and experience of the writing group is believed to
provide justification for certain consensus recommendations
based on expert opinion.
With regard to a literature search for this revision, no spe-
cific strategy or formal data quality assessment was used. Each
of the 15 members of the writing group has specific expertise
in ≥1 sections of the document. Accordingly, references were
selected by the group on the basis of personal experience or
readily available publications and databases. The cited refer-
ences represent a consensus of the writing group.
Exercise Testing
Purposes of Exercise Testing
Exercise testing has been used for the provocation and iden-
tification of myocardial ischemia for >6 decades,2 and dur-
Downloaded from http://circ.ahajournals.org/ by guest on September 28, 2016
ing this time additional purposes for testing have evolved.
Exercise testing now is used widely for the following:
●● Detection of coronary artery disease (CAD) in patients with
chest pain (chest discomfort) syndromes or potential symp-
tom equivalents
●● Evaluation of the anatomic and functional severity of CAD
●● Prediction of cardiovascular events and all-cause death
●● Evaluation of physical capacity and effort tolerance
●● Evaluation of exercise-related symptoms
●● Assessment of chronotropic competence, arrhythmias, and
response to implanted device therapy
●● Assessment of the response to medical interventions
Understanding the purpose of the individual exercise test
allows the test supervisor to determine appropriate methodol-
ogy and to select test end points that maximize test safety and
obtain needed diagnostic and prognostic information. During
the past several decades, exercise testing has been focused
increasingly on assessment of cardiovascular risk, not sim-
ply detection of coronary obstruction.3 Ultimately, improved
clinical outcome is a major goal of exercise testing.
Physiology of Exercise Testing
Aerobic exercise, progressively increasing to maximal
tolerance, is a common physiological stress that can elicit
cardiovascular or pulmonary abnormalities not present at rest,
while aiding in the determination of the adequacy of cardiac
function. However, in addition to exercise, the cardiovascular
response to physiological stress is also commonly evaluated
through the use of pharmacological stress agents. Thus,
whereas “stress testing” traditionally has referred to “exercise,”
this term no longer remains precise. The following section
will focus specifically on exercise as a means to provoke
cardiovascular and pulmonary stress.
Types of Exercise
Exercise involves muscle activity that has both mechanical
(dynamic, static) and metabolic (aerobic, anaerobic) properties.
Dynamic (isotonic) exercise, which causes movement of the
limb, is also further classified as either concentric (shortening
of the muscle fibers, which is the most common type of muscle
action) or eccentric (lengthening of the muscle fibers, such as
might occur when a weight is lowered against gravity). Static
(isometric) exercise results in no movement of the limb. The
metabolic classification refers primarily to the availability of
oxygen for the contraction process and includes aerobic (oxygen
available) or anaerobic (without oxygen) processes. Most exercise
involves both dynamic and static contractions as well as aerobic
and anaerobic metabolism, and depending on the contribution
of each, the physiological responses can be significantly
different. Current clinical exercise testing procedures manifest a
predominant dynamic–aerobic (endurance) component.
Cardiovascular Responses to Exercise in Normal
Subjects
As exercise is initiated and as its intensity increases, there
is increasing oxygen demand from the body in general, but
primarily from the working muscles.4 To meet these require-
ments, cardiac output is increased by an augmentation in
stroke volume (mediated through the Frank-Starling mecha-
nism) and heart rate (HR), as well as an increasing peripheral
arteriovenous oxygen difference. However, at moderate- to
high-intensity exercise, the continued rise in cardiac output is
primarily attributable to an increase in HR, as stroke volume
typically reaches a plateau at 50% to 60% of maximal oxy-
gen uptake (V̇o2max) except in elite athletes. Thus, maximal
cardiac output during exercise is the product of augmentation
of both stroke volume and HR. Vȯ 2max is equal to the prod-
uct of maximum cardiac output and maximum arteriovenous
oxygen difference, and even in the absence or minimization
of change in cardiac output, an important increase in V̇o2max
during exercise can result from increased oxygen extraction.
Maximum arteriovenous oxygen difference has a physiologi-
cal limit of 15 to 17 mL O2 per 100 mL blood. As a conse-
quence, if maximum effort is achieved, V̇o2max can be used to
estimate maximum cardiac output.
At fixed, mild-to-moderate submaximal workloads below
anaerobic threshold (the point during progressive exercise
beyond which muscles cannot derive all required energy from
oxygen utilization), steady-state conditions usually are reached
within 3 to 5 minutes after the onset of exercise, and subse-
quently, HR, cardiac output, blood pressure, and pulmonary
ventilation are maintained at reasonably constant levels.5 As the
exercise intensity surpasses anaerobic threshold and progresses
toward a maximum level, sympathetic discharge becomes max-
imal and parasympathetic stimulation is inhibited, resulting in
vasoconstriction in most circulatory body systems, except in
exercising muscle and in the cerebral and coronary circulations.
As exercise progresses, skeletal muscle blood flow and oxygen
extraction increase, the latter as much as 3-fold. Total calculated
peripheral resistance decreases, while systolic blood pressure,
mean arterial pressure, and pulse pressure usually increase.
Diastolic blood pressure can remain unchanged or decrease to
a small degree, each of which is considered a normal response.
The pulmonary vascular bed can accommodate as much as a
6-fold increase in cardiac output without a significant increase
in transpulmonary gradient. In normal subjects, this is not a
limiting determinant of peak exercise capacity. Cardiac output
can increase as much as 4- to 6-fold above basal levels during
 Fletcher et al   Exercise Standards for Testing and Training   875
strenuous exertion in the upright position, depending on genetic
endowment and level of training.
HR Response
The immediate response of the cardiovascular system to exer-
cise is an increase in HR that is attributable to a decrease in
vagal tone, followed by an increase in sympathetic outflow.5
During dynamic exercise, HR in sinus rhythm increases lin-
early with workload and oxygen demand. In subjects not pre-
scribed a β-blocking agent, the maximal HR achieved during
exercise is influenced heavily by age and age-related neural
influences; the expected value can be predicted from one of
several available equations, some of which are derived sepa-
rately for men and women.6–8 For one of the commonly used
equations (maximum predicted HR=220–age in years), a high
degree of variability exists among subjects of identical age
(±12 beats per minute [bpm]). Accordingly, the practice of
using achievement of 85% of age-predicted maximal HR to
Downloaded from http://circ.ahajournals.org/ by guest on September 28, 2016
define sufficient effort during exercise testing is limited and
should not be used in isolation as a termination criterion.9
Dynamic exercise increases HR more than either isometric
or resistance exercise. A normal increase in HR during exercise
is ≈10 bpm per metabolic equivalent (MET). Moreover, the HR
response is generally continuous with increasing workload. An
accelerated HR response to standardized submaximal workloads
is observed after prolonged bed rest, indicating that physical
conditioning also plays a role in the HR response, which
also can change in response to anemia, metabolic disorders,
variable vascular volume or peripheral resistance, or ventricular
dysfunction. These conditions themselves do not appear to affect
maximal HR unless capacity for exercise intensity becomes
limited. Conversely, a lower-than-expected incremental rise in
HR during a progressive exercise test could be attributed to an
enhanced level of fitness and left ventricular (LV) function. As
will be discussed in detail, inadequate HR response to exercise
can be a marker not only for sinus node dysfunction but also for
prognostically important cardiac disease and has been defined as
chronotropic incompetence. The use of a β-blocking drug lowers
both the incremental rise in HR and maximal HR obtained
during exercise, thus limiting the physiological interpretation of
the cardiac response to exercise. Other factors that can influence
HR include body position, type of dynamic exercise, certain
physical conditions, state of health, blood volume, sinus node
function, medications, and the environment.
The change in HR immediately after termination of the
exercise test, termed HR recovery, has received an increas-
ing amount of attention in recent years. The decline of HR
after exercise generally exhibits a rapid fall during the first
30 seconds after exercise, followed by a slower return to the
preexercise level.10 The rapid decline in HR is likely the mani-
festation of vagal reactivation.11 Abnormality of HR recovery
has consistently demonstrated prognostic value.12–17
Arterial Blood Pressure Response
Blood pressure is dependent on cardiac output and peripheral
vascular resistance. Systolic blood pressure rises with increas-
ing dynamic work as a result of increasing cardiac output,
whereas diastolic pressure usually remains about the same or
is moderately decreased because of vasodilatation of the vas-
cular bed. On occasion, diastolic blood pressure sounds can
be heard down to 0 mm Hg in some normal subjects. A nor-
mal systolic blood pressure response to progressive exercise is
dependent on both sex (higher in males) and age (higher with
advancing age).5 The average rise in systolic blood pressure
during a progressive exercise test is about 10 mm Hg/MET.
After maximum exercise, systolic blood pressure usu-
ally declines because of the rapid decrease in cardiac output,
normally reaching resting levels or lower within 6 minutes,
and even remaining lower than preexercise levels for several
hours.18 When exercise is terminated abruptly, some healthy
people have precipitous drops in systolic blood pressure
because of venous pooling (particularly in the upright posi-
tion) and a delayed immediate postexercise increase in sys-
temic vascular resistance to match the reduction in cardiac
output. This postexercise hemodynamic response highlights
the importance of an active cool-down period when possible.
Myocardial Oxygen Uptake
Myocardial oxygen uptake is determined primarily by intramyo-
cardial wall stress (ie, the product of LV pressure and volume,
divided by LV wall thickness), contractility, and HR.1,4 Accurate
measurement of myocardial oxygen uptake requires cardiac cath-
eterization to obtain coronary arterial and venous oxygen content.
However, myocardial oxygen uptake can be estimated during
clinical exercise testing by the product of HR and systolic blood
pressure (double product or rate–pressure product) and ranges
from the 10th percentile value of 25 000 to a 90th percentile value
of 40 000 at peak exercise. A linear relationship exists between
myocardial oxygen uptake and coronary blood flow. During
exercise, coronary blood flow increases as much as 5-fold above
the resting value. A subject with obstructive CAD often cannot
provide adequate coronary blood flow to the affected myocardial
tissue to meet the metabolic demands of the myocardium during
exercise; consequently, myocardial ischemia occurs. Myocardial
ischemia usually occurs at the same rate–pressure product rather
than at the same external workload (eg, exercise test stage).19
Oxygen Uptake and the Ventilatory Threshold
V̇o2max is the peak oxygen uptake achieved during the perfor-
mance of dynamic exercise involving a large part of total muscle
mass. It is considered the best measure of cardiovascular fitness
and exercise capacity.5 By strictest definition, V̇o2max cannot be
exceeded, despite an increase in work output. Although dem-
onstration of the V̇o2 plateau against work rate is a valid dem-
onstration of V̇o2max, patients often cannot achieve the plateau
because of leg fatigue; lack of necessary motivation; general
discomfort; or the presence of heart disease, LV dysfunction,
myocardial ischemia, and associated symptomatology. Hence,
it is common to refer to V̇o2max as the peak V̇o2 attained during
volitional incremental exercise. In clinical practice, V̇o2max is
not usually measured during an exercise tolerance test but is
estimated from the peak work intensity achieved.
In contrast, submaximal oxygen uptake is the general des-
ignation for any level of oxygen uptake between maximal and
resting levels. Submaximal oxygen uptake is most frequently
described in terms of a percentage of V̇o2max (eg, 60%, 70%, or
80% of V̇o2max) in designating exercise workload or intensity.
To meet the metabolic demand of dynamic exercise, oxygen
uptake quickly increases, achieving steady state, as previ-
ously described, when exercise intensity is of light or moderate
 876  Circulation  August 20, 2013

intensity and is below the ventilatory threshold. The ventila-
tory threshold is another measure of relative work effort and
represents the point at which ventilation abruptly increases in
response to increasing carbon dioxide production (V̇co2) associ-
ated with increased work rate, despite increasing oxygen uptake.
In most cases, the ventilatory threshold is highly reproducible,
although it might not be achieved or readily identified in some
patients, particularly those with very poor exercise capacity.4
It is convenient to express oxygen uptake in multiples of
resting oxygen requirements—that is, METs, whereby a unit
of sitting/resting oxygen uptake (1 MET) is defined as ≈3.5 mL
O2 per kilogram of body weight per minute (mL kg−1 min−1).
For example, an oxygen uptake expressed as a 7-MET level
would equal 24.5 mL kg−1 min−1. V̇o2max is influenced by age,
sex,. exercise habits, heredity, and cardiovascular clinical status.
Vo2max is equal to the product of maximum cardiac output
and maximum arteriovenous oxygen difference. V̇o2max divided
by the HR at peak exercise (a quantity defined as the oxygen
Downloaded from http://circ.ahajournals.org/ by guest on September 28, 2016
Cardiovascular Clinical Status
V̇o2max is affected by the degree of impairment caused by
disease. In particular, preexisting LV dysfunction or the devel-
opment of such with exercise-induced myocardial ischemia
can greatly affect V̇o2max. In addition, the development of
signs or symptoms associated with the need for exercise test
termination, such as angina pectoris, hypertension, or cardiac
dysrhythmia, can greatly impact V̇o2max. Thus, it is difficult
to accurately predict V̇o2max from its relation to exercise hab-
its and age alone because of considerable scatter because of
underlying disease. However, achieved values for V̇o2max can
be compared with average normal values by age and sex.1
Exercise Testing Procedures
Absolute and Relative Contraindications to Exercise
Testing
Absolute and relative contraindications to exercise testing

pulse) is therefore equal to the forward stroke volume (ie, cardiac balance the risk of the test with the potential benefit of the
output divided by HR) at peak exercise times the arteriovenous information derived from the test. Assessment of this balance
oxygen difference at peak exercise. Because the arteriovenous requires knowledge of the purpose of the test for the individ-
oxygen difference at peak exercise reaches a physiological limit ual subject or patient and what symptom or sign end points
and usually varies little across a wide spectrum of cardiovascular will be for the individual test.
function, most of the clinical variation in the oxygen pulse at Absolute Contraindications
peak exercise is therefore attributable to variation in the forward
stroke volume at peak exercise. Valid inferences about a patient’s ●● Acute myocardial infarction (MI), within 2 days
forward stroke volume at peak exercise therefore can be made ●● Ongoing unstable angina
from determinations of the oxygen pulse at peak exercise. ●● Uncontrolled cardiac arrhythmia with hemodynamic
Normal values for the oxygen pulse (and stroke volume) at compromise
peak exercise are dependent on a patient’s age, size, and sex. ●● Active endocarditis
Predicted values can be calculated easily, however, by dividing ●● Symptomatic severe aortic stenosis
the patient’s predicted V̇o2max (in milliliters per minute) by the ●● Decompensated heart failure
predicted peak HR.20 The oxygen pulse also is influenced by ●● Acute pulmonary embolism, pulmonary infarction, or deep
hemoglobin levels and the arterial oxygen saturation. Proper vein thrombosis
interpretation of oxygen pulse data therefore should take into ●● Acute myocarditis or pericarditis
account abnormalities in these indices. ●● Acute aortic dissection
Age
●● Physical disability that precludes safe and adequate testing
Maximum values of V̇o2max occur between the ages of 15 and
30 years and decrease progressively with age. At age 60 years, Relative Contraindications
mean V̇o2max in men is approximately two thirds of that at 20
years.1 A longitudinal decline in peak V̇o2max was observed
●● Known obstructive left main coronary artery stenosis
in each of 6 age decades in both sexes; however, the rate of
●● Moderate to severe aortic stenosis with uncertain relation
decline accelerated from 3% to 6% per 10 years in individuals to symptoms
in their 20s and 30s to >20% per 10 years in individuals in
●● Tachyarrhythmias with uncontrolled ventricular rates
their 70s and beyond,21 as seen in Figure 1.
●● Acquired advanced or complete heart block
●● Hypertrophic obstructive cardiomyopathy with severe rest-
Sex ing gradient
Women demonstrate a lower V̇o2max than that of men.22 This ●● Recent stroke or transient ischemic attack
lower V̇o2max in women is attributed to their smaller muscle ●● Mental impairment with limited ability to cooperate
mass, lower hemoglobin and blood volume, and smaller stroke ●● Resting hypertension with systolic or diastolic blood pres-
volume relative to men.1 The rate of decline for each decade is sures >200/110 mm Hg
larger in men than in women from the fourth decade onward.21 ●● Uncorrected medical conditions, such as significant ane-
Exercise Habits mia, important electrolyte imbalance, and hyperthyroidism
Physical activity has an important influence on V̇o2max. In
moderately active young men, V̇o2max is ≈12 METs, whereas Subject Preparation
young men performing aerobic training such as distance run- Preparations for exercise testing include the following:
ning can have a V̇o2max as high as 18 to 24 METs (60 to 85
mL kg−1 min−1).1 A similar relationship was found in active ●● The purpose of the test should be clear in advance to maxi-
versus sedentary women.22 mize diagnostic value and to ensure safety. If the indication
 Fletcher et al   Exercise Standards for Testing and Training   877
Downloaded from http://circ.ahajournals.org/ by guest on September 28, 2016
for the test is not clear, the referring provider should be con-
tacted for further information.
●● The subject or patient should not eat for 3 hours before the
test. Routine medications may be taken with small amounts
of water. Subjects should dress in comfortable clothing and
wear comfortable walking shoes or sneakers.
●● The subject or patient should receive a detailed explanation
of the testing procedure and purpose of the test, including
the nature of the progressive exercise, symptom and sign
end points, and possible complications.
●● When exercise testing is performed for the diagnosis of
ischemia, routine medications may be held because some
drugs (especially β-blockers) attenuate the HR and blood
pressure responses to exercise. If ischemia does not occur,
the diagnostic value of the test for detection of CAD is
limited. No formal guidelines for tapering or holding
medications exist, but 24 hours or more could be required
for sustained-release preparations, and the patient should
Figure 1. Progressive and accelerating decline in
peak V̇o2 according to age decades in clinically
healthy men and in women. Reprinted from Fleg
JL et al.21 Copyright © 2005, the American Heart
Association, Inc.
be instructed to resume medication if rebound phenomena
occur. Many exercise test evaluations occur while patients
are taking usual medications, which should be recorded for
correlation with test findings.
●● A brief history and physical examination are required to rule
out contraindications to testing and to detect important clini-
cal signs, such as cardiac murmur, gallop sounds, pulmonary
wheezing, or rales. Subjects with a history of worsening
unstable angina or decompensated heart failure should not
undergo exercise testing until their condition stabilizes. Physi-
cal examination should screen for valvular or congenital heart
disease, and abnormal hemodynamic responses to exercise in
these patients could require early termination of testing.
A resting supine standard 12-lead ECG should be obtained
before exercise to compare to previously obtained standard
ECGs to determine if changes have occurred over time.
Subsequently, supine and standing (sitting if cycle ergometry
is used) “torso” ECGs (with the limb electrodes on the trunk
 878  Circulation  August 20, 2013
of the body to minimize motion and muscle artifact during
exercise) should be recorded because these could differ
importantly from the preexercise standard ECG. The torso
ECG is not equivalent to a standard ECG because the torso ECG
can shift the frontal plane axis to the right, increasing voltage
in the inferior leads.23,24 This could cause a disappearance of Q
waves in a patient with a documented previous Q-wave inferior
MI or could produce lead placement–dependent artifactual Q
waves in some normal subjects. Most of the change between
supine limb-lead standard electrocardiographic recordings and
upright torso electrocardiographic recordings is attributable to
electrode position and not to the positional change.25
Standing control torso-lead ECGs should be recorded before
testing to allow direct comparison with exercise tracings. If
torso-lead tracings will be taken in the supine position during
recovery, a supine torso-lead tracing also should be obtained
in the control period. Blood pressures in the upright position
should be recorded before beginning exercise. Hyperventilation
Downloaded from http://circ.ahajournals.org/ by guest on September 28, 2016
at rest could produce nonspecific ST-segment changes in some
otherwise normal subjects, and these also might occur during
exercise as false-positive responses for the identification of
ischemia.26–28 Hyperventilation before testing has been sug-
gested to decrease test specificity, and its routine use has been
criticized in a recent guideline.29 When electrocardiographic
changes occur with hyperventilation, this should be acknowl-
edged in the test interpretation.
Electrocardiographic Recording
Skin Preparation
An important factor governing the recording quality of an
exercise ECG is the interface between electrode and skin.
Removal of the superficial oils and layer of skin by gentle
abrasion significantly lowers resistance, thus improving the
signal-to-noise ratio. The areas for electrode application are
first shaved and then rubbed with alcohol-saturated gauze.
After the skin dries, it is marked with a felt-tipped pen and
rubbed with fine sandpaper or other rough material. With these
procedures, skin resistance can be reduced to 5000 Ω or less.
Electrodes and Cables
Disposable electrodes used in exercise testing are generally
silver–silver chloride combinations with adherent gel. Contact
between electrodes and the skin generally improves with sev-
eral minutes of application time and with the moisture that
occurs with sweating during exercise, although excess sweat-
ing can result in loosening of the contact between electrode
and skin. Wrapping the torso with a 6-inch elastic bandage or
with a fitted torso net can reduce noise produced by electrode
and cable movement, especially in obese patients. Electrode
placement for signal stability in large-breasted women can be
difficult, sometimes requiring tradeoff of variable location and
motion artifact.
Hard-wired connecting cables between the electrodes and
recorder should be light, flexible, and properly shielded.
Most available commercial exercise cables are constructed to
lessen motion artifact by digitizing the electrocardiographic
waveform at the cable box proximal to the attachment to the
electrocardiograph recorder itself. Cables generally have a
life span of about 1 year and eventually must be replaced to
reduce acquired electrical interference and discontinuity. It is
increasingly popular to use digital conversion boxes that wire-
lessly transmit to the recording electrocardiograph.
Electrocardiographic Leads for Exercise Testing
Because a high-quality standard 12-lead ECG with electrodes
placed on the limbs cannot be obtained during exercise, elec-
trode placement on the torso is standard for routine testing.
Multiple leads improve test sensitivity.30 As noted, varied
electrode placement results in varied waveforms.23 Although
these do alter QRS and T-wave morphology, they are nonethe-
less valid for interpretation of heart rhythm and are generally
similar to the standard ECG for detecting ST-segment devia-
tion.24,31,32 Torso electrodes generally are applied under the lat-
eral clavicles (for the arm leads) and high under the ribcage
(for the leg leads), as shown in Figure 2. Nonstandard elec-
trode placement should be documented on the tracing.
Bipolar CM5. A useful bipolar chest lead, not present in the
standard 12-lead ECG, can be constructed by using an elec-
trode placed over the manubrium just below the sternal notch
that is paired with precordial lead V5 in its standard position
midway between V4 and V6 in the anterior axillary line. The
resulting precordial bipolar lead CM5 has been found to have
the highest sensitivity for the detection of exercise-induced
subendocardial ischemia among commonly used single
leads.33 This results from the general axis of the lead along
the LV cavity from base to apex and also from the high lead
strength of the electrode pair in this position.
Lead –aVR in Exercise Testing. Lead aVR, when inverted,
takes its place in the frontal plane halfway between standard
bipolar leads I and II. Because this axis also aligns with the
general axis of the left ventricle, –aVR (inverted aVR) is
widely used in routine electrocardiography in other countries
and also has been endorsed for routine use in resting elec-
trocardiography by AHA/ACCF statements.34 ST-segment
deviation is opposite in aVR and –aVR, with ST depression
attributable to subendocardial ischemia in –aVR showing up
as ST elevation in standard-lead aVR.35 For many years, aVR
was generally ignored in both routine and exercise electrocar-
diography. Recognition of ST depression in aVR as a useful
finding in some cases of ST-elevation infarction has prompted
its reevaluation in general exercise testing. Several studies
have highlighted its usefulness for the detection of demand
ischemia during exercise and for the recognition of left main
and proximal left anterior descending stenoses.36,37 It is likely
that much of this diagnostic value is attributable to the rela-
tionship of the derived lead to the axis of the left ventricle as
a result of torso placement of the electrodes (which actually
makes a torso-based –aVR somewhat similar to CM5 in axis).
It should be noted that the spatial diagnostic information con-
tained in aVR cannot exceed that of the other routine electro-
cardiographic leads because it is mathematically dependent on
(and calculated from) any 2 bipolar limb leads.34 This notwith-
standing, the clinical value of aVR (–aVR) appears promising.
Electrocardiographic Mapping During Exercise. Multiple
electrodes in excess of the standard 10 can be used to derive
body surface potential maps at rest and during exercise,
which can provide additional insight into exercise-related
ischemia.38–40 Because of complexity, these are not routinely
 Fletcher et al   Exercise Standards for Testing and Training   879
Downloaded from http://circ.ahajournals.org/ by guest on September 28, 2016
used for clinical exercise test purposes. Details are beyond the
scope of the present statement.
Relative Sensitivity of Leads. In general, more electrodes lead
to greater test sensitivity.30 The lateral precordial leads (V4
through V6) are capable of detecting 90% of all ST depression
observed in multiple lead systems, and recent studies have
emphasized the general individual sensitivity of CM5 and
(–)aVR, both of which are in the general vector direction
of the standard lateral precordial leads. Unlike ST elevation
during acute MI, ST depression during demand-induced
subendocardial ischemia during exercise does not localize the
area of myocardium that is involved.
Computer-Assisted Electrocardiographs
Because electrocardiographic artifact during exercise is an
interpretive problem, most digitized resting and exercise
ECGs use averaged updated cardiac cycles to generate rep-
resentative complexes for each lead.34 These can involve
incremental updating or averaging of multiple aligned cycles
to reduce random noise and to reduce beat-to-beat variability
caused by respiration and movement. Automated measure-
ment of ST-segment shifts based on individual representative
complexes has the potential to increase precision of the mag-
nitude of repolarization deviation,41 but this is true only when
reliable points determining baseline, QRS onset, and QRS
offset (for determining the J-point and ST-segment levels at
any specified time after the J point) are selected accurately
by the computer algorithm. At faster HRs, there invariably is
merging of the end of the T wave with the P wave in patients
in sinus rhythm, making the standard T–P baseline unusable
during exercise for most patients. For this reason, the end of
the PR segment is used as a compromise isoelectric baseline
by automated algorithms. Errors in determination of the end
Figure 2. Placement of the limb
leads on the torso is necessary
for reduction of noise in the
ECG during exercise, whereas
precordial lead placement is
unchanged. Waveforms of
activity-compatible torso-lead
ECGs differ from those derived
from standard 12-lead ECGs,
but ST-segment shifts with
torso electrodes are valid. The
manubrial electrode can be
paired with standard lead V5 to
produce bipolar CM5. From the
figure, it can be seen that –aVR
(inverted aVR) using the torso
electrode positions to produce
the central terminal has spatial
orientation that is similar in
orientation to CM5. See text for
further details on these leads.
LA indicates left arm; LL, left leg;
RA, right arm; and RL, right leg.
Reproduced with permission
from Fletcher et al.1 ©2001
American Heart Association, Inc.
of the PR segment, as occur when the reliable point is actu-
ally on the descending limb of a P wave with a shortened PR
interval during exercise, will confound the baseline used for
measurement of ST-segment shift and will result in incorrect
automated ST-segment measurement. Measurement error also
will result from failure of automated detection of the end of
the QRS complex. As is true with automated algorithms for
the interpretation of resting ECGs, the computer should be an
adjunct to, not a substitute for, human interpretation.
Exercise Equipment
Details on exercise testing equipment and exercise testing lab-
oratories can be found in the AHA’s “Guidelines for Clinical
Exercise Testing Laboratories.”42,43 Treadmill and cycle ergom-
eters are the most commonly used dynamic exercise testing
devices. Figure 3 illustrates the relation of V̇o2 and METs to
stages in a variety of treadmill protocols and kilopond-meters–
per–minute values for bicycle ergometry. Treadmill testing is
generally favored in the United States, where bicycle riding is
less prevalent than in Europe and elsewhere. Having both exer-
cise modes available is advantageous, given that some individ-
uals have difficulty with treadmill ambulation for reasons that
include imbalance and orthopedic limitations, whereas other
individuals develop earlier exercise fatigue using the bicycle.
Treadmill
The treadmill should have front rails, side rails, or both to aid
in subject stability. However, subjects should be encouraged not
to tightly grasp the front or side rails because this action sup-
ports body weight and thus reduces the workload at any given
stage, leading to the potential for a significant overestimation of
oxygen uptake. It can be helpful if subjects remove their hands
from the rails, close their fists, and place one finger of each hand
on the rails to maintain balance after they are accustomed to
 880  Circulation  August 20, 2013
Downloaded from http://circ.ahajournals.org/ by guest on September 28, 2016
walking on the treadmill. The treadmill should have variable
speed and grade capability and must be accurately calibrated.
Most modern computer-driven treadmills can be programmed
to adjust automatically to a wide range of stepped or ramp exer-
cise protocols. Standard tables can be used to convert treadmill
grade and speed into estimated MET levels.44,45
Cycle Ergometer
Electrically braked cycles vary the resistance to the pedaling
speed (rate-independent ergometers), thereby permitting bet-
ter power output control, because it is common for subjects
who are fatigued or unable to cooperate to decrease their ped-
aling speed. The highest values of V̇o2 and HR are obtained
with pedaling speeds of 50 to 80 rpm. Cycle ergometers are
calibrated in kiloponds or watts (W); 1 W is equivalent to ≈6
kilopond-meters per minute (kpm/min). Because exercise on a
cycle ergometer is not weight bearing, kiloponds or watts can
be converted to oxygen uptake in milliliters per minute. METs
are obtained by dividing V̇o2 in milliliters per minute by the
product of body weight (in kilograms) × 3.5.
The cycle ergometer is usually less expensive, occupies less
space, and is less noisy than a treadmill. Upper body motion is
usually reduced, making it easier to obtain blood pressure mea-
surements and to record the ECG. Care must be taken to pre-
vent isometric or resistance exercise of the arms while grasping
the handlebars. However, a major limitation of cycle ergometer
testing is discomfort and fatigue of the quadriceps muscles that
can limit test tolerance. Leg fatigue in an inexperienced sub-
ject could cause early test termination before reaching a true
V̇o2max. Thus, V̇o2max is 10% to 20% lower in cycle versus
treadmill testing in those not accustomed to cycling.46
Exercise Protocols
Protocols for clinical exercise testing generally include an ini-
tial warm-up period (at low workload), followed by progressive
graded exercise with increasing loads and an adequate time
interval in each level, and a post–maximum effort recovery
Figure 3. Relation of exercise
workload (V̇o2 and metabolic
equivalents [METs]) to stages
of the standard Bruce protocol
and other treadmill protocols
and to stationary bicycle
ergometry. Completion of
Stage 4 of the Bruce protocol
(4.2 mph at a 16% grade)
approximates 1500 kpm/min
on the bicycle. Functional
class refers to New York
Heart Association class. kpm
indicates kilopond-meters;
MPH, miles per hour; and %GR,
percent grade. Reproduced
with permission from Fletcher
et al.1 ©2001 American Heart
Association, Inc.
period (again at low workload). Several different treadmill pro-
tocols are in general use and are seen in detail in Figure 3.44,45
The test protocol should be selected according to the pur-
pose of testing and the individual patient.47 Advantages of the
standard Bruce protocol include its use in many published
studies and its achievement of end-stage equilibrium. A disad-
vantage is the large interstage increments in workload between
stages that can make estimation of V̇o2max less accurate. Some
subjects, especially those who are elderly, obese, or have gait
difficulties, are forced to stop exercising prematurely because
of musculoskeletal discomfort or an inability to tolerate the
high workload increments. Initial zero or one-half stages (1.7
mph at 0% and 5% grades) can be used for subjects with com-
promised exercise capacities. Many protocols have been used
in place of the Bruce.43 The Cornell protocol reduces the large
workload changes between stages of the standard Bruce proto-
col by reducing stage duration to 2 minutes while interpolating
additional half stages.48 The Naughton and Balke protocols also
provide more modest increases in workload between stages and
are useful choices for elderly, deconditioned patients. A com-
plete set of protocols can be found in the American College of
Sports Medicine guide for exercise prescription and testing.44
Ramp protocols start the subject at a relatively low treadmill
speed, which is increased gradually until the patient has a good
stride.49 The ramp angle of incline is increased progressively at
fixed intervals (ie, 10 to 60 seconds, or now even continuously)
starting at 0% grade, with the increase in grade calculated on the
patient’s estimated functional capacity, such that the protocol
will be completed in 6 to 12 minutes. In this type of protocol,
the rate of work increases continuously, and complete steady
states are not reached. Exercise protocols should be individual-
ized according to the type of subject being tested. A 9-minute
targeted ramp protocol that increases in small steps has many
advantages, including more accurate estimates of MET level.50
For cycle ergometry, the initial power output is usually 10
or 25 W (150 kpm/min), usually followed by increases of 25
 Fletcher et al   Exercise Standards for Testing and Training   881
W every 2 or 3 minutes until end points are reached. If arm
ergometry is substituted for cycle ergometry, a similar protocol
may be used, except that initial power output and incremental
increases are lower. Two-minute stages are most popular with
arm ergometry.51,52 However, most subjects who are unable
to use their legs for treadmill or bicycle exercise generally
undergo pharmacological stress testing with imaging.
The 6-minute walk test is a functional test that can be used
to evaluate submaximal exercise capacity. This assessment
has frequently been used in patients with chronic disease,
such as heart failure, chronic obstructive pulmonary disease,
and peripheral arterial occlusive disease.53–55 Patients are
instructed to walk down a 100-foot corridor at their own pace,
attempting to walk as much distance as possible in 6 minutes.
At the end of the 6-minute interval, the total distance walked
is determined and the symptoms experienced by the patient
recorded. Detailed guidelines describing the administration of
the 6-minute walk test are available.56 The intensity of effort
Downloaded from http://circ.ahajournals.org/ by guest on September 28, 2016
associated with the 6-minute walk test is variable, ranging
from submaximal to maximal, and accordingly it correlates
only modestly with V̇o2max (r≈0.50).53,57 Electrocardiographic
monitoring is not routinely done with 6-minute walk testing,
thus limiting its diagnostic value for ischemia or arrhythmia.
Exercise Test Supervision
Exercise testing should be performed under the supervision
of a qualified health professional who is appropriately trained
to administer exercise tests.43 Good clinical judgment should
be foremost in deciding indications and contraindications
for exercise testing.58 Although absolute contraindications
are clear, in selected cases with relative contraindications
to high level exercise, even submaximal testing can provide
valuable information about functional capacity and progno-
sis. Absolute and relative contraindications to exercise testing
are subsequently discussed. In any procedure with a risk of
complications, the test administrator should be certain that the
subject understands the risks and benefits of the test, and writ-
ten informed consent should be obtained. Good communica-
tion with the patient about testing is mandatory.
The physician should be responsible for ensuring that the
exercise laboratory is properly equipped and that exercise test-
ing personnel are appropriately trained. Exercise testing should
be conducted only by well-trained personnel with sufficient
knowledge of exercise physiology and ability to recognize
important changes in rhythm and repolarization on the ECG.43
The degree of subject supervision needed during a test can be
determined by the clinical status of the subject being tested.
This determination is made by the physician or physician’s des-
ignated staff member, who asks pertinent questions about the
subject’s medical history, performs a brief physical examina-
tion, and reviews the standard 12-lead ECG performed immedi-
ately before testing. Supervision can be assigned to a properly
trained nonphysician (ie, a nurse, physician assistant, or exer-
cise physiologist or specialist) for testing apparently healthy
younger people (<40 years of age) and those with stable chest
pain syndromes. Recent recommendations permit additional
flexibility with regard to supervision personnel.43 Possibly with
the exception of young, apparently healthy individuals (eg,
exercise testing of athletes), a physician should be immediately
available during all exercise tests. For additional details about
supervision and interpretation of exercise tests, reference is
made to the document on clinical competence in stress testing
from the ACCF, AHA, and American College of Physicians.59
Although exercise testing is considered a safe procedure,60
acute MI and deaths have been reported during testing. The
physician or senior medical (healthcare) professional conduct-
ing the test must be trained in advanced cardiopulmonary resus-
citation. A defibrillator and appropriate medications also should
be immediately available. Surveys suggest that 0 to 6 deaths or
cardiac arrests per 10 000 tests and 2 to 10 MIs per 10 000 tests
might be expected, but these estimates will vary markedly with
the prevalence and severity of underlying heart disease in the
tested population.60,61 Risk is higher in patients being evaluated
for malignant ventricular arrhythmias and in the unrevascular-
ized post-MI patient, whereas serious complications are very
rare in clinically normal subjects. Table 1 lists several classes of
complications that can result from exercise tests.
Perceived Exertion
The subjective rating of the intensity of exertion perceived by
the person exercising is generally a sound indicator of rela-
tive fatigue. As an alternative to using HR alone to clinically
determine intensity of exercise, the 6-to-20 Borg scale of per-
ceived exertion62 is useful (Table 2). Special verbal and writ-
ten explanations about the rating of perceived exertion (RPE)
are available for subjects. Although there is some variation
among subjects in their actual rating of fatigue, they seem to
rate consistently from test to test. Thus, the Borg scale can
assist the clinician in judging the degree of fatigue reached
from one test to another and in correlating the level of fatigue
during testing with that experienced during daily activities.
In general, a Borg scale rating >18 indicates the patient has
performed maximal exercise, and values higher than 15 to 16
suggest that the ventilatory threshold has been exceeded.
Angina Characteristics and Scale
Levels of anginal discomfort in those with known or suspected
CAD are also excellent subjective end points. Whether typi-
cal angina occurs with exercise or is the reason for termina-
tion of the test is an important observation in evaluation of the
exercise test, and it is an important factor in calculation of the
Duke Treadmill Score.63
Table 1.  Complications Secondary to Exercise Testing
Cardiac Bradyarrhythmias
Tachyarrhythmias
Acute coronary syndromes
Heart failure
Hypotension, syncope, and shock
Death (rare; frequency estimated at 1 per
  10 000 tests, perhaps less)
Noncardiac Musculoskeletal trauma
Soft-tissue injury
Miscellaneous Severe fatigue (malaise), sometimes persisting for
  days; dizziness; body aches; delayed feelings of illness
Reproduced with permission from Fletcher et al.1 © 2001 American Heart
Association, Inc.
 882  Circulation  August 20, 2013

Table 2.  Borg Scale for Rating Perceived ●● Fatigue, shortness of breath, wheezing, leg cramps, or
Exertion claudication
20-Grade Scale
●● Arrhythmias other than sustained VT, including multifocal
ectopy, ventricular triplets, supraventricular tachycardia,
6
and bradyarrhythmias that have the potential to become
7 Very, very light more complex or to interfere with hemodynamic stability
8 ●● Exaggerated hypertensive response (systolic blood pressure
9 Very light >250 mm Hg or diastolic blood pressure >115 mm Hg)
10 ●● Development of bundle-branch block that cannot immedi-
11 Fairly light ately be distinguished from VT
12 The Postexercise Period
13 Somewhat hard Some abnormal responses occur only in recovery.64 A cool-
14 down period of walking slowly in early recovery is commonly
15 Hard used, although this can delay or eliminate the appearance of
ST-segment depression as compared with abrupt placement in
16
the supine position, which increases cardiac work because of
17 Very hard
increased venous return.65 Monitoring should continue for 6 to
18 8 minutes after exercise, or longer if the patient is symptomatic
Downloaded from http://circ.ahajournals.org/ by guest on September 28, 2016

19 Very, very hard or if blood pressure, HR, and ST segments have not returned
20 to near-baseline values. Even when no abnormalities occur
Reprinted from Borg219 with permission of the at peak exercise, postexercise attention is necessary because
publisher. Copyright ©1982, the American College of an abnormal electrocardiographic response might occur only
Sports Medicine. during the recovery period. Mechanical dysfunction and elec-
trophysiological abnormalities in the ischemic ventricle after
Indications for Termination of Exercise Testing exercise can persist for minutes to hours. Monitoring of blood
The decision to terminate exercise is an important function of pressure should continue during recovery because abnormal
test supervision that is generally determined by the purpose responses could occur, particularly hypotension, and arrhyth-
of testing in individual subjects. Symptom-limited testing is mias also might be present in the recovery period.
desirable for general evaluation, but this recommendation
could be modified in several situations.58 Management of Pacemakers and Implantable Defibrillators
Exercise testing can be used to assess rate responsiveness of
Absolute Indications implanted pacemakers and occasionally reveals abnormalities
of tracking function that can limit effort capacity. In patients
●● ST-segment elevation (>1.0 mm) in leads without preexist-
with implanted defibrillators that are triggered by rapid rate
ing Q waves because of prior MI (other than aVR, aVL,
alone, firing function should be temporarily disabled before
and V1)
maximum testing if the threshold HR might be reached during
●● Drop in systolic blood pressure >10 mm Hg, despite an
exercise. In the presence of a ventricular paced rhythm, the ECG
increase in workload, when accompanied by any other evi-
cannot be evaluated for ischemia, and it should be noted that
dence of ischemia
“pacemaker memory” could produce abnormal repolarization
●● Moderate-to-severe angina
that can mimic ischemia when long-term pacing is discontinued
●● Central nervous system symptoms (eg, ataxia, dizziness,
to examine the underlying electrocardiographic waveform.66
near syncope)
●● Signs of poor perfusion (cyanosis or pallor)
●● Sustained ventricular tachycardia (VT) or other arrhythmia,
Clinical and Cardiopulmonary Responses During
including second- or third-degree atrioventricular (AV)
Exercise
block, that interferes with normal maintenance of cardiac Clinical Responses
output during exercise
Symptoms
●● Technical difficulties in monitoring the ECG or systolic
Assessment of perceived symptoms is an integral component
blood pressure
of the exercise test. Symptom assessment typically includes
●● The subject’s request to stop
separate quantification of dyspnea, angina, and perceived
Relative Indications exertion. Scales for each of these symptoms are provided in
the present statement and other documents.43 Typical anginal
●● Marked ST displacement (horizontal or downsloping of >2 symptoms induced by the exercise test are predictive of CAD
mm, measured 60 to 80 ms after the J point [the end of the and are even more predictive with associated ST-segment
QRS complex]) in a patient with suspected ischemia depression.67 Exercise limited by dyspnea seems to portend
●● Drop in systolic blood pressure >10 mm Hg (persistently a worse prognosis than does angina or leg fatigue.68,69 It is
below baseline) despite an increase in workload, in the important to obtain from the patient a careful description of all
absence of other evidence of ischemia perceived symptoms during exercise and to document what the
●● Increasing chest pain patient considers to be the primary limiting factor. An accurate
 Fletcher et al   Exercise Standards for Testing and Training   883
quantification of patient-reported symptoms also can be used
to prescribe an appropriate intensity for exercise training.
Physical Signs
The subject’s general appearance during the exercise test is also
of value and should be carefully observed during the exercise
test. Signs of poor perfusion, such as cyanosis or pallor, and
increasing nervous system symptoms, such as ataxia, dizzi-
ness, and vertigo, serve as absolute test termination criteria.58
Although the diagnostic value has not been confirmed, cardiac
auscultation immediately after exercise has been proposed to
assess cardiac function. “Gallop” sounds, a palpable precordial
bulge, or the development of a mitral regurgitant murmur after
exercise could suggest LV dysfunction resulting from exercise.70
Exercise Capacity
Aerobic exercise capacity is one of the single best predictors of
risk for future adverse events in apparently healthy individuals,
those at increased risk for CVD, and virtually all patient popu-
Downloaded from http://circ.ahajournals.org/ by guest on September 28, 2016
lations,16,71–73 independent of other traditional risk factors.74 In a
recent meta-analysis,71 it was reported that each 1-MET increase
in aerobic capacity resulted in a 13% and 15% decrease in
rates of all-cause death and cardiovascular events, respectively.
Maximal work capacity achieved during an exercise test, which
frequently is used to estimate aerobic capacity, is influenced by
several factors, including patient’s familiarization with the exer-
cise test equipment, selection of an appropriate exercise proto-
col, patient’s level of training, and environmental conditions at
the time of testing.75 In estimating exercise capacity, the amount
of work performed in METs (or exercise stage achieved) is pre-
ferred to the number of minutes of exercise because protocols
and conditions vary. Age- and sex-predicted peak MET levels
have been described previously in the present document, and
peak values achieved have prognostic significance.22,76–79 Thus,
aerobic capacity should be reported as both the actual value
achieved and a percent-predicted value. To provide the most
accurate estimation of exercise capacity, handrail use should be
minimized when performing the test on a treadmill. Moreover,
a conservative exercise test protocol, with smaller workload
adjustments from one stage to the next, is preferable in patients
with a diminished functional capacity.75 All exercise testing
procedures should be consistent when serial assessments are
performed to assess therapeutic efficacy or disease progression.
The use of ventilatory expired gas analysis (discussed in subse-
quent sections) greatly improves the reliability of key variables
obtained from the exercise test.43
Cardiopulmonary Exercise Testing
Ventilatory expired gas analysis allows for the capture of
minute ventilation (V̇e), V̇o2, and V̇co2 through a face mask
or mouthpiece. When combined with traditional testing pro-
cedures, this assessment is commonly referred to as cardio-
pulmonary exercise testing (CPX). CPX provides the most
accurate noninvasive quantification of maximal aerobic
capacity (ie, V̇o2max or peak V̇o2) and subject effort (via the
respiratory exchange ratio: V̇co2/V̇o2). Commercially available
ventilatory expired gas systems are also commonly capable
of performing pulmonary function tests. Finally, several vari-
ables obtained exclusively from CPX, such as the V̇E/V̇co2
ratio or slope and the partial pressure of end-tidal CO2, pro-
vide valuable diagnostic and prognostic information in certain
patient populations (eg, those with heart failure or pulmonary
arterial hypertension). Thus, CPX provides the clinician with
a highly accurate, reliable, and comprehensive assessment of
all systems involved in the response to aerobic exercise (ie,
cardiac, pulmonary, and skeletal muscle). Currently, CPX is
common in clinical practice for patients with heart failure
who are being considered for transplantation and for those
with unexplained exertional dyspnea.58 A detailed description
of CPX can be found in a scientific statement by the AHA.19
The ECG During Exercise
Electrocardiographic Findings During Exercise in Normal
Subjects
P Wave
During exercise, P-wave magnitude increases significantly in
the frontal plane inferior leads. P-wave duration is generally
unchanged or is minimally longer.80
PR Segment
The PR segment shortens and slopes downward in the inferior
leads during exercise.81 The decreasing slope has been attrib-
uted to atrial repolarization (the Ta wave) and can cause appar-
ent ST-segment depression when the negative Ta wave persists
into the early ventricular repolarization period.82,83
QRS Complex
High-frequency content of the QRS power spectrum increases
with exercise in normal subjects, perhaps as a result of
increased conduction velocity within the heart.84 QRS dura-
tion in normal subjects generally decreases at higher exercise
workloads.85 Septal Q waves measured in lateral leads tend to
increase in magnitude during exercise in normal subjects,86,87
whereas R waves decrease and S waves tend to increase in
inferior leads.88 These separate findings can be incorporated
into a QRS score for diagnostic purposes.89
J-Point Deviation and Upsloping ST Depression
The J junction, also known as the J point (representing the
time–voltage coordinate of the end of the QRS complex and
the beginning of the ST segment) can be depressed at maxi-
mum exercise and then gradually return to preexercise values
in recovery. Upsloping ST depression at peak exercise might
be seen in 10% to 20% of normal subjects,90,91 and J-point
depression is more common in older patients. The magnitude
of ST depression should be measured 60 to 80 ms after the J
point. In normal subjects with resting J-point elevation because
of early repolarization, the ST level generally normalizes with
exercise; this is a normal finding and should not be considered
equivalent to ST depression in relation to the elevated baseline.
T Wave
A general decrease in T-wave amplitude is observed during
early exercise, but it rises to control values at higher exercise
workloads and rises further to above control values during
early recovery.88
U Wave
No significant changes are noted with exercise; however, U
waves can be difficult to identify at ventricular rates >120 bpm
because of the close approximation of the T and P waves with
the increased HR of exercise.
 884  Circulation  August 20, 2013
QT-Interval Dynamics
As a result of the interval–duration relationship, action poten-
tials shorten as HR increases with exercise, and the resulting
QT interval of the ECG is further affected by neurohumoral
changes that accompany effort.92 In most normal subjects, the
absolute QT decreases from the onset of effort, although in
some subjects (more commonly women) there can be a para-
doxical absolute QT prolongation in the early minutes of the
test.93 When the measured QT interval is corrected for rate by
the Bazett formula (corrected QT = measured QT/RR0.5), it
is common for the corrected QT to rise early in exercise and
then decrease as rates increase at higher exercise workloads.94
Abnormal Electrocardiographic Changes During Exercise
and Recovery in Ischemia
ST-Segment Deviation
Changes in the level of the ST segment comprise the earliest
abnormal finding in the history of exercise testing and have
Downloaded from http://circ.ahajournals.org/ by guest on September 28, 2016
been the focus of standard test criteria for the diagnosis of
myocardial ischemia for well over half a century. The ST level
is measured relative to the end of the PR segment (the P–Q
junction) because the T(U)–P segment during exercise is dif-
ficult or impossible to measure when HRs are fast. Three or
more consecutive beats in the same lead with a stable base-
line should be identified and the average magnitude and tan-
gent direction of displacement at 60 to 80 ms after the J point
determined, either manually or by use of computer-averaged
complexes.95 It is essential to visually verify automated mea-
surements made by computer.
ST-Segment Depression. ST-segment depression is the tra-
ditional manifestation of exercise-induced myocardial isch-
emia.91,96 ST-segment depression recorded on the body surface
represents the magnitude and direction of electrical gradients
generated by ischemic vectors across the endocardium and
epicardium, as well as the location of the recording electrodes.
Upsloping, horizontal, and downsloping types of ST-segment
depression are illustrated in Figure 4. Demand ischemia dur-
ing exercise is limited primarily to the endocardium, with
reductions in phase 2 plateau amplitude and also less nega-
tive phase 4 resting membrane potentials contributing to ST
depression on the surface ECG.3 The standard criteria for
test positivity include horizontal or downsloping ST depres-
sion ≥1 mm (0.1 mV) at 60 to 80 ms after the J point. When
modest resting ST depression is present on the upright control
ECG before exercise, only additional ST depression during
exercise is measured for analysis. In the presence of resting
ST-segment elevation at 60 to 80 ms after the J point because
of early repolarization, only ST-segment changes below the
P-Q baseline should be used for analysis.97
Markedly depressed upsloping ST-depression responses to
exercise (2.0 mm at 80 ms after the J point) could identify under-
lying CAD and future adverse events in highly symptomatic
patients with angina,98 and increased area of the time integral
of upsloping ST depression might be associated with increased
risk of future coronary events in higher-risk men.99 However,
upsloping ST depression during exercise, whether rapid or slow
in configuration, is not usefully predictive for the presence of
myocardial ischemia in general populations.100 Because upslop-
ing ST-segment depression is comparably prevalent in less
highly selected patients with CAD and in normal subjects,90 it is
generally defined as an “equivocal” test response. Equivocal test
responses are a major reason for the reduced sensitivity of the
exercise ECG. However, if upsloping ST depression were con-
sidered a positive response, it would result in unacceptably low
specificity of the test. Other recognized causes of false negative
test responses include inadequate effort and anatomically mild
disease; test sensitivity rises markedly with increasing sever-
ity of obstruction.90,96,101 Other factors related to the probability
and severity of CAD include the degree, time of appearance,
duration, and number of leads with ST-segment depression. The
anatomic and functional severity of CAD also can be related
to the time of appearance of ischemic ST-segment depression.
The lower the workload and rate–pressure product at which it
occurs, the worse is the prognosis and the more likely the pres-
ence of multivessel disease; the duration of ST depression in
the recovery phase also can be related to the severity of CAD.91
ST-Segment Elevation in Postinfarction Patients With Q
Waves. Exercise-induced elevation can occur in an infarct area
where prior Q waves are present. The development of >0.10 mV
of J-point elevation (>1.0 mm at standard gain) at 60 ms after
the J point is considered an abnormal response. In the presence
of prior Q-wave MI, this could represent reversible ischemia in
the peri-infarct area or ventricular dyskinesis or akinetic LV seg-
mental wall motion.102,103 Approximately 30% of subjects with
anterior infarction and 15% of subjects with inferior infarction
demonstrate exercise-induced ST-segment elevation in Q-wave
leads. The changes could result in reciprocal ST-segment depres-
sion that simulates myocardial ischemia in other leads. However,
ST-segment elevation and ST-segment depression in the same
test also could indicate multivessel CAD. Myocardial imaging
techniques can help distinguish the concomitant presence of a
new myocardial ischemic zone from reciprocal changes induced
by ST-segment elevation in Q-wave leads.
ST-Segment Elevation in Subjects Without Prior Infarction.
In subjects without previous infarction (absence of Q waves
on the resting ECG), ST-segment elevation during exercise
frequently localizes the site of severe transient combined
endocardial and subepicardial ischemia resulting from sig-
nificant subtotal proximal occlusive CAD.104 It also can occur
during spasm in otherwise nonobstructed or mildly obstructed
coronary arteries,105 but this is uncommon.106 Exercise-
induced ST-segment elevation is more commonly associated
with anatomically severe fixed proximal obstruction than with
coronary spasm in otherwise unobstructed arteries.
ST-Segment Normalization
Repolarization changes that are present at rest, including
T-wave inversion and ST-segment depression, have been
reported to normalize during clinical episodes of angina and
during exercise in some subjects with ischemic heart disease.
Normalization of the ST segment during exercise might be
related to cancellation effects of oppositely directed forces
from multiple areas of ischemia (ischemic counterpoise),107,108
which could explain false negative test findings in some
patients with multivessel CAD. It is usual for young subjects
with early repolarization to have normalization of resting
ST-segment elevation during exercise.
 Fletcher et al   Exercise Standards for Testing and Training   885
Downloaded from http://circ.ahajournals.org/ by guest on September 28, 2016
HR Adjustment of ST-Segment Depression. Peak HR and
the change in HR during exercise are lower in patients with
ischemic disease than in normal subjects.101 At the same time,
increasing HR during graded exercise is what influences pro-
gressive ST-segment depression because it is a major deter-
minant of myocardial oxygen demand.109 As a consequence,
it is physiologically rational to adjust observed ST-segment
depression for the change in HR associated with its produc-
tion to derive indices of the presence and extent of obstructive
CAD. HR adjustment of ST-segment depression can improve
the sensitivity of the exercise test with preservation of test
specificity, primarily from improved classification of patients
with equivocal test responses attributable to upsloping ST
segments.90,110 Differences in test performance among studies
with these methods could result from population differences
and from technical differences in methodology. The methods
are not accurate in the early phase after Q-wave infarction in
patients with resting abnormalities of repolarization, but they
do seem to increase the sensitivity of the exercise ECG in gen-
eral populations.111 Further prospective evaluation of their val-
ues and limitations for specific purposes of testing is required.
The ST/HR Slope and the ST/HR Index. Calculation of max-
imal ST-segment (ST)/HR slope in microvolts per beat per
minute is performed by linear regression analysis relating the
measured amount of ST-segment depression in individual leads
to the HR at the end of each stage of exercise, starting at end
exercise. An ST/HR slope >2.4 µV/bpm is considered abnor-
mal, and values >6 µV/bpm are suggestive of anatomically
extensive disease, including 3-vessel or left main CAD.111 The
practical use of this measurement requires an exercise proto-
col with gradual increments in HR, such as the Cornell Pro-
tocol, because large increments in rate between stages of the
Bruce Protocol limit the ability to calculate statistically valid
ST/HR slopes by regression.48 A modification of the ST/HR
slope method is the simple ST/HR index calculation, which
represents the average changes of ST-segment depression with
HR throughout the course of the exercise test and requires no
regression calculation. The ST/HR index measurements dur-
ing ischemia are lower than the ST/HR slope measurements
Figure 4. Definition of
ST-segment depression
changes during exercise.
Positive standard test
responses include horizontal
or downsloping depression
≥1.0 mm (0.1 mV), whereas
upsloping ST depression ≥1.0
mm is considered equivocal
(a change that does not
usefully separate normal from
abnormal). All ST depression
<1.0 mm additional from
baseline is defined as negative.
The waveforms depicted are
modified from Tavel610 with
permission of the publisher,
copyright © 2001, American
College of Chest Physicians,
but the classification and
definitions represent the
consensus of the writing group.
because ST change is averaged over the entire HR change of
exercise, with an ST/HR index of >1.6 µV/bpm defined as
abnormal.90,111 Because it is calculated from only upright con-
trol and peak exercise data, the ST/HR index can be derived
from tests that are not gently graded. The ST/HR index has
been shown in retrospective application to improve prediction
of coronary events in asymptomatic higher-risk men112 and
also in asymptomatic lower-risk men and women.113 These
methods require further prospective evaluation.
Recovery Phase ST/HR Loops and Hysteresis. As the HR
slows during early recovery from peak exercise, the recovery
phase behavior of the depressed ST segment as it returns to
normal differs in normal subjects and patients with ischemia.
ST/HR loops and hysteresis provide alternative criteria for
test positivity and negativity. After 1 minute of recovery, ST
depression attributable to ischemia is generally greater than
it was at the same HR during exercise, whereas in normal
subjects it is less.114 Extension of this principle to encompass
measurement of the recovery phase area above or below the
ST depression occurring with exercise forms the basis of
ST/HR hysteresis, where the term hysteresis is used to
indicate asymmetry of measured responses with respect to
another variable occurring during exercise and recovery, such
as time from peak effort, or in this case to matched HR during
exercise and recovery. ST/HR hysteresis appears to provide
higher diagnostic and prognostic test accuracy than that found
for simultaneously measured standard ST-segment depression
criteria and for the ST/HR indices.115–117
Beyond the ST Segment
Because the surface ECG reflects uncancelled summation
of individual action potentials in the heart, and because
demand-induced ischemia affects action potentials beyond
alterations in plateau phase and resting membrane potential,
it is reasonable to expect changes in the exercise ECG that
extend beyond the ST segment, either alone or as modified
for HR behavior.116,118 Several changes in the ECG during
exercise-induced ischemia have been proposed as markers
for obstructive CAD. Even though these findings are not used
in routine test interpretation, they are described briefly in the
 886  Circulation  August 20, 2013
next sections. It is emphasized that prospective evaluation of
these criteria in larger, multicenter populations is required
for clarification of their value and limitations.3 Combinations
of criteria have the potential to improve test accuracy,119 but
comprehensive prospective evaluation of the value and limi-
tations of combinations of standard and alternative criteria
in relevant populations is needed if further progress is to be
made in exercise ECG.
P-Wave Abnormalities. Among patients with chest pain
evaluated by myocardial perfusion imaging, exercise-related
P-wave duration and terminal P-wave amplitude in V1 have
been reported to be greater in patients with reversible isch-
emia than in patients with normal scans,120–122 a finding that
might be attributed to left atrial pressure overload during isch-
emia. An increase in P-wave duration by signal-averaging has
also been associated with ischemia.80
R-Wave Amplitude Changes. The average response in nor-
Downloaded from http://circ.ahajournals.org/ by guest on September 28, 2016
mal subjects is an increase in R-wave amplitude during sub-
maximal exercise, with a decrease at maximum exercise. An
increase in R wave at peak exercise has been associated with
myocardial ischemia,123,124 perhaps as a correlate of LV isch-
emic dilatation. Exercise-induced changes in R-wave ampli-
tude have not consistently improved diagnostic accuracy of
the exercise ECG, despite use of several lead systems, clini-
cal subsets of subjects, and different criteria for an abnormal
response.125
QRS Duration. Careful measurement of QRS duration dur-
ing the course of exercise has suggested that absence of QRS
shortening at peak exercise can be a marker for underlying
CAD, particularly in women and in some situations with oth-
erwise false-positive ST-segment responses.85,126–129 Further
exploration of these observations with global measurements
of QRS duration obtained by digitized simultaneous lead
acquisition of “global” QRS determinations is warranted.
High-Frequency QRS Fragmentation. Reduction of root
mean square and peak amplitudes of signal-averaged high-
frequency QRS complexes and occurrence of reduced high-
frequency amplitude zones have been found to have useful test
performance characteristics for the detection of CAD.130,131
These techniques require special filtering methodology.
QRS Score. An index based on exercise-induced changes in
amplitudes of Q, R, and S waves was introduced as the Athens
QRS score89 and has been related to the extent of CAD and
to the anatomic extent of myocardial ischemia.118,132 The QRS
score has been separately shown to complement ST-segment
depression criteria for the detection of CAD.133
T-Wave Changes. An increase in precordial T-wave amplitude
has been associated with the localized onset of apical asynergy
during dobutamine stress electrocardiography.134 The morphol-
ogy of the T wave is influenced by body position, respiration,
hyperventilation, drug therapy, and myocardial ischemia/necro-
sis. In patient populations with a low CAD prevalence, normal-
ization of inverted T waves with exercise is a nondiagnostic
finding. In patients with CAD, findings have varied. Exercise-
induced normalization of inverted T waves after non–Q-wave
infarction has been associated with reversible ischemia during
dobutamine stress echocardiography135 but also has been asso-
ciated with perfusion of the ischemic area and late recovery of
ventricular function after anterior infarction.136
U-Wave Changes. Exercise-induced U-wave inversion in sub-
jects with a normal resting ECG can be a marker of myocardial
ischemia in up to one quarter of patients with single-vessel left
anterior descending disease.137 Sympathetic stimulation by
both exercise treadmill testing and by isoproterenol infusion,
but not atrial pacing, was found to prolong the QT interval,
with U-wave enlargement in subjects with some types of con-
genital long-QT syndrome.138
QT Interval and QT Hysteresis. Absence of QT interval
shortening at peak exercise (as generally rate-corrected by
the Bazett formula) has been proposed as a marker for induc-
ible ischemia. However, differences in peak HR between
patients with and without ischemia and problems with inac-
curacy of the Bazett correction at the faster rates that occur
during exercise have limited the applicability of peak-
exercise QT interval alone as an electrocardiographic cri-
terion for ischemia.94 The QT interval–HR relationship or
QT/RR relationship during early stages of exercise can be
defined by linear regression93; however, greater value for diag-
nosis of CAD appears to result from examination of QT–RR
interval hysteresis during exercise and recovery, for which
patients with ischemia have greater decrease in recovery QT
intervals than during exercise itself, both relative to cycle
length rather than time.139
Disorders of Impulse Formation. Disorders of impulse for-
mation include supraventricular and ventricular arrhythmias.
Exercise can induce cardiac arrhythmias under several con-
ditions, including diuretic and digitalis therapy.140–142 Recent
ingestion of alcohol or caffeine can exacerbate arrhythmias.
Because exercise increases myocardial oxygen demand, in the
presence of CAD, exercise-induced myocardial ischemia could
predispose the subject to ectopic activity. It seems that isch-
emia with ST depression is not as arrhythmogenic as ischemia
with ST elevation. Exercise-induced arrhythmias are generated
by enhanced sympathetic tone, increased myocardial oxygen
demand, or both. The period immediately after exercise is par-
ticularly dangerous because of the high catecholamine levels
that are associated with generalized vasodilation. Peripheral
arterial dilation induced by exercise and reduced cardiac out-
put, resulting from diminished venous return secondary to sud-
den termination of muscular activity, can lead to a reduction
in coronary perfusion in early recovery while the HR is still
elevated. The increased sympathetic tone in the myocardium
can stimulate ectopic Purkinje pacemaker activity by accelerat-
ing phase 4 of the action potential, which provokes spontane-
ous discharge and leads to increased automaticity.
Exercise can suppress cardiac arrhythmias that are present
at rest. This phenomenon has been attributed to the overdrive
suppression of the ectopic impulse formation by sinus tachy-
cardia that is caused by exercise-induced vagal withdrawal and
increased sympathetic stimulation. Exercise-induced sinus
tachycardia might inhibit automaticity of an ectopic focus
because it “overrides” automaticity of the Purkinje tissue.
 Fletcher et al   Exercise Standards for Testing and Training   887
Supraventricular Arrhythmias. Sinus arrhythmias with peri-
ods of sinus bradycardia and wandering atrial pacemaker
are relatively common during early exercise and the imme-
diate recovery phase. Atrial ectopic contractions and atrial
“group” beats can occur in either normal or diseased hearts.
Exercise-induced transient atrial fibrillation and flutter occur
in <1% of individuals who undergo exercise testing.143 These
arrhythmias can be induced by exercise in healthy individuals
or in subjects with rheumatic heart disease, hyperthyroidism,
Wolff-Parkinson-White (WPW) syndrome, or cardiomyopa-
thy, and they can be problematic if the ventricular response
is rapid. Paroxysmal AV junctional tachycardia is observed
during exercise only rarely. Exercise-induced supraventricular
arrhythmias alone are not usually related to CAD but are more
often related to older age, pulmonary disease, recent alcohol
ingestion, or excessive caffeine intake.
Ventricular Arrhythmias. Ectopic ventricular beats are the
Downloaded from http://circ.ahajournals.org/ by guest on September 28, 2016
most frequent cardiac arrhythmia during exercise. Their prev-
alence is related directly to age and cardiac abnormalities. In
general, ectopic ventricular beats are of concern in subjects
with a family history of sudden death or a personal history
of cardiomyopathy, valvular heart disease, or severe myo-
cardial ischemia. VT can be nonsustained or sustained, and
exercise-related types include catecholamine-triggered poly-
morphic VT and right ventricular outflow tract VT associated
with arrhythmogenic right ventricular dysplasia. The diag-
nostic and prognostic values of patterns of ventricular ectopy
during and after exercise have been variable. Recent studies
have suggested that frequent or complex repetitive ventricular
activity during exercise, and particularly ventricular ectopy in
the recovery period after exercise, can be independent predic-
tive markers for death.144,145
Disorders of Impulse Conduction. Disorders of impulse con-
duction include abnormalities of normal impulse initiation
and conduction through the heart.
Bundle-Branch and Fascicular Blocks. Intracardiac conduction
blocks can exist before exercise, develop during exercise, or dis-
appear during exercise. Rate-dependent intraventricular blocks
that develop during exercise often precede the appearance of
chronic blocks that develop later at rest.146 Both left and right
bundle-branch blocks have been reported to occur during exer-
cise.146–148 Diagnosis of myocardial ischemia from the exercise
ECG is usually impossible when left bundle-branch block is
present. There can be a marked degree of exercise-induced ST-
segment depression in addition to that found at rest in normal
subjects with left bundle-branch block, and there is no clear dif-
ference in ST-segment response to exercise between those with
and those without myocardial ischemia. Left bundle-branch
block that develops during exercise might or might not be asso-
ciated with CAD,146,147 but it does predict higher risk of death
and major cardiac events.149 The disappearance during exercise
of intraventricular blocks that are present at rest is rare.150
Preexisting right bundle-branch block148,151–154 does not inval-
idate interpretation of the exercise ECG, except in the anterior
precordial leads (V1, V2, and V3), where ST depression is fre-
quently present at baseline and increases with exercise even in
the absence of coronary obstruction. Because ST depression
limited to these precordial leads alone is rare in myocardial
ischemia, the usual diagnostic criteria can be applied in the
remaining inferolateral leads. The development of right bundle-
branch block during exercise is less common than the devel-
opment of left bundle-branch block in populations with a high
prevalence of underlying heart disease, but whereas left bundle-
branch block occurs commonly in patients with nonischemic
cardiomyopathies, right bundle-branch block has been associ-
ated with underlying CAD as the origin of disease, particularly
with obstructive disease affecting the left anterior descending
artery.155 The strength of this association has been questioned by
a recent study,156 and rate-dependency of the right bundle in less
selected populations could limit predictive value.
AV Conduction. Shortening of the PR interval (by as much
as 0.10 or 0.11 seconds) during exercise as the sinus rate
increases is normal, probably because of increased sym-
pathetic tone and vagal withdrawal. This usually occurs in
young, healthy individuals.81
First-Degree AV Block. First-degree AV block occurs occa-
sionally at the end of exercise or during the recovery phase,
particularly in the presence of occult AV node disease. Medi-
cations or conditions that can produce prolonged AV conduc-
tion time (eg, digitalis, β-blockers, some calcium channel
blockers, inflammatory disorders of the heart) predispose the
individual to lengthening of the PR interval.
Second-Degree AV Block. The occurrence of Wenckebach-
type (Mobitz type I) AV block during exercise is rare because
vagal tone is reduced during exercise, whereas sympathetic
neurohumoral tone increases. The clinical significance of
exercise-induced Mobitz type II AV block generally is related
to CAD or to aortic valve stenosis and could herald the devel-
opment of permanent block, but type II block also can be a
rate-related phenomenon that appears as the sinus rate is accel-
erated beyond a critical level.157,158 When second-degree AV
block develops during exercise, the test should be terminated.
Third-Degree (Complete) AV Block. Acquired advanced or
complete AV block at rest is a relative contraindication to exer-
cise testing because increasing sympathetic drive without effec-
tive rate increase can result in complex ventricular arrhythmias.
Exercise testing can be conducted in subjects with congenital
complete AV block if there are no coexisting significant con-
genital anomalies that reduce test safety. The development of
complete block during exercise testing is uncommon, but it can
be related to transient ischemia.159 Development of advanced or
complete AV block should prompt termination of the test.
Exercise and Preexcitation Syndromes. Exercise can pro-
voke, abolish, or have no effect on ventricular preexcitation
in individuals with known WPW syndrome.160 When exercise
does not interfere with preexisting preexcitation, significant ST
depression can be observed during exercise testing. In the pres-
ence of WPW syndrome, the ST depression cannot be said to
be attributable to ischemia but instead could be a false-positive
occurrence if the delta wave persists at peak exercise. Although
exercise has been considered a predisposing factor to initiate
tachyarrhythmia in WPW syndrome, prevalence of tachyar-
rhythmias during or after exercise is low in WPW subjects, and
 888  Circulation  August 20, 2013
disappearance of the delta wave during exercise can identify
patients at lower risk for sudden death.161,162
Diagnostic Value of the Exercise ECG for Identification of
CAD and for Assessment of Its Severity
A meta-analysis of 147 studies of the test performance of the
exercise ECG for the detection of CAD revealed a mean test
sensitivity of 68% and a mean test specificity of 77%, with
sensitivities ranging from 23% to 100% and specificities rang-
ing from 17% to 100%.96 Reasons for these extraordinary
ranges of values include marked differences in the character-
istics of the populations studied, differences in definition of
the presence and severity of disease, and differences in many
additional factors that govern the diagnostic performance of a
test, as described in the sections that follow.
Sensitivity, Specificity, and Receiver Operating
Characteristic Curves
Sensitivity and specificity define how effectively a test sepa-
Downloaded from http://circ.ahajournals.org/ by guest on September 28, 2016
rates subjects with disease from healthy individuals (ie, how
well a test diagnoses disease). Sensitivity is the percentage
of those individuals with a disease who will have abnormal
tests. Sensitivity is influenced by disease severity, effort level,
and anti-ischemic drugs. Specificity is the percentage of those
without the disease who will have normal test results, and it
can be affected by drugs such as digoxin, by baseline electro-
cardiographic patterns, and by LV hypertrophy. Sensitivity and
specificity are inversely related; when sensitivity is the high-
est, specificity is lowest, and vice versa. All tests have a range
of inversely related sensitivities and specificities that can be
selected by specifying a discriminant or diagnostic cut point.163
Receiver operating characteristic curve analysis is used for
evaluating the accuracy of a statistical model when cut points
are used to classify patients as diseased or nondiseased. As
a graphical tool, a receiver operating characteristic plot dis-
plays the test sensitivity on the y-axis against 1 minus the test
specificity on the x-axis for varying values of the diagnostic
cut point. The area under the curve provides a summary mea-
sure that averages the diagnostic accuracy across the range of
test values. It equals 1.0 for perfect accuracy and 0.5 when the
curve corresponds to random chance. Thus, the closer the area
is to 1.0, the more accurate the test.163 From a meta-analysis
of multiple studies, the standard exercise test cut point of 0.1
mV (1 mm) of horizontal or downsloping ST-segment depres-
sion has been selected as the discriminating cut point and has a
sensitivity of 68% and specificity of 77%.58 The sensitivity and
specificity of stress testing are limited by the general use of
angiographic CAD as the diagnostic “gold standard,” and hence
most data are derived from studies in which patients under-
went both exercise testing and cardiac catheterization. Because
patients selected for coronary arteriography are more likely to
have obstructive CAD, these data are subject to a workup bias
that inflates the estimated sensitivity and deflates the specific-
ity. The diagnostic accuracy of a test also will be influenced by
criteria that are used to determine whether an adequate level
of stress has been achieved. This often is defined as having
attained 85% of maximum predicted HR, where maximum
predicted HR is estimated as 220 minus age in years. There are
shortcomings to using this calculation for diagnostic purposes,
and it should not be used as a sole reason to terminate the test.9
Factors Affecting Test Sensitivity
The choice of a discriminant value is further complicated by
the fact that some exercise test responses do not have estab-
lished values that separate normal subjects from those with
disease. Once a discriminant value that determines a test’s
specificity and sensitivity is chosen, the population tested
must be considered. If the population is skewed toward indi-
viduals with a greater severity of disease, the test will have a
higher sensitivity. For instance, the exercise test has a higher
sensitivity in individuals with triple-vessel disease than in
those with double-vessel disease, which in turn is higher than
those with single-vessel disease.90,91 Accordingly, test sensitiv-
ity in any study population will vary with the extent of disease,
even though all patients will have a diagnosis of CAD.
Factors Affecting Test Specificity
Workup bias, as described previously, reduces exercise test spec-
ificity by including patients with previously positive tests but
no disease at catheterization in the “normal” population under
study.164 A test also can have a lower specificity if it is used in
individuals who are more likely to have false-positive results (eg,
those with an abnormal resting ECG, including bundle-branch
block, resting ST-T-wave abnormalities, or LV hypertrophy).
Positive and Negative Predictive Values
Predictive values help define the diagnostic value of a test.
The predictive value of a test is greatly influenced by the
prevalence of disease in the group (or individual) being tested.
Bayes’ theorem states that “the probability of a person hav-
ing the disease after the test is performed is the product of the
probability of disease before testing and the probability that the
test provided a true result.” Thus, a test has a higher positive
predictive value and lower negative predictive value when used
in a high-prevalence population; conversely, a higher negative
predictive value and lower positive predictive value occur in a
lower-prevalence population. For example, an exercise ECG
that demonstrates ST depression in an elderly person with
typical anginal symptoms is most likely a true positive result,
whereas that in a young asymptomatic person without cardiac
risk factors is most likely a false-positive result.
Pretest and Posttest Probability of Disease
Understanding interactions among sensitivity, specificity, and
predictive values can help to optimize the use of diagnostic
exercise testing. Several clinical variables affect the likelihood
of atherosclerotic CAD before the patient undergoes the exer-
cise test. These include age, sex, symptoms, and the presence
and extent of traditional risk factors (eg, hypertension, hyper-
lipidemia, diabetes mellitus). On the basis of individual like-
lihood of disease and the performance characteristics of the
outcome on exercise ECG, the posttest likelihood of obstruc-
tive CAD can be estimated for a given individual.
Assessment of Anatomic and Functional Extent of CAD
Exercise-induced ST-segment depression does not provide a
reliable assessment of the specific coronary vessel(s) involved.
However, ST-segment elevation in leads without Q waves, though
an uncommon response, usually reflects transmural ischemia that
can be localized by the leads involved: Leads V2 through V4 reflect
left anterior descending artery disease; lateral leads reflect left
circumflex and diagonal vessel disease; and leads II, III, and aVF
 Fletcher et al   Exercise Standards for Testing and Training   889
reflect right CAD (in a right dominant circulation).58 As noted
previously, other factors related to the probability and severity
of CAD include the degree, time of appearance, duration, and
number of leads with ST-segment depression or elevation. It is
important, however, to realize that prognostically important CAD
can be present without significant luminal obstructive lesions,
particularly in the presence of endothelial dysfunction and unsta-
ble but nonobstructive plaque.165 Hence, the use of diagnostic
ST-segment analysis alone during exercise testing is inadequate
and should be done with consideration of several non–ST-seg-
ment variables, as discussed in the later section on prognosis.3
Stress Imaging Modalities and Exercise Testing
The addition of various imaging modalities to exercise can
provide greater diagnostic accuracy than exercise electrocar-
diographic testing alone. Imaging provides information on
the location and amount of ischemic myocardium and on LV
function. Exercise or pharmacological stress imaging stud-
Downloaded from http://circ.ahajournals.org/ by guest on September 28, 2016
ies are useful particularly when the resting ECG has baseline
abnormalities (eg, left bundle-branch block or resting ST
depression >1 mm) that limit the accurate interpretation of
the exercise ECG or when the results of the exercise ECG are
equivocal or indeterminate.
The Ischemic Cascade
The limitation of coronary flow reserve by hemodynamically
“significant” stenoses leads to a mismatch between myocardial
oxygen supply and demand during stress. The acute metabolic
consequences of this mismatch include decreased production
of adenosine triphosphate and increased production of lactate,
and they result in alterations of the electrical properties and
mechanical function of the myocardium. These alterations
occur in rapid succession in a characteristic sequence termed
ischemic cascade and include, in typical order, reduced LV
compliance, regional wall motion abnormalities attributable
to decreased myocardial contractility, increased LV end-
diastolic pressure, and ST-segment changes exceeding the
usual threshold of 0.1 mV.166 The clinical symptom of angina
pectoris often occurs last, if at all.
Pharmacological stress imaging identifies the relative lack
of increase in perfusion in myocardial territories supplied by a
stenotic coronary artery relative to perfusion in territories where
coronary flow augments normally, as opposed to the metabolic
or functional consequences of the mismatch between oxygen
supply and demand resulting from exercise-induced ischemia.
Pharmacological Stress Testing and Agents
In patients unable to exercise for reasons such as deconditioning,
peripheral vascular disease, orthopedic disabilities, neurological
disease, or other concomitant illnesses, several pharmacological
agents can be used to induce mismatch of myocardial oxygen
demand and supply in lieu of physical exercise or to unmask
locally limited capacity for coronary vasodilatation. Medications
used for pharmacological stress testing include dobutamine,
selective A2a adenosine receptor agonists, and adenosine.
Dobutamine
Adrenergic agents such as dobutamine increase myocardial
oxygen demand by increasing myocardial contractility, HR,
and blood pressure. Dobutamine is infused intravenously at
doses that increase every 3 minutes until a maximal dose is
reached or an end point has been achieved. ECG, HR, and
blood pressure are monitored during each stage.
The primary end point with dobutamine testing is a target
HR of 85% of the age-predicted maximal value, in the absence
of higher-grade arrhythmia, angina, intolerable side effects, and
significant increase or decrease in blood pressure. Intravenous
atropine may be given if an adequate HR is not achieved with
dobutamine infusion alone. Complications of dobutamine infu-
sion include nausea, headache, tremor, anxiety, angina and
atypical chest pain, atrial and ventricular arrhythmias, and hyper-
tension or hypotension. MI (<0.02%) and death (<0.002%) as
complications are very rare.167 Side effects or complications can
be treated by intravenous injection of adrenergic β-receptor–
blocking agents such as metoprolol or esmolol.
Selective A2a Adenosine Receptor Agonists and Adenosine
Vasodilators such as adenosine, dipyridamole, and regadenoson
cause coronary vasodilation in normal epicardial arteries.168,169
Because of autoregulation, coronary arteries with metabolically
significant stenoses already recruit vasodilator reserve at rest to
maintain coronary flow; therefore, they cannot increase coro-
nary flow as much as coronary arteries without stenoses when
vasodilators are given. The relative lack of increased perfusion
during vasodilation can be visualized with nuclear myocardial
perfusion agents. Vasodilator stress agents are not commonly
used for stress echocardiography in the United States, where
dobutamine may serve as an alternative to exercise.
Nuclear perfusion imaging with vasodilator agents is use-
ful particularly for the diagnosis of CAD in patients with left
bundle-branch block on resting ECG,168 because artifactual
perfusion defects can occur in patients with normal coronary
arteries and left bundle-branch block with exercise or dobuta-
mine stress. Side effects of vasodilator agents include flush-
ing, chest pain, headache, nausea, dyspnea, and AV block,
which can be reversed with aminophylline.168 Because of the
short half-life of adenosine, side effects usually resolve very
shortly after termination of the infusion. Adenosine and dipyr-
idamole should not be used in patients with second- or third-
degree block who do not have permanent pacemakers in place
or in patients with severe asthma or chronic obstructive lung
disease.168 Because caffeine can block the effects of adenosine
and the A2a receptor agonists, patients should refrain from
consuming caffeine for 24 hours before the test.
Nuclear Myocardial Perfusion Imaging
Stress myocardial perfusion imaging can be performed as
single-photon emission computed tomography (SPECT)168 or
positron emission tomography (PET).170 SPECT is currently
more widely available and technically less challenging than
PET, and the diagnostic and prognostic value of SPECT is bet-
ter established. SPECT uses commercially available tracers
such as technetium (Tc)-99m sestamibi, Tc-99m-tetrofosmin,
and, less commonly, thallium-201. PET uses myocardial perfu-
sion imaging agents with very short half-lives, of which rubid-
ium (Rb)-82 can be produced with a generator, whereas N-13
ammonia requires a local cyclotron. Compared with SPECT,
PET typically has higher spatial and temporal resolution, has
a lower effective radiation dose, allows quantitative measure-
ment of myocardial perfusion, and can be performed faster.
 890  Circulation  August 20, 2013
However, recent developments in imaging protocols (stress
only), gamma camera technologies (solid-state cadmium zinc
telluride detectors), and raw data processing algorithms (itera-
tive reconstruction) have reduced the effective radiation dose
and duration of SPECT imaging considerably. Nonetheless,
cumulative radiation is a factor in serial perfusion imaging.
SPECT and N-13 ammonia PET can be performed with exer-
cise and pharmacological stress, whereas R-82 PET imaging can
be performed only with pharmacological stress because of the
extremely short tracer half-life. The radioisotope is injected, and
scanning is performed at rest and, depending on the approach,
immediately after exercise or 1 to 2 minutes before the end of
the stress agent infusion. Myocardial perfusion images at rest
and during stress are displayed as tomographic slices in 3 dif-
ferent views to visualize all myocardial segments without over-
lap.168 Perfusion defects that are present during exercise but not
at rest indicate myocardial ischemia. Perfusion defects that are
present during exercise and persist at rest suggest previous MI.
Downloaded from http://circ.ahajournals.org/ by guest on September 28, 2016
The sensitivity of exercise SPECT, vasodilator SPECT, and
PET approaches to nuclear myocardial perfusion imaging for
detecting coronary artery stenoses ≥50% range from 87% to
90%, with corresponding specificities of 73% to 89%.168,171
Echocardiography
With exercise stress, echocardiographic images in several
views are obtained with electrocardiographic gating (ie, syn-
chronized to the QRS complex) at rest and while the patient
performs stationary cycling or immediately after treadmill
exercise.172 Images must be obtained within 1 to 2 minutes
(preferably <1 minute) after exercise because inducible
regional wall motion abnormalities resolve rapidly after stress.
With pharmacological stress, images are obtained at baseline,
with low-dose and peak dobutamine infusion, and during
recovery. Echocardiography by itself has no known risks, and
serial testing has no known cumulative effects.
The images obtained during different phases of the stress test
are compared side by side. Myocardial contractility normally
increases with exercise, whereas ischemia causes hypokinesis,
akinesis, or dyskinesis of the affected segments. An exercise or
stress echocardiogram is considered positive if regional wall
motion abnormalities develop with exercise in previously normal
segments or become more severe in already abnormal segments.
The sensitivities of various approaches to stress echocar-
diography for detecting coronary artery stenoses ≥50% have
ranged from 68% to 98% in different populations, with cor-
responding specificities of 44% to 100%.173,174 The diagnostic
accuracy of exercise and stress echocardiography is reduced in
patients with limited acoustic windows and poor image qual-
ity (as can result from obesity or obstructive lung disease).
Cardiac Magnetic Resonance Imaging and Computed
Tomography
Technological advances in magnetic resonance imaging and
computed tomography have resulted in increasing use of these
modalities for cardiac imaging. Standard exercise equipment
is typically not magnetic resonance imaging safe, but cardiac
magnetic resonance with use of vasodilator stress to assess
myocardial perfusion175,176 or with use of dobutamine stress to
assess regional myocardial function177 is performed routinely
in many experienced centers. Recent developments have
allowed cardiac magnetic resonance imaging to be used with
exercise treadmill testing.178
The linear relationship between iodine concentration in tis-
sue and image intensity makes computed tomography theo-
retically ideally suited for quantitative myocardial perfusion
measurements, but technical limitations, including radiation
dose to patients, have limited its development. An increasing
number of clinical reports on vasodilator stress myocardial
perfusion imaging with computed tomography are being pub-
lished at the time of this writing.179,180
Guidelines and Appropriate Use Criteria
Indications for these tests include establishing a diagnosis of
CAD in symptomatic patients with chest pain, determining
myocardial viability before revascularization, assessing
prognosis after MI or in patients with chronic angina, and
evaluating cardiac risk before noncardiac surgery. Details
about exercise and stress testing with cardiac imaging
modalities can be found in the comprehensive, evidence-based
guidelines for exercise testing,58 radionuclide imaging,168 and
echocardiography174 that the ACCF and the AHA have published
for many years. The sources cited in the present document are
the most recent and final updates of these procedure-based
guidelines. The ACCF and AHA now include these procedural
guidelines in the ongoing updates of disease-based guidelines,
such as those for stable ischemic heart disease, acute coronary
syndromes, heart failure, and other conditions.
The ACCF, along with the AHA and other specialty and
subspecialty societies, has developed “appropriate use criteria”
for diagnostic tests and procedures that are used in the care
of patients with known or suspected CVD. Appropriate use
criteria can be periodically updated. These documents reflect
an ongoing effort by the ACCF to critically and systematically
create, review, and categorize clinical situations in which such
procedures may be used. Although it is recognized that levels
of evidence supporting test appropriateness will vary, practical
consensus is required where conclusive evidence is lacking. It
is anticipated that appropriate use criteria will have an impact
on physician decision making, test performance, and reim-
bursement policy and will guide future research. Appropriate
use criteria for stress cardiac nuclear imaging and stress echo-
cardiography are outlined in detail elsewhere.181,182
Prognosis and Diagnosis
Prognostic Value of the Exercise ECG
In addition to its role in the diagnosis of CAD, exercise elec-
trocardiographic testing provides a standardized method to
gauge prognosis regardless of whether CAD is present. In
fact, although reliance on exercise testing for CAD diagno-
sis increasingly is challenged by alternative diagnostic strate-
gies (eg, imaging modalities, serologic markers), application
of exercise electrocardiographic testing to assess prognosis is
increasing3,183 and often serves as a complementary perspec-
tive for management decisions.3,184
Prognostic Value of Exercise Capacity
Exercise capacity, or the amount of work achieved before
exhaustion, is the most powerful predictor of survival. Multiple
studies have specifically demonstrated the utility of exercise
 Fletcher et al   Exercise Standards for Testing and Training   891

capacity testing to gauge prognosis.71,74,185 The longer and more
intensely a patient can exercise during an exercise test, the less
likely he or she will die soon from CAD or other causes.
Nonetheless, several procedural issues must be addressed
in the assessment of maximal exercise capacity. Many regard
CPX as a superior means to assess exercise performance
because gas exchange measurements provide detailed informa-
tion on maximal oxygen consumption, ventilatory responses,
and level of effort.19 However, CPX testing requires specialized
equipment to measure concentrations and volumes of expired
gases. In contrast, standard treadmill or cycle exercise testing is
widely available and relatively inexpensive. An abundant body
of literature demonstrates that exercise duration on a standard
protocol is a powerful predictor of prognosis in patients with
known or suspected CVD. Nevertheless, there are consider-
ations that help optimize the value of standard exercise test-
ing to assess exercise capacity and prognosis. The widely used
Bruce protocol was developed as an efficient diagnostic test for
Downloaded from http://circ.ahajournals.org/ by guest on September 28, 2016
of cut points of <5 METs in women and <7 METs in men, it
is more logical and accurate to assess each individual rela-
tive to age- and sex-based standards. Still, even this stratifica-
tion is only an approximation because differences in height,
weight, and mode of exercise all modify exercise potential and
ideally should be incorporated into stratifications of age and
sex standards.3,79,187 Others have demonstrated the differences
between formulas that have been developed to approximate
“normal standards of oxygen utilization” against which peak
V̇o2 measured during CPX can be compared188; these so-called
“normal” values vary considerably between well-validated
formulas depending on which patient traits were included or
omitted for each calculated value of V̇o2.
Abnormal Chronotropic Response to Exercise
Chronotropic incompetence is the inability of the HR to
increase commensurate with increased activity or demand.
An intact HR response is vital for matching cardiac out-
put to metabolic demands during exertion. Investigations in

middle-aged men; however, it might not be the optimal proto-

population-based and clinical cohorts demonstrated that an
col to assess exercise capacity in heterogeneous populations,
impaired chronotropic response is predictive of cardiac events
particularly in elderly, obese, and deconditioned individuals. In
and all-cause death.189,190 Despite such specific theoretical
these populations, the large increments in aerobic requirements
value, definition of chronotropic response often remains rela-
between successive stages often result in premature termination
tively ambiguous. The simplest approach is to report change
of exercise with the Bruce protocol because of physical limi-
in HR with exercise relative to peak HR. Because peak HR
tations instead of physiological exhaustion, thereby diminish-
decreases with age, age-predicted maximal HR is often deter-
ing the prognostic implications of low exercise performance.
mined as 220 minus age in years. An inability to achieve
As noted previously in the present document, a wide range of
≥85% of age-predicted maximum HR has been considered
alternative exercise testing protocols involving smaller incre-
chronotropic incompetence. However, baseline functional
ments in energy requirements between stages are available that
capacity and resting HR also have bearing on chronotropic
could be better suited to measure exercise capacity in elderly
responses. Therefore, an alternative method to determine
and deconditioned individuals.
chronotropic incompetence entails assessment of the propor-
A related limitation of routine prognostic assessment based
tion of HR reserve used at peak exercise, defined by the differ-
on exercise capacity is that many stress testing laboratories use
ence between age-predicted maximal HR and resting HR. The
exercise primarily as a stimulus for diagnostic imaging—that
difference is divided by the observed HR reserve to determine
is, patients are encouraged to exercise principally to reach 85%
the proportion of HR reserve used. This value is often referred
of the maximally predicted HR, a threshold assumed sufficient
to as the chronotropic index or the proportion of HR reserve
for sensitive diagnosis of CAD. With imaging as the priority,
used during exercise. A proportional HR reserve of <80% has
the goal for each patient to exercise to exhaustion is often not
been used to define significant chronotropic incompetence.189
emphasized. In addition, the assumption that 85% of the maxi-
A recent comprehensive review of chronotropic response
mum HR provides a sufficient threshold of cardiac work to
to exercise addresses additional complexities of these assess-
diagnose ischemia has been challenged.186 Both diagnostic and
ments and recommends individualized clinical evaluation.191
prognostic evaluations might be better served by testing proto-
Revised formulas for more precise determination of age-pre-
cols tailored to each patient’s “true” maximum exercise capac-
dicted maximal HR in healthy adults (208–0.7×age), in women
ity. Furthermore, exercise capacity often is reported merely in
(206–0.88×age),8 and in patients with CAD (164 –0.72×age)
terms of duration, which fails to incorporate exercise intensity
have been proposed.6,192 Whereas β-blockers might be con-
and implicitly detracts from the value of the stress test as a
sidered an important confounder in prognostic assessment of
prognostic tool. Quantifying exercise as estimated METs pro-
chronotropic competence, useful predictive value in patients
vides a superior format with which to report exercise capacity
taking β-blockers was found for a partition of ≤62% of age-
and facilitates physiologically meaningful comparison of dif-
predicted maximal HR reserve.193
ferent protocols or modes in which identical exercise times can
have significantly different prognostic implications. Abnormal HR Recovery
Another limitation to quantification of exercise capacity as Although universally accepted criteria have not been estab-
a prognostic marker relates to the challenge of comparing each lished, a decline in HR from peak exercise of ≤12 beats 1
individual’s capacities to age- and sex-matched standards. minute after cessation of the exercise test, while in the upright
Whereas absolute METs achieved by a 40-year-old man might position, is most frequently used to define an abnormal HR
be greater than those achieved by a 70-year-old woman, he recovery response.16 When patients are immediately placed
still might fall into a relatively lower stratum of performance in the supine position at the completion of exercise, as can
relative to others of his age and sex. Whereas it had once been occur with echocardiographic imaging, HR recovery tends to
typical to identify high risk (poor prognosis) only on the basis be greater in the first minute because of augmented venous
 892  Circulation  August 20, 2013
return. Numerous investigations have demonstrated that a
decreased HR recovery is a strong adverse prognostic marker
in both apparently healthy and patient populations, irrespec-
tive of differences in patient populations, medications, or
baseline functional capacity.12–17,194
Nonetheless, the magnitude of HR recovery is strongly
dependent on the type of recovery protocol used, and incon-
sistencies in the literature have led to some uncertainty about
this index. Some HR recovery protocols entail active cool-
down. Initial reports of HR recovery were based on patients
who underwent an upright cool-down protocol with a slow
walk for 2 minutes immediately after exercise. With this pro-
tocol, HR recovery value of ≤12 beats was identified as a best
cut point,195 with a 4-fold increase in mortality hazard ratio. In
contrast, some protocols involve stationary standing, sitting,
or lying supine after exercise. When different protocols are
used, HR recovery cut points have tended to be higher,196 but
the implications of attenuated HR deceleration were similar.
Downloaded from http://circ.ahajournals.org/ by guest on September 28, 2016
Blood Pressure Abnormalities During Exercise and Recovery
A decline in systolic blood pressure below resting value
and an initial increase during early exercise followed by a
decrease ≥10 mm Hg are 2 common definitions of exercise-
induced hypotension197 that serve as potential indications
to terminate exercise, especially in the presence of evident
ischemia or other known heart disease.58 Pathophysiological
mechanisms for exercise-induced hypotension include aortic
outflow obstruction, severe LV dysfunction, and myocardial
ischemia. Exercise-induced hypotension consistently has been
shown to be a marker of increased risk for adverse events.197
Occasionally, subjects without clinically significant heart
disease will exhibit exercise-induced hypotension related to
dehydration, inappropriate titration of antihypertensive ther-
apy, or prolonged strenuous exercise.
An exaggerated systolic blood pressure response to exer-
cise has been defined as a maximal value of ≥210 mm Hg
for men and ≥190 mm Hg for women.197 A rise in diastolic
blood pressure during exercise of >10 mm Hg above the rest-
ing value or an absolute value of 90 mm Hg also is considered
abnormal and could predict increased likelihood of CAD.198
Recommended relative indications for exercise test termina-
tion are a systolic or diastolic blood pressure of >250 and
>115 mm Hg, respectively.58 An exaggerated systolic blood
pressure response to exercise could indicate an increased risk
for future hypertension, LV hypertrophy, and cardiovascular
events.197 A failure of systolic blood pressure to fall or a rise in
the short-term recovery period, relative to the maximal exer-
cise value, has been shown to be predictive of an increased
risk of death.199
Arrhythmias During Exercise and Recovery
The literature on ventricular ectopy during exercise or in
recovery has been inconsistent. Some reports indicate that
ventricular ectopy during exercise testing heralds increased
risk of death,145 whereas others do not. Other studies indicate
increased risk of death in those demonstrating increased ven-
tricular ectopy in recovery.200 One report focuses more spe-
cifically on origin of the ventricular ectopy, indicating that
ectopy with a right bundle-branch block morphology, often
associated with significant LV dysfunction, was more likely to
predict death than ectopy originating from the right ventricu-
lar outflow tract or other relatively benign variants.201
Prognostic Value of Exercise Imaging
The literature focused on prognostic value of exercise
electrocardiographic testing is evolving in parallel with a
separate literature focused on prognostic value of imaging
variables during exercise and pharmacological stress testing.
Advantages of imaging include the opportunity to characterize
ejection fraction, extent and distribution of ischemia, presence
of coronary calcification, and, in some cases, even the intrinsic
structure of stenoses, all of which are powerful risk predictors
for both death and cardiovascular events. These indices
are generally recommended to complement but not replace
standard exercise prognostic electrocardiographic testing.181
Exercise capacity remains an important predictor of outcomes
even when SPECT imaging is available, and relatively little
additional prognostic insight is gained by adding SPECT
imaging findings in those with ≥10 METs of exercise
capacity.202 In another study, when treadmill test capacity
exceeded 9 minutes, myocardial perfusion findings added little
to the already favorable determination of risk.203
In contrast, imaging204 adds value in patients who cannot
exercise with sufficient intensity to determine risk by exer-
cise alone. Adults who are older, deconditioned, female, or
overweight are among those for whom imaging improves
prognostic assessment.205 It remains relatively difficult to
determine when pharmacological stress should be substituted
for exercise stress to determine prognosis in situations in
which exercise performance might be low.206–209 It would seem
physiologically and diagnostically confounding to convert
exercise to pharmacological stress when angina or potential
angina equivalent occurs as a limiting symptom in patients
with subthreshold HR.
Prognostic Exercise Test Scores
The Duke Treadmill Score was introduced in 1991 as a set
of treadmill exercise findings that predict individual risk for
death on the basis of a weighted combination of exercise dura-
tion, ST-segment depression, and the presence and nature of
angina during testing.210 The score is calculated by subtract-
ing 5 times the ST depression (in millimeters) and 4 times
the angina score (no angina = 0, nonlimiting angina = 1, and
test-limiting angina = 2) from minutes of exercise duration
on the standard Bruce protocol. The component of the Duke
Treadmill Score that has been consistently validated for inde-
pendent prognostic utility is exercise capacity; independent
prognostic utility of angina and even of exercise-induced
ST-segment changes is less certain.196,211
The concept of the exercise testing score has evolved
through identification, generally by logistic regression, of a
broader spectrum of clinical and exercise testing variables that
can be used as a multivariate score to predict risk. First devel-
oped as a score to improve the sensitivity of the exercise test
for the diagnosis of CAD in men212 and later also in women,213
the Morise score was subsequently applied to the prediction
of death,214,215 demonstrating greater risk discrimination than
the Duke score in the same population. The concept of the
multivariate score has continued to evolve by combining exer-
cise capacity with HR dynamics13,196 and also by combining
 Fletcher et al   Exercise Standards for Testing and Training   893
exercise capacity, HR dynamics, ventricular ectopy, and other
clinical variables in a nomogram developed by multivariable
Cox proportional-hazards modeling.216
On the basis of the same prognostic principles, other scores
based on initial risk determined from Framingham assessment
using exercise capacity and HR dynamics have been devel-
oped.217,218 In these studies, initial prognostic risk stratification
was enhanced significantly by the combination of additional
clinical and exercise variables.
Additional Uses of Exercise Testing
Exercise Prescription
Although the indications for exercise testing are varied, the
assessment of exercise response and determination of func-
tional capacity are particularly useful in the development of
the exercise plan or prescription. Furthermore, in recording
the exercise response to various levels of intensity, the exer-
Downloaded from http://circ.ahajournals.org/ by guest on September 28, 2016
cise test can also serve to identify inappropriate or abnormal
signs or symptoms, which are useful in the evaluation of
safety of exercise programming. These findings determine
the limitations or contraindications to higher exercise intensi-
ties or types of exercise programming, although this applies
primarily to patients with structural heart disease rather than
to the healthy population. The exercise test provides for the
appropriate training intensity prescription by setting targets
for HR reserve (40%–80% of peak), V̇o2 reserve (40%–80%
of peak), percent of peak exercise HR achieved (65%–80%),
and RPE (11–16 on a 6-to-20 Borg scale).45,219
Assessment of Therapeutic Response
Response to Exercise Training
The response to exercise training can be evaluated with the
exercise test in determining potential changes in peak V̇o2
(functional capacity), cardiovascular and perceptual responses
to submaximal exercise, and in patients with heart disease
symptomatology.4 Ideally, expected improvement in these
indices would include increased peak V̇o2 and reduced HR,
systolic blood pressure, and RPE at standardized submaximal
exercise intensities. In addition, training results in increased
exercise time and workload to provocation of symptoms pre-
viously identified during submaximal exercise, such as angina
pectoris, exaggerated dyspnea, or undue fatigue. Measurable
improvements, or lack thereof, provide the basis for updates
in the exercise prescription and determination of subsequent
strategies for patient care.
Response to Medication
Management of medication prescribed to control exercise-
related symptoms or various inappropriate cardiorespira-
tory responses also can be evaluated with exercise testing.
Determination of abnormal signs or symptoms such as
angina pectoris, hypertension, cardiac arrhythmias, and
the associated various levels of exercise intensity in which
these occur, can be evaluated. Ideally, expected improve-
ment in such indices during exercise would include elimi-
nation of abnormal signs/symptoms, prolongation of time
to occurrence of signs/symptoms, or increased submaximal
exercise intensity associated with these signs/symptoms, as
examples.
Functional Classification of Disability
Exercise testing is used to determine the degree of disability
in subjects with various forms of heart and vascular disease,
including ischemic heart disease, heart failure, cardiomy-
opathy, arrhythmias, congenital heart disease, and peripheral
artery disease (PAD).75 Failure to achieve a 5-MET capacity
when aerobic capacity is estimated from workload and failure
to reach 15.0 mL kg−1 min−1 when aerobic capacity is mea-
sured directly by CPX have been used as criteria for disability
by the Social Security Administration.
Evaluation of Perioperative Risk for Noncardiac Surgery
In most ambulatory patients, exercise testing with electro­
cardiographic monitoring provides both an estimate of
functional capacity and the detection of myocardial ischemia
through changes in the ECG and hemodynamic response.
Details on the use of stress testing in the assessment of
perioperative cardiovascular risk during noncardiac surgery are
presented in the “ACC/AHA 2007 Guidelines on Perioperative
Cardiovascular Evaluation and Care for Noncardiac Surgery.”220
In patients with important abnormalities on the resting ECG
(eg, left bundle-branch block, LV hypertrophy with “strain”
pattern, or digitalis effect), exercise cardiac imaging should
be considered. However, pharmacological stress imaging
techniques are preferred in patients who are unable to perform
adequate exercise, particularly for patients being evaluated for
peripheral vascular surgery who are limited by claudication.
Interpretation of the Exercise Test in Specific
Populations and Settings
Asymptomatic Subjects
Routine screening for ischemia of asymptomatic individuals
at low risk for CAD with exercise tests is not recommended,
and detailed guidelines for exercise testing in asymptomatic
people are presented in the ACCF/AHA guidelines for exer-
cise testing58 and also in more recent guidelines and state-
ments.221,222 Although there is evidence that the development
of an ischemic electrocardiographic response at low work-
loads of testing among asymptomatic men is associated with
a higher relative risk of future events such as angina pectoris,
MI, and sudden death, the absolute risk of cardiac events in
these populations remains low.223 As a consequence, the pre-
dictive value of any test in low-risk populations must be low.
It is also acknowledged that prospective, multicenter studies
to demonstrate that interventions based on exercise electro-
cardiographic findings alone can favorably alter clinical out-
comes in asymptomatic subjects are wanting.
Even so, several exercise electrocardiographic findings
have been related to future risk and have potential importance
for risk management.16 In a study that used the Ellestad pro-
tocol in asymptomatic men and women with known CAD,224
electrocardiographic ischemic changes and an exercise dura-
tion ≤5 minutes correlated with subsequent events in men
>40 years of age, but it was concluded that the exercise ECG
had limited value in women and in men ≤40 years of age. A
study in 6100 asymptomatic men who were free of clinically
detectable CVD revealed that the occurrence of frequent pre-
mature ventricular depolarizations during exercise testing was
associated with a long-term (25-year) increase in the risk of
 894  Circulation  August 20, 2013
death from cardiovascular causes; no significant increase in
shorter-term risk was reported.225 In apparently healthy vol-
unteers from the Baltimore Longitudinal Study of Aging, an
ischemic ST-segment response to exercise was associated with
≈3-fold higher risk of future CAD than that associated with a
normal response. However, the positive predictive value was
only about 25%. A concomitant abnormal exercise thallium
scintigraphic response identified a subset of older individuals
with a 48% risk of an event over a mean 4.6-year follow-up.226
Exercise-induced frequent or repetitive premature ventricular
beats did not have significant prognostic value in this popu-
lation.227 In retrospective analysis of asymptomatic low-risk
men and women in a large Framingham offspring cohort,
abnormal HR-adjusted ST-segment findings, but not standard
ST-depression criteria alone, identified increased 4-year risk
of coronary heart disease events.113
With regard to subjects who are asymptomatic but have risk
factors for CAD, exercise testing could have greater predic-
Downloaded from http://circ.ahajournals.org/ by guest on September 28, 2016
tive value. In the Seattle Heart Watch Study,223 men with ≥1
risk factor (positive family history, smoking, hypertension
[blood pressure >140/90 mm Hg], and hypercholesterolemia
[total cholesterol >240 mg/dL]) and 2 abnormalities on exer-
cise testing (chest pain, exercise <6 minutes, ST depression
>1.0 mm, or <90% predicted HR) had a 30-fold increase in
5-year cardiac risk. Exercise testing was of no predictive value
in the group with no risk factors. In the Lipid Research Clinics
Coronary Primary Prevention Trial,228 hypercholesterolemic
men with >1 mm of ST depression on exercise testing had a
5.7-times greater risk of death from CAD than those with a
negative test. Interestingly, a positive test was not significantly
associated with nonfatal MI. In the Multiple Risk Factor
Intervention Trial,99,229 retrospective analyses using the ST/HR
index found a nearly 4-fold increase in the 7-year rate of death
from CAD among men with an abnormal test response112 and
suggested that the exercise ECG might serve to identify high-
risk men who do benefit from interventions targeting risk fac-
tor reduction.230 Therefore, in asymptomatic men >40 years of
age with ≥1 risk factor, exercise testing could provide useful
information as a guide to aggressive risk factor intervention.231
Recent data suggest that this might be extended to women as
well.71,73,232,233 However, prospective evaluation of outcomes is
needed to validate these suggestions.
Before Participation in Vigorous Exercise
Vigorous physical exertion, usually defined as exercise requir-
ing an oxygen uptake ≥6 METs or 21 mL kg−1 min−1,234 is
associated with an increased risk of acute MI235,236 and sudden
cardiac death237,238 compared with less vigorous and sedentary
activity. However, individual risk of adverse events is reduced
in conditioned subjects, and thus routine exercise is strongly
encouraged for people with and without established heart dis-
ease. Whether exercise testing should be performed in asymp-
tomatic adult subjects before beginning vigorous exercise has
been controversial—even more so for routine screening of
young people before engaging in athletics.
Exercise testing before beginning an exercise program has
been addressed in adults by a prior AHA guideline58 and rec-
ommendation,239 as well as by the prior version of the present
document.1 These documents specify that routine screening
of asymptomatic low-risk younger individuals is not recom-
mended,58 but they do recommend exercise testing before
starting a vigorous exercise program in asymptomatic people
with diabetes mellitus,58 in men and women >45 and 55 years
of age, respectively,58,239 and in those with “major coronary
risk factors.” These standards are in accord with recommenda-
tions based on the following considerations.
Exercise testing should not provide an impediment to
routine exercise in normal people with a low likelihood of risk
for exercise-related morbidity or mortality. Most acute cardiac
events are attributable to plaque rupture of minor stenoses
that are not likely themselves to be obstructive and therefore
would not be directly identified by exercise testing. Although
extensive obstruction makes unstable plaque more likely and
might be more readily identified by exercise testing, it is not
highly prevalent in asymptomatic people at low risk for CAD.
Prediction of exercise-related MI and sudden death by exercise
testing is therefore limited by the same factors that reduce
exercise test diagnostic performance in asymptomatic adults:
positive predictive value is very low and false-positive tests are
highly prevalent when event rates are low, and test specificity
is imperfect. On the basis of these considerations, the present
standards do not recommend routine exercise testing for
prediction of infarction or sudden death during exercise in
asymptomatic low-risk younger subjects. However, there are
reasons for exercise testing before starting a vigorous exercise
program in selected asymptomatic subjects that are not related
to risk prediction for acute infarction or sudden death. A
positive exercise test might be useful in intensifying risk factor
management, particularly when functional test findings such
as chronotropic incompetence, reduced HR recovery, limited
effort capacity, or blood pressure abnormalities suggest
increased risk of all-cause death. Furthermore, asymptomatic
patients at higher risk for obstructive CAD could benefit
from the reassurance provided by a normal test, which
might facilitate prescription of and compliance with more
vigorous exercise. Exercise-related arrhythmias, abnormal
blood pressure responses, or ischemic electrocardiographic
changes in otherwise asymptomatic patients at higher risk can
provide insight into limited effort capacity. Exercise testing is
recommended before vigorous exercise or competitive athletics
in individuals with chest pain or with dyspnea on exertion,
with or without known CAD, to evaluate whether vigorous
exercise is appropriate for such an individual, to establish
training limits, and to develop an exercise prescription.
Exercise stress testing also can be recommended before
vigorous exercise in high-risk asymptomatic individuals who
are classified as CAD equivalents by the National Cholesterol
Education Program.240 This includes those with diabetes
mellitus, symptomatic carotid disease, peripheral vascular
disease, and a calculated Framingham 10-year risk (http://
www.mdcalc.com/framingham-cardiac-risk-score) of ≥20%.
Exercise Electrocardiographic Testing in Women
Exercise testing has similar diagnostic and prognostic value in
women as it does for men.241 Although ST-segment depression
with exercise stress testing often has been thought to be less
accurate in women, the sensitivity and specificity of standard
ST-segment depression criteria for significant CAD in women
 Fletcher et al   Exercise Standards for Testing and Training   895
have been estimated to be 61% and 70%, respectively.242
These are lower but similar in magnitude to what was found in
a meta-analysis of predominately male participants, in whom
sensitivity and specificity were 68% and 77%, respectively,96
and might be explained at least in part by lower electrocardio-
graphic amplitudes in women than in men. Exercise capacity
is a powerful diagnostic and prognostic marker.75,211,243–246 In
a study of 135 women who underwent stress testing and sub-
sequent angiography, exercise capacity was among the best
stress testing variables for predicting the presence of CAD,
and it improved the sensitivity and specificity of exercise test-
ing when added to ST-segment depression.246 In another study
of both men and women, the achievement of ≥10 METs was
associated with a lower prevalence of ischemia as evaluated
by SPECT imaging than was the achievement of <7 METs
(0.4% versus 7.1%, P<0.001).247 Those who achieved >10
METs and had no ST-segment depression with exercise had
no significant ischemia detected.
Downloaded from http://circ.ahajournals.org/ by guest on September 28, 2016
The prognostic value of exercise capacity has been shown in
both asymptomatic women73,233 and symptomatic women.248–250
In a retrospective review in women referred for stress testing,
for every MET increase in exercise capacity, there was a 25%
reduction in the rate of all-cause death.248 In a cohort of 5721
asymptomatic women, exercise capacity was an independent
predictor of death as well, where for each additional MET
achieved, there was a 17% reduction in the rate of all-cause
death.73 From this cohort of women, age-predicted exercise
capacity was lower for women than for men.22 In addition,
inability to achieve 85% of age-predicted exercise capacity
was associated with at least twice the risk of all-cause death
and cardiac death in asymptomatic women from which the
age-predicted levels were derived and also in a symptomatic
cohort of women when compared with women who achieved
≥85% of their age-predicted fitness level.22 A recent study has
suggested particular prognostic value of chronotropic incom-
petence for subsequent MI in women.251
The use of the Duke Treadmill Score for the diagnosis and
prognosis of CAD in women with an intermediate probability
of CAD has been well established, as women were included in
the initial description of this risk scoring system.63 In a series
of 976 symptomatic women referred for exercise testing and
angiography, the presence of CAD correlated with the Duke
Treadmill Score risk: a low-, moderate-, and high-risk Duke
Treadmill Score was associated with CAD (>75% luminal
narrowing) in 19.1%, 34.9%, and 89.2% of women, respec-
tively.252 The frequency of 3-vessel disease or left main CAD
was 3.5%, 12.4%, and 46%, respectively. In terms of progno-
sis, the Duke Treadmill Score has been shown to be an excel-
lent tool in symptomatic women.63,210,252 A low Duke Treadmill
Score is associated with an annual mortality rate of 0.25%,
in contrast to an annual mortality rate of 5% in those with
a high Duke Treadmill Score.210 Overall, survival for women
appears to be better than that for men at all levels of the Duke
Treadmill Score.63,252 In the WOMEN (What is the Optimal
Method for ischemia Evaluation in Women?) study, exercise
treadmill testing and exercise myocardial perfusion imaging
had similar 2-year posttest predictive outcomes in women
with interpretable ECGs and good effort capacity. These
investigators concluded that because the exercise treadmill
test provided significant diagnostic cost savings, it should
be considered the initial diagnostic strategy in symptomatic
women with suspected CAD.253
Cardiac syndrome X has been defined as the presence of
chest pain and electrocardiographic changes with exercise
but no evidence of coronary disease on an angiography.254,255
This is seen more frequently in women than in men. Although
overall prognosis in these women is better than in those with
obstructive coronary disease, syndrome X is nonetheless
associated with an increased rate of cardiovascular mortality,
including sudden cardiac death, MI, and heart failure.256–259
It is possible that stress tests that are deemed false-positives
because of subsequent normal coronary angiography actually
represent a population of women with cardiac syndrome X.
Further studies are needed to evaluate women with a false-
positive exercise ECG but persistent chest pain to pursue the
diagnosis of cardiac syndrome X.
The Pediatric Population
The acquisition of exercise test data in pediatric patients
requires special considerations and accommodations.
Appropriate-sized or adjustable equipment (eg, cycle ergom-
eters, blood pressure cuffs, mouthpieces) are needed. It is also
sometimes necessary to modify protocols. Low ramp rates are
needed for small children performing cycle ergometry. The
speed required for the higher levels of the Bruce protocol
could be too rapid for small patients. In contrast, for many
relatively healthy adolescent subjects, the lower stages of the
Bruce protocol might seem tedious and are unlikely to yield
any useful clinical information.260
Interpretation of exercise test data in pediatric subjects also
can be challenging. Peak V̇o2 and related variables vary with
age, size, and (especially after puberty) sex. Proper interpreta-
tion of data therefore generally relies on prediction equations,
generated from a population of normal subjects, which take
these factors into account. In pediatrics, the most widely used
prediction equations are the height-based equations (which
rely on height rather than weight to avoid the potential con-
founding effects of adiposity/obesity).261 The limitations of
these prediction equations must, however, be considered. They
tend to generate unrealistically low values for small children,
especially boys. Hence, for subjects <130 cm tall, it is proba-
bly best to calculate the predicted peak V̇o2 on the basis of data
indicating that the peak V̇o2 of an average prepubescent boy is
42 mL kg−1 min−1 and that of an average prepubescent girl is 38
mL kg−1 min−1.262 The patient’s ideal weight-for-height should
be used in these calculations. For patients with an unusually
tall and thin body habitus (body mass index [BMI] <18 kg/
m2), the height-based prediction equations generate unphysi-
ologically high values, and the weight-based prediction equa-
tions should be used.20 Whichever equations are chosen by a
laboratory, the validity of the predictions for the population
served by the laboratory should be established by testing sev-
eral normal subjects and confirming that the predicted values
agree well with the results of these tests.56
The goals of exercise testing in children also differ sig-
nificantly from the adult population. Although myocardial
ischemia is rare in the pediatric setting, confounding base-
line electrocardiographic abnormalities (eg, conduction
 896  Circulation  August 20, 2013
abnormalities and ST abnormalities) and exercise-induced ST
changes unrelated to myocardial ischemia are common among
pediatric cardiology patients. Even in conditions where there
is a potential for impaired coronary perfusion (eg, congenital
coronary artery anomalies, heart transplant recipients, and in
Kawasaki disease and other forms of acquired CAD), baseline
abnormalities and other factors compromise the sensitivity
and specificity of exercise testing with electrocardiographic
monitoring. For patients with known or suspected CAD, stress
echocardiography or myocardial perfusion imaging could
enhance the diagnostic accuracy of the test.263–265
Chest pain, however, is quite common in the pediatric years
and is rarely attributable to myocardial ischemia. If, on the
basis of history or physical examination, an ischemic origin is
suspected, an imaging study of the coronary arteries should be
the first diagnostic study. Because of its poor diagnostic accu-
racy for myocardial ischemia in children, exercise electrocar-
diographic testing has a limited role in this setting.266 Pediatric
Downloaded from http://circ.ahajournals.org/ by guest on September 28, 2016
chest pain is more commonly related to exercise-induced
asthma. An exercise test with pre- and postexercise spirometry
might be a worthwhile study if this condition is suspected.
For patients with congenital heart defects, the primary
purpose of an exercise test is usually to assess the patient’s
exercise capacity and cardiopulmonary response to exercise.
Measurements at peak exercise are particularly helpful in this
regard. However, for peak exercise data to be reliable and repro-
ducible, it is important to ascertain that the patient expends a
maximal or near-maximal effort. Exercise laboratory person-
nel should therefore be familiar with effective techniques for
motivating children to expend adequate efforts. During CPX
testing, patients should be encouraged to continue exercising
until the respiratory exchange ratio exceeds 1.09. In prepu-
bescent children, anaerobic metabolic pathways might not be
expressed to the extent seen in older individuals, and a respi-
ratory exchange ratio of 1.05 could be sufficient.267 Reliance
on the peak HR as a marker of effort expenditure often is not
possible, as many patients with congenital heart disease have
chronotropic defects and cannot achieve normal peak HRs.268
Exercise test data also can be helpful in the management of
pediatric patients with arrhythmias. In general, exacerbation
or precipitation of arrhythmias during exercise is associated
with an increased risk for serious adverse events. In patients
with structurally normal hearts, the suppression of ectopy
during exercise is associated with a benign prognosis.269 In
patients with structural abnormalities, however, the absence
or suppression of ectopy during exercise has little prognostic
significance.270
The Older Adult
The optimal use of exercise testing in the older adult (defined
as people ≥65 years of age and people with clinically
significant conditions or physical limitations that affect
movement, physical fitness, or physical activity) requires that
age-associated changes in the response to aerobic exercise and
age differences in the prevalence and severity of CAD and
comorbid conditions be considered.271–274
The physiological response to aerobic exercise under-
goes important changes with aging, even in the absence of
CVD, including age-related reductions in V̇o2max that are
associated with the age-related decline in maximal HR.3 As a
consequence, older adults are often required to exert a higher
percentage of their maximal capacity at specific submaximal
exercise loads than that exerted by younger people.271
Systolic blood pressure continues to increase throughout adult
life related to progressive arterial stiffening,275 whereas diastolic
pressure plateaus in the sixth decade of life and decreases
thereafter. The systolic blood pressure response to both maximal
and submaximal aerobic exercise also is increased with age.276
This age-associated rise in exercise systolic blood pressure is
more pronounced in women than men, paralleling the steeper
age-associated increase in resting systolic blood pressure in
women.277,278 Finally, aging is accompanied by a less complete
emptying of the left ventricle during strenuous aerobic exercise,
as reflected by a blunted increase in LV ejection fraction
attributable to LV stiffness and decreased compliance.279–282
Because the augmentation of plasma catecholamines during
exercise seems to be preserved or increased in older adults,283,284
a unifying explanation for the age-associated reduction in HR
and ejection fraction responses to maximal aerobic exercise is a
decrease in β-adrenergic responsiveness.
Numerous noncardiac conditions that frequently occur in
older adults can limit their ability to undergo aerobic exercise
testing. Some disorders, such as PAD and chronic obstruc-
tive lung disease, frequently coexist with CAD because of
shared risk factors. Degenerative arthritis of weight-bearing
joints is the most prevalent chronic disorder in older adults.
Additionally, mental health issues and cognitive impairment285
can also affect the ability to perform exercise testing in the
older adult. Moreover, unfamiliarity with vigorous exercise
and fear of exercise testing equipment can intimidate older
patients, resulting in submaximal test results. When added to
the effects of comorbid ailments, the end result could be a
symptom-limited test of only a few minutes.
To understand how age might affect the diagnostic utility of
exercise testing, it is essential to recognize how aging affects
the characteristics of CAD. Large autopsy studies have dem-
onstrated that the prevalence of CAD, as defined by a diam-
eter stenosis >50% in one or more coronary arteries, increases
dramatically with age.286–288 In addition, coronary angiographic
data from the Coronary Artery Surgery Study, the Duke data
bank, and other series have documented an age-associated
increase in CAD severity.289 Because more severe CAD is more
readily detected by exercise or pharmacological stress testing
than milder disease, an age-associated increase in the sensi-
tivity of exercise testing for the prediction of CAD might be
expected. Such a finding has been documented for the exercise
ECG, with an increase in sensitivity from 56% in patients <40
years of age to 84% in those >60 years of age. However, the
specificity of the exercise ECG declined from 84% in patients
<40 years of age to 70% in those >60 years of age.290
The most common modalities used to perform maximal
aerobic exercise testing are the motorized treadmill and the
electronically or mechanically braked cycle ergometer. The
treadmill is preferred in older subjects who do not have signif-
icant balance or gait disturbances. Although cycle ergometry
can be used for older patients with gait or balance disorders
and impaired vision, in many instances local muscle fatigue
will lead to premature test termination.45
 Fletcher et al   Exercise Standards for Testing and Training   897
Regardless of whether treadmill or cycle ergometry is used,
a protocol with modest, equal increments in work rates should
be used to achieve an exercise duration of 8 to 12 minutes.
This is often difficult to achieve in the older adult. The use of
smaller, more frequent increments in work rate is preferable to
larger, less frequent increases, both physiologically and psy-
chologically. Protocols using a constant treadmill speed with
small changes of grade, such as the Naughton or Balke proto-
cols, provide more data points with less need for gait changes
than the simultaneous increases of speed and elevation every
3 minutes during the more commonly used Bruce protocol.
Similarly, cycle ergometric exercise tests should start at a
low resistance and progress in modest increments. For either
treadmill or cycle ergometry, some laboratories use a ramp
protocol with small, almost imperceptible increments of work
rate every minute or less. Regardless of the exercise modal-
ity or specific protocol, adequate time should be allowed to
familiarize the older patient with the testing equipment and
Downloaded from http://circ.ahajournals.org/ by guest on September 28, 2016
to provide a 1- to 2-minute warm-up period. These pretest
maneuvers will help alleviate the anxiety of the older patient
and reduce the risk of musculoskeletal injury and falls.45,75
Despite the greater prevalence and severity of CAD with
age, exercise testing remains as safe a procedure in the elderly
as in younger populations with proper techniques and moni-
toring. National surveys of exercise laboratories have docu-
mented very low overall risks of MI or cardiac death, and
age has not been identified as a risk factor for these events.
However, age-associated increases in isolated ectopic beats
and nonsustained supraventricular and ventricular arrhyth-
mias, even in clinically asymptomatic subjects,227,291 have
been observed. The supervising clinician should be aware that
myocardial ischemia or MI in the older adult can present as
marked dyspnea, extreme fatigue, or chest pressure, rather
than as typical chest discomfort or pain.
Exercise testing is well established as a useful tool for
assessing the progress of patients with stable CAD and those
who have had MI. Available data in the older adult, although
more limited, suggest similar prognostic value in this age
group. As in the general post-MI population, inability to per-
form treadmill exercise after MI confers a high risk for future
death. In 111 infarct survivors >64 years of age, one group
observed a 1-year mortality rate of 37% in the 63 patients not
eligible for exercise testing, versus only 4% in those able to
exercise. In the latter group, 1-year mortality rate was best
predicted by the magnitude of systolic blood pressure rise dur-
ing exercise; the mortality rate was 15% in patients with an
increase <30 mm Hg versus 1.8% in those with an increase
>30 mm Hg.292 The prognostic importance of systolic blood
pressure response to exercise was confirmed in 188 post-MI
patients >70 years of age.293 In this latter study, peak cycle
work rate <60 W, exercise duration <5 minutes, and increase
in rate–pressure product <12 500 also predicted increased
cardiovascular death. In contrast, ST-segment depression and
ventricular arrhythmia predicted recurrent MI and need for
coronary revascularization but not death.
In older patients with stable CAD, exercise testing also has
diagnostic and prognostic utility.211,294 In 419 CAD patients
>65 years of age, one study revealed that severe ST-segment
depression induced by cycle ergometry predicted triple-vessel
disease.295 Ischemic ST-segment depression predicted an
increased risk of cardiac death in another study of older patients
with stable CAD.296 Although not recommended for routine
use in apparently healthy older adults, exercise testing has also
demonstrated prognostic significance in such a population.297
Although information about the utility of exercise testing
among individuals >75 years of age is limited, available data
suggest similar value to that in younger elders, a possible
exception being concentration of risk by the Duke treadmill
score.205 In 5314 male veterans 65 to 92 years of age undergoing
clinically indicated exercise testing, each 1-MET greater
exercise capacity was associated with a 12% lower risk of death
over 8 years of median follow-up. In the subset of 2754 men
>70 years of age (mean 75.3 years), a similar trend was seen;
men achieving 5 to 6 METs had a 45% lower mortality rate
than those attaining <4 METs.298 Exercise echocardiography
in 2159 patients >70 years (mean 75 years) with known or
suspected CAD showed that the change in LV wall motion
score (based on a 4-point dyskinesis ranking in each of 16
segments) from rest to peak exercise was a potent independent
predictor of both death and major cardiac events.206,299 This
confirmed data in a series of 335 octogenarians in whom LV
wall motion score stratified patients into low- and high-risk
groups with annualized event rates of 1.2% and 5.8% per year,
respectively,300 and an earlier study of patients whose mean age
was 72 years.301 Exercise radionuclide imaging has also shown
prognostic utility in this age group.302 The use of exercise testing
for risk stratification, exercise prescription, and assessment of
therapeutic intervention in this “older old” population will
continue to increase with changing demographics.
Hypertension
Hypertension per se is not an indication for exercise testing, but
it is very often present in individuals who are referred for test-
ing. The test should be postponed if resting systolic blood pres-
sure exceeds 200 mm Hg or if diastolic exceeds 115 mm Hg.
Antihypertensive medications generally should not be withheld
before testing. Hypertensive individuals often have an exagger-
ated pressure response to exercise even if resting levels are con-
trolled. A systolic pressure >250 mm Hg or a diastolic pressure
>115 mm Hg during exercise is an indication for test termina-
tion, although there is little clinical evidence that this actually
leads to cerebrovascular events during testing. Several studies
have related impaired diastolic function to reduced aerobic
capacity in people with hypertension and normal systolic LV
function.303,304 Among 6578 asymptomatic participants in the
Lipid Research Clinics Prevalence Study, a pressure >180/90
mm Hg during stage 2 of the Bruce exercise protocol was asso-
ciated with a greater risk of cardiovascular death in normoten-
sive individuals but not in those with hypertension.305 Maximal
exercise blood pressure was not predictive in normotensive or
hypertensive individuals after adjustment for resting pressure.
Reduced exercise capacity is a strong predictor of adverse car-
diovascular outcomes in otherwise healthy people with hyper-
tension,306 as is true in normotensive individuals.
Obesity
Exercise testing is useful in the clinical evaluation of obese
patients with known or suspected CAD. However, obtaining
an accurate assessment of peak cardiopulmonary responses
 898  Circulation  August 20, 2013
during exercise often poses a challenge in this patient popula-
tion. For many obese patients, particularly the morbidly obese,
this is related to gait instability, low functional capacity, coex-
isting orthopedic impairments, and uneven body weight dis-
tribution. In one study, 25 obese women (mean BMI of 40
kg/m2) were assigned to various ramp and Bruce or modified
Bruce protocols on the basis of a pretest activity question-
naire. Despite a longer time to reach fatigue when the ramp
protocols were used, mean peak V̇o2 was not significantly
different between tests. In another study, obese subjects with
CAD were assigned to 2 severe energy-deficient study groups
(one with exercise and the other by diet) plus a control group.
All had exercise testing with V̇o2 studies 6 times in a 2-year
period with the Weber-Janicki protocol.307 There were no dif-
ferences between groups with the testing methodology, and all
completed each test with satisfactory end points. In conclu-
sion, these 2 studies and clinical experience reveal that obese
subjects can have exercise tests effectively performed with a
Downloaded from http://circ.ahajournals.org/ by guest on September 28, 2016
variety of protocols. Low-impact walking protocols, starting
at low work rates with small increments between stages, are
preferred in this patient population.
Diabetes Mellitus
Because diabetes mellitus is a potent risk factor for CAD,
exercise testing can be useful both in screening for CAD in
asymptomatic individuals who have diabetes mellitus and in
assessing prognosis. Asymptomatic individuals who have dia-
betes mellitus generally show reduced aerobic capacity relative
to nondiabetic age-matched peers, as well as a reduced chro-
notropic response, likely because of autonomic dysfunction.308
Among 1341 patients with diabetes mellitus referred for exer-
cise testing, 36% had an impaired chronotropic response,
defined by achievement of <80% of predicted HR reserve.
Such individuals were at increased risk for total mortality, MI,
and coronary revascularization procedures, independent of
conventional risk factors.309 Although a blunted chronotropic
response to treadmill exercise is observed in patients who have
diabetes mellitus and without evident cardiac autonomic neu-
ropathy, this chronotropic impairment is greater among those
with neuropathy.310 Reduced HR recovery has also been associ-
ated with adverse cardiovascular outcomes and all-cause death
in diabetic populations.311 Multiple studies have reported an
inverse relationship between exercise capacity and mortality
rate in individuals who have diabetes mellitus as in individuals
who do not have diabetes mellitus. In a study of 2867 male vet-
erans with diabetes mellitus referred for exercise testing, each
1-MET lower exercise capacity was associated with an 18%
higher risk of death over a mean follow-up of 7.8 years, inde-
pendent of conventional risk factors.312 Although screening of
asymptomatic patients who have diabetes mellitus with exer-
cise ECG or pharmacological myocardial perfusion imaging
could identify substantial numbers of individuals with induc-
ible myocardial ischemia, the recent Detection of Ischemia in
Asymptomatic Diabetics (DIAD) and Do You Need to Assess
Myocardial Ischemia in Type-2 diabetes (DYNAMIT) trials
showed no significant benefit of such screening on hard clinical
outcomes.207,313 Routine exercise testing is therefore not recom-
mended in asymptomatic patients who have diabetes mellitus
and who wish to begin light to moderate levels of exercise.221
Peripheral Artery Disease
Exercise testing has several potential uses in patients with
PAD. First, it is the most objective method of quantifying
walking capacity in those with exercise-induced claudication
or suspected PAD. In such patients, walking capacity also
serves as the basis for exercise prescription. Given the high
prevalence of CAD in patients with PAD, exercise testing is
also indicated to detect CAD. Finally, exercise capacity is an
important prognostic variable in these patients.
The specific exercise test variables used to assess PAD
functional severity are distance or time to onset of claudica-
tion pain and peak exercise distance or time. The test should
have small progressive increases in workload, typically with
constant speed. One common protocol uses a constant speed
of 2 mph with 2% increases in grade every 2 minutes.314
Measurement of ankle–brachial index immediately after exer-
cise testing can help diagnose PAD in difficult cases and also
can determine the extent of circulatory impairment. Because
the pressure distal to an obstructive arterial lesion falls during
exercise as a result of dilation of distal arterioles, the ankle–
brachial index typically decreases from ≈0.7 at rest to ≈0.3
immediately after exercise. A decline after exercise has a sen-
sitivity >95% for detecting significant PAD.315
Treadmill exercise capacity is markedly reduced in patients
with PAD, with peak V̇o2 typically 12 to 15 mL kg−1 min−1. In
such patients, both shorter treadmill exercise time and lower
6-minute walk distance have been correlated with greater
superficial femoral artery plaque burden.316,317 Because exer-
cise-induced claudication often causes test termination before
an adequate HR is achieved, alternative testing such as arm
ergometry or pharmacological stress testing with dobutamine
or vasodilators is usually required for diagnosis of CAD.
Arm exercise testing often fails to elicit ischemic ST-segment
depression or angina because the patient is limited by fatigue.52
Exercise performance appears to be a powerful prognostic
indicator in patients with PAD. In 444 such individuals, those
in the lowest quartile of 6-minute walk distance demonstrated
increased risk of cardiovascular (hazard ratio = 5.6) and total
(hazard ratio = 2.4) mortality versus those in the highest quar-
tile, independent of ankle–brachial index and other important
covariates.318
The Physically Disabled
Special protocols are available for testing319 subjects with
musculoskeletal disabilities, especially those with hemiplegia
or paresis after stroke or those with lower-limb amputation
or spinal cord injury. Many testing protocols use arm cycle
ergometry with the subject sitting to optimize the exercise load,
but some protocols consist of arm-leg or leg cycle ergometry.
Safe and effective testing can be performed by most of these
subjects. If arm ergometry is considered, the protocol should
begin at a resistance of 20 W and be increased by 10 W per
stage. Electronically braked ergometers allow for constant
workloads at various cranking revolutions per minute. Each
stage should last 2 consecutive minutes, with a 1-minute rest
period before beginning the next stage.319,320 Unfortunately,
exercise capacity can be limited to the degree that such testing
modalities are inadequate to uncover abnormal responses, and
thus pharmacological testing could be preferable.
 Fletcher et al   Exercise Standards for Testing and Training   899
Evaluation of Chest Pain in the Emergency Department
Detailed recommendations for exercise testing among patients
who present to the emergency department (ED) or chest pain
centers are presented in the AHA science advisory on “Safety
and Utility of Exercise Testing in Emergency Room Chest
Pain Centers,”321 the “ACC/AHA 2002 Guideline Update
for Exercise Testing,”58 and the AHA scientific statement on
“Testing of Low-Risk Patients Presenting to the Emergency
Department With Chest Pain.”322 Patients who present to the
ED are a heterogeneous population with a large range of pretest
probabilities of CAD. In accord with Bayesian principles, the
greatest incremental diagnostic value occurs in intermediate-
risk clinical patient subsets. Exercise treadmill testing should
be considered in patients who present to the ED with symptoms
such as chest discomfort when they are classified as “low risk,”
which includes the following: Two sets of cardiac enzymes at
4-hour intervals are normal; ECG at the time of presentation
and before the exercise test shows no significant changes; the
Downloaded from http://circ.ahajournals.org/ by guest on September 28, 2016
resting ECG has no abnormalities that preclude accurate assess-
ment of the exercise ECG; and the patient is asymptomatic or
has minimal atypical chest pain from admission to the time
results are available from the second enzyme set.323
Early exercise testing has been applied in patients with
chest pain who are identified as low risk by clinical assess-
ment, which has been implemented by using 2 approaches. In
most studies, it is performed soon after presentation after an
acute coronary syndrome has been excluded. Acute coronary
syndromes are ruled out by an accelerated diagnostic protocol,
which is usually performed within a 6- to 12-hour interval with
serial cardiac serum markers and ECGs. In the second, less
common, strategy, selected low-risk patients undergo “imme-
diate” exercise testing to stratify the group into those who can
be discharged directly from the ED and those who require
admission. Both methods have thus far been shown to be safe,
informative, and cost-effective, although experience with the
latter is considerably more limited than with the former.
The feasibility of “early” exercise testing after excluding an
acute coronary syndrome has been demonstrated by a number
of studies involving 100 to >400 patients presenting with chest
pain and negative results on an accelerated diagnostic proto-
col.324–329 Patients with negative exercise tests were discharged,
and those with positive results were admitted. No adverse
effects of exercise testing were reported. Direct discharge of
patients after a negative exercise test reduced hospital admis-
sions for the initial presentation by ≈50%.324,326 A negative
exercise test was associated with no cardiac events at 30 days325
and at 5-month328 follow-up. Compared with patients with a
positive test, those with negative tests had equivalent324,326 or
fewer readmissions327 at 1 to 6 months. Substantial cost savings
also have been demonstrated with an accelerated management
protocol that included exercise testing.325,326
In further studies from one center, exercise testing was used
in low-risk ED patients presenting with chest pain who had
normal, near-normal, or unchanged ECGs.323,330–332 This pro-
cedure has been applied in >1000 patients332 with no reported
adverse effects of exercise testing. All of those in the group
with negative exercise tests were discharged directly from the
ED, and follow-up at 30 days revealed a cardiac event in <1%.
However, this approach has been associated with a small risk
(<1.0%) of inadvertent exercise testing of patients with evolv-
ing, non–ST-elevation MI, but it has been associated with no
complications.332 When performed after ruling out MI, early
exercise testing in the ED or in chest pain units seems to be
safe, accurate, and cost-effective.
SPECT imaging and dobutamine echocardiography have
also been used in the ED for the noninvasive identification of
myocardial ischemia and its effects on regional myocardial
function.333,334 Direct noninvasive visualization of coronary
artery stenoses with 64-slice coronary computed tomography
angiography performed well for predicting absence of acute
coronary syndrome in an observational cohort study and could
become an important triage alternative to traditional exercise
testing in ED patients with acute chest pain syndromes.335,336
Known or Suspected Arrhythmias
Comprehensive ACCF/AHA/ European Society of Cardiology
guidelines for management of patients with ventricular
arrhythmias were published in 2006.337 Class I recommenda-
tions for exercise testing include adult patients with ventricular
arrhythmias who have an intermediate or greater probability
of having coronary disease and patients (regardless of age)
with known or suspected exercise-induced ventricular arrhyth-
mias, for provocation, to make a diagnosis, and to evaluate the
response to tachycardia. Exercise testing is considered useful,
Class IIa, for evaluating the response to medical or ablation
treatment in patients with known exercise-induced ventricu-
lar arrhythmias. Class IIb recommendations include patients
with arrhythmias but a low probability of CAD and for the
evaluation of isolated ventricular premature beats in greater
than middle-aged patients without other evidence of CAD. In
a scientific statement on risk for sudden cardiac death, assess-
ment of functional capacity by peak oxygen consumption and
by the 6-minute walk test was considered more accurate than
clinical variables such as functional classification for the pre-
diction of death and sudden death in chronic heart failure.338
The application of other available guidelines to exercise
testing in patients with known or suspected arrhythmias but
nonatherosclerotic heart diseases was recently reviewed by
Morise.339 Specifically considered were hypertrophic cardio-
myopathy (HCM), valvular heart disease, atrial fibrillation,
documented VT, pacemakers, and T-wave alternans. Class
I indications for exercise testing include the assessment of
HR-adaptive pacemakers and individuals with congenital
complete heart block who are contemplating increased physi-
cal activity or competitive sports. Class IIa indications include
arrhythmia provocation in patients with known or suspected
exercise-induced arrhythmias, including evaluation of medi-
cal, surgical, or catheter ablation therapy in such individuals;
evaluation of ventricular rate response and suspected myocar-
dial ischemia in patients with atrial fibrillation; and in combi-
nation with T-wave alternans testing in patients with or at risk
for life-threatening ventricular arrhythmias.
In some individuals, arrhythmias can occur primarily in
relation to vigorous exercise. The prototype for such arrhyth-
mias is catecholaminergic VT, a disorder first described in
1975, which occurs in genetically predisposed people without
structural heart disease. In these individuals, the arrhythmia is
often not inducible by programmed electrical stimulation but
 900  Circulation  August 20, 2013
is nearly always inducible by exercise testing.340 β-Adrenergic
blockade can be lifesaving in these patients. In patients with
long-QT interval syndrome, exercise testing may elicit QT
prolongation, which can be useful in risk stratification.341
T-wave alternans represents macroscopic or measurable
microscopic alternation in electrocardiographic T-wave ampli-
tudes or morphology that can be related to potential electrical
instability. T-wave alternans testing performed in conjunction
with exercise testing can be useful in identifying patients at
risk for developing life-threatening ventricular arrhythmias.
Numerous studies and a meta-analysis have shown low posi-
tive predictive value but high negative predictive value for
such testing in predicting these arrhythmias.342–344 Thus, a neg-
ative test is reassuring, whereas a positive test suggests that
further risk stratification is needed.
In patients with rate-adaptive pacemakers, exercise testing
can help to optimize the HR response and increase exercise
capacity.58 Such testing can be especially useful in patients
Downloaded from http://circ.ahajournals.org/ by guest on September 28, 2016
whose exercise intolerance is not improved by pacing or
empirical pacemaker adjustments.
Patients with atrial fibrillation not uncommonly demon-
strate exaggerated ventricular rate responses to low-level exer-
cise even when resting HR appears well controlled. Exercise
testing can identify such individuals and can be used to titrate
ventricular rate response through medication adjustment to
optimize exercise capacity. Exercise testing also can detect
QRS widening after initiating Class 1C antiarrhythmic drugs
in patients with atrial fibrillation.
Heart Failure
CPX is now a well-established clinical assessment procedure
in patients with heart failure.19 Although the general approach
to exercise testing in the heart failure population is similar to
other groups, selection of the optimal testing protocol for the
individual patient warrants special consideration. Given that
most patients with heart failure have a significantly diminished
functional capacity, the exercise test protocol should typically
be conservative in nature.19 Both peak V̇o2 and variables reflect-
ing ventilatory efficiency, such as the V̇e/V̇co2 slope, have been
shown consistently to reflect disease severity, to be strong
prognostic markers, and to serve as useful gauges of therapeu-
tic efficacy.345,346 Although both variables provide independent
predictive value, a combined peak V̇o2 <10 mL kg−1 min−1 and a
V̇e/V̇co2 slope >40 portend a particularly poor prognosis and
reflect advanced heart failure severity.19 Other ventilatory
expired gas and traditional exercise test variables have also
demonstrated additive prognostic value through multivari-
ate modeling,347 although additional research is needed before
solidifying recommendations for clinical practice.
Pulmonary Hypertension
The role of CPX in assessing pulmonary hemodynamics is a
rapidly emerging field demonstrating a great deal of clinical
promise.19,348,349 Patients diagnosed with pulmonary arterial
hypertension typically present with a level of diminished
aerobic capacity, correlating with disease severity. Perhaps
more importantly, measures of ventilatory efficiency,
specifically the V̇e/V̇co2 slope or ratio and the partial pressure
of end-tidal CO2 during exercise, reflect the degree of elevation
in pulmonary arterial pressure and therefore disease severity.
These latter variables are particularly important in this
patient population, given their association with pulmonary
ventilation–perfusion mismatching, a primary consequence of
pulmonary arterial hypertension. Initial evidence indicates that
these CPX variables are both prognostic and gauge therapeutic
efficacy in patients with pulmonary arterial hypertension.348
Also, in patient populations in whom pulmonary hypertension
could become a secondary consequence, such as in heart
failure, HCM, chronic obstructive lung disease, and interstitial
lung disease, ventilatory inefficiency (abnormally elevated
V̇e/V̇co2 and abnormally diminished partial pressure of end-
tidal CO2 during exercise) appears to accurately identify an
elevated pulmonary artery pressure.350
Adult Congenital Heart Disease
Adults with congenital heart disease usually have cardiovas-
cular issues that are distinct from those encountered among
other adult cardiology patients. The role of exercise testing in
the assessment and management of this unique group there-
fore differs substantially from that associated with typical
adult cardiology patients. In general, the primary goal of exer-
cise testing in adults with congenital heart disease is not the
detection or evaluation of CAD. Rather, purposes of the test
include the following:
●● Assessment of the patient’s exercise capacity
●● Identification of factors that limit exercise performance
●● Derivation of information on risk of cardiovascular and all-
cause death
●● Objective determination, based on serial testing, of whether
there has been a change in clinical status or exercise capacity
●● Assessment of the impact of therapeutic interventions on
exercise function
These assessments are productively informed by data
acquired at peak exercise during CPX testing (V̇o2max, peak
HR, peak work rate, and the oxygen pulse at peak exercise).
The validity of these data depends on adequate effort expendi-
ture by the patient. Therefore, for most adult congenital heart
disease patients, it is inappropriate to arbitrarily terminate
an exercise test when the patient achieves 85% of predicted
peak HR or any other preconceived HR threshold. In addition,
many adult patients with congenital heart disease have abnor-
mal sinus node function as a result of their underlying defects,
prior surgeries, or current medications. Using a patient’s peak
HR as an indicator of effort is therefore unreliable.268 It is pref-
erable to rely on the respiratory exchange ratio; if the respira-
tory exchange ratio is <1.09, it is unlikely that a patient has
approached his or her cardiovascular limit.351 V̇o2max has been
found to be an independent predictor of death or hospitaliza-
tion in a variety of congenital heart defects, including tetral-
ogy of Fallot,352 repair of transposition of the great arteries,353
and Fontan physiology.354 Similarly, in a recent study, Fontan
patients with a peak HR <123 bpm were found to have a 10.6-
fold greater risk of death during a follow-up period of 4.0±2.0
years.354 In that study, however, almost all of the patients with
a low peak HR had undergone treatments for serious rhythm
disturbances. Thus, it is unclear whether the low peak HR was
an independent risk factor for death or merely a marker for a
history of serious arrhythmias.
 Fletcher et al   Exercise Standards for Testing and Training   901
If a patient with adult congenital heart disease has impaired
exercise performance, it is helpful to determine whether the
impairment is likely attributable to an impaired chronotropic
response, reflected by a depressed peak HR, or an impaired
stroke volume response, reflected by a low oxygen pulse at
peak exercise. It also should be noted that in the presence of
significant chronotropic impairment there should be a com-
pensatory increase in stroke volume and oxygen pulse, solely
on the basis of the Frank-Starling mechanism. Under these
circumstances, an oxygen pulse at peak exercise that is “only
normal” is, in fact, abnormal.20
Data acquired at submaximal exercise (eg, the ventilatory
threshold and the V̇e/V̇co2 slope) have also been found to be
useful in patients with congenital heart disease. In general,
the prognostic value of ventilatory threshold data is similar
to but less well established than V̇o2max data. In patients
with repaired tetralogy of Fallot, the V̇e/V̇co2 slope has been
found to be a sensitive predictor of death.352 In these patients,
Downloaded from http://circ.ahajournals.org/ by guest on September 28, 2016
the elevated V̇e/V̇co2 slope is probably due, at least in part,
to pulmonary blood flow maldistribution secondary to pul-
monary artery stenoses.355 These stenoses can have a particu-
larly deleterious effect on the physiology of the postoperative
tetralogy patient and a strong, negative impact on prognosis.
Effective relief of these stenoses has been found to improve
exercise capacity and the V̇e/V̇co2 slope.356 An elevated
V̇e/V̇co2 slope has also been associated with an increased risk
of death in patients with atrial repairs of transposition of the
great arteries.353 In these patients, the elevated V̇e/V̇co2 slope
can arise (as it does in patients with heart failure) secondary
to pulmonary blood flow maldistribution and ventilation–
perfusion mismatch, which in turn develop as a result of the
elevated pulmonary capillary wedge pressure associated with
the progressive systemic (right) ventricular dysfunction often
encountered in these patients as they age.
Right-to-left shunting also increases the V̇e/V̇co2 slope, prob-
ably as a consequence of the shunting of hypercapnic venous
blood into the systemic circulation. Elimination of a right-to-
left shunt almost invariably reduces the V̇e/V̇co2 slope.357 An
elevated V̇e/V̇co2 slope has also been associated with increased
risk of death in mixed cohorts of patients with a variety of con-
genital heart diseases.358,359 However, it has not been shown to be
associated with increased risk of death in patients with Fontan
circulations. In these patients, in whom V̇e/V̇co2 slope elevation
is almost always present, the elevation is probably attributable
to pulmonary blood flow maldistribution and ventilation–
perfusion mismatch secondary to the absence of a pulmonary
ventricle, rather than to progression of disease.354
Hypertrophic Cardiomyopathy
Although exercise testing is generally contraindicated in
patients with HCM who have high resting LV outflow tract
(LVOT) gradients, such testing could have clinical utility in
identifying higher-risk subsets among those without high
resting gradients who develop an abnormal blood pressure
response to exercise, a provocable LVOT gradient, or exercise-
induced ventricular tachyarrhythmias.339 Several studies have
shown that a blunted increase in systolic pressure, typically
defined by an increase <20 to 25 mm Hg, predicts an increased
risk of sudden cardiac death; although the negative predictive
value of such an exercise response is 95% to 98%, the positive
predictive value is only ≈15%. The abnormal pressure
response appears to be mediated by a decrease in stroke
volume attributable to systolic dysfunction.
Although nonsustained VT (NSVT) during ambulatory
electrocardiographic monitoring is associated with increased
risk of sudden cardiac death in patients with HCM, the role of
exercise-induced NSVT in predicting adverse outcomes is less
clear. In a cohort of 1380 such patients referred to a cardiomy-
opathy clinic, 27 (2%) developed NSVT (n=24) or ventricular
fibrillation (n=3) during exercise testing. These individuals
had more severe septal hypertrophy and larger left atria than
those without such arrhythmias. On multivariate analysis,
however, the combination of NSVT and ventricular fibrilla-
tion, but not NSVT alone, was associated with an increased
risk of sudden death (hazard ratio = 3.1) over a mean follow-
up of 54 months.360
Exercise echocardiography can be useful in eliciting a
hemodynamically significant LVOT gradient in patients with
HCM with no or minimal gradient at rest. In 1 study of 256
patients with resting LVOT gradients <30 mm Hg, 52% devel-
oped a significant gradient (80±43 mm Hg) with exercise.
Only 40% of these latter individuals developed a gradient
>30 mm Hg with Valsalva.361 Whether these patients with high
LVOT gradients provocable only with exercise share a similar
increased risk of adverse outcomes as those with resting gra-
dients remains unclear.
The safety of exercise testing in patients with HCM has been
demonstrated in several studies, some of which were discussed
previously in this document. In >3000 such patients tested over
10 years, the only serious event was a single case of sustained
VT, successfully terminated by cardioversion.362 In another
report, only one episode of sustained VT occurred with exer-
cise in 263 patients, and no patients experienced syncope.363
Thus, exercise testing appears safe and might be useful in iden-
tifying HCM patients with no or minor resting LVOT gradients
who could be at higher risk because of a provocable gradient or
ventricular tachyarrhythmia during exercise.
Cardiac Transplantation
During maximal treadmill or cycle ergometer testing, cardiac
transplant recipients demonstrate lower-than-predicted peak
HR, systolic blood pressure, V̇o2, exercise time, stroke vol-
ume, and cardiac output and increased ventilatory equivalent.
The reduced stroke volume is secondary to blunting of pre-
load reserve, the end-diastolic volume.364 Cardioacceleration
is blunted and delayed because of cardiac denervation but per-
sists longer into recovery because of elevated catecholamine
levels. Peak V̇o2 in untrained transplant recipients is substan-
tially impaired, averaging ≈20 mL kg−1 min−1.365
A major late complication of heart transplantation is dif-
fuse coronary artery allograft atherosclerosis, which is gener-
ally not accompanied by angina pain attributable to cardiac
denervation. The sensitivity of the exercise ECG for detect-
ing myocardial ischemia is also very low in this population.366
Radionuclide scintigraphy, echocardiography, and other imag-
ing techniques performed at rest are also relatively insensitive,
but their sensitivity could be improved when combined with
pharmacological stress testing.366
 902  Circulation  August 20, 2013
Valvular Heart Disease
The utility of exercise testing in clinical decision-making for
patients with valvular heart disease has been discussed in
detail in recent guidelines.58,367 Exercise testing has been used
in subjects with valvular heart disease to quantify disability,
to reproduce exercise-induced symptoms, and to evaluate
responses to medical and surgical interventions.58,367,368 The
exercise test also has been used to identify concurrent CAD,
but the prevalence of false-positive responses (ST depression
not attributable to ischemia) is high because of frequent base-
line electrocardiographic abnormalities and LV hypertrophy.
Aortic Stenosis
Effort syncope in subjects with aortic stenosis is an important
and well-appreciated symptom.369,370 Practice guidelines for
exercise testing list symptomatic severe aortic stenosis as
an absolute contraindication for testing because of concern
about syncope and cardiac arrest. Proposed mechanisms for
exercise-induced syncope in subjects with aortic stenosis
Downloaded from http://circ.ahajournals.org/ by guest on September 28, 2016
include carotid hyperactivity, LV failure, arrhythmia, and LV
baroreceptor stimulation.
Exercise testing might be useful, however, in asymptomatic
patients with severe aortic stenosis for the purpose of eliciting
symptoms or an abnormal blood pressure response.339 Several
studies have concluded that exercise testing is safe in both pedi-
atric and adult subjects with aortic stenosis when performed
appropriately. Protocols less intense than the standard Bruce
protocol should be used, especially in older or deconditioned
individuals. Attention should focus on the subject’s symptoms,
minute-by-minute response of blood pressure, slowing HR,
and ventricular and atrial arrhythmias. Testing should be ter-
minated if angina, dizziness, decrease in systolic blood pres-
sure, complex ventricular arrhythmias, or >2 mm ST-segment
depression occurs. In the presence of an abnormal blood pres-
sure response, the subject with aortic stenosis should take at
least a 2-minute cool-down walk at a lower stage of exertion
to avoid acute LV volume overload, which could occur when
the subject lies down. In an analysis of 7 studies encompass-
ing 491 patients with severe asymptomatic aortic stenosis, no
sudden death occurred over an average follow-up of ≈1 year in
people with a normal exercise response, whereas sudden death
occurred in 5% of those with abnormal test responses.371
Aortic Regurgitation
Subjects with aortic regurgitation372 usually maintain a normal
exercise capacity for a longer time than those with aortic ste-
nosis. During exercise, the decreases in diastolic duration and
regurgitation volume favor forward output. As the myocardium
fails, peak HR tends to slow, and ejection fraction and stroke
volume decrease. Exercise testing can be useful in patients with
asymptomatic severe aortic regurgitation to assess functional
capacity and symptom response. Surgery is usually indicated if
unequivocal symptoms are elicited at a low workload.373
Mitral Stenosis
Subjects with mitral stenosis374 can show either a normal or
an excessive increase in HR during exercise. Because stroke
volume cannot be significantly increased, the normal rise of
cardiac output is attenuated, and cardiac output eventually
can fall during exercise; this is frequently accompanied by
exercise-induced hypotension. Exercise testing with Doppler
echocardiography can be useful in 2 settings: asymptomatic
patients with moderate to severe mitral stenosis with resting
pulmonary artery systolic pressure <50 mm Hg, and symp-
tomatic individuals with mild mitral stenosis. In either situ-
ation, exercise-induced increase of pulmonary artery systolic
pressure >60 mm Hg would qualify the patient for balloon val-
vulotomy, where feasible, or for mitral valve replacement.373
Mitral Regurgitation
Subjects with mild to moderate mitral regurgitation375 main-
tain normal cardiac output during exercise. Blood pressure,
HR, and electrocardiographic responses are usually normal.
Subjects with severe mitral regurgitation do not necessarily
have a decreased cardiac output and limited exercise capacity.
However, a hypotensive response can develop, and arrhyth-
mias frequently occur. In asymptomatic patients with severe
mitral regurgitation and preserved LV function, exercise test-
ing with Doppler echocardiography is reasonable to assess
exercise capacity and the effect of exercise on pulmonary
artery pressure. In such patients, mitral valve surgery should
be considered if pulmonary artery systolic pressure exceeds
60 mm Hg during exercise.373
Drugs and Electrolytes in Exercise Testing
β-Blockers
Subjects with angina who receive β-blockers could achieve a
higher exercise capacity with less ST-segment depression and
less angina if the drugs prevent them from reaching their isch-
emic rate–pressure product and, therefore, β-blockers could
translate into a reduction in diagnostic accuracy. Maximum
HR–systolic blood pressure product likely would be reduced.
The time of ingestion and the dosage of these medications
before testing should be recorded. Whether to discontinue
β-blockers before testing was discussed in the prior section
“Subject Preparation.”
Digitalis
ST-segment depression can be induced or accentuated during
exercise in individuals who are taking digitalis, including both
normal subjects and subjects with CAD.376 Low specificity as
a result of a high prevalence of false-positive test outcomes is
the main reason exercise ECG without imaging is not recom-
mended for patients taking digitalis. A normal QT interval is
associated with digitalis-induced ST changes, whereas pro-
longed QT intervals occur with ischemia, other type 1 anti-
arrhythmic drugs, electrolyte imbalance, and other medical
problems. Exercise-induced ST-segment depression can persist
for 2 weeks after some preparations of digitalis are discontinued.
Diuretics
Most diuretics have little influence on HR and cardiac perfor-
mance but do decrease plasma volume, peripheral resistance,
and blood pressure. Diuretics can cause hypokalemia, which
can result in muscle fatigue, ventricular ectopy, and, rarely,
ST-segment depression.
Hormones
Menstrual Cycle
Research on the impact of the menstrual cycle on various
physiological indices is complex because of pulsatile secretion
 Fletcher et al   Exercise Standards for Testing and Training   903
of sex hormones, large inter- and intra-individual variations in
sex hormone levels between and within the various phases of
the cycle, variable duration of the follicular phase, and inter-
mittent anovulatory cycles, which might not be apparent on
the basis of bleeding pattern. The available literature suggests
that there are probably no major differences in muscle con-
tractile characteristics, maximum oxygen uptake, or substrate
utilization during exercise between phases of the menstrual
cycle, but it has been suggested that the elevated body temper-
ature during the luteal phase of the cycle could limit exercise
in hot environments.377
Variable effects of the menstrual cycle on the exercise ECG
have been reported among women with normal coronary arter-
ies. One study reported shorter time to ST-segment depression
more frequently during the menstrual and preovulatory phases
of the cycle than during the high-progesterone postovulation
phase,378 whereas another found more frequent ST-segment
depression and shorter exercise duration during the luteal phase
Downloaded from http://circ.ahajournals.org/ by guest on September 28, 2016
of the cycle.379 The exercise test findings correlated best with the
estradiol-to-progesterone ratio (r=0.29 for time to ST-segment
depression).379 An effect of estrogen on the ST-segment response
is further suggested by the observation that false-positive stress
tests among young women tend to convert to normal after bilat-
eral hystero-salpingo-oophorectomy, an effect not seen after
unilateral oophorectomy.380
Among women with angina, ischemia might be more eas-
ily inducible (as documented by shorter times to ST-segment
depression) in the early follicular phase (a low-estrogen state)
than in the late follicular phase, mid-cycle, and late luteal
phase.381 Time to ischemia did not appear to depend on pro-
gesterone concentrations.381
Exogenous Sex Hormones
In 1977, a study described “worsening” of baseline exercise-
induced ST-segment depression among men and women
supplemented with estrogen and amelioration of postexer-
cise ST-segment depression among men supplemented with
testosterone.382,383 In the Lipid Research Clinics Program
Prevalence Study, oral contraceptive users were more likely
to have abnormal exercise ECGs, whereas the difference in
ST-segment depression between postmenopausal women on
and not on hormone replacement did not quite reach statistical
significance.384 The proportion of women on estrogen therapy
who demonstrate abnormal exercise electrocardiographic
response varies by study but has been reported to be as high
as 39% among postmenopausal hormone users with con-
comitant normal myocardial perfusion imaging.385 Specificity
of the exercise ECG might be improved in women taking
combined estrogen-progestin therapy versus women taking
estrogen monotherapy.386 Abnormal ST-segment responses in
response to postural change and hyperventilation have also
been reported with exogenous estrogen therapy.387 The mecha-
nism for these estrogen-induced electrocardiographic changes
remains unclear. Changes in vasomotor tone, changes in auto-
nomic tone, and a digitalis-like effect have been proposed.387
The Exercise Electrocardiographic Test Report
The exercise test report should describe information relevant
to diagnosis and prognosis. This would include the reason for
terminating exercise, such as fatigue; more specific symp-
toms like angina, leg pain or dyspnea; or a sign like a drop in
systolic blood pressure or arrhythmia. Resting, exercise, and
recovery HRs and blood pressures should be tabulated accord-
ing to stages, and peak exercise values should be stated. There
should be a specific statement with regard to the presence or
absence of chest pain at peak exercise and whether this was the
reason for termination of the test. Patient effort can be defined
by percent maximum predicted HR achieved or by use of a
chronotropic index. Additionally, it is useful to describe effort
capacity as percent of maximum predicted MET workload
equivalents, adjusted for age and for sex.22 Peak end-exercise
or recovery-phase ST-segment deviation should be described,
and the test should be defined as positive, negative, or equivo-
cal according to standard ST-segment criteria.91 Depending on
further experience and validation, additional diagnostic elec-
trocardiographic findings that extend beyond the ST segment
should be considered for inclusion in the routine report.3 In
addition to effort capacity, prognostic information might rou-
tinely incorporate the Duke Treadmill Score and information
about chronotropic response to exercise and HR recovery.3
Exercise Training
Exercise and Health
Recent physical activity recommendations from the Centers
for Disease Control and Prevention,388 the American College
of Sports Medicine,389 and the US Surgeon General390 affirm
the primary role of exercise in preventing chronic disease and
in maintaining health throughout the age span. Several princi-
ples emerge from these statements, including that any exercise
is better than none, more exercise is better than less, differ-
ent types of exercise (aerobic versus resistance) yield distinct
favorable outcomes, and activity recommendations should be
enabling and flexible and avoid setting up barriers.
The goal of this section on exercise training is to provide an
evidence base for the medical benefits of long-term physical
activity, where exercise can be viewed as a preventive medi-
cal treatment, like a “pill” that should be taken on an almost
daily basis. Care is taken to merge the public health benefits
of exercise with the medical model, such that medical evalu-
ation is not set up as a barrier to exercise, yet selected higher-
risk individuals are properly evaluated before they initiate an
exercise program to avoid an increase in adverse outcomes.
In particular, patients with established heart disease or other
selected chronic medical conditions should undergo a medi-
cal evaluation to ensure clinical stability, to provide specific
activity recommendations, and to guide a safe progression
with exercise training.
Exercise Training Response in Apparently Healthy
Individuals
Exercise training in apparently healthy people affects several
physiological markers of health, including V̇o2max, central
hemodynamic function, autonomic nervous system function,
peripheral vascular and muscular function, and submaximal
exercise capacity. Collectively, these adaptations result in an
exercise training effect, which allows an individual to exercise
longer, to higher peak workloads, with lower HRs at submaxi-
mal levels of exercise.
 904  Circulation  August 20, 2013
Maximal Oxygen Uptake
Aerobic exercise training increases V̇o2max through an increase
in the capacity of the cardiovascular system to deliver oxygen
to muscles (increased cardiac output) and of the muscles to
extract and utilize oxygen, as reflected by a greater arteriove-
nous O2 difference [A–V̇o2diff]).4 It has been suggested that
older people demonstrate primarily an improved A–V̇o2diff.391
In subjects who achieved a physiological maximal HR at initial
testing, a higher cardiac output after training is usually brought
about by an increase in stroke volume because maximal HR
does not typically increase after training in normal individuals.
Central Hemodynamic Changes
Although a greater maximal cardiac output can be achieved as
a result of exercise training, values at fixed submaximal exter-
nal workloads are unchanged or slightly diminished. This is
explained by a combination of reduced submaximal HR with
a concomitant increase in stroke volume where unchanged
submaximal values are reported, and/or a resultant increase in
Downloaded from http://circ.ahajournals.org/ by guest on September 28, 2016
A–V̇o2diff, thus requiring less cardiac output at a given sub-
maximal workload.
Peripheral Muscular, Vascular, and Autonomic Changes
Muscular. Skeletal muscle changes after exercise training
include more and larger mitochondria and increased oxida-
tive enzyme activity, which allow for a greater sustained level
of aerobic capacity with lower blood lactate levels.5 In addi-
tion, trained muscle exhibits increased utilization of fatty
acids during submaximal exercise, which extends endurance.
Muscle fiber type and size adaptations reflect changes that
enhance aerobic potential. Each of these adaptations contrib-
utes to greater capacity to use oxygen and improve endurance.
Endurance training enhances the ability to perform exercise
at both submaximal and maximal intensities but is specific to
those muscle groups that have undergone training (training
specificity). This is reflected either by the ability to exercise
longer at a similar workload or by an increase in the workload
attained at a given HR. Furthermore, the results of these adap-
tations increase the anaerobic threshold (the point at which
blood lactate begins to accumulate). Adaptation to submaxi-
mal exercise is also associated with a lower HR–systolic blood
pressure product for a given exercise task, reflecting reduced
myocardial oxygen demand for that level of work.
Vascular. Exercise training directly affects arterial shear stress,
a stimulus to antiatherogenic adaptations in vascular function
and remodeling. When considered along with evidence indi-
cating increased coronary artery size and dilation capacity in
trained subjects, studies strongly support the contention that
exercise training is associated with improved vascular function.
The mechanisms for these responses appear to be endothelium
and nitric oxide dependent. That is, pursuant to the repeated
increases in arterial wall stress with repeated bouts of exercise,
nitric oxide synthase expression and activity in the arterial endo-
thelium are increased.392,393 Additionally, training increases the
number of circulating endothelial progenitor cells, leading to
endothelial regeneration and improved endothelial function.394,395
These findings indicate that maintaining a high level of fitness or
undertaking exercise training could prevent or attenuate the typi-
cal age-related decline in indices of vascular function.396
Autonomic Nervous System. It is well established that cardiac
autonomic regulation can be altered by exercise conditioning.397
Blood and urinary catecholamine levels are lower at rest and
during submaximal exercise after training, reflecting less sym-
pathetic nervous system activity.398 The arterial baroreflex, the
afferent fibers of which originate from the carotid sinus and aor-
tic arch, regulates blood pressure on a beat-to-beat basis by con-
tinually adjusting HR, stroke volume, and peripheral resistance.
During exercise, baroreflex function is reset to operate around
the higher blood pressures achieved during physical activity.399
Parasympathetic tone also can be increased and, with sympa-
thetic adjustments, could account for the slower HR and lower
arterial blood pressures seen after training.
Preventive Value of Regular Physical Activity
in Health and Disease
Public health and medical authorities generally agree that
reduced physical activity during leisure time and on the job
increases the risk of fatal and nonfatal CAD events, obesity
and type 2 diabetes mellitus, and all-cause death.388–390,400,401
Thus, physical inactivity is considered a treatable or modifiable
coronary risk factor.400 National surveys during the past decade
consistently have reported that >50% of American adults have
insufficient physical activity for deriving health benefits.402,403
Regular aerobic exercise is independently associated with a
lower risk for developing CAD, and it also works dependently
to reduce CAD risk by inducing favorable effects on other risk
factors, such as hypertension, dyslipidemia, obesity, type 2 dia-
betes mellitus, insulin resistance, and thrombogenic factors.404
More than 40 epidemiological and observational studies
provide the primary basis documenting the inverse relation-
ship between physical activity and risk of CAD. There have
been >100 published reports from such studies, with nearly
75% of them supporting an inverse relationship between
physical activity or fitness and risk of an initial fatal or non-
fatal MI.405–407 The populations studied consisted predomi-
nantly of initially healthy, middle-aged or older white men;
fewer than 10 studies included women. Few studies involve
racial and ethnic minority groups. Meta-analyses reveal that
the sedentary participants in these studies generally had about
twice the incidence of death from CAD of their more active
counterparts.408,409 Longitudinal studies that assessed cardio-
respiratory fitness by exercise testing have almost uniformly
shown an inverse relationship between fitness and risk of
CAD and total mortality in both men and women.410 The least
fit men and women demonstrated a >5-fold increased risk of
death from CAD or CVD versus the most fit individuals.411
Accordingly, on the basis of these data, a consensus has been
reached that a minimum of 30 minutes of moderate-intensity
physical activity (continuous or in 10-minute increments) is
required on most (preferably all) days of the week to opti-
mally reduce the risk of CAD events.403,412 This is equivalent
to roughly 1.5 miles/d of brisk walking at an energy cost of
150 kcal/d for an average-sized person. It is notable that lesser
amounts of ongoing physical activity, such as 15 minutes/d
or 90 minutes/wk, are associated with a survival benefit com-
pared with physical inactivity.413
Epidemiological and experimental studies have identi-
fied plausible biological mechanisms that help to explain the
 Fletcher et al   Exercise Standards for Testing and Training   905
apparent effects of physical activity and cardiorespiratory fit-
ness on preventing CAD. These mechanisms are reviewed in
detail elsewhere405,414,415 and can be classified as the following:
●● Antiatherogenic effects
●● Anti-inflammatory effects
●● Effects on vascular endothelial function
●● Effects on blood clotting
●● Autonomic functional changes
●● Anti-ischemic effects
●● Antiarrhythmic effects
●● Reduction in age-related disability
Antiatherogenic Effects of Exercise Training
Antiatherogenic effects of exercise occur primarily through
the effects of exercise training on established cardiovascular
risk factors.
Exercise Training and Blood Lipid Profiles. Cross-sectional
Downloaded from http://circ.ahajournals.org/ by guest on September 28, 2016
studies show that greater physical activity and fitness cor-
relate with lower total and low-density lipoprotein (LDL)
cholesterol levels, higher high-density lipoprotein (HDL)
cholesterol levels, and lower triglyceride levels throughout
the lifespan.416–418 Longitudinal changes in lipid profiles as
a function of changing activity and fitness levels are more
difficult to demonstrate, in part because of confounding by
changes in body weight and dietary intake. In the Coronary
Artery Risk Development in Young Adults (CARDIA) study,
changes in physical fitness and activity were only weakly cor-
related with lipid levels, whereas changes in body weight were
more strongly associated with lipid changes.419 In the ARIC
(Atherosclerosis Risk in Communities) study, increases in
physical activity level over 9 years of follow-up were asso-
ciated with increases in HDL cholesterol among white and
black women and men, whereas decreases in triglycerides
were evident only among white participants and changes in
LDL cholesterol only among women, especially among black
women.420 Whether the heterogeneity of these results reflects
true sex and ethnic differences or residual confounding by
other lifestyle factors is unclear.
Clinical trials of exercise training as a means to modify
blood lipid levels show heterogeneous results, in part dependent
on characteristics of study participants; baseline lipoprotein
profiles; differences in intensity, frequency, duration, and type
of the exercise intervention; and any concomitant interventions
as they occur in more comprehensive risk reduction programs.
A meta-analysis of 48 clinical trials of exercise-based cardiac
rehabilitation in patients with established CAD421 reported
a weighted mean difference in total cholesterol of –0.37
mmol/L [–14.3 mg/dL] (95% confidence interval [CI]: –0.63
to –0.11 mmol/L [–24.3 to –4.2 mg/dL]) and in triglyceride
level of –0.23 mmol/L [–20.4 mg/dL] (95% CI: –0.39 to
–0.07 mmol/L [–34.5 to –6.2 mg/dL]); information on HDL
cholesterol and LDL cholesterol changes was not available in
these trials. In the Training Level Comparison Study, a 1-year
randomized trial in men with coronary heart disease that
assessed 2 different intensities of exercise (50% and 85% of
maximal oxygen consumption, respectively), modest changes in
triglycerides were observed, but no significant impact on HDL
or LDL cholesterol occurred in either exercise intensity group.
Adherence to either regimen correlated with improvement in
lipid levels.422 Another group conducted an 8-month exercise
training study with different exercise intensities, taking care
not to change body weight.423 They also found little change
in LDL cholesterol levels but observed beneficial changes in
LDL subfractions, triglyceride levels, and very-low-density
lipoprotein concentrations; increases in HDL cholesterol; and
improvements in HDL subfractions. They similarly concluded
that the amount of exercise, not the intensity of exercise or
change in fitness, best correlated with improvements in these
lipoproteins.423 A meta-analysis of 25 exercise trials found overall
modest increases in HDL cholesterol of 2.5 mg/dL and suggested
that the minimal exercise volume to achieve improvements in
HDL cholesterol was ≈900 kcal of energy expenditure per week
or 120 minutes of exercise weekly, with significant additional
increases in HDL cholesterol for every 10 minutes of exercise
duration.424 Another group investigated the impact of exercise
on lipids and lipoproteins in specific populations in a series of
meta-analyses. Benefits of exercise on lipoproteins extended to
older individuals425 and women,426 whereas among overweight
and obese individuals, only decreases in triglycerides reached
statistical significance.427 Whether resistance training can
achieve similar benefits as aerobic training is less clear because 2
different meta-analytic approaches by the same authors reached
different conclusions.428,429
Exercise Training and Hypertension. After early seminal
observations,430,431 the inverse relationship between physical
activity, physical fitness, and incident hypertension has been
reproduced in a number of population-based cohort studies. In
the ARIC study, leisure-time physical activity among middle-
aged adults was strongly associated with incident hyperten-
sion in white males but not in women or in blacks.432 This
unexpected finding remains unexplained but could be related
to methodological issues in activity assessment in the latter 2
groups. Among young adults enrolled in the CARDIA study,
both physical fitness and physical activity showed strong
inverse and independent relationships to incident hypertension
among whites and blacks and in both sexes.433 The protective
effect of greater physical activity appears to be independent of
body weight in both sexes.434 Even among the very fit, higher
physical activity level and cardiorespiratory fitness are inde-
pendently predictive of lower risk of incident hypertension.435
The odds of developing hypertension were reduced in those
who remained vigorously active and were increased in those
whose vigorous activity declined over time.436
Exercise training lowers resting blood pressure in normo-
tensive and hypertensive individuals and in patients with and
without CVD. A meta-analysis of 54 trials of aerobic exercise
training, which enrolled 2419 participants, reported a signifi-
cant reduction in mean systolic and diastolic blood pressures
(–3.84 mm Hg [95% CI: –4.97 to –2.72 mm Hg] and –2.58
mm Hg [95% CI: –3.35 to –1.81 mm Hg], respectively).437
Moderate-intensity resistance training leads to blood pres-
sure reductions of similar magnitude.438 An “optimal” dose of
exercise for blood pressure lowering has not been defined, but
among previously sedentary adults, even modest increases in
activity, such as walking 30 to 60 minutes per week, have mea-
surable benefit.439 Among 8940 patients with CAD enrolled in
 906  Circulation  August 20, 2013
48 trials of exercise-based cardiac rehabilitation, another group
reported a weighted mean difference in systolic blood pressure
of –3.2 mm Hg (95% CI: –5.4 to –0.9 mm Hg).421
Exercise Training and Obesity. Overweight and obesity
have reached epidemic proportions in the United States, with
recent data from the National Health and Nutrition Exami-
nation Survey documenting a prevalence of overweight
(BMI >25) of 68% and a prevalence of obesity (BMI >30)
of 34%.440 In that body weight is determined by the balance
between energy intake (food) and energy expenditure (resting
metabolic rate, thermic effect of food [digestion], and physical
activity–related energy expenditure), exercise plays a major
role in weight management. Current high rates of obesity are
determined by both a high rate of physical inactivity and an
increase in caloric intake.401,441 Optimally, weight reduction in
overweight/obese individuals is attained by a combination of
reduced food intake and increased caloric expenditure (physi-
Downloaded from http://circ.ahajournals.org/ by guest on September 28, 2016
cal activity and exercise training), but weight reduction can be
accomplished by diet alone or exercise alone.442 Antiathero-
genic effects of exercise and weight loss relate to favorable
effects on insulin sensitivity, blood pressure, lipid profiles,
inflammation, and blood clotting.442,443 It is also notable that
the best predictor of successful long-term weight loss mainte-
nance is the presence of an ongoing exercise program with a
high level of caloric expenditure.444
In patients with established CAD, participation in car-
diac rehabilitation is generally not associated with substan-
tial weight loss, probably because the caloric expenditure
of exercise is relatively low at 750 to 800 kcal/wk,445 and
because behavioral weight loss programs are generally not
offered. High-caloric-expenditure exercise (daily longer-
distance walking) in combination with behavioral weight loss
in cardiac rehabilitation has been demonstrated to result in
substantial weight reduction over 4 months (>8 kg) that is
maintained at 1 year, in association with favorable effects
on cardiac risk factors, including insulin sensitivity, blood
pressure, lipid profiles, inflammation, and blood clotting.443
Exercise and weight reduction in overweight patients with
CAD have also been demonstrated to improve endothelial-
dependent flow-mediated vasodilatation, a predictor of long-
term prognosis.446
Exercise Training and Insulin Sensitivity. Physical activity
has beneficial effects on both glucose metabolism and insulin
sensitivity, including increased sensitivity to insulin, decreased
production of glucose by the liver, a larger number of muscle
cells that use more glucose than adipose tissue, and reduced
body fat.447 Exercise has both a short-term effect and a long-
term effect that enhances insulin sensitivity and prevents type
2 diabetes mellitus. The effect of exercise on insulin sensitivity
is enhanced by concomitant weight reduction. In the Diabetes
Prevention Program, a combination goal of 150 minutes per
week of aerobic exercise and weight reduction of 7% led to a
58% reduction in the incidence of type 2 diabetes mellitus, as
compared with a control group, over 2.8 years of follow-up.448
Lifestyle treatment was also more effective in preventing type
2 diabetes mellitus than was metformin, which in turn was
more effective than placebo.433
Exercise Training and Type 2 Diabetes Mellitus. In individu-
als with established type 2 diabetes mellitus, a meta-analysis
of published randomized controlled trials of exercise training
revealed that exercise significantly improves glycemic control
and reduces visceral adipose tissue and plasma triglycerides,
but not plasma cholesterol, in people with type 2 diabetes mel-
litus, even without weight loss.449 A structured exercise pro-
gram is more effective than simply providing physical activity
recommendations.450 In the LookAHEAD (Action for Health
in Diabetes) trial, a goal of 175 minutes of exercise per week
and behavioral weight loss led to improved fitness and a 6%
weight loss at 4 years, associated with lower levels of hemo-
globin A1C, lower blood pressure, improved lipid measures,
and less use of glucose-lowering medications, compared with
usual care.451
Anti-inflammatory Effects of Exercise Training
Studies of the relationship between inflammation and physi-
cal activity and occasional and ongoing exercise were sum-
marized in a systematic review in 2005.452 Inflammatory
markers, including high-sensitivity C-reactive protein
(hs-CRP), increase soon after vigorous exercise, possibly
mediated by cytokine increases or in response to muscle
injury. This acute-phase response, which appears to be pro-
portional to the amount of activity and extent of muscle injury,
tends to abate within a few days and is less pronounced in
trained than in untrained individuals.452
Many, but not all, cross-sectional epidemiological studies
have reported an independent inverse association between
physical activity level and hs-CRP levels over a broad range
of physical activity levels, including ultra-marathon run-
ning.452,453 The relationship might differ by type of physical
activity.454 In a long-term longitudinal study among older men,
changes in physical activity level correlated with a decrease in
hs-CRP levels, suggesting that benefits of exercise on hs-CRP
are not sustained among those who become inactive and, con-
versely, that sedentary individuals can lower their hs-CRP lev-
els through regular physical activity even at advanced ages.455
Inverse associations have also been reported between hs-CRP
levels and physical fitness, a measure less subject to bias than
self-reported physical activity.456
Prospective data on the relationship between exercise train-
ing and inflammatory markers (eg, interleukins and cytokines)
are more limited but suggest that exercise training (both aero-
bic and resistance training) can favorably affect hs-CRP levels
and other inflammatory markers both in healthy populations
and among individuals with metabolic disorders such as dia-
betes mellitus.452,457–459 Whether this effect of exercise training
occurs independently of weight loss remains controversial,
and the mechanisms by which exercise might lower inflam-
matory markers are unknown.452,459
Exercise Training and Vascular Function
Numerous observational and interventional studies have
shown salutary effects of aerobic exercise training on arte-
rial function. Aging, even in healthy adults, is accompanied
by an increase in intimal-medial thickness460 and stiffness of
larger arteries461 and a reduction in endothelium-mediated
arterial vasodilator capacity.462 Endurance-trained individuals
demonstrate lower measures of carotid artery intimal-medial
 Fletcher et al   Exercise Standards for Testing and Training   907
thickness and large-artery stiffness and greater endothelium-
mediated vasodilator function than their sedentary age peers.
For example, men 55 to 75 years of age who regularly com-
peted in road races demonstrated ≈30% lower aortofemoral
pulse-wave velocity and carotid augmentation index than
untrained men of similar age.461 As noted previously, aerobic
exercise interventions lower blood pressure significantly; this
reduction is generally greater in hypertensive individuals.437
Endurance training in adults induces remodeling of conduit
arteries, resulting in reduced wall thickness and increased
lumen diameter.463
Exercise Training and Blood Clotting
Plasma levels of most coagulation factors increase with age
in sedentary people, but this increase is attenuated in physi-
cally active individuals. After 16 weeks of aerobic training,
coagulation factor levels were generally decreased, but these
beneficial changes disappeared after only 2 weeks of “detrain-
Downloaded from http://circ.ahajournals.org/ by guest on September 28, 2016
ing.”464 In sedentary overweight adults 50 to 75 years of age,
favorable effects of endurance training include reduced tissue
plasminogen activator antigen levels and plasminogen activa-
tor inhibitor-1 levels.465 Men with claudication attributable to
PAD exhibited elevated baseline levels of plasminogen activa-
tor inhibitor-1, which were reduced by 23% after 6 months of
treadmill exercise training; tissue plasminogen activator activ-
ity increased 28% over this period.466 Thus, ample evidence
indicates that aerobic training has beneficial effects on fibrino-
lytic coagulation factors, especially in older adults with CVD.
Exercise Training and Autonomic Function
The balance between sympathetic and parasympathetic activ-
ity modulates cardiovascular activity. Enhanced sympathetic
nervous system activity is associated with an increased risk of
cardiac events, particularly in patients with known heart dis-
ease. A reduction of HR variability (HRV) has been reported
in several cardiac conditions, such as after MI, in heart failure,
and in diabetic neuropathy.467
Using measures of HRV, cross-sectional studies of healthy
men reported higher parasympathetic activity among those
who were physically trained and fit than among those who
were not.468 Exercise has been proposed to be an effective and
nonpharmacological way to enhance cardiac electrical stability
and serve as an antiarrhythmic intervention in humans.469
Improved measures of HRV and baroreflex sensitivity with
exercise training have been shown in patients after infarction.470,471
It is also evident that exercise training improves the HRV in
patients with chronic heart failure.472 Benefit of exercise training
in patients with chronic heart failure is in part mediated by
significant reduction in central sympathetic outflow.473
Anti-ischemic Effects of Exercise Training
Although maximal exercise HR and blood pressure do not usu-
ally change significantly with aerobic training, HR and systolic
blood pressure at fixed submaximal work rates are reduced by
training, as noted earlier. Because the rate–pressure product is a
major determinant of myocardial oxygen demand, the reduced
rate–pressure product resulting from training will substantially
lower oxygen demand, mimicking the anti-ischemic effects of
β-blockers and nondihydropyridine calcium channel block-
ers. In addition, exercise training enhances arterial nitric oxide
production, thereby enhancing exercise-induced coronary
vasodilation and myocardial blood flow.474 Consistent with
these favorable effects on myocardial oxygen demand and sup-
ply, studies have demonstrated training-induced improvements
in myocardial perfusion and reduction in ischemia in patients
after MI475,476 and those with chronic CAD.477 These beneficial
effects of training on myocardial perfusion are observed in both
the infarct zone and remote regions.
Antiarrhythmic Effects of Exercise Training
A risk of ventricular fibrillation or sudden cardiac death during
isolated bouts of strenuous exercise in the presence of CAD
is well documented, although the risk in screened patients is
exceedingly low.234 In the long-term setting, exercise training–
induced improvements in the myocardial oxygen supply–
demand balance and concomitant reduction in sympathetic
tone and catecholamine release are postulated to attenuate the
risk of ventricular fibrillation. The effects of exercise train-
ing on heart variability reflect in part decreased sympathetic
and increased parasympathetic tone.478,479 This could explain
the lower rate of sudden cardiac death observed in physically
active individuals with known or suspected CAD or at high
risk of CAD.415,480–482 Studies in animals after MI demonstrate
an increased threshold for inducible ventricular fibrillation
after exercise training.483
Prevention of Aging-Related Disability
Because regular exercise plays an important role in maintain-
ing mobility, exercise training is a logical intervention to reduce
or prevent age-associated disability. In a systematic review
of exercise interventions, it was found that trials that offered
a multicomponent exercise program involving endurance,
strength, flexibility, and balance training generally reported
significant reductions in disability.484 Longer duration of the
intervention and follow-up and interventions in more function-
ally limited individuals were associated with greater likelihood
of benefit.484 Interventions limited to lower-­extremity strength
training showed little to no benefit. The ongoing multicenter
Lifestyle Interventions for Independence in Elders (LIFE)
study will provide additional information on this topic. In the
LIFE Pilot Study, a comprehensive physical activity interven-
tion in 424 individuals at risk for disability (70–89 years of
age) resulted in improved measures of physical performance
and a lower incidence of major mobility disability, as reflected
by inability to complete a 400-meter walk.485
Exercise Prescription for Apparently Healthy
Individuals
Preexercise Screening
The need for formal medical screening before the initiation
of an exercise program depends on several factors, includ-
ing the intensity of exercise to be undertaken, the age and
cardiac risk factor status of the individual, and the presence
or absence of established CVD. Healthy adults who wish to
undertake a low- to moderate-intensity walking program or
equivalent moderate-intensity exercise generally do not need
a formal medical screening. Indeed, most are primarily for-
malizing a walking program that was already tolerated as a
part of daily activities. Requiring a medical evaluation and a
 908  Circulation  August 20, 2013
stress test before undertaking walking (or equivalent) exercise
in broad, healthy populations of adults has not been proven to
be useful and could serve as a barrier to undertaking healthful
exercise.486 This is backed by the caveat that if individuals are
experiencing chest pain, dyspnea, joint pain, or lightheaded-
ness with exercise, they should seek medical attention.
Medical Evaluation and Exercise Prescription
Individuals who are planning more vigorous physical activ-
ity than walking (or equivalent) should consider a medical
screening, particularly if they are in an age and cardiac risk
factor classification that would indicate a higher risk of exer-
cise-related adverse events.
●● Among men <45 years and women <55 years of age who
are asymptomatic without known or suspected CVD, car-
diovascular work-up is generally not needed unless there
are extenuating circumstances, such as a family history of
sudden death at a young age, or poorly controlled cardiac
Downloaded from http://circ.ahajournals.org/ by guest on September 28, 2016
risk factors.
●● Among men >45 years and women >55 years of age under-
taking vigorous exercise who have diabetes mellitus or 2
other risk factors for CVD, a medical evaluation is advised.
This should include a medical history, a physical exami-
nation, and a risk factor profile. For most, an electrocar-
diographic stress test is recommended. (“Exercise Testing:
Before Participation in Vigorous Exercise” section.)
●● The medical history should include the following: a his-
tory of familial CAD or heart failure; presence of valvular
heart disease, stable or unstable angina, congenital heart
disease, stroke, sudden death, history of pulmonary disease
(ie, chronic obstructive pulmonary disease or asthma); pres-
ence of symptoms including chest discomfort, dizziness,
and shortness of breath (at rest or with activities of daily
living) and leg discomfort (claudication) suggesting cardio-
vascular or pulmonary disease; changes in balance or gait;
presence of orthopedic problems including joint concerns
(swelling), arthritis, or changes in mobility; medication use
and use of caffeine or alcohol; and prior exercise habits. Of
particular interest are data in the history that indicate that
unsupervised exercise could be hazardous.
The physical examination should include vital signs and
examination of the cardiovascular and pulmonary systems,
including evaluation of abnormal heart sounds or murmurs;
presence of wheezes or other adventitious sounds; presence of
elevated BMI; presence of elevated blood pressure; presence
of neuromuscular disease; and presence of joint swelling or
other orthopedic issues. The risk factor profile should include
blood work to determine the presence of dyslipidemia,
anemia, diabetes mellitus, or prediabetes and should use the
Framingham or other risk factor instrument to determine
global cardiovascular risk.
●● An exercise test is selectively recommended if vigorous
exercise is planned. (“Exercise Testing: Before Participa-
tion in Vigorous Exercise” section.)
If the test is normal, no further restrictions are needed from
a cardiovascular point of view. If the test is abnormal, further
work-up should follow, according to symptoms and estimates
of risk. If an asymptomatic individual does not undergo an
exercise test before beginning training, he or she should fol-
low the activity guidelines outlined in Table 3. If the history or
physical examination indicates significant CVD, the individ-
ual should be treated by using information detailed in the sec-
tion titled “Evaluation and Exercise Prescription in Patients
With CVD,” with note taken that exercise is an important
component of treatment and secondary prevention in individu-
als with CAD.
In the health/fitness facility setting, screening procedures
should take place as detailed in the “Recommendations for
Cardiovascular Screening, Staffing, and Emergency Policies
at Health/Fitness Facilities.”239 This involves the use of screen-
ing questionnaires such as the Physical Activity Readiness
Questionnaire (PAR-Q) or AHA/American College of Sports
Medicine Pre-participation Screening Questionnaire. These
will prompt referral for medical evaluation by a healthcare
professional when indicated.
The risks of sudden cardiac arrest during intense exercise
in the general population have been estimated at roughly 1
death per 80 000 to 159 000 participants during marathon run-
ning487–489 and at 1 death per 67 000 participants during tri-
athlons, with almost all triathlon deaths occurring during the
swim portion.490
Classification of Cardiovascular Risk
Individuals can be classified by risk on the basis of their age
and cardiac risk factor characteristics. This classification is
provided in detail in Tables 3 through 6, which are used to
determine the need for subsequent supervision and the level
of monitoring required.
Exercise Training Techniques
Elements of an Exercise Training Session
Exercise training sessions are typically arranged with brief
periods of warm-up and cool-down (low-intensity aerobic and
stretching movements) before and after a more intense and
prolonged phase of conditioning of either endurance or resis-
tance training (Table 7491,491a). Often, endurance training is
Table 3.  Risk Classification for Exercise Training: Class A:
Apparently Healthy Individuals
This classification includes:
1. A-1: Children, adolescents, men <45 years of age, and premenopausal
women who have no symptoms or known presence of heart disease or
major coronary risk factors
2. A-2: Men ≥45 years of age and post­menopausal women who have no
symptoms or known presence of heart disease and with <2 major
cardiovascular risk factors
3. A-3: Men ≥45 years of age and post­menopausal women who have no
symptoms or known presence of heart disease and with ≥2 major
cardiovascular risk factors
Activity guidelines: No restrictions other than basic guidelines
Supervision required: None*
Electrocardiographic and blood pressure monitoring: Not required
*It is suggested that persons classified as Class A-2 and particularly Class
A-3 undergo a medical examination and possibly a medically supervised
exercise test before engaging in vigorous exercise. Reproduced with permission
from Fletcher et al.1 © 2001 American Heart Association, Inc.
 Fletcher et al   Exercise Standards for Testing and Training   909
Table 4.  Risk Classification for Exercise Training: Class
B: Presence of Known, Stable CVD With Low Risk for
Complications With Vigorous Exercise, But Slightly Greater
Than for Apparently Healthy Individuals
This classification includes individuals with any of the following diagnoses:
  1. CAD (MI, coronary artery bypass graft, percutaneous transluminal
coronary angioplasty, angina pectoris, abnormal exercise test,
and abnormal coronary angiograms); includes patients whose
condition is stable and who have the clinical characteristics
outlined below
  2. Valvular heart disease, excluding severe valvular stenosis or
regurgitation, with the clinical characteristics as outlined below
  3. Congenital heart disease; risk stratification for patients with
congenital heart disease should be guided by the 27th Bethesda
Conference recommendations145
  4. Cardiomyopathy: ejection fraction ≤30%; includes stable patients
with heart failure with clinical characteristics as outlined below but
not HCM or recent myocarditis
  5. Exercise test abnormalities that do not meet any of the high-risk
Downloaded from http://circ.ahajournals.org/ by guest on September 28, 2016
criteria outlined in Class C (Table 5)
Clinical characteristics (must include all of the following):
  1. New York Heart Association class I or II
  2.  Exercise capacity >6 METs
  3.  No evidence of heart failure
  4. No evidence of myocardial ischemia or angina at rest or on the
exercise test at or below 6 METs
  5.  Appropriate rise in systolic blood pressure during exercise
  6.  Absence of sustained or nonsustained VT at rest or with exercise
  7.  Ability to satisfactorily self-monitor intensity of activity
Activity guidelines: Activity should be individualized, with exercise
prescription provided by qualified individuals and approved by primary
healthcare provider
Supervision required: Medical supervision during initial prescription session
is beneficial.
Supervision by appropriate trained non­medical personnel for other exercise
sessions should occur until the individual understands how to monitor
his or her activity. Medical personnel should be trained and certified in
Advanced Cardiac Life Support. Non­medical personnel should be trained
and certified in Basic Life Support (which includes cardiopulmonary
resuscitation).
Electrocardiographic and blood pressure monitoring: Useful during the
early prescription phase of training
CAD indicates coronary artery disease; HCM, hypertrophic cardiomyopathy;
MET, metabolic equivalent; MI, myocardial infarction; and VT, ventricular
tachycardia. Reproduced with permission from Fletcher et al.1 © 2001 American
Heart Association, Inc.
performed on days that alternate with resistance training, but
both modes can be combined into a single session for patients
who are sufficiently vigorous and healthy to tolerate the effort.
Flexibility training is an additional exercise mode that is often
integrated into the warm-up or cool-down periods to provide
still another dimension of benefit.
Warm-Up and Cool-Down
Both warm-up and cool-down periods entail low-intensity
aerobic exercises usually for 5 to 10 minutes. Warm-up
maneuvers stimulate vasodilation and increased local muscle
perfusion before a more intense conditioning stimulus. This
activity also increases joint range of motion (ROM) and
flexibility. After the conditioning phase, cool-down facili-
tates a gradual transition to exercise cessation, modulating
the effects of vasodilation, high catecholamines, and potential
ischemia. Cool-down helps the HR and blood pressure transi-
tion to normal levels, reducing the likelihood for hypotension
and ventricular ectopy. Body heat, lactic acid, and adrenaline
are dissipated with gradual restoration to baseline levels.
Flexibility Exercise
Flexibility training preserves or progressively increases ROM
of joints over time. Flexibility goals usually are tailored to
capacities and needs of each patient, but a well-rounded
program generally includes at least one stretching exercise
for each major muscle group (ie, lower back, hips, posterior
thighs, and legs). Just as with endurance and resistance train-
ing, flexibility training is generally based on goals to pro-
gressively enhance performance. In the case of flexibility
exercise, this entails stretching muscle beyond its normal rest-
ing length but not to the point of pain or injury. The American
College of Sports Medicine recommends ≥4 repetitions for
each exercise, with the stretching itself lasting about 15 sec-
onds.45 Flexibility training then progresses to increase the
extent of stretching, as well as the duration and the number of
stretches to achieve further ROM benefits. Flexibility train-
ing is best performed when preceded by a general warm-up
to prepare the muscles that are to be stretched; therefore, it is
common to incorporate flexibility training as part of the cool-
down phase of exercise training.
Traditionally, stretching methods vary between 3 tech-
niques: ballistic stretching, static stretching, and proprioceptive
neuromuscular stretching. Whereas ballistic stretching entails
bouncing movements to lengthen the range of muscle stretch,
static stretch uses slow, sustained muscle lengthening. During
proprioceptive neuromuscular facilitation, the body part is
moved to the end of its ROM, but it is then moved even fur-
ther by an assistant. Proprioceptive neuromuscular facilitation
is most common among athletic and rehabilitation programs.
Ballistic and slow static exercises are more widespread, partic-
ularly because they do not depend on assistance to achieve the
training benefit. Although both ballistic and slow static tech-
niques are well-established modes to achieve increased ROM,
slow stretching is less likely to cause injury or soreness.492
Endurance Exercise
Endurance exercise entails rhythmic motion of large muscle
groups in aerobic activities such as walking, jogging, cycling,
and rowing (Table 7). Endurance training uses the same pro-
gressive overload principle already described in relation
to flexibility training. The overriding goal is to induce pro-
gressive physiological adaptations that facilitate increased
exercise capacity and its related health benefits. Endurance
training is prescribed in terms of intensity, duration, fre-
quency, progression, and modality (Table 7). The intensity of
endurance training can range from 40% to 80% of baseline
exercise capacity, depending on the fitness of an individual,
as well as his or her training goals. (“Maximizing Fitness.”)
Lower-intensity regimens can constitute an adequate train-
ing stimulus for sedentary adults and those who are older or
frail. However, for most adults, training intensities of 55% to
80% of the baseline exercise capacity are well tolerated and
 910  Circulation  August 20, 2013
Table 5.  Risk Classification for Exercise Training: Class C:
Those at Moderate to High Risk for Cardiac Complications
During Exercise or Unable to Self-Regulate Activity or to
Understand Recommended Activity Level
This classification includes individuals with any of the following
diagnoses:
  1.  CAD with the clinical characteristics outlined below
  2. Valvular heart disease, excluding severe valvular stenosis or
regurgitation with the clinical characteristics as outlined below
  3. Congenital heart disease; risk stratification for patients with
congenital heart disease should be
guided by the 27th Bethesda Conference recommendations145
  4. Cardiomyopathy: ejection fraction ≤30%; includes stable patients
with heart failure with clinical characteristics as outlined below
but not HCM or recent myocarditis
  5.  Complex ventricular arrhythmias not well controlled
Clinical characteristics (any of the following)
  1.  New York Heart Association class III or IV
Downloaded from http://circ.ahajournals.org/ by guest on September 28, 2016
  2.  Exercise test results
  3.  Exercise capacity <6 METs
  4.  Angina or ischemic ST depression at a workload <6 METs
  5.  Fall in systolic blood pressure below resting levels during exercise
  6.  Nonsustained VT with exercise
  7. Previous episode of primary cardiac arrest (ie, cardiac arrest that
did not occur in the presence
of an acute myocardial infarction or during a cardiac procedure)
  8.  A medical problem that the physician believes could be
life-threatening
Activity guidelines: Activity should be individualized, with exercise
prescription provided by qualified individuals and approved by
primary healthcare provider
Supervision: Medical supervision during all exercise sessions until
safety is established
Electrocardiographic and blood pressure monitoring: Continuous during
exercise sessions until safety is established
CAD indicates coronary artery disease; HCM, hypertrophic cardiomyopathy;
MET, metabolic equivalent; and VT, ventricular tachycardia.
*Class C patients who have successfully completed a series of supervised
exercise sessions may be reclassified to Class B, providing that the safety of
exercise at the prescribed intensity is satisfactorily established by appropriate
medical personnel and that the patient has demonstrated the ability to self-
monitor. Reproduced with permission from Fletcher et al.1 © 2001 American
Heart Association, Inc.
safe and more efficiently lead to improved fitness and health.
Assessments of initial fitness and training intensity are usually
conceptualized in relation to aerobic performance indices. For
people without known or suspected CVD in whom an exercise
test has not been performed, intensity can be estimated from
the percentage of maximum predicted HR, derived as 220
minus age in years, assuming that the individual is not taking
a β-adrenergic–blocking medication. CPX testing19 provides
the most accurate measure of maximal aerobic performance
during an exercise test (V̇o2max), such that a training intensity
can be established as a percentage of V̇o2max. A percentage of
maximal HR from an exercise test can be used as an alterna-
tive means to gauge aerobic capacity. Furthermore, training
targets based on V̇o2 or HR often are adjusted to account for
individual differences in V̇o2 and HR at rest. This is achieved
by first subtracting the resting values of V̇o2 and HR from the
maximum level achieved to determine the V̇o2 reserve or HR
reserve, respectively; training targets are then calculated by
multiplying the desired training percentage with the reserve
values and adding the product to the baseline V̇o2 and HR val-
ues. For example, if the maximal exercise HR is 180 and the
resting HR is 80, the HR reserve is 100. Training at 50% of
HR reserve would have the individual training at an HR of 130
bpm (80 + 0.5 × 100). Even with such steps to increase train-
ing precision, measures of V̇o2 and HR can vary with exercise
mode as well as with medications, volume status, disease, or
even psychological stress.
A simpler way of gauging exercise intensity is to base a
training target on a subjective assessment of exertion. The
Borg Perceived Exertion Scale219 provides a well-validated
gradation of exercise intensity (relative perceived exertion
index of 6 to 20) (Table 2). Training at an RPE level between
12 and 16 is generally consistent with 40% to 80% HR reserve.
Although exercise training has been consistently demon-
strated to be very safe, even in adults with known CVD, exer-
cise testing constitutes an important means to formally assess
overall clinical stability and to rule out myocardial ischemia,
arrhythmia, or hemodynamic hazards that would otherwise
contribute to exercise-related risks. Although such testing is
often sufficient to assure training safety, monitoring of HR
and blood pressure over the course of a training program is
still important because the physiological rationale for endur-
ance exercise depends at least in part on safely provoking these
cardiovascular responses to elicit physiological adaptations.
One key purpose of cardiac rehabilitation is to provide more
stringent surveillance of cardiovascular responses as endur-
ance exercise intensity is advanced in patients with known
CVD. A “talk test” is considered a relatively simple way of
monitoring exercise intensity. Essentially, the ability of some-
one to talk comfortably during exercise has been associated
with overall cardiovascular safety.493,494 Safety concerns also
relate to the effects of endurance exercise on joints and bones.
High-impact activities are more likely to result in injury, espe-
cially in overweight or deconditioned adults. Cross-training
(ie, varying exercise modalities) also helps to avoid excessive
use of any single joint or bone.
Ideal training goals are to exercise ≥5 days a week for
30 to 60 minutes, depending on the training intensity.
Nonetheless, this extent of activity could be overwhelm-
ing to many, particularly those who are frail or decondi-
tioned at the onset. Therefore, it is important to start with
modest goals that are realistic and attainable and to slowly
advance toward guideline-based training intensity, duration,
and frequency. Multiple “bouts” of low-intensity physical
activity (eg, slow walking) for even 10 minutes each have
been shown, for example, to have meaningful physiological
value for adults to yield healthful adaptations and progres-
sive improvement in exercise tolerance. Walking is often
regarded as the activity of choice because it is readily acces-
sible, offers a range of intensities amenable to personalized
regimens, and is easily regulated. Slow walking at 2 mph
approximates 2 METs and can constitute sufficient train-
ing for lower-fitness subjects. Brisk walk training programs
(3–4 mph) for longer durations provide high-energy activity
 Fletcher et al   Exercise Standards for Testing and Training   911
Table 6.  Risk Classification for Exercise Training: Class D:
Unstable Disease With Activity Restriction*
This classification includes individuals with any of the following:
  1.  Unstable ischemia
  2. Severe and symptomatic valvular stenosis or regurgitation
  3. Congenital heart disease; criteria for risk that would prohibit
exercise conditioning in patients with congenital heart
disease should be guided by the 27th Bethesda Conference
recommendations609
  4. Heart failure that is not compensated
  5. Uncontrolled arrhythmias
  6. Other medical conditions that could be aggravated by exercise
Activity guidelines: No activity is recommended for conditioning purposes.
Attention should be directed to treating the patient and restoring the
patient to Class C or better. Daily activities must be prescribed on the
basis of individual assessment by the patient’s personal physician.
*Exercise for conditioning purposes is not recommended. Reproduced with
permission from Fletcher et al.1 ©2001 American Heart Association, Inc.
Downloaded from http://circ.ahajournals.org/ by guest on September 28, 2016
intensity that increases exercise capacity while decreasing
body weight and fat stores. As the fitness level of an indi-
vidual advances, the intensity of exercise training needs to
advance; thus, it is important to build in prompts for both
the exerciser and for the exercise supervisor to periodically
reexamine the exercise prescription on the basis of the cur-
rent fitness status of the individual.
Jogging or brisk walking, on level ground or a treadmill, has
historically been regarded as a primary exercise mode to achieve
appropriate levels of energy expenditure and derive cardiovas-
cular benefits. Nevertheless, desirable levels of energy expen-
diture and cardiovascular benefits can be achieved with other
exercise modes, such as cycling, aerobic dance, elliptical train-
ing, and water-based exercise modalities (water-based aerobics
or walking in waist-deep water). It is particularly important to
prescribe exercises that a person enjoys and that he or she toler-
ates comfortably to promote long-term compliance.
Aerobic interval training (AIT) is an endurance training
strategy that contrasts to the traditional standard of progres-
sive continuous training modes. Interval training is structured
as intense exercise periods alternating with relatively lower-
intensity recovery periods. Originally, AIT was used mostly
by athletes because it improved exercise performance more
rapidly than progressive continuous training. However, since
the 1990s, AIT has been applied more frequently to other pop-
ulations, including adults with heart disease. AIT is discussed
further in a later section495,496 (“Maximizing Fitness”).
Resistance Training
Resistance exercise training, which involves activities that use
low- or moderate-repetition movements against resistance, has
been accepted as a primary component of a comprehensive
exercise program, both for apparently healthy individuals and
(with appropriate screening and precautions) for subjects with
CVD.491 Although the effect of resistance exercise on CVD risk
factor modification is less than traditional endurance exercise,
the increase in strength and potential for increased muscle mass
could improve the individual’s ability to become more physi-
cally active, raise the basal metabolic rate, and in older people,
improve the ability to perform activities of daily living and
Table 7.  General Guidelines for Endurance and Resistance
Training
Endurance training
Frequency ≥5 d/wk
Intensity 55%–90% maximum predicted HR* or
40%–80% V̇o2max or HR reserve
RPE 12–16
Modality Walking, treadmill, cycling, etc
Duration 30–60 min
Resistance training
Frequency 2–3 d/wk
Intensity 50%–80% of 1-RM
or RPE 12–16
1–3 sets of 8–15 repetitions per exercise
Modality Lower extremity: leg extensions, leg curls,
leg press. Upper extremity: bench press,
lateral pulldowns, biceps curl, triceps
extension
Duration 30–45 min
HR indicates heart rate; maximum predicted HR=(220–age); RPE, rating of
perceived exertion; and 1-RM, single-repetition maximal lift.
*The HR range recommendation assumes that the individual is not taking
β-adrenergic–blocking medications. Modified from Shephard and Balady.491a
©1999 American Heart Association, Inc.
decrease fall risk (Table 7491,491a). People initiating a resistance
training program should be carefully screened for both cardio-
vascular limitations and preexisting orthopedic and musculoskel-
etal problems. In addition, individuals should be provided with
careful recommendations with regard to the specific components
of the resistance training program, including proper technique,
number and types of exercises, and safety precautions.
Detailed guidelines for resistance training can be found
elsewhere.45,491,497 An outline of progressive resistance training
programming is presented in Table 7. Programs including a single
set of 8 to 10 different exercises (eg, chest press, shoulder press,
triceps extension, biceps curl, pull-down, lower back extension,
abdominal crunch/curl-up, quadriceps extension or leg press,
and leg curls/calf raise) that train the major muscle groups, when
performed 2 to 3 days per week, will elicit favorable adaptations
and improvement (or maintenance thereof). Intensity of training
(training load) is prescribed relative to the 1-repetition maximum
(1-RM), which is the highest weight or load an individual can lift
for a specific exercise only once when using proper technique.
To achieve a balanced increase in both muscular strength and
endurance, a repetition range of 8 to 12 is recommended for
healthy participants <50 to 60 years of age (60%–80% of 1-RM),
and a range of 10 to 15 repetitions at a lower relative resistance
(40%–60% of 1-RM) is recommended for cardiac patients and
healthy older participants. The reason for the increased repetition
range at a lower relative effort for older or debilitated subjects is
injury prevention. The relative load should be increased when
the individual can comfortably exceed the repetition range.
Behavioral Aspects of Initiating and Sustaining an
Exercise Program
The promotion of physical activity for adults requires some
understanding of the principles of behavior change and of habit
development. Additionally, barriers to physical activity and
 912  Circulation  August 20, 2013
correlates of success with long-term exercise should be con-
sidered. An evaluation of an individual’s readiness for change
is appropriate before considering a major behavior change such
as embarking on an exercise program.498 Five components of
behavior change and self-regulation include: (1) setting of real-
istic and simple goals, (2) self-monitoring of personal behav-
iors linked to goal attainment, (3) feedback about progress
toward goals, (4) self-evaluation of progress, and (5) corrective
behavior leading to effective movement toward goals.499 These
principles are relevant whether an individual is embarking on
exercise in a home-based or in a group format. In adults >55
years of age, more than two thirds of individuals perceive barri-
ers to physical activity, including weather, neighborhood safety,
and quality of sidewalks, in addition to lack of time, energy, and
motivation.500–502 Exercises that are most likely to be successful
in the long term are moderate in intensity, relatively inexpen-
sive, simple, and convenient and include a social component.503
Downloaded from http://circ.ahajournals.org/ by guest on September 28, 2016
Evaluation and Exercise Prescription in Patients
With CVD
Exercise training in patients with CVD has been documented
to increase exercise capacity,504,505 reduce or eliminate angina
pectoris,506 and markedly increase walking distance in patients
with claudication.507 Meta-analyses suggest that exercise-based
cardiac rehabilitation reduces total deaths, cardiovascular deaths,
and hospital readmissions by roughly 25% in patients after an
MI.421,508 A randomized, controlled clinical trial in patients with
systolic heart failure documented an 11% reduction in total mor-
tality or hospitalization in patients randomized to exercise training
versus sedentary controls after adjustment for selected baseline
variables.509 Exercise training in patients with CVD has multi-
ple other therapeutic benefits.404 Despite such beneficial effects,
exercise training is not consistently prescribed for patients with
CVD, as evidenced by the fact that only 14% to 35% of quali-
fied patients are referred to cardiac rehabilitation programs after
MI510–512 and ≈31% after bypass surgery.511 The reasons for such
underutilization are unclear but probably include provider-related
factors (eg, lack of training in exercise therapeutics, underestima-
tion of therapeutic benefits, lack of time), medical system factors
(eg, poor hospital-to-outpatient transition, ever-shortening index
hospitalizations), and patient-related factors (eg, depression,
social isolation, extended travel time, lack of insurance coverage,
socioeconomic status, a need to return to work). Nevertheless,
nearly all patients with diagnosed heart disease can benefit from
an individualized exercise training regimen. Accordingly, there is
a need to design, evaluate, and implement evidence-based alter-
native approaches to traditional cardiac rehabilitation that help
provide all appropriate patients affordable access to clinically
effective secondary prevention programs.513
Preexercise Clinical Screening
The clinical evaluation of patients considered for exercise
training is designed to identify those in whom exercise train-
ing should be prohibited or delayed and those in whom exer-
cise training is unlikely to produce benefit and to design an
appropriate exercise prescription for participants.
History and Physical Examination
Patients with CAD can initiate exercise training within a week
after an acute coronary syndrome, provided the patient is
clinically stable. Consequently, the history and physical exam-
ination should ensure that the patient does not have unstable
ischemic symptoms, uncontrolled heart failure, or poten-
tially life-threatening arrhythmias that might be exacerbated
by exercise training. In addition, the physical examination
should determine if there are orthopedic issues that could be
worsened by physical activity. Patients with lower-extremity
orthopedic problems or neuropathy might benefit from non–
weight-bearing forms of exercise training, such as ergometry
or swimming. Patients with CAD who have undergone recent
cardiac surgery should be examined for wound infections and
sternal instability to ensure that they do not engage in physical
activities that would hamper healing. For these patients, it is
broadly accepted that there should be a delay in the initia-
tion of an upper-extremity resistance training program after
surgery (ie, 4–6 weeks). Similarly, integrity of catheterization
access sites should be examined to rule out fistulae and pseu-
doaneurysms that could be worsened by exercise training. For
patients with claudication, the physician should ensure that
the patient does not have rest pain, skin ulcers of the feet, or an
extremely limited exercise tolerance because such patients are
unlikely to improve with exercise training alone. The physi-
cal examination in patients with peripheral vascular disease
should ensure that no skin lesions exist that would be wors-
ened with exercise or that could be attributable to extremely
low perfusion. Such an examination of the lower extremities
and feet is especially important in patients with CVD and dia-
betes mellitus.
Role of Exercise Tolerance Testing
Patients with CVD should generally undergo symptom-
limited exercise testing before initiating an exercise program
in cardiac rehabilitation to establish a baseline fitness level,
determine maximal HR, and ascertain the safety of exercise
by assessing symptoms and by observing for severe electro-
cardiographic ischemia or cardiac arrhythmia that would con-
traindicate exercise training or require a different therapeutic
approach. This is not an absolute requirement, however, and
many programs do not require such testing in clinically sta-
ble patients with CVD to facilitate initiation of the exercise
regimen. Referral to a cardiac rehabilitation program is often
used as a surrogate for exercise testing in such patients, and
the initial exercise session is used to benchmark the patient’s
symptom and exercise performance baseline. Exercise test-
ing before exercise training is not designed for diagnosis,
and therefore, patients should be tested while on their usual
medication to mimic their exercise-training sessions. Patients
who did not undergo exercise testing after acute coronary syn-
drome or surgery and are not referred to a cardiac rehabilita-
tion program should be encouraged to initiate low-intensity
exercise training, with instructions to report symptoms such as
chest pain or shortness of breath to their physician.
Risk of Exercise Training for Patients With CVD
The risk of a cardiac event during vigorous exercise training
in individuals with established CAD can be estimated from
supervised cardiac rehabilitation programs. Studies in this pop-
ulation indicate that there is roughly 1 cardiac arrest for every
115 000 patient-hours of cardiac rehabilitation and 1 death for
 Fletcher et al   Exercise Standards for Testing and Training   913
every 750 000 patient-hours of participation.421,508 The observa-
tion that the incidence of cardiac arrest is 6-fold higher than the
death rate indicates the value of successful resuscitation dur-
ing supervised cardiac rehabilitation but also suggests that the
death rate likely would be higher during unsupervised exercise.
Because cardiovascular events during supervised exer-
cise training are rare, there are no established predictors as
to which CVD patients will suffer exercise-related cardiac
events. Prognosis for patients with heart disease generally
worsens with the extent of disease, reduced LV function,
inducible ischemia, and the presence of cardiac arrhyth-
mias.514 Consequently, patients with an LV ejection fraction
<50%, exercise-induced ischemia or complex ventricular
arrhythmias, or hemodynamically significant residual coro-
nary stenoses are likely to be at increased risk and should be
considered for supervised exercise training.
Supervision and Monitoring of Exercise Training
Downloaded from http://circ.ahajournals.org/ by guest on September 28, 2016
The level of supervision and monitoring of exercise training
must be considered on the basis of the type of patient, staff,
facility, and resources. Details on administration and program-
ming of cardiac rehabilitation are provided in the “Guidelines
for Cardiac Rehabilitation and Secondary Prevention
Programs” from the American Association of Cardiovascular
and Pulmonary Rehabilitation.515
Recommendations for risk stratification are provided in
Tables 3 through 6. For the apparently healthy individual, no
supervision is needed (Table 3). For those with unstable dis-
ease, no activity is recommended (Table 6). Additional guide-
lines are provided for moderate- to high-risk and low-risk
subjects.
Medically Supervised Exercise
Moderate- to High-Risk Subjects (Class C). Activity pro-
grams are needed to provide close medical supervision for
individuals who are at moderate to high risk for a complica-
tion associated with vigorous physical activity. Such individu-
als are largely from Class C (Table 5). These patients require
careful medical supervision and surveillance to ensure that the
activity is well tolerated. A physician should be immediately
available for these classes, although the presence of a properly
trained and experienced nurse or exercise physiologist in the
exercise room is sufficient if a physician is not in the exercise
area. The qualifications of the physician may vary, but experi-
ence in the treatment of patients with heart disease is required.
Training programs should be medically supervised until the
safety of the prescribed activity has been established.
Low-Risk Subjects. Low-risk subjects (Class B) benefit from
medically supervised programs because vigorous exercise
can be conducted more safely, and group dynamics often help
subjects comply with good health behaviors. Medical supervi-
sion of low-risk subjects can be provided by a well-trained
nurse or exercise physiologist working under a physician’s
standard orders. If direct medical supervision by a physician
is not provided, the supervisor should have successfully com-
pleted an AHA-sponsored course in Advanced Cardiac Life
Support and should be able to administer emergency medica-
tions. Well-trained cardiovascular nurses usually meet these
criteria. The program should provide the same basic require-
ments detailed for high-risk subjects in Table 5.
All but the highest-risk patients can exercise in nonmedical
settings, including the home and health/fitness facilities. Such
patients should be properly instructed by appropriately trained
healthcare professionals with regard to the exercise prescrip-
tion and self-monitoring techniques. Details on exercise in
nonmedical settings are provided in the “Recommendations
for Cardiovascular Screening, Staffing, and Emergency
Policies at Health/Fitness Facilities” from the AHA and
American College of Sports Medicine.239
A stable patient can enter cardiac rehabilitation as early as
the first 1 or 2 weeks after discharge from the hospital for a
cardiac event such as MI or stent placement. Before enrolling
in cardiac rehabilitation, most individuals, with their physician's
guidance, may initiate a home walking program at a slow,
regular pace with increasing duration, starting with one to
two 5- to 10-minute periods per day and gradually working
up to 30 to 60 minutes per day. Such walking programs need
not be supervised. Unmonitored exercise516 can also be used
for conditioning after the individual has recovered from the
MI (≥2 weeks after hospital discharge) or in other cases of
stable CAD, although medically supervised and monitored
exercise is preferred. It should be noted that recent evidence
indicates initiation of structured cardiac rehabilitation shortly
after hospital discharge for a recent MI significantly improves
program participation.517 Clinicians should therefore strongly
consider facilitation of cardiac rehabilitation as soon as possible
after hospital discharge. If cardiac rehabilitation facilities
are not available, activity guidelines can still be provided to
cardiac subjects, and they should be encouraged to exercise.
If individuals carefully watch for signs of intolerance such as
chest pain or shortness of breath and are attentive to HR and
RPE, this activity level is considered safe. Walking is a safe,
low-impact, controllable exercise that, in most cases, generates
an intensity that is 40% to 70% of V̇o2max. ROM exercises and
light calisthenics can be performed in an unmonitored setting.
Activities are considered safe and appropriate if they meet the
criterion of moderate intensity, as perceived by the physician or
judged by an exercise test.
Electrocardiographic Monitoring During Exercise Training
Various recommendations exist with regard to the number of
electrocardiographic-monitored sessions that are necessary
and reasonable in an exercise training program. No controlled
clinical trials have specifically evaluated this issue. Some pro-
grams use as few as 6 sessions, with progression in mode and
intensity of the exercise during these periods,518 whereas oth-
ers have used as many as 36 sessions of electrocardiographic
monitoring. It is recommended that the classifications outlined
in Tables 4 and 5 be used as a general guideline. Importantly,
the ultimate judgment must remain with the medical super-
visor of the cardiac rehabilitation program and must include
consideration of the patient, staff, and exercise setting. Class
A (apparently healthy) individuals do not require electrocar-
diographic-monitored sessions because the general guide-
lines are adequate. Class B (low-risk) individuals should be
monitored and supervised until they understand their desirable
activity levels (usually 6 to 12 sessions). Class C (higher-risk)
 914  Circulation  August 20, 2013
individuals should be medically supervised with electrocardio-
graphic monitoring until they understand the level of activity
that is safe and the medical team determines that the exercise
is well tolerated and effective. Usually, 12 sessions are needed.
Electrocardiographic-Monitored Cardiac Rehabilitation
Monitoring sessions ideally should be performed with con-
tinuous electrocardiographic monitoring by either hardwired
apparatus or telemetry. The sessions should be conducted by
personnel who understand the exercise principles involved
and have a working knowledge of electrocardiography and
arrhythmia detection. The sessions should also be supervised
by appropriately trained healthcare professionals trained in
emergency management procedures, including cardiopulmo-
nary resuscitation. All healthcare professionals involved in the
execution of cardiac rehabilitation should at a minimum have
a current certification in basic life support. Standing orders
for the management of a complication should be immediately
available. Monitored sessions should also include symptom
Downloaded from http://circ.ahajournals.org/ by guest on September 28, 2016
and RPE assessment by the staff, blood pressure recording,
and instructions to subjects about selection and proper use of
exercise equipment.
Home-Monitored Cardiac Rehabilitation
In a systematic review of data from 12 randomized con-
trolled trials (1938 participants) conducted in 6 different
countries, the effectiveness of home-based cardiac reha-
bilitation was compared with supervised traditional cardiac
rehabilitation; no difference in outcomes was found among
patients receiving home-based or center-based cardiac reha-
bilitation either in the short term (3–12 months) or longer
term (up to 24 months).519 Most of these studies monitored
home exercise by using measures of perceived exertion to
approximate exercise intensity. Transtelephonic electrocar-
diographic monitoring at home has been studied as a sub-
stitute for outpatient visits to the clinic.520,521 Such programs
have the disadvantage of lacking immediate emergency
medical care but the advantage of not requiring an on-site
clinic visit. These programs can be particularly useful in
rural settings.522 One program reported using both electro-
cardiographic and voice transtelephonic monitoring, which
supported both the efficacy and safety of home programs.523
The importance of alternative approaches with novel tech-
nologies is discussed in detail in a recent AHA science advi-
sory on this topic.513
Effects of Exercise Training in Patients With CVD
Exercise capacity and the short-term physiological responses
to exercise improve with training in individuals with estab-
lished CVD. The increase in peak aerobic capacity is attribit-
able to a combination of central (or cardiac) adaptations and
peripheral adaptations.
Peak Oxygen Uptake
Subjects with heart disease frequently demonstrate an
increase in V̇o2max with aerobic exercise training.4,524
Although the absolute magnitude of the change is often
less in subjects with CVD than that observed in apparently
healthy individuals, the proportional increase is similar
and can exceed that seen in normal individuals, favorably
impacting performance of activities of daily living. In
individuals with heart failure, absolute increases in V̇o2max
with training are somewhat limited, but even these small
changes have significant impact on the restoration of the
ability to perform daily activities and are correlated with an
improved prognosis.525–527
Cardiac Output
An increase in peak cardiac output can result from the sub-
ject’s ability or willingness to increase peak exercise intensity,
including peak HR and perhaps stroke volume, during sub-
sequent testing as compared with an initial test. In addition,
exercise training has been suggested to improve vasomotor
function (eg, coronary dilation), providing the possibility of
increased myocardial oxygen delivery to cardiac muscle and
thereby potentially increased stroke volume.528,529 Submaximal
cardiac output might be lower at a given workload, primarily
the result of lower HR, with maintenance of V̇o2 provided by
a widening of peripheral arteriovenous V̇o2 difference after
training. This suggests improved overall efficiency for delivery
of oxygen to the tissues. In studies of high-intensity exercise
training (≈90% V̇o2max) in patients with heart failure or CAD,
there are indications that cardiac function, including ejection
fraction, stroke volume, diastolic function, and wall motion
parameters, is also improved.495,530–532
Myocardial Oxygen Demand
Primarily as the result of peripheral metabolic changes,
exercise training for individuals with CAD promotes lower
myocardial oxygen demand at any given absolute work-
load, resulting in lower HR, systolic blood pressure, and
circulating catecholamines. The benefits of these adapta-
tions can be demonstrated by the greater amount of work
that can be done before angina or ischemic ST depression
occurs. Moreover, several studies suggest that there is an
improvement in myocardial oxygen supply (ie, coronary
blood flow) at a given level of myocardial oxygen demand
after training.528,529
Autonomic Function
HR recovery measured at exercise testing is reflective of vagal
tone and is an independent marker of overall risk of death. HR
recovery improves after Phase II cardiac rehabilitation and is
associated with decreased risk of all-cause death.533
Prognostic Benefits of Exercise in Patients
With CVD
Cardiorespiratory fitness, as measured objectively by the
assessment of peak oxygen uptake, is a powerful, indepen-
dent predictor of death in patients with known cardiac dis-
ease.185,527,534–536 One study of men with a history of heart
disease demonstrated that a 1-MET increment was related
to age-adjusted decreased risks of 18% and 32% for nonfa-
tal and fatal cardiac events, respectively.535 Other investiga-
tions have shown comparable findings. In patients referred
for cardiac rehabilitation, peak V̇o2 cut points of <15, 15 to
22, and >22 mL kg−1 min−1 were associated with multivari-
ate-adjusted hazard ratios of 1.00, 0.62, and 0.39 for cardiac
deaths and 1.00, 0.66, and 0.45 for all-cause deaths.536 In
patients with heart failure, a meta-analysis revealed a 39%
risk reduction for death among exercise-trained patients
 Fletcher et al   Exercise Standards for Testing and Training   915
versus controls.537 These results are similar to those of
another meta-analysis, in which a 35% reduction in risk of
death and a 28% reduction in the composite end point of
death and hospitalization were found with exercise train-
ing.538 More recently, a large multicenter trial demonstrated
a multivariate-adjusted reduction of 11% in the combined
end point of all-cause death and hospitalization and a 15%
reduction in the combined end point of cardiovascular
death and heart failure hospitalization.509 Furthermore, that
study also demonstrated that the volume of exercise train-
ing affected risk reduction; >4 MET-hours or >6 MET-hours
per week resulted in an 18% or 26%, respectively, reduction
in the combined end point of all-cause death or hospitaliza-
tion. Finally, in older adults (≥60 years of age), the highest
level of cardiorespiratory fitness was associated with lower
all-cause death (hazard ratio = 0.59) and death from CVD
(hazard ratio = 0.57).539 The impact of exercise training on
fitness and ultimately on risk of death appears to be attribut-
Downloaded from http://circ.ahajournals.org/ by guest on September 28, 2016
able to improvement in CVD risk factors, such as enhanced
fibrinolysis, improved endothelial function, decreased
sympathetic tone, and likely other, as yet undetermined,
factors.540–543
Targeting Exercise Prescription to Relevant
Outcomes
Although general guidelines for exercise training noted in the
earlier section (“Exercise Training Techniques”) provide ben-
efits for both health and fitness for the adult population at large,
the exercise prescription can be tailored with regard to indi-
vidual needs, conditions, and comorbidities to attain specific
health outcomes.
Maximizing Fitness
Exercise training programs generally are designed to improve
aerobic fitness and include the prescriptive components of
intensity, duration, frequency, progression, and modality, as
discussed in previous sections and as outlined in detail else-
where.45 For patients with CVD, intensity usually is deter-
mined on the basis of results from the baseline exercise test by
any of the following methods: 40% to 80% of peak exercise
capacity with the HR reserve; in patients who have performed
a CPX, 40% to 80% measured V̇o2 reserve, or % peak V̇o2. The
intensity may be further modified by using the subjective RPE
scale of 12 to 16 on a scale of 6 to 20.219 Among patients with
an ischemic response during exercise, the intensity should be
prescribed at an HR just below the onset of ischemic symp-
toms (by ≈10 beats). The ischemic threshold is most often
determined as the HR at which typical angina begins to occur.
The goal duration of exercise at the prescribed intensity is
generally 30 to 60 minutes per session.
AIT involves alternating 3- to 4-minute periods of exercise
at very high intensity (90%–95% HRpeak) with 3-minute inter-
vals at a moderate intensity (60%–70% HRpeak). Such training
for ≈40 minutes 3 times per week has been shown to yield
greater improvements in peak V̇o2 than those seen with stan-
dard continuous, moderate-intensity exercise.495,496 Although
AIT has long been used in athletic training and appears to
have promise in patients with CVD, AIT cannot yet be broadly
recommended for such patients until further data on safety and
efficacy are available.
Reducing Body Weight and Insulin Resistance
The primary characteristics of an exercise program targeted at
reducing body weight are that the program should maximize
exercise-related caloric expenditure and should be sustained
for the long term. Examples of exercise programs that maxi-
mize caloric expenditure and induce weight loss have been well
described and generally include almost-daily longer-distance
walking.442,443 To maximize caloric expenditure, non–weight-
supported exercise should be favored, given that exercises such
as walking or elliptical trainers will burn more calories than
exercises that are weight supported, such as rowing or seated or
supine ergometry.544 For patients who have difficulty walking,
weight-supported exercise can be substituted, at least initially,
and the duration of exercise can be maximized as possible.
Aerobic exercise has both short- and long-term favorable
effects on insulin sensitivity, whereas resistance exercise, par-
ticularly if it induces an increase in muscle mass, has been
linked primarily to long-term improvements in insulin sensitiv-
ity. Ongoing aerobic exercise, in association with a behavioral
weight loss program, has been demonstrated to significantly
decrease the clinical progression from insulin resistance to
type 2 diabetes mellitus448 and yields improved diabetic control
for individuals with established type 2 diabetes mellitus.451
Improving Blood Pressure and Lipids
Data demonstrating the effect of exercise on blood pressure and
blood lipid levels are discussed under “Antiatherogenic Effects
of Exercise.” Clinical trial evidence supports that hypertension
can be modified favorably by moderate-intensity endurance
exercise (40%–60% HR reserve or V̇o2 reserve), which is
performed for ≥30 minutes per day on most (preferably all)
days of the week.545 Recent preliminary data suggest that AIT
could provide a great magnitude of benefit on both systolic
and diastolic blood pressures.546 There are not yet enough data
to support this latter approach, however. Although resistance
training could yield modest reductions in blood pressure, data
are insufficient to support a specific resistance training regimen.
Hence, endurance exercise should remain the cornerstone of
an exercise training regimen to treat hypertension. Resistance
training could provide some additional benefit.438
Without weight reduction, the effects of exercise training on
lipids are at best modest. HDL appears to be the lipoprotein
that is most favorably affected by endurance exercise. Data
suggest that high-intensity training (65%–80% of % peak
V̇o2)423,547 at high volumes (eg, 20 miles per week)423 is needed
to demonstrate improvements in HDL. One preliminary study
has shown AIT to be superior to moderate-intensity training
in raising HDL.548 There are not yet enough data to support a
specific resistance training regimen in the treatment of abnor-
mal lipids.
Improving Effort Tolerance in Older Patients With CVD
The superimposition of CVD on the well-known age-associated
decline in aerobic capacity results in marked functional impair-
ment in typical older patients entering cardiac rehabilitation. In
2896 patients of mean age 61 years entering cardiac rehabilita-
tion after a recent coronary event or revascularization, peak V̇o2
 916  Circulation  August 20, 2013
averaged 19.3 mL kg−1 min−1 in men and 14.5 mL kg−1 min−1
in women.524 Peak V̇o2 declined per age decade by 2.4 mL kg−1
min−1 in men and 1.2 mL kg−1 min−1 in women, thus approaching
values typical of patients with chronic heart failure, especially
in women. Nevertheless, multiple studies have shown that older
adults respond to cardiac rehabilitation with relative improve-
ments in peak V̇o2 and other measures of functional capacity
similar to those of younger cardiac rehabilitation patients.549–552
The exercise prescription will often require modification in
patients >75 years of age, especially those with common age-
related comorbidities such as arthritis, pulmonary disease, and
PAD. A common theme in such individuals is to start at very
low work levels and advance in small increments, often by
using a type of interval training with intermittent rest periods.
Patients with impaired balance or gait often are better suited
to training on a cycle ergometer than on a treadmill. Strength
training is an important component of exercise training in the
elderly, given the decline in muscle mass and strength with
Downloaded from http://circ.ahajournals.org/ by guest on September 28, 2016
aging. A growing body of literature supports the use of exer-
cise interventions to improve function in frail elders.553 In a
study of 116 elders of mean age 75 years with 5.5 chronic con-
ditions on average, increases in leg power after 16 weeks of
combined aerobic–resistance training was a strong indepen-
dent contributor to increased gait speed and enhanced overall
physical performance.554
Perhaps the greatest barrier to the benefits of cardiac reha-
bilitation in older adults with CVD is their very low utilization
rate of such programs. An analysis of Medicare claims docu-
mented use of cardiac rehabilitation in 13.9% of patients hospi-
talized for acute MI and 31% of patients after coronary bypass
surgery, with lower rates in very elderly people, women, non-
whites, and those with comorbidities.511 A major contributor to
the low utilization of cardiac rehabilitation by the elderly is the
reluctance of the provider to refer them to these programs.555
Exercise Training for Chronic Heart Failure and After
Heart Transplantation
Exercise training is effective in improving exercise capacity,
symptoms, and quality of life in patients with impaired LV
systolic function and chronic heart failure.556,557 In an interna-
tional randomized controlled trial of exercise training for 2331
outpatients with stable systolic heart failure (HF-ACTION;
Heart Failure: A Controlled Trial Investigating Outcomes
of Exercise Training), it was found that after adjustment for
prognostic baseline characteristics, exercise training was asso-
ciated with an 11% reduction in combined all-cause death or
hospitalization (P=0.03).509 Similarly, in a meta-analysis of
exercise training trials in patients with chronic heart failure,
exercise training significantly reduced deaths and hospital
admissions.538 Accordingly, exercise training is recommended
as a component of a comprehensive approach to the patient
with stable chronic heart failure.558 However, only a few exer-
cise training studies have addressed patients with chronic
heart failure and preserved LV ejection fraction.559 Exercise
training in patients with chronic heart failure has been shown
to reduce HR at rest and submaximal exercise and to increase
peak aerobic capacity. These favorable changes are attribitable
to a broad range of mechanisms. Although central hemody-
namics have not consistently shown improvement, significant
peripheral changes, including those in vascular endothelial
function, lead to improved leg blood flow and reduced arterial
and venous lactate levels.495,560 Neurohormonal abnormalities
in patients with heart failure also improve after training.561
Exercise training favorably affects autonomic tone, leading to
enhanced vagal tone as evidenced by overall reductions in HR,
increased HRV, and a decline in sympathetic nervous activ-
ity.562,563 Exercise training also yields important changes in
skeletal muscle fiber type and function in such patients, lead-
ing to enhanced oxidative capacity.564
The exercise prescription for patients with heart failure is
similar to that outlined for patients with CVD. In most clini-
cal studies, an intensity range of 70% to 80% of peak HR
(determined from a symptom-limited exercise test) for 30 to
60 minutes, 3 times per week, is used. A few studies have
used high-intensity training,565 and one study used AIT exer-
cise.495 However, at this time, there are not enough data to
recommend the latter. Although endurance exercise remains
the focus of clinical training programs, resistance training has
been shown to increase muscle strength and endurance, to
reduce symptoms, and to improve quality of life in patients
with heart failure. Hence, resistance training should be incor-
porated into the training program of these patients.566–569 Data
from HF-ACTION demonstrated that among 1159 patients
with stable heart failure who were assigned to supervised
exercise with subsequent transition to home-based unsuper-
vised exercise, the adverse event rate was similar to that of
the group assigned usual care. Thus, moderate-intensity exer-
cise in the home setting appears to be safe for patients with
heart failure.509
Patients who have undergone cardiac transplantation
were often quite inactive before the procedure and remain
deconditioned after the operation. The denervated donor heart
has altered physiological responses to exercise, which include
blunted chronotropic and inotropic responses that tend to limit
exercise capacity. Nonetheless, several studies have shown that
exercise training increases endurance capacity.570,571 Generally,
patients may enter medically supervised outpatient exercise
programs as soon as they are discharged from the hospital.
The exercise prescription is similar to that for other patients
with CVD. However, prescription of exercise intensity can be
more challenging. Because the HR in a denervated heart rises
more slowly in response to exercise and can remain elevated
longer after activity ceases, it is more difficult to use HR to
monitor exercise intensity. The RPE in combination with
other descriptors of exercise tolerance, such as workload,
can be particularly helpful with this patient group. Resistance
training can be useful to offset the skeletal muscle loss and
weakness because of corticosteroid use.572
LV assist devices are used as a bridge to cardiac trans-
plantation, a bridge to recovery, and, increasingly, as a
destination therapy among patients with end-stage heart
failure who are not eligible for cardiac transplantation.
These patients tend to be profoundly deconditioned before
device implantation and remain so after implantation. Early
mobilization and ambulation are keys to recovery. Exercise
physiology in recipients of LV assist devices is complex
and depends on the type of device, device settings, func-
tion of the native left and right ventricles, and peripheral
 Fletcher et al   Exercise Standards for Testing and Training   917
factors.573,574 Controlled trials of exercise training in the LV
assist device population have not been published. Exercise
training featuring gradually increasing intensity (guided by
RPE and symptoms) and including both aerobic and resis-
tance exercises appears to be safe and results in improve-
ments in physical function.574,575
Exercise Training in Valvular Heart Disease
Depending on the valvular orifice size and the resting gradi-
ent, patients with mild aortic or mitral stenosis can perform
isotonic exercises, provided the response to exercise stress
testing is normal. Patients with moderate stenosis can indulge
in low- to moderate-intensity isotonic exercises as tolerated.
Patients with severe stenosis should be restricted from intense
isotonic or isometric exercises but can perform low-level
activities as tolerated.576
Previous level of training, type of cardiac disease and valve
replaced, and postoperative functional status can influence the
exercise recommendations after valve replacement. Patients
Downloaded from http://circ.ahajournals.org/ by guest on September 28, 2016
with mitral valve disease have a markedly lower exercise tol-
erance postoperatively than those with aortic valve disease
and thus are candidates for a different, lower-level exercise
training program. There is evidence available to show that the
avoidance of patient–prosthesis mismatch can result in better
exercise capacity for patients after aortic valve replacement.577
Selected patients with very low postoperative exercise capac-
ity should undergo echocardiography to rule out patient–
prosthesis mismatch. Electrocardiographic monitoring should
be considered on a case-by-case basis.
Exercise Training in PAD
Patients with PAD are commonly limited in their daily activi-
ties by claudication or leg fatigue during exercise that involves
dynamic motion of calf and leg muscles. An exercise tread-
mill test before exercise training is useful to evaluate walking
capacity and the degree of exercise limitation. However, some
patients could have severe symptoms that preclude the perfor-
mance of an exercise test. If testing is performed, protocols
that begin at low work rates and have low work rate incre-
ments per stage, including individualized ramp protocols, can
be especially useful. Exercise training with treadmill walk-
ing has been used most frequently in clinical trials.578–582 The
treadmill walking exercise prescription for patients with PAD
and symptoms of intermittent claudication consists of inter-
mittent bouts of walking exercise at a work rate that brings on
claudication until the patient has an ischemic leg pain score of
mild–moderate (3–4 on a 5-point scale), followed by rest until
pain completely subsides, and then resumption of exercise at a
similar intensity. The rest and exercise bouts are repeated for a
total of 50 minutes per day, including rest periods. Patients can
progress to a higher work rate when 8-minute bouts of exer-
cise are attained. Patients with PAD without intermittent clau-
dication should follow the exercise prescription for patients
with CVD outlined previously (“Maximizing Fitness”). In
all patients with PAD, treadmill walking exercise is the pre-
ferred modality, but supplemental exercise with other exercise
modalities, including resistance training as recommended for
patients with CVD, could be of additional benefit. A recent
multicenter randomized controlled trial documented that
supervised exercise training delivered for 3 hours per week
over 6 months was superior to primary stenting for aortoiliac
disease with regard to the primary outcome of peak walking
time.583 The topic of exercise training in PAD is discussed in
detail elsewhere.515,582
Exercise Training in Congenital Heart Disease
In comparison with normal subjects, the exercise function
of patients with congenital heart disease is often decreased,
even after reparative surgery. Although some of this exer-
cise dysfunction could be related to residual hemodynamic
defects, inactivity and deconditioning (often because of
restrictions inappropriately imposed by family members,
teachers, coaches, or the patients themselves) undoubtedly
contribute to this problem.584,585 This component of their dis-
ability should theoretically respond favorably to exercise
training programs.
Several small studies have documented the short-term ben-
efits of exercise training programs in children with congenital
heart disease. On completion of a variety of training pro-
grams, peak V̇o2 has been reported to increase 7% to 21% over
baseline values.586–589 Most of the improvement appears to be
attributable to an increase in the oxygen pulse at peak exer-
cise.589 In one study, the short-term improvements were sus-
tained 6 to 9 months after the termination of the rehabilitation
program (1 year after the prerehabilitation study) and were
associated with improvements in lifestyle, perceived exercise
function, self-esteem, and emotional state.590 Improvements in
exercise function and other areas were not observed in a con-
trol group, composed of 18 children with similar diagnoses,
observed over the same time period.
The benefits associated with exercise training in children
with congenital heart disease (and adults with acquired heart
disease) should also extend to adults with congenital heart
disease. However, few studies have been undertaken to support
this conjecture. One study591 of 17 adults with tetralogy of
Fallot (of whom 9 participated in a home/hospital-based
exercise program for 12 weeks, and 8 continued to pursue
their habitual daily activities) reported a small (7.8%) but
statistically significant increase in peak V̇o2 in the exercise
group but not in the control subjects. In another study,592 the
exercise duration of a group of 61 adult patients with a variety
of congenital heart disease diagnoses improved after a 10-week
home-based exercise program. Similar beneficial effects were
detected in another study of 11 patients.593 Recommendations
for participation in competitive sports by individuals with
congenital heart disease were published in the 2005 Bethesda
Conference Report.594 No restrictions were placed on athletes
with hemodynamically minor, unrepaired abnormalities (eg,
septal defects or persistent ductus arteriosus without pulmonary
hypertension or LV enlargement). Patients who have undergone
successful surgical or transcatheter closure of hemodynamically
significant defects may participate in all competitive sports.
In the absence of other abnormalities, asymptomatic patients
with mild semilunar valve stenosis (peak systolic gradient <40
mm Hg) or regurgitation and those who underwent successful
surgical or transcatheter relief of stenosis >3 months previously
also need not be restricted. Similarly, in the absence of other
abnormalities, patients with mild aortic coarctations (and those
with mild residual coarctations >1 year after surgery or balloon
 918  Circulation  August 20, 2013
angioplasty) may participate in all activities. Patients with a
hemodynamically excellent tetralogy of Fallot repair or arterial
switch procedure for transposition of the great arteries may
participate in all activities if they have normal exercise tests
and no evidence of serious rhythm disturbances. Similar criteria
apply to patients with mild Ebstein disease. A variable level of
competitive sports participation is permitted for patients with
more severe unrepaired congenital anomalies and patients with
more significant residual lesions, provided they have reassuring
exercise tests and ambulatory electrocardiographic monitoring.
Only patients with the most serious cardiovascular conditions
(eg, patients with persistent severe pulmonary hypertension,
severe aortic stenosis, significant aortic dilation / wall thinning
or aneurysm formation, or severe Ebstein anomaly; most
patients with severe valvular insufficiency; those with moderate
to severe ventricular dysfunction; and those with unrepaired
cyanotic defects) are restricted from all (or virtually all)
competitive sports. It should be noted, however, that the Bethesda
Downloaded from http://circ.ahajournals.org/ by guest on September 28, 2016
Conference Recommendations apply only to competitive sports.
The recommendations do not necessarily apply to exercise or
sports participation in less intense environments and certainly
do not exclude properly screened patients from participating
in and deriving benefits from appropriately designed exercise
programs. Indeed, there are no reports of serious adverse
events among the patients with congenital heart disease who
have participated in the rehabilitation studies published in the
literature, even though these programs often included patients
with all but the highest-risk conditions.
Atrial Fibrillation
Light to moderate physical activities, particularly leisure-
time activity and walking, are associated with a significantly
lower incidence of atrial fibrillation in older adults.595 It
should be noted that recent evidence indicates that ongo-
ing high-intensity/high-volume endurance training could
be associated with an increased incidence of atrial fibrilla-
tion.596,597 Even so, in view of the multiplicity of benefits of
exercise, no current recommendations discourage exercise
training at a higher level to reduce atrial fibrillation risk.
For those already diagnosed with atrial fibrillation, regular
moderate physical activity is known to increase exercise
capacity and control ventricular rate during atrial fibrilla-
tion.598 Patients without structural disease and in the absence
of WPW syndrome can safely perform moderate-intensity
isometric and isotonic exercises, depending in part on the
presence and severity of underlying CVD. Exercise train-
ing response in patients with chronic atrial fibrillation is not
impaired, and exercise capacity improves.599
Pacemakers
Before exercise is prescribed, the presence and severity of
underlying heart disease should be evaluated, including the
severity of CAD and the adequacy of LV function. Exercise is
prescribed according to the type of pacemaker implanted and
the sensor used to detect activity in rate-responsive pacemak-
ers.600 Physical activity intensities in fixed-rate pacemakers
must be gauged by a method other than pulse counting, such
as defining specific workloads that are initially ≈40% to 60%
of peak exercise capacity, as determined by the exercise test
and by the RPE. Systolic blood pressure can also be used as a
measure of exercise intensity.
Intracardiac Defibrillators
An intracardiac defibrillator (ICD) uses HR as the primary
method of tachycardia detection. Before initiating an exercise
training program, one should know the programmed device’s
cutoff rate. Exercise prescription for patients with defibrilla-
tors should be limited to a maximal HR that is at least 10 to
15 beats lower than the threshold discharge rate for the defi-
brillator. Baseline functional status and severity of ventricu-
lar dysfunction will have an impact on exercise prescription.
Patients with an ICD should undergo a standard graded exer-
cise tolerance test for devising an individualized exercise
program. Such testing can detect exercise-induced arrhyth-
mias. ICD recipients should generally not participate in
moderate- or high-intensity competitive athletics, although
this depends in part on the severity of underlying cardiac
disease and the original indication for implantation. Low-
intensity competitive sports that do not constitute a signifi-
cant risk of trauma to the defibrillator are permissible if 6
months have passed since the last ventricular arrhythmia
requiring intervention.601 There is evidence to suggest that
exercise training in patients with an ICD increases peak
V̇o2, similar to control patients.602–604 In a retrospective com-
parative survey, it was shown that patients who participated
in an exercise-based cardiac rehabilitation program received
fewer total and exercise-related shocks than those who
did not participate.605 In a prospective cohort study of 118
patients after ICD implantation, a significant increase of exer-
cise capacity was shown, without serious complications.606
Supervised exercise training for patients with implanted
defibrillators appears to be both safe and effective.604
The HF-ACTION study provides the largest single assess-
ment of exercise in patients with stable heart failure. Among
490 patients with an ICD in the exercise group, only 1 patient
experienced ICD firing during an exercise session.509
Cardiac Resynchronization Therapy
In suitable patients with chronic heart failure, cardiac
resynchronization therapy leads to an improvement in
exercise capacity, peak V̇o2, and quality of life. A randomized
controlled study showed that exercise training leads to further
improvements in exercise capacity, hemodynamic measures,
and quality of life, supplemental to the improvements seen after
cardiac resynchronization therapy.565 A study conducted in 52
men with heart failure who received an ICD with or without
cardiac resynchronization therapy demonstrated that moderate
aerobic exercise training improves functional capacity,
endothelium-dependent vasodilatation, and quality of life.607
The investigators concluded that moderate exercise training is
safe and has beneficial effects on peak V̇o2 and quality of life
after ICD, especially when cardiac resynchronization therapy is
present. Another pilot trial of exercise training in resynchronized
heart failure patients also demonstrated enhanced exercise
tolerance.608 Thus, for suitable patients, exercise training may
be used as an adjunct to cardiac resynchronization therapy for
improving cardiac and peripheral muscle function.
 Fletcher et al   Exercise Standards for Testing and Training   919

Disclosures

Writing Group Disclosures

Writing Group Research Other Research Speakers’ Bureau/ Expert Ownership Consultant/
Member Employment Grant Support Honoraria Witness Interest Advisory Board Other
Gerald F. Fletcher Mayo Clinic None None None None None None None
Philip A. Ades University of Vermont/ None None None None None None None
Fletcher-Allen
HealthCare
Paul Kligfield Weill Cornell Medical None None None None None Cardiac Sciences*; None
College GE HealthCare*;
Mortara
Instrument*
Ross Arena University of New None None None None None MET TEST* None
Mexico
Gary J. Balady Boston University None None None None None None None
Vera A. Bittner University of Alabama None None None None None None None
Downloaded from http://circ.ahajournals.org/ by guest on September 28, 2016

at Birmingham
Lola A. Coke Rush University None None None None None None None
College of Nursing
Jerome L. Fleg NHLBI/NIH None None None None None None None
Daniel E. Forman Brigham and Women’s None None None None None None None
Hospital
Thomas C. Gerber Mayo Clinic None None None None None None None
Martha Gulati Ohio State University None None None None None None None
Kushal Madan Sir Gangaram Hospital None None None None None None None
Jonathan Rhodes Boston Children’s Actelion† None None None None None None
Heart Foundation/
Children’s Hospital,
Boston
Paul D. Thompson Hartford Hospital NHLBI†; None Abbott†; None 2007–2010 Furiex*; Merck*, None
NIH-NIAMS†; AstraZeneca†; Witness for Regeneron*;
NIH-NCCAM†; GlaxoSmithKline†; Plaintiff, Case of Roche*; Sanofi*;
GlaxoSmithKline†; Kowa†; Merck† cardiomyopathy Takeda*
Roche† resulting in
cardiac transplant
Mark A. Williams Creighton University NIH* None None None None None None
This table represents the relationships of writing group members that may be perceived as actual or reasonably perceived conflicts of interest as reported on the
Disclosure Questionnaire, which all members of the writing group are required to complete and submit. A relationship is considered to be “significant” if (a) the person
receives $10 000 or more during any 12-month period, or 5% or more of the person’s gross income; or (b) the person owns 5% or more of the voting stock or share of the
entity, or owns $10 000 or more of the fair market value of the entity. A relationship is considered to be “modest” if it is less than “significant” under the preceding definition.
*Modest.
†Significant.

­Reviewer Disclosures
Other Research Speakers’ Bureau/ Ownership Consultant/
Reviewer Employment Research Grant Support Honoraria Expert Witness Interest Advisory Board Other
Nora Goldschlager UCSF None None None None None None None
Michael Lauer NHLBI None None None None None None None
Todd D. Miller Mayo Clinic None None None None None None None
Roberta Oka VA Palo Alto HCS None None None None None None None
Paolo Raggi University of None None None None None None None
Alberta (CANADA)
Malissa J. Wood Massachusetts None None None None None None None
General Hospital
This table represents the relationships of reviewers that may be perceived as actual or reasonably perceived conflicts of interest as reported on the Disclosure
Questionnaire, which all reviewers are required to complete and submit. A relationship is considered to be “significant” if (a) the person receives $10 000 or more during
any 12-month period, or 5% or more of the person’s gross income; or (b) the person owns 5% or more of the voting stock or share of the entity, or owns $10 000 or more
of the fair market value of the entity. A relationship is considered to be “modest” if it is less than “significant” under the preceding definition.
 920  Circulation  August 20, 2013
‍‍References
1. Fletcher GF, Balady GJ, Amsterdam EA, Chaitman B, Eckel R, Fleg
J, Froelicher VF, Leon AS, Piña IL, Rodney R, Simons-Morton DA,
Williams MA, Bazzarre T. Exercise standards for testing and train-
ing: a statement for healthcare professionals from the American Heart
Association. Circulation. 2001;104:1694–1740.
2. Kligfield, P. Historical notes: the early evolution of the exercise electro-
cardiogram. In: Schalij MJ, Janse MJ, van Oosterom A, van der Wall EE,
Wellens HJJ, eds. Einthoven 2002: 100 Years of Electrocardiography.
Leiden, The Netherlands: The Einthoven Foundation; 2002.
3. Kligfield P, Lauer MS. Exercise electrocardiogram testing: beyond the ST
segment. Circulation. 2006;114:2070–2082.
4. Thompson PD. Exercise prescription and proscription for patients with
coronary artery disease. Circulation. 2005;112:2354–2363.
5. McArdle WD, Katch FI, Katch VL. Exercise Physiology: Nutrition,
Energy, and Human Performance. Baltimore, MD: Lippincott Williams &
Wilkins; 2007.
6. Tanaka H, Monahan KD, Seals DR. Age-predicted maximal heart rate
revisited. J Am Coll Cardiol. 2001;37:153–156.
7. Gellish RL, Goslin BR, Olson RE, McDonald A, Russi GD, Moudgil VK.
Longitudinal modeling of the relationship between age and maximal heart
rate. Med Sci Sports Exerc. 2007;39:822–829.
Downloaded from http://circ.ahajournals.org/ by guest on September 28, 2016
8. Gulati M, Shaw LJ, Thisted RA, Black HR, Bairey Merz CN, Arnsdorf
MF. Heart rate response to exercise stress testing in asymptomatic women:
the st. James women take heart project. Circulation. 2010;122:130–137.
9. Pinkstaff S, Peberdy MA, Kontos MC, Finucane S, Arena R. Quantifying
exertion level during exercise stress testing using percentage of age-
predicted maximal heart rate, rate pressure product, and perceived exer-
tion. Mayo Clin Proc. 2010;85:1095–1100.
10. Ranadive SM, Fahs CA, Yan H, Rossow LM, Agiovlasitis S, Agliovlastis
S, Fernhall B. Heart rate recovery following maximal arm and leg-
ergometry. Clin Auton Res. 2011;21:117–120.
11. Pierpont GL, Voth EJ. Assessing autonomic function by analysis of heart rate
recovery from exercise in healthy subjects. Am J Cardiol. 2004;94:64–68.
12. Gibbons RJ. Abnormal heart-rate recovery after exercise. Lancet.
2002;359:1536–1537.
13. Nishime EO, Cole CR, Blackstone EH, Pashkow FJ, Lauer MS. Heart rate
recovery and treadmill exercise score as predictors of mortality in patients
referred for exercise ECG. JAMA. 2000;284:1392–1398.
14. Lipinski MJ, Vetrovec GW, Froelicher VF. Importance of the first two
minutes of heart rate recovery after exercise treadmill testing in predict-
ing mortality and the presence of coronary artery disease in men. Am J
Cardiol. 2004;93:445–449.
15. Lauer MS, Froelicher V. Abnormal heart-rate recovery after exercise.
Lancet. 2002;360:1176–1177.
16. Lauer M, Froelicher ES, Williams M, Kligfield P. Exercise testing in asymp-
tomatic adults: a statement for professionals from the American Heart
Association Council on Clinical Cardiology, Subcommittee on Exercise,
Cardiac Rehabilitation, and Prevention. Circulation. 2005;112:771–776.
17. Cheng YJ, Lauer MS, Earnest CP, Church TS, Kampert JB, Gibbons LW,
Blair SN. Heart rate recovery following maximal exercise testing as a
predictor of cardiovascular disease and all-cause mortality in men with
diabetes. Diabetes Care. 2003;26:2052–2057.
18. Syme AN, Blanchard BE, Guidry MA, Taylor AW, Vanheest JL, Hasson
S, Thompson PD, Pescatello LS. Peak systolic blood pressure on a graded
maximal exercise test and the blood pressure response to an acute bout of
submaximal exercise. Am J Cardiol. 2006;98:938–943.
19. Balady GJ, Arena R, Sietsema K, Myers J, Coke L, Fletcher GF, Forman D,
Franklin B, Guazzi M, Gulati M, Keteyian SJ, Lavie CJ, Macko R, Mancini
D, Milani RV; on behalf of the American Heart Association Exercise,
Cardiac Rehabilitation, and Prevention Committee of the Council on Clinical
Cardiology; Council on Epidemiology and Prevention; Council on Peripheral
Vascular Disease; and Interdisciplinary Council on Quality of Care and
Outcomes Research. Clinician’s Guide to cardiopulmonary exercise test-
ing in adults: a scientific statement from the American Heart Association.
Circulation. 2010;122:191–225.
20. Rhodes J, Ubeda Tikkanen A, Jenkins KJ. Exercise testing and training in
children with congenital heart disease. Circulation. 2010;122:1957–1967.
21. Fleg JL, Morrell CH, Bos AG, Brant LJ, Talbot LA, Wright JG, Lakatta
EG. Accelerated longitudinal decline of aerobic capacity in healthy older
adults. Circulation. 2005;112:674–682.
22. Gulati M, Black HR, Shaw LJ, Arnsdorf MF, Merz CN, Lauer MS,
Marwick TH, Pandey DK, Wicklund RH, Thisted RA. The prognostic
value of a nomogram for exercise capacity in women. N Engl J Med.
2005;353:468–475.
23. Pahlm O, Haisty WK Jr, Edenbrandt L, Wagner NB, Sevilla DC, Selvester
RH, Wagner GS. Evaluation of changes in standard electrocardiographic
QRS waveforms recorded from activity-compatible proximal limb lead
positions. Am J Cardiol. 1992;69:253–257.
24. Farrell RM, Syed A, Syed A, Gutterman DD. Effects of limb electrode
placement on the 12- and 16-lead electrocardiogram. J Electrocardiol.
2008;41:536–545.
25. Madias JE. Comparability of the standing and supine standard electro-
cardiograms and standing sitting and supine stress electrocardiograms.
J Electrocardiol. 2006;39:142–149.
26. McHenry PL, Cogan OJ, Elliott WC, Knoebel SB. False positive ECG
response to exercise secondary to hyperventilation: cineangiographic cor-
relation. Am Heart J. 1970;79:683–687.
27. Jacobs WF, Battle WE, Ronan JA Jr. False-positive ST-T-wave changes
secondary to hyperventilation and exercise. A cineangiographic correla-
tion. Ann Intern Med. 1974;81:479–482.
28. Alexopoulos D, Christodoulou J, Toulgaridis T, Sitafidis G, Manias O,
Hahalis G, Vagenakis AG. Repolarization abnormalities with prolonged
hyperventilation in apparently healthy subjects: incidence, mechanisms
and affecting factors. Eur Heart J. 1996;17:1432–1437.
29. Gibbons RJ, Abrams J, Chatterjee K, Daley J, Deedwania PC, Douglas
JS, Ferguson TB Jr, Fihn SD, Fraker TD Jr, Gardin JM, O’Rourke
RA, Pasternak RC, Williams SV, Gibbons RJ, Alpert JS, Antman EM,
Hiratzka LF, Fuster V, Faxon DP, Gregoratos G, Jacobs AK, Smith SC Jr.
ACC/AHA 2002 guideline update for the management of patients with
chronic stable angina–summary article: a report of the American College
of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice
Guidelines (Committee on the Management of Patients With Chronic
Stable Angina). Circulation. 2003;107:149–158.
30. Chaitman BR, Bourassa MG, Wagniart P, Corbara F, Ferguson RJ.
Improved efficiency of treadmill exercise testing using a multiple lead
ECG system and basic hemodynamic exercise response. Circulation.
1978;57:71–79.
31. Krucoff MW, Loeffler KA, Haisty WK Jr, Pope JE, Sawchak ST, Wagner
GS, Pahlm O. Simultaneous ST-segment measurements using standard
and monitoring-compatible torso limb lead placements at rest and during
coronary occlusion. Am J Cardiol. 1994;74:997–1001.
32. Sheppard JP, Barker TA, Ranasinghe AM, Clutton-Brock TH, Frenneaux
MP, Parkes MJ. Does modifying electrode placement of the 12 lead ECG
matter in healthy subjects? Int J Cardiol. 2011;152:184–191.
33. Quyyumi AA, Crake T, Mockus LJ, Wright CA, Rickards AF, Fox
KM. Value of the bipolar lead CM5 in electrocardiography. Br Heart J.
1986;56:372–376.
34. Kligfield P, Gettes LS, Bailey JJ, Childers R, Deal BJ, Hancock EW, van
Herpen G, Kors JA, Macfarlane P, Mirvis DM, Pahlm O, Rautaharju P,
Wagner GS, Josephson M, Mason JW, Okin P, Surawicz B, Wellens H.
Recommendations for the standardization and interpretation of the electro-
cardiogram: part I: the electrocardiogram and its technology: a scientific
statement from the American Heart Association Electrocardiography and
Arrhythmias Committee, Council on Clinical Cardiology; the American
College of Cardiology Foundation; and the Heart Rhythm Society.
Circulation. 2007;115:1306–1324.
35. Ellestad MH. Unconventional electrocardiographic signs of ischemia dur-
ing exercise testing. Am J Cardiol. 2008;102:949–953.
36. Michaelides AP, Psomadaki ZD, Aigyptiadou MN, Richter DJ,
Andrikopoulos GK, Dilaveris PE, Tsioufis K, Tousoulis D, Stefanadis C,
Toutouzas PK. Significance of exercise-induced ST changes in leads aVR,
V5, and V1. Discrimination of patients with single- or multivessel coro-
nary artery disease. Clin Cardiol. 2003;26:226–230.
37. Uthamalingam S, Zheng H, Leavitt M, Pomerantsev E, Ahmado I, Gurm
GS, Gewirtz H. Exercise-induced ST-segment elevation in ECG lead aVR
is a useful indicator of significant left main or ostial LAD coronary artery
stenosis. JACC Cardiovasc Imaging. 2011;4:176–186.
38. Fox K, Selwyn A, Shillingford J. Precordial electrocardiographic mapping
after exercise in the diagnosis of coronary artery disease. Am J Cardiol.
1979;43:541–546.
39. McPherson DD, Horacek BM, Sutherland DJ, Armstrong CS, Spencer
CA, Montague TJ. Exercise electrocardiographic mapping in normal sub-
jects. J Electrocardiol. 1985;18:351–360.
40. Hänninen H, Takala P, Rantonen J, Mäkijärvi M, Virtanen K, Nenonen J,
Katila T, Toivonen L. ST-T integral and T-wave amplitude in detection of
exercise-induced myocardial ischemia evaluated with body surface poten-
tial mapping. J Electrocardiol. 2003;36:89–98.
41. Kligfield P, Okin PM. Evolution of the exercise electrocardiogram. Am J
Cardiol. 1994;73:1209–1210.
 Fletcher et al   Exercise Standards for Testing and Training   921
42. Pina IL, Balady GJ, Hanson P, Labovitz AJ, Madonna DW, Myers J.
63. Mark DB, Hlatky MA, Harrell FE Jr, Lee KL, Califf RM, Pryor DB.
Guidelines for clinical exercise testing laboratories: a statement for healthcare
professionals from the Committee on Exercise and Cardiac Rehabilitation,
American Heart Association. Circulation. 1995;91:912–921.
43. Myers J, Arena R, Franklin B, Pina I, Kraus WE, McInnis K, Balady GJ;
on behalf of the American Heart Association Committee on Exercise,
Cardiac Rehabilitation, and Prevention of the Council on Clinical
Cardiology, the Council on Nutrition, Physical Activity, and Metabolism,
and the Council on Cardiovascular Nursing. Recommendations for clini-
cal exercise laboratories: a scientific statement from the American Heart
Association. Circulation. 2009;119:3144–3161.
44. American College of Sports Medicine, Franklin BA, Whaley MH, Howley
ET, Balady GJ. ACSM’s Guidelines for Exercise Testing and Prescription.
6th ed. Baltimore, MD: Lippincott Williams & Wilkins; 2000.
45. American College of Sports Medicine. ACSM’s Guidelines for Exercise
Testing and Prescription. 8th ed. Baltimore, MD: Lippincott Williams &
Wilkins; 2009.
46. Myers J, Buchanan N, Walsh D, Kraemer M, McAuley P, Hamilton-
Wessler M, Froelicher VF. Comparison of the ramp versus standard exer-
cise protocols. J Am Coll Cardiol. 1991;17:1334–1342.
47. Myers J, Froelicher VF. Exercise testing. Procedures and implementation.
Cardiol Clin. 1993;11:199–213.
Downloaded from http://circ.ahajournals.org/ by guest on September 28, 2016
48. Okin PM, Ameisen O, Kligfield P. A modified treadmill exercise protocol
for computer-assisted analysis of the ST segment/heart rate slope: meth-
ods and reproducibility. J Electrocardiol. 1986;19:311–318.
49. Myers J, Bellin D. Ramp exercise protocols for clinical and cardiopulmo-
nary exercise testing. Sports Med. 2000;30:23–29.
50. Kaminsky LA, Whaley MH. Evaluation of a new standardized ramp protocol:
the BSU/Bruce Ramp protocol. J Cardiopulm Rehabil. 1998;18:438–444.
51. Franklin BA. Exercise testing, training and arm ergometry. Sports Med.
1985;2:100–119.
52. Balady GJ, Weiner DA, McCabe CH, Ryan TJ. Value of arm exercise test-
ing in detecting coronary artery disease. Am J Cardiol. 1985;55:37–39.
53. Bittner V. Six-minute walk test in patients with cardiac dysfunction.
Cardiologia. 1997;42:897–902.
54. Faggiano P, D’Aloia A, Gualeni A, Brentana L, Dei Cas L. The 6 minute
walking test in chronic heart failure: indications, interpretation and limita-
tions from a review of the literature. Eur J Heart Fail. 2004;6:687–691.
55. Du H, Newton PJ, Salamonson Y, Carrieri-Kohlman VL, Davidson PM. A
review of the six-minute walk test: its implication as a self-administered
assessment tool. Eur J Cardiovasc Nurs. 2009;8:2–8.
56. ATS Committee on Proficiency Standards for Clinical Pulmonary
Function Laboratories. ATS statement: guidelines for the six-minute walk
test. Am J Respir Crit Care Med. 2002;166:111–117.
57. Bittner V, Weiner DH, Yusuf S, Rogers WJ, McIntyre KM, Bangdiwala SI,
Kronenberg MW, Kostis JB, Kohn RM, Guillotte M. Prediction of mortal-
ity and morbidity with a 6-minute walk test in patients with left ventricular
dysfunction. SOLVD Investigators. JAMA. 1993;270:1702–1707.
58. Gibbons RJ, Balady GJ, Bricker JT, Chaitman BR, Fletcher GF, Froelicher
VF, Mark DB, McCallister BD, Mooss AN, O’Reilly MG, Winters WL
Jr, Gibbons RJ, Antman EM, Alpert JS, Faxon DP, Fuster V, Gregoratos
G, Hiratzka LF, Jacobs AK, Russell RO, Smith SC Jr. ACC/AHA 2002
guideline update for exercise testing: summary article: a report of the
American College of Cardiology/American Heart Association Task Force
on Practice Guidelines (Committee to Update the 1997 Exercise Testing
Guidelines). Circulation. 2002;106:1883–1892.
59. Rodgers GP, Ayanian JZ, Balady G, Beasley JW, Brown KA, Gervino
EV, Paridon S, Quinones M, Schlant RC, Winters WL Jr, Achord JL,
Boone AW, Hirshfeld JW Jr, Lorell BH, Rodgers GP, Tracy CM, Weitz
HH. American College of Cardiology/American Heart Association clini-
cal competence statement on stress testing: a report of the American
College of Cardiology/American Heart Association/American College of
Physicians-American Society of Internal Medicine Task Force on Clinical
Competence. Circulation. 2000;102:1726–1738.
60. Myers J, Voodi L, Umann T, Froelicher VF. A survey of exercise test-
ing: methods, utilization, interpretation, and safety in the VAHCS. J
Cardiopulm Rehabil. 2000;20:251–258.
61. Kohl HW 3rd, Powell KE, Gordon NF, Blair SN, Paffenbarger RS Jr.
Physical activity, physical fitness, and sudden cardiac death. Epidemiol
Rev. 1992;14:37–58.
62. Borg G. Ratings of perceived exertion and heart rates during short-term
cycle exercise and their use in a new cycling strength test. Int J Sports
Med. 1982;3:153–158.
Exercise treadmill score for predicting prognosis in coronary artery dis-
ease. Ann Intern Med. 1987;106:793–800.
64. Akutsu Y, Shinozuka A, Nishimura H, Li HL, Huang TY, Yamanaka H,
Takenaka H, Munechika H, Katagiri T. Significance of ST-segment mor-
phology noted on electrocardiography during the recovery phase after
exercise in patients with ischemic heart disease as analyzed with simul-
taneous dual-isotope single photon emission tomography. Am Heart J.
2002;144:335–342.
65. Aggarwal SP, Wander GS, Bala K, Kapoor DK. Effect of posture in imme-
diate post-exercise period on ischaemic ST-changes during stress electro-
cardiographic testing. Indian Heart J. 1994;46:307–309.
66. Patberg KW, Shvilkin A, Plotnikov AN, Chandra P, Josephson ME, Rosen
MR. Cardiac memory: mechanisms and clinical implications. Heart
Rhythm. 2005;2:1376–1382.
67. Weiner DA, McCabe C, Hueter DC, Ryan TJ, Hood WB Jr. The predic-
tive value of anginal chest pain as an indicator of coronary disease during
exercise testing. Am Heart J. 1978;96:458–462.
68. Abidov A, Rozanski A, Hachamovitch R, Hayes SW, Aboul-Enein F,
Cohen I, Friedman JD, Germano G, Berman DS. Prognostic significance
of dyspnea in patients referred for cardiac stress testing. N Engl J Med.
2005;353:1889–1898.
69. Chase P, Arena R, Myers J, Abella J, Peberdy MA, Guazzi M, Kenjale A,
Bensimhon D. Prognostic usefulness of dyspnea versus fatigue as reason
for exercise test termination in patients with heart failure. Am J Cardiol.
2008;102:879–882.
70. Tavel ME. The appearance of gallop rhythm after exercise stress testing.
Clin Cardiol. 1996;19:887–891.
71. Kodama S, Saito K, Tanaka S, Maki M, Yachi Y, Asumi M, Sugawara A,
Totsuka K, Shimano H, Ohashi Y, Yamada N, Sone H. Cardiorespiratory fit-
ness as a quantitative predictor of all-cause mortality and cardiovascular events
in healthy men and women: a meta-analysis. JAMA. 2009;301:2024–2035.
72. Arena R, Myers J, Abella J, Pinkstaff S, Brubaker P, Kitzman DW, Peberdy
MA, Bensimhon D, Chase P, Guazzi M. Cardiopulmonary exercise testing
is equally prognostic in young, middle-aged and older individuals diag-
nosed with heart failure. Int J Cardiol. 2011;151:278–283.
73. Gulati M, Pandey DK, Arnsdorf MF, Lauderdale DS, Thisted RA,
Wicklund RH, Al-Hani AJ, Black HR. Exercise capacity and the risk of
death in women: the St James Women Take Heart Project. Circulation.
2003;108:1554–1559.
74. Gupta S, Rohatgi A, Ayers CR, Willis BL, Haskell WL, Khera A, Drazner
MH, de Lemos JA, Berry JD. Cardiorespiratory fitness and classification of
risk of cardiovascular disease mortality. Circulation. 2011;123:1377–1383.
75. Arena R, Myers J, Williams MA, Gulati M, Kligfield P, Balady GJ, Collins
E, Fletcher G. Assessment of functional capacity in clinical and research
settings: a scientific statement from the American Heart Association
Committee on Exercise, Rehabilitation, and Prevention of the Council
on Clinical Cardiology and the Council on Cardiovascular Nursing.
Circulation. 2007;116:329–343.
76. Jones NL, Makrides L, Hitchcock C, Chypchar T, McCartney N. Normal
standards for an incremental progressive cycle ergometer test. Am Rev
Respir Dis. 1985;131:700–708.
77. Arena R, Arrowood JA, Fei D, Shelar S, Helm S, Kraft KA. The influence
of sex on the relationship between heart rate recovery and other cardiovas-
cular risk factors in apparently healthy subjects. Scand J Med Sci Sports.
2010;20:291–297.
78. Morris CK, Morrow K, Froelicher VF, Hideg A, Hunter D, Kawaguchi
T, Ribisl PM, Ueshima K, Wallis J. Prediction of cardiovascular death by
means of clinical and exercise test variables in patients selected for cardiac
catheterization. Am Heart J. 1993;125:1717–1726.
79. Kim ES, Ishwaran H, Blackstone E, Lauer MS. External prognostic vali-
dations and comparisons of age- and gender-adjusted exercise capacity
predictions. J Am Coll Cardiol. 2007;50:1867–1875.
80. Myrianthefs MM, Ellestad MH, Startt-Selvester RH, Crump R.
Significance of signal-averaged P-wave changes during exercise in
patients with coronary artery disease and correlation with angiographic
findings. Am J Cardiol. 1991;68:1619–1624.
81. Moleiro F, Misticchio F, Mendoza I, Rodriguez A, Castellanos A,
Myerburg RJ. Paradoxical behavior of PR interval dynamics during exer-
cise and recovery and its relationship to cardiac memory at the atrioven-
tricular node. J Electrocardiol. 2001;34:31–34.
82. Sapin PM, Koch G, Blauwet MB, McCarthy JJ, Hinds SW, Gettes LS.
Identification of false positive exercise tests with use of electrocardio-
graphic criteria: a possible role for atrial repolarization waves. J Am Coll
Cardiol. 1991;18:127–135.
 922  Circulation  August 20, 2013
  83. Ellestad MH. Role of atrial repolarization in false positive exercise tests.
J Am Coll Cardiol. 1991;18:136–137.
  84. Bhargava V, Goldberger AL. Effect of exercise in healthy men on QRS
power spectrum. Am J Physiol. 1982;243:H964–H969.
  85. Ahnve S, Sullivan M, Myers J, Froelicher V. Computer analysis of exer-
cise-induced changes in QRS duration in patients with angina pectoris
and in normal subjects. Am Heart J. 1986;111:903–908.
 86. Morales-Ballejo H, Greenberg PS, Ellestad MH, Bible M. Septal Q
wave in exercise testing: angiographic correlation. Am J Cardiol.
1981;48:247–251.
  87. O’Hara MJ, Subramanian VB, Davies AB, Raftery EB. Changes of Q
wave amplitude during exercise for the prediction of coronary artery dis-
ease. Int J Cardiol. 1984;6:35–45.
  88. Wolthuis RA, Froelicher VF, Hopkirk A, Fischer JR, Keiser N. Normal
electrocardiographic waveform characteristics during treadmill exercise
testing. Circulation. 1979;60:1028–1035.
 89. Michaelides AP, Triposkiadis FK, Boudoulas H, Spanos AM,
Papadopoulos PD, Kourouklis KV, Toutouzas PK. New coronary artery
disease index based on exercise-induced QRS changes. Am Heart J.
1990;120:292–302.
 90. Kligfield P, Ameisen O, Okin PM. Heart rate adjustment of ST seg-
ment depression for improved detection of coronary artery disease.
Downloaded from http://circ.ahajournals.org/ by guest on September 28, 2016
Circulation. 1989;79:245–255.
  91. Goldschlager N, Selzer A, Cohn K. Treadmill stress tests as indicators
of presence and severity of coronary artery disease. Ann Intern Med.
1976;85:277–286.
  92. Magnano AR, Holleran S, Ramakrishnan R, Reiffel JA, Bloomfield DM.
Autonomic nervous system influences on QT interval in normal subjects.
J Am Coll Cardiol. 2002;39:1820–1826.
  93. Kligfield P, Lax KG, Okin PM. QT interval-heart rate relation during
exercise in normal men and women: definition by linear regression anal-
ysis. J Am Coll Cardiol. 1996;28:1547–1555.
  94. Lax KG, Okin PM, Kligfield P. Electrocardiographic repolarization mea-
surements at rest and during exercise in normal subjects and in patients
with coronary artery disease. Am Heart J. 1994;128:271–280.
  95. Okin PM, Bergman G, Kligfield P. Effect of ST segment measurement
point on performance of standard and heart rate-adjusted ST segment
criteria for the identification of coronary artery disease. Circulation.
1991;84:57–66.
  96. Gianrossi R, Detrano R, Mulvihill D, Lehmann K, Dubach P, Colombo
A, McArthur D, Froelicher V. Exercise-induced ST depression in the
diagnosis of coronary artery disease. A meta-analysis. Circulation.
1989;80:87–98.
  97. Okin PM, Chen J, Kligfield P. Effect of baseline ST segment elevation on
test performance of standard and heart rate-adjusted ST segment depres-
sion criteria. Am Heart J. 1990;119:1280–1286.
  98. Stuart RJ, Ellestad MH. Upsloping S-T segments in exercise stress test-
ing. Six year follow-up study of 438 patients and correlation with 248
angiograms. Am J Cardiol. 1976;37:19–22.
  99. Rautaharju PM, Prineas RJ, Eifler WJ, Furberg CD, Neaton JD, Crow
RS, Stamler J, Cutler JA. Prognostic value of exercise electrocardiogram
in men at high risk of future coronary heart disease: Multiple Risk Factor
Intervention Trial experience. J Am Coll Cardiol. 1986;8:1–10.
100. Desai MY, Crugnale S, Mondeau J, Helin K, Mannting F. Slow upslop-
ing ST-segment depression during exercise: does it really signify a posi-
tive stress test? Am Heart J. 2002;143:482–487.
101. Detrano R, Gianrossi R, Mulvihill D, Lehmann K, Dubach P, Colombo
A, Froelicher V. Exercise-induced ST segment depression in the diagno-
sis of multivessel coronary disease: a meta analysis. J Am Coll Cardiol.
1989;14:1501–1508.
102. Sullivan ID, Davies DW, Sowton E. Submaximal exercise testing early
after myocardial infarction. Difficulty of predicting coronary anatomy
and left ventricular performance. Br Heart J. 1985;53:180–185.
103. Orsini E, Lattanzi F, Reisenhofer B, Tartarini G. Time-domain analysis
of exercise-induced ST-segment elevation in Q-wave myocardial infarc-
tion: a useful tool for the screening of myocardial viability. Ital Heart J.
2001;2:529–538.
104. Beinart R, Matetzky S, Shechter M, Fefer P, Rozen E, Beinart T, Hod
H, Chouraqui P. Stress-induced ST-segment elevation in patients with-
out prior Q-wave myocardial infarction. J Electrocardiol. 2008;41:
312–317.
105. Widlansky S, McHenry PL, Corya BC, Phillips JF. Coronary angiographic,
echocardiographic, and electrocardiographic studies on a patient with vari-
ant angina due to coronary artery spasm. Am Heart J. 1975;90:631–635.
106. Castelló R, Alegría E, Merino A, Hidalgo R, Aparici M, Martínez-
Caro D. Stress testing in patients with coronary spasm: comparison
of those with and without fixed coronary artery disease. Angiology.
1989;40:724–729.
107. Madias JE, Khan M, Manyam B. The role of “ischemic ST-segment
counterpoise” in rendering the response of exercise electrocardiogram
falsely negative. Clin Cardiol. 1997;20:489–492.
108. Madias JE. Discordance of diagnosis of ventricular aneurysm made by
the electrocardiogram and myocardial imaging: “ST-segment counter-
poise” as a hypothetical mechanism. J Electrocardiol. 2006;39:340–341.
109. Mirvis DM, Ramanathan KB. Alterations in transmural blood flow and
body surface ST segment abnormalities produced by ischemia in the cir-
cumflex and left anterior descending coronary arterial beds of the dog.
Circulation. 1987;76:697–704.
110. Hsu TS, Lee CP, Chern MS, Cheng NJ. Critical appraisal of exercise
variables: a treadmill study. Coron Artery Dis. 1999;10:15–22.
111. Okin PM, Kligfield P. Heart rate adjustment of ST segment depression
and performance of the exercise electrocardiogram: a critical evaluation.
J Am Coll Cardiol. 1995;25:1726–1735.
112. Okin PM, Grandits G, Rautaharju PM, Prineas RJ, Cohen JD, Crow
RS, Kligfield P. Prognostic value of heart rate adjustment of exercise-
induced ST segment depression in the multiple risk factor intervention
trial. J Am Coll Cardiol. 1996;27:1437–1443.
113. Okin PM, Anderson KM, Levy D, Kligfield P. Heart rate adjustment of
exercise-induced ST segment depression. Improved risk stratification in
the Framingham Offspring Study. Circulation. 1991;83:866–874.
114. Okin PM, Ameisen O, Kligfield P. Recovery-phase patterns of ST seg-
ment depression in the heart rate domain. Identification of coronary
artery disease by the rate-recovery loop. Circulation. 1989;80:533–541.
115. Lehtinen R, Sievänen H, Viik J, Turjanmaa V, Niemelä K, Malmivuo J.
Accurate detection of coronary artery disease by integrated analysis of
the ST-segment depression/heart rate patterns during the exercise and
recovery phases of the exercise electrocardiography test. Am J Cardiol.
1996;78:1002–1006.
116. Bailón R, Mateo J, Olmos S, Serrano P, García J, del Río A, Ferreira
IJ, Laguna P. Coronary artery disease diagnosis based on exercise elec-
trocardiogram indexes from repolarisation, depolarisation and heart rate
variability. Med Biol Eng Comput. 2003;41:561–571.
117. Kronander H, Hammar N, Fischer-Colbrie W, Nowak J, Brodin LÅ,
Elmqvist H. Analysis of ST/HR hysteresis improves long-term prognos-
tic value of exercise ECG test. Int J Cardiol. 2011;148:64–69.
118. Michaelides AP, Tousoulis D, Raftopoulos LG, Antoniades C, Tsiachris
D, Stefanadis CI. The impact of novel exercise criteria and indices for
the diagnostic and prognostic ability of exercise testing. Int J Cardiol.
2010;143:119–123.
119. Koide Y, Yotsukura M, Yoshino H, Ishikawa K. A new coronary artery
disease index of treadmill exercise electrocardiograms based on the step-
up diagnostic method. Am J Cardiol. 2001;87:142–147.
120. Pandya A, Ellestad MH, Crump R. Time course of changes in P-wave
duration during exercise. Cardiology. 1996;87:343–346.
121. Dunbar CC, Saul BI, Kassotis J, Badillo L. Usefulness of P-wave mor-
phology during submaximal treadmill exercise to predict coronary artery
disease. Am J Cardiol. 2005;96:781–783.
122. Maganis JC, Gupta B, Gamie SH, LaBarbera JJ, Startt-Selvester RH,
Ellestad MH. Usefulness of p-wave duration to identify myocardial isch-
emia during exercise testing. Am J Cardiol. 2010;105:1365–1370.
123. Ellestad MH, Crump R, Surber M. The significance of lead strength
on ST changes during treadmill stress tests. J Electrocardiol.
1992;25(suppl):31–34.
124. Michaelides AP, Vyssoulis GP, Paraskevas PG, Skouros CG, Tsiamis
EG, Toutouzas PK. Significance of R wave changes in exercise-induced
supraventricular extrasystoles. Angiographic correlates. J Electrocar-
diol. 1993;26:197–206.
125. Hopkirk JA, Leader S, Uhl GS, Hickman JR Jr, Fischer J. Limitation of
exercise-induced R wave amplitude changes in detecting coronary artery
disease in asymptomatic men. J Am Coll Cardiol. 1984;3:821–826.
126. Michaelides A, Ryan JM, VanFossen D, Pozderac R, Boudoulas H. Exer-
cise-induced QRS prolongation in patients with coronary artery disease:
a marker of myocardial ischemia. Am Heart J. 1993;126:1320–1325.
127. Cantor A, Goldfarb B, Aszodi A, Battler A. QRS prolongation measured
by a new computerized method: a sensitive marker for detecting exer-
cise-induced ischemia. Cardiology. 1997;88:446–452.
 Fletcher et al   Exercise Standards for Testing and Training   923
128. Yosefy C, Cantor A, Reisin L, Efrati S, Ilia R. The diagnostic value
of QRS changes for prediction of coronary artery disease during
exercise testing in women: false-positive rates. Coron Artery Dis.
2004;15:147–154.
129. Cantor A, Yosefy C, Potekhin M, Ilia R, Keren A. The value of changes
in QRS width and in ST-T segment during exercise test in hypertrophic
cardiomyopathy for identification of associated coronary artery disease.
Int J Cardiol. 2006;112:99–104.
130. Beker A, Pinchas A, Erel J, Abboud S. Analysis of high frequency
QRS potential during exercise testing in patients with coronary
artery disease and in healthy subjects. Pacing Clin Electrophysiol.
1996;19(12 pt 1):2040–2050.
131. Abboud S, Zlochiver S. High-frequency QRS electrocardiogram for
diagnosing and monitoring ischemic heart disease. J Electrocardiol.
2006;39:82–86.
132. Michaelides A, Ryan JM, Bacon JP, Pozderac R, Toutouzas P, Boudoulas
H. Exercise-induced QRS changes (Athens QRS score) in patients with
coronary artery disease: a marker of myocardial ischemia. J Cardiol.
1995;26:263–272.
133. van Campen CM, Visser FC, Visser CA. The QRS score: a promising
new exercise score for detecting coronary artery disease based on exer-
cise-induced changes of Q-, R- and S-waves: a relationship with myocar-
dial ischaemia. Eur Heart J. 1996;17:699–708.
Downloaded from http://circ.ahajournals.org/ by guest on September 28, 2016
134. Fantini F, Barletta G, Del Bene R. T-wave alterations at the onset of wall
motion abnormalities during dobutamine echocardiographic stress test.
Am J Cardiol. 1997;79:78–81.
135. Elhendy A, Geleijnse L, Salustri A, van Domburg RT, Cornel JH, Arnese
M, Roelandt JR, Fioretti PM. T wave normalization during dobutamine
stress testing in patients with non-Q wave myocardial infarction. A
marker of myocardial ischaemia? Eur Heart J. 1996;17:526–531.
136. Pizzetti G, Montorfano M, Belotti G, Margonato A, Ballarotto C,
Chierchia SL. Exercise-induced T-wave normalization predicts recovery
of regional contractile function after anterior myocardial infarction. Eur
Heart J. 1998;19:420–428.
137. Kodama K, Hiasa G, Ohtsuka T, Ikeda S, Hashida H, Kuwahara T, Hara
Y, Shigematsu Y, Hamada M, Hiwada K. Transient U wave inversion
during treadmill exercise testing in patients with left anterior descending
coronary artery disease. Angiology. 2000;51:581–589.
138. Shimizu W, Ohe T, Kurita T, Shimomura K. Differential response of
QTU interval to exercise, isoproterenol, and atrial pacing in patients
with congenital long QT syndrome. Pacing Clin Electrophysiol.
1991;14(11 pt 2):1966–1970.
139. Lauer MS, Pothier CE, Chernyak YB, Brunken R, Lieber M, Apperson-
Hansen C, Starobin JM. Exercise-induced QT/R-R-interval hysteresis as
a predictor of myocardial ischemia. J Electrocardiol. 2006;39:315–323.
140. Allen BJ, Casey TP, Brodsky MA, Luckett CR, Henry WL. Exercise
testing in patients with life-threatening ventricular tachyarrhythmias:
results and correlation with clinical and arrhythmia factors. Am Heart J.
1988;116:997–1002.
141. Ryan M, Lown B, Horn H. Comparison of ventricular ectopic activity
during 24-hour monitoring and exercise testing in patients with coronary
heart disease. N Engl J Med. 1975;292:224–229.
142. Sami M, Chaitman B, Fisher L, Holmes D, Fray D, Alderman E. Sig-
nificance of exercise-induced ventricular arrhythmia in stable coronary
artery disease: a coronary artery surgery study project. Am J Cardiol.
1984;54:1182–1188.
143. Atwood JE, Myers J, Sullivan M, Forbes S, Friis R, Pewen W, Cal-
laham P, Hall P, Froelicher V. Maximal exercise testing and gas
exchange in patients with chronic atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol.
1988;11:508–513.
144. Beckerman J, Mathur A, Stahr S, Myers J, Chun S, Froelicher V. Exer-
cise-induced ventricular arrhythmias and cardiovascular death. Ann
Noninvasive Electrocardiol. 2005;10:47–52.
145. Dewey FE, Kapoor JR, Williams RS, Lipinski MJ, Ashley EA, Hadley
D, Myers J, Froelicher VF. Ventricular arrhythmias during clinical tread-
mill testing and prognosis. Arch Intern Med. 2008;168:225–234.
146. Heinsimer JA, Irwin JM, Basnight LL. Influence of underlying coronary
artery disease on the natural history and prognosis of exercise-induced
left bundle branch block. Am J Cardiol. 1987;60:1065–1067.
147. Vasey C, O’Donnell J, Morris S, McHenry P. Exercise-induced left
bundle branch block and its relation to coronary artery disease. Am J
Cardiol. 1985;56:892–895.
148. Whinnery JE, Froelicher VF Jr, Longo MR Jr, Triebwasser JH. The elec-
trocardiographic response to maximal treadmill exercise of asymptom-
atic men with right bundle branch block. Chest. 1977;71:335–340.
149. Grady TA, Chiu AC, Snader CE, Marwick TH, Thomas JD, Pashkow
FJ, Lauer MS. Prognostic significance of exercise-induced left bundle-
branch block. JAMA. 1998;279:153–156.
150. Kligfield P, Hochreiter C, Okin PM, Borer JS. Transient loss of com-
plete bundle branch block patterns during exercise. Am J Cardiol.
1995;75:523–525.
151. Williams MA, Esterbrooks DJ, Nair CK, Sailors MM, Sketch MH. Clini-
cal significance of exercise-induced bundle branch block. Am J Cardiol.
1988;61:346–348.
152. Wayne V, Bishop R, Cook L, Spodick D. Exercise-induced bundle
branch block. Am J Cardiol. 1983;52:283–286.
153. Whinnery JE, Froelicher VF. Exercise testing in right bundle-branch
block. Chest. 1977;72:684–685.
154. Whinnery JE, Froelicher VF. Acquired bundle branch block and its
response to exercise testing in asymptomatic air crewmen: a review with
case reports. Aviat Space Environ Med. 1976;46:69–78.
155. Madias JE, Agarwal H. Unusual ECG responses to exercise stress test-
ing. J Electrocardiol. 2001;34:265–269.
156. Stein R, Nguyen P, Abella J, Olson H, Myers J, Froelicher V. Prevalence
and prognostic significance of exercise-induced right bundle branch
block. Am J Cardiol. 2010;105:677–680.
157. Peller OG, Moses JW, Kligfield P. Exercise-induced atrioventricular
block: report of three cases. Am Heart J. 1988;115:1315–1317.
158. Yuzuki Y, Horie M, Makita T, Watanuki M, Takahashi A, Sasayama
S. Exercise-induced second-degree atrioventricular block. Jpn Circ J.
1997;61:268–271.
159. Coplan NL, Morales MC, Romanello P, Wilentz JR, Moses JW. Exer-
cise-related atrioventricular block. Influence of myocardial ischemia.
Chest. 1991;100:1728–1730.
160. Sharma AD, Yee R, Guiraudon G, Klein GJ. Sensitivity and specificity
of invasive and noninvasive testing for risk of sudden death in Wolff-
Parkinson-White syndrome. J Am Coll Cardiol. 1987;10:373–381.
161. Jezior MR, Kent SM, Atwood JE. Exercise testing in Wolff-Parkinson-
White syndrome: case report with ECG and literature review. Chest.
2005;127:1454–1457.
162. Aleong RG, Singh SM, Levinson JR, Milan DJ. Catecholamine chal-
lenge unmasking high-risk features in the Wolff-Parkinson-White syn-
drome. Europace. 2009;11:1396–1398.
163. Zou KH, O’Malley AJ, Mauri L. Receiver-operating characteristic anal-
ysis for evaluating diagnostic tests and predictive models. Circulation.
2007;115:654–657.
164. Froelicher VF, Lehmann KG, Thomas R, Goldman S, Morrison D,
Edson R, Lavori P, Myers J, Dennis C, Shabetai R, Do D, Froning J.
The electrocardiographic exercise test in a population with reduced
workup bias: diagnostic performance, computerized interpretation, and
multivariable prediction. Veterans Affairs Cooperative Study in Health
Services #016 (QUEXTA) Study Group. Quantitative Exercise Testing
and Angiography. Ann Intern Med. 1998;128(12 pt 1):965–974.
165. Epstein SE, Quyymi AA, Bonow RO. Sudden cardiac death without
warning. Possible mechanisms and implications for screening asymp-
tomatic populations. N Engl J Med. 1989;321:320–324.
166. Nesto RW, Kowalchuk GJ. The ischemic cascade: temporal sequence
of hemodynamic, electrocardiographic and symptomatic expressions of
ischemia. Am J Cardiol. 1987;59:23C–30C.
167. Geleijnse ML, Krenning BJ, Nemes A, van Dalen BM, Soliman OI, Ten
Cate FJ, Schinkel AF, Boersma E, Simoons ML. Incidence, pathophysi-
ology, and treatment of complications during dobutamine-atropine stress
echocardiography. Circulation. 2010;121:1756–1767.
168. Klocke FJ, Baird MG, Lorell BH, Bateman TM, Messer JV, Berman DS,
O’Gara PT, Carabello BA, Russell RO Jr, Cerqueira MD, St John Sut-
ton MG, DeMaria AN, Udelson JE, Kennedy JW, Verani MS, Williams
KA, Antman EM, Smith SC Jr, Alpert JS, Gregoratos G, Anderson JL,
Hiratzka LF, Faxon DP, Hunt SA, Fuster V, Jacobs AK, Gibbons RJ,
Russell RO. ACC/AHA/ASNC guidelines for the clinical use of cardiac
radionuclide imaging–executive summary: a report of the American Col-
lege of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice
Guidelines (ACC/AHA/ASNC Committee to Revise the 1995 Guide-
lines for the Clinical Use of Cardiac Radionuclide Imaging). Circula-
tion. 2003;108:1404–1418.
169. Kwon DH, Cerqueira MD, Young R, Houghtaling P, Lieber E, Menon V,
Brunken RC, Jaber WA. Lessons from regadenoson and low-level tread-
mill/regadenoson myocardial perfusion imaging: initial clinical experi-
ence in 1263 patients. J Nucl Cardiol. 2010;17:853–857.
 924  Circulation  August 20, 2013
170. Dilsizian V, Bacharach SL, Beanlands RS, Bergmann SR, Delbeke D,
Gropler RJ, Knuuti J, Schelbert HR, Travin MI. PET myocardial perfu-
sion and metabolism clinical imaging. J Nucl Cardiol. 2009;16:651.
171. Di Carli MF, Dorbala S, Meserve J, El Fakhri G, Sitek A, Moore SC.
Clinical myocardial perfusion PET/CT. J Nucl Med. 2007;48:783–793.
172. Pellikka PA, Nagueh SF, Elhendy AA, Kuehl CA, Sawada SG; American
Society of Echocardiography. American Society of Echocardiography
recommendations for performance, interpretation, and application of
stress echocardiography. J Am Soc Echocardiogr. 2007;20:1021–1041.
173. Geleijnse ML, Fioretti PM, Roelandt JR. Methodology, feasibility,
safety and diagnostic accuracy of dobutamine stress echocardiography. J
Am Coll Cardiol. 1997;30:595–606.
174. Cheitlin MD, Armstrong WF, Aurigemma GP, Beller GA, Bierman FZ,
Davis JL, Douglas PS, Faxon DP, Gillam LD, Kimball TR, Kussmaul
WG, Pearlman AS, Philbrick JT, Rakowski H, Thys DM, Antman EM,
Smith SC Jr, Alpert JS, Gregoratos G, Anderson JL, Hiratzka LF, Hunt
SA, Fuster V, Jacobs AK, Gibbons RJ, Russell RO. ACC/AHA/ASE
2003 guideline update for the clinical application of echocardiography:
summary article: a report of the American College of Cardiology/Ameri-
can Heart Association Task Force on Practice Guidelines (ACC/AHA/
ASE Committee to Update the 1997 Guidelines for the Clinical Applica-
tion of Echocardiography). Circulation. 2003;108:1146–1162.
Downloaded from http://circ.ahajournals.org/ by guest on September 28, 2016
175. Rieber J, Huber A, Erhard I, Mueller S, Schweyer M, Koenig A, Schiele
TM, Theisen K, Siebert U, Schoenberg SO, Reiser M, Klauss V. Cardiac
magnetic resonance perfusion imaging for the functional assessment of
coronary artery disease: a comparison with coronary angiography and
fractional flow reserve. Eur Heart J. 2006;27:1465–1471.
176. Paetsch I, Jahnke C, Wahl A, Gebker R, Neuss M, Fleck E, Nagel E.
Comparison of dobutamine stress magnetic resonance, adenosine stress
magnetic resonance, and adenosine stress magnetic resonance perfusion.
Circulation. 2004;110:835–842.
177. Wahl A, Paetsch I, Gollesch A, Roethemeyer S, Foell D, Gebker R, Lan-
greck H, Klein C, Fleck E, Nagel E. Safety and feasibility of high-dose
dobutamine-atropine stress cardiovascular magnetic resonance for diag-
nosis of myocardial ischaemia: experience in 1000 consecutive cases.
Eur Heart J. 2004;25:1230–1236.
178. Foster EL, Arnold JW, Jekic M, Bender JA, Balasubramanian V, Thaven-
diranathan P, Dickerson JA, Raman SV, Simonetti OP. MR-compatible
treadmill for exercise stress cardiac magnetic resonance imaging. Magn
Reson Med. 2012;67:880–889.
179. Ho KT, Chua KC, Klotz E, Panknin C. Stress and rest dynamic myocar-
dial perfusion imaging by evaluation of complete time-attenuation curves
with dual-source CT. JACC Cardiovasc Imaging. 2010;3:811–820.
180. Blankstein R, Shturman LD, Rogers IS, Rocha-Filho JA, Okada DR,
Sarwar A, Soni AV, Bezerra H, Ghoshhajra BB, Petranovic M, Lou-
reiro R, Feuchtner G, Gewirtz H, Hoffmann U, Mamuya WS, Brady
TJ, Cury RC. Adenosine-induced stress myocardial perfusion imaging
using dual-source cardiac computed tomography. J Am Coll Cardiol.
2009;54:1072–1084.
181. Hendel RC, Berman DS, Di Carli MF, Heidenreich PA, Henkin RE, Pel-
likka PA, Pohost GM, Williams KA. ACCF/ASNC/ACR/AHA/ASE/
SCCT/SCMR/SNM 2009 appropriate use criteria for cardiac radionu-
clide imaging: a report of the American College of Cardiology Foun-
dation Appropriate Use Criteria Task Force, the American Society of
Nuclear Cardiology, the American College of Radiology, the American
Heart Association, the American Society of Echocardiography, the Soci-
ety of Cardiovascular Computed Tomography, the Society for Cardio-
vascular Magnetic Resonance, and the Society of Nuclear Medicine.
Circulation. 2009;119:e561–e587.
182. Douglas PS, Garcia MJ, Haines DE, Lai WW, Manning WJ, Patel AR,
Picard MH, Polk DM, Ragosta M, Ward RP, Weiner RB. ACCF/ASE/
AHA/ASNC/HFSA/HRS/SCAI/SCCM/SCCT/SCMR 2011 appropriate
use criteria for echocardiography: a report of the American College of
Cardiology Foundation Appropriate Use Criteria Task Force, American
Society of Echocardiography, American Heart Association, American
Society of Nuclear Cardiology, Heart Failure Society of America, Heart
Rhythm Society, Society for Cardiovascular Angiography and Inter-
ventions, Society of Critical Care Medicine, Society of Cardiovascular
Computed Tomography, and Society for Cardiovascular Magnetic Reso-
nance. J Am Coll Cardiol. 2011;57:1126–1166.
183. Miller TD. Exercise treadmill test: estimating cardiovascular prognosis.
Cleve Clin J Med. 2008;75:424–430.
184. Mark DB. Risk stratification in patients with chest pain. Prim Care.
2001;28:99–118, vii.
185. Myers J, Prakash M, Froelicher V, Do D, Partington S, Atwood JE. Exer-
cise capacity and mortality among men referred for exercise testing. N
Engl J Med. 2002;346:793–801.
186. Wackers FJ. Customized exercise testing. J Am Coll Cardiol.
2009;54:546–548.
187. Morris CK, Myers J, Froelicher VF, Kawaguchi T, Ueshima K, Hideg A.
Nomogram based on metabolic equivalents and age for assessing aerobic
exercise capacity in men. J Am Coll Cardiol. 1993;22:175–182.
188. Arena R, Myers J, Abella J, Pinkstaff S, Brubaker P, Moore B, Kitzman
D, Peberdy MA, Bensimhon D, Chase P, Forman D, West E, Guazzi
M. Determining the preferred percent-predicted equation for peak
oxygen consumption in patients with heart failure. Circ Heart Fail.
2009;2:113–120.
189. Lauer MS, Francis GS, Okin PM, Pashkow FJ, Snader CE, Marwick TH.
Impaired chronotropic response to exercise stress testing as a predictor
of mortality. JAMA. 1999;281:524–529.
190. Lauer MS, Okin PM, Larson MG, Evans JC, Levy D. Impaired heart
rate response to graded exercise. Prognostic implications of chrono-
tropic incompetence in the Framingham Heart Study. Circulation.
1996;93:1520–1526.
191. Brubaker PH, Kitzman DW. Chronotropic incompetence: causes, conse-
quences, and management. Circulation. 2011;123:1010–1020.
192. Brawner CA, Ehrman JK, Schairer JR, Cao JJ, Keteyian SJ. Predicting
maximum heart rate among patients with coronary heart disease receiv-
ing beta-adrenergic blockade therapy. Am Heart J. 2004;148:910–914.
193. Khan MN, Pothier CE, Lauer MS. Chronotropic incompetence as a
predictor of death among patients with normal electrograms taking beta
blockers (metoprolol or atenolol). Am J Cardiol. 2005;96:1328–1333.
194. Jouven X, Empana JP, Schwartz PJ, Desnos M, Courbon D, Ducimetière
P. Heart-rate profile during exercise as a predictor of sudden death. N
Engl J Med. 2005;352:1951–1958.
195. Cole CR, Blackstone EH, Pashkow FJ, Snader CE, Lauer MS. Heart-rate
recovery immediately after exercise as a predictor of mortality. N Engl J
Med. 1999;341:1351–1357.
196. Shetler K, Marcus R, Froelicher VF, Vora S, Kalisetti D, Prakash M, Do
D, Myers J. Heart rate recovery: validation and methodologic issues. J
Am Coll Cardiol. 2001;38:1980–1987.
197. Le VV, Mitiku T, Sungar G, Myers J, Froelicher V. The blood pressure
response to dynamic exercise testing: a systematic review. Prog Cardio-
vasc Dis. 2008;51:135–160.
198. Ha JW, Juracan EM, Mahoney DW, Oh JK, Shub C, Seward JB, Pellikka
PA. Hypertensive response to exercise: a potential cause for new wall
motion abnormality in the absence of coronary artery disease. J Am Coll
Cardiol. 2002;39:323–327.
199. Huang CL, Su TC, Chen WJ, Lin LY, Wang WL, Feng MH, Liau CS,
Lee YT, Chen MF. Usefulness of paradoxical systolic blood pressure
increase after exercise as a predictor of cardiovascular mortality. Am J
Cardiol. 2008;102:518–523.
200. Frolkis JP, Pothier CE, Blackstone EH, Lauer MS. Frequent ven-
tricular ectopy after exercise as a predictor of death. N Engl J Med.
2003;348:781–790.
201. Eckart RE, Field ME, Hruczkowski TW, Forman DE, Dorbala S, Di
Carli MF, Albert CE, Maisel WH, Epstein LM, Stevenson WG. Associa-
tion of electrocardiographic morphology of exercise-induced ventricular
arrhythmia with mortality. Ann Intern Med. 2008;149:451–60, W82.
202. Bourque JM, Charlton GT, Holland BH, Belyea CM, Watson DD, Beller
GA. Prognosis in patients achieving ≥10 METS on exercise stress test-
ing: was SPECT imaging useful? J Nucl Cardiol. 2011;18:230–237.
203. Marshall AJ, Hutchings F, James AJ, Kelion AD. Prognostic value of a
nine-minute treadmill test in patients undergoing myocardial perfusion
scintigraphy. Am J Cardiol. 2010;106:1423–1428.
204. Hachamovitch R. Assessing the prognostic value of cardiovascular
imaging: a statistical exercise or a guide to clinical value and applica-
tion? Circulation. 2009;120:1342–1344.
205. Kwok JM, Miller TD, Hodge DO, Gibbons RJ. Prognostic value of the
Duke treadmill score in the elderly. J Am Coll Cardiol. 2002;39:1475–1481.
206. Valeti US, Miller TD, Hodge DO, Gibbons RJ. Exercise single-photon
emission computed tomography provides effective risk stratification of
elderly men and elderly women. Circulation. 2005;111:1771–1776.
207. Young LH, Wackers FJ, Chyun DA, Davey JA, Barrett EJ, Taillefer R,
Heller GV, Iskandrian AE, Wittlin SD, Filipchuk N, Ratner RE, Inzucchi
SE; DIAD Investigators. Cardiac outcomes after screening for asymp-
tomatic coronary artery disease in patients with type 2 diabetes: the
DIAD study: a randomized controlled trial. JAMA. 2009;301:1547–1555.
 Fletcher et al   Exercise Standards for Testing and Training   925
208. Huggett DL, Connelly DM, Overend TJ. Maximal aerobic capacity test-
ing of older adults: a critical review. J Gerontol A Biol Sci Med Sci.
2005;60:57–66.
209. Simonsick EM, Fan E, Fleg JL. Estimating cardiorespiratory fitness in
well-functioning older adults: treadmill validation of the long distance
corridor walk. J Am Geriatr Soc. 2006;54:127–132.
210. Mark DB, Shaw L, Harrell FE Jr, Hlatky MA, Lee KL, Bengtson JR,
McCants CB, Califf RM, Pryor DB. Prognostic value of a treadmill exer-
cise score in outpatients with suspected coronary artery disease. N Engl J
Med. 1991;325:849–853.
211. Goraya TY, Jacobsen SJ, Pellikka PA, Miller TD, Khan A, Weston SA,
Gersh BJ, Roger VL. Prognostic value of treadmill exercise testing in
elderly persons. Ann Intern Med. 2000;132:862–870.
212. Raxwal V, Shetler K, Morise A, Do D, Myers J, Atwood JE, Froeli-
cher VF. Simple treadmill score to diagnose coronary disease. Chest.
2001;119:1933–1940.
213. Morise AP, Lauer MS, Froelicher VF. Development and validation of a
simple exercise test score for use in women with symptoms of suspected
coronary artery disease. Am Heart J. 2002;144:818–825.
214. Morise AP, Jalisi F. Evaluation of pretest and exercise test scores to
assess all-cause mortality in unselected patients presenting for exercise
testing with symptoms of suspected coronary artery disease. J Am Coll
Cardiol. 2003;42:842–850.
Downloaded from http://circ.ahajournals.org/ by guest on September 28, 2016
215. Morise AP, Olson MB, Merz CN, Mankad S, Rogers WJ, Pepine CJ, Reis
SE, Sharaf BL, Sopko G, Smith K, Pohost GM, Shaw L. Validation of the
accuracy of pretest and exercise test scores in women with a low preva-
lence of coronary disease: the NHLBI-sponsored Women’s Ischemia
Syndrome Evaluation (WISE) study. Am Heart J. 2004;147:1085–1092.
216. Lauer MS, Pothier CE, Magid DJ, Smith SS, Kattan MW. An externally
validated model for predicting long-term survival after exercise treadmill
testing in patients with suspected coronary artery disease and a normal
electrocardiogram. Ann Intern Med. 2007;147:821–828.
217. Balady GJ, Larson MG, Vasan RS, Leip EP, O’Donnell CJ, Levy D.
Usefulness of exercise testing in the prediction of coronary disease risk
among asymptomatic persons as a function of the Framingham risk
score. Circulation. 2004;110:1920–1925.
218. Mora S, Redberg RF, Sharrett AR, Blumenthal RS. Enhanced risk
assessment in asymptomatic individuals with exercise testing and Fram-
ingham risk scores. Circulation. 2005;112:1566–1572.
219. Borg GA. Psychophysical bases of perceived exertion. Med Sci Sports
Exerc. 1982;14:377–381.
220. Fleisher LA, Beckman JA, Brown KA, Calkins H, Chaikof E, Fleis-
chmann KE, Freeman WK, Froehlich JB, Kasper EK, Kersten JR, Riegel
B, Robb JF. ACC/AHA 2007 guidelines on perioperative cardiovascular
evaluation and care for noncardiac surgery: a report of the American
College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Prac-
tice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2002 Guidelines on
Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery). Cir-
culation. 2007;116:e418–e499.
221. Marwick TH, Hordern MD, Miller T, Chyun DA, Bertoni AG, Blumen-
thal RS, Philippides G, Rocchini A; on behalf of the Council on Clinical
Cardiology, American Heart Association Exercise, Cardiac Rehabilita-
tion, and Prevention Committee; Council on Cardiovascular Disease in
the Young; Council on Cardiovascular Nursing; Council on Nutrition,
Physical Activity, and Metabolism; and the Interdisciplinary Council on
Quality of Care and Outcomes Research. Exercise training for type 2 dia-
betes mellitus: impact on cardiovascular risk: a scientific statement from
the American Heart Association. Circulation. 2009;119:3244–3262.
222. Greenland P, Alpert JS, Beller GA, Benjamin EJ, Budoff MJ, Fayad ZA,
Foster E, Hlatky MA, Hodgson JM, Kushner FG, Lauer MS, Shaw LJ,
Smith SC Jr, Taylor AJ, Weintraub WS, Wenger NK, Jacobs AK. 2010
ACCF/AHA guideline for assessment of cardiovascular risk in asymp-
tomatic adults: a report of the American College of Cardiology Foun-
dation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines.
Circulation. 2010;122:e584–e636.
223. Bruce RA, DeRouen TA, Hossack KF. Value of maximal exercise tests in
risk assessment of primary coronary heart disease events in healthy men.
Five years’ experience of the Seattle heart watch study. Am J Cardiol.
1980;46:371–378.
224. Allen WH, Aronow WS, Goodman P, Stinson P. Five-year follow-up of
maximal treadmill stress test in asymptomatic men and women. Circula-
tion. 1980;62:522–527.
225. Jouven X, Zureik M, Desnos M, Courbon D, Ducimetière P. Long-term
outcome in asymptomatic men with exercise-induced premature ven-
tricular depolarizations. N Engl J Med. 2000;343:826–833.
226. Fleg JL, Gerstenblith G, Zonderman AB, Becker LC, Weisfeldt ML,
Costa PT Jr, Lakatta EG. Prevalence and prognostic significance of exer-
cise-induced silent myocardial ischemia detected by thallium scintigra-
phy and electrocardiography in asymptomatic volunteers. Circulation.
1990;81:428–436.
227. Busby MJ, Shefrin EA, Fleg JL. Prevalence and long-term significance
of exercise-induced frequent or repetitive ventricular ectopic beats in
apparently healthy volunteers. J Am Coll Cardiol. 1989;14:1659–1665.
228. Ekelund LG, Suchindran CM, McMahon RP, Heiss G, Leon AS, Rom-
hilt DW, Rubenstein CL, Probstfield JL, Ruwitch JF. Coronary heart
disease morbidity and mortality in hypercholesterolemic men predicted
from an exercise test: the Lipid Research Clinics Coronary Primary Pre-
vention Trial. J Am Coll Cardiol. 1989;14:556–563.
229. Bouchard C, Daw EW, Rice T, Pérusse L, Gagnon J, Province MA,
Leon AS, Rao DC, Skinner JS, Wilmore JH. Familial resemblance for
V̇ O2max in the sedentary state: the HERITAGE family study. Med Sci
Sports Exerc. 1998;30:252–258.
230. Okin PM, Prineas RJ, Grandits G, Rautaharju PM, Cohen JD, Crow
RS, Kligfield P. Heart rate adjustment of exercise-induced ST-segment
depression identifies men who benefit from a risk factor reduction pro-
gram. Circulation. 1997;96:2899–2904.
231. Smith SC Jr, Amsterdam E, Balady GJ, Bonow RO, Fletcher GF, Fro-
elicher V, Heath G, Limacher MC, Maddahi J, Pryor D, Redberg RF,
Roccella E, Ryan T, Smaha L, Wenger NK. Prevention Conference V:
beyond secondary prevention: identifying the high-risk patient for pri-
mary prevention: tests for silent and inducible ischemia. Circulation.
2000;101:E12–E16.
232. Arena R, Myers J, Guazzi M. The future of aerobic exercise testing in clin-
ical practice: is it the ultimate vital sign? Future Cardiol. 2010;6:325–342.
233. Mora S, Redberg RF, Cui Y, Whiteman MK, Flaws JA, Sharrett AR,
Blumenthal RS. Ability of exercise testing to predict cardiovascular and
all-cause death in asymptomatic women: a 20-year follow-up of the lipid
research clinics prevalence study. JAMA. 2003;290:1600–1607.
234. Thompson PD, Franklin BA, Balady GJ, Blair SN, Corrado D, Estes NA
3rd, Fulton JE, Gordon NF, Haskell WL, Link MS, Maron BJ, Mittle-
man MA, Pelliccia A, Wenger NK, Willich SN, Costa F. Exercise and
acute cardiovascular events: placing the risks into perspective: a scientific
statement from the American Heart Association Council on Nutrition,
Physical Activity, and Metabolism and the Council on Clinical Cardiol-
ogy. Circulation. 2007;115:2358–2368.
235. Mittleman MA, Maclure M, Tofler GH, Sherwood JB, Goldberg RJ,
Muller JE. Triggering of acute myocardial infarction by heavy physi-
cal exertion. Protection against triggering by regular exertion. Determi-
nants of Myocardial Infarction Onset Study Investigators. N Engl J Med.
1993;329:1677–1683.
236. Giri S, Thompson PD, Kiernan FJ, Clive J, Fram DB, Mitchel JF,
Hirst JA, McKay RG, Waters DD. Clinical and angiographic char-
acteristics of exertion-related acute myocardial infarction. JAMA.
1999;282:1731–1736.
237. Siscovick DS, Weiss NS, Fletcher RH, Lasky T. The incidence of primary
cardiac arrest during vigorous exercise. N Engl J Med. 1984;311:874–877.
238. Thompson PD, Funk EJ, Carleton RA, Sturner WQ. Incidence of
death during jogging in Rhode Island from 1975 through 1980. JAMA.
1982;247:2535–2538.
239. Balady GJ, Chaitman B, Driscoll D, Foster C, Froelicher E, Gordon
N, Pate R, Rippe J, Bazzarre T. Recommendations for cardiovascular
screening, staffing, and emergency policies at health/fitness facilities.
Circulation. 1998;97:2283–2293.
240. Grundy SM. Approach to lipoprotein management in 2001 National
Cholesterol Guidelines. Am J Cardiol. 2002;90:11i–21i.
241. Kohli P, Gulati M. Exercise stress testing in women: going back to the
basics. Circulation. 2010;122:2570–2580.
242. Kwok Y, Kim C, Grady D, Segal M, Redberg R. Meta-analysis of exer-
cise testing to detect coronary artery disease in women. Am J Cardiol.
1999;83:660–666.
243. McNeer JF, Margolis JR, Lee KL, Kisslo JA, Peter RH, Kong Y, Behar
VS, Wallace AG, McCants CB, Rosati RA. The role of the exercise test
in the evaluation of patients for ischemic heart disease. Circulation.
1978;57:64–70.
244. Mark DB, Lauer MS. Exercise capacity: the prognostic variable that
doesn’t get enough respect. Circulation. 2003;108:1534–1536.
245. Al-Mallah M, Alqaisi F, Arafeh A, Lakhdar R, Al-Tamsheh R, Anan-
thasubramaniam K. Long term favorable prognostic value of negative
treadmill echocardiogram in the setting of abnormal treadmill electro-
cardiogram: a 95 month median duration follow-up study. J Am Soc
Echocardiogr. 2008;21:1018–1022.
 926  Circulation  August 20, 2013
246. Robert AR, Melin JA, Detry JM. Logistic discriminant analysis improves
diagnostic accuracy of exercise testing for coronary artery disease in
women. Circulation. 1991;83:1202–1209.
247. Bourque JM, Holland BH, Watson DD, Beller GA. Achieving an exer-
cise workload of > or = 10 metabolic equivalents predicts a very low risk
of inducible ischemia: does myocardial perfusion imaging have a role? J
Am Coll Cardiol. 2009;54:538–545.
248. Roger VL, Jacobsen SJ, Pellikka PA, Miller TD, Bailey KR, Gersh BJ.
Prognostic value of treadmill exercise testing: a population-based study
in Olmsted County, Minnesota. Circulation. 1998;98:2836–2841.
249. Weiner DA, Ryan TJ, Parsons L, Fisher LD, Chaitman BR, Sheffield LT,
Tristani FE. Long-term prognostic value of exercise testing in men and
women from the Coronary Artery Surgery Study (CASS) registry. Am J
Cardiol. 1995;75:865–870.
250. Arruda-Olson AM, Juracan EM, Mahoney DW, McCully RB, Roger VL,
Pellikka PA. Prognostic value of exercise echocardiography in 5,798
patients: is there a gender difference? J Am Coll Cardiol. 2002;39:625–631.
251. Daugherty SL, Magid DJ, Kikla JR, Hokanson JE, Baxter J, Ross CA,
Masoudi FA. Gender differences in the prognostic value of exercise
treadmill test characteristics. Am Heart J. 2011;161:908–914.
252. Alexander KP, Shaw LJ, Shaw LK, Delong ER, Mark DB, Peterson
ED. Value of exercise treadmill testing in women. J Am Coll Cardiol.
Downloaded from http://circ.ahajournals.org/ by guest on September 28, 2016
1998;32:1657–1664.
253. Shaw LJ, Mieres JH, Hendel RH, Boden WE, Gulati M, Veledar E,
Hachamovitch R, Arrighi JA, Merz CN, Gibbons RJ, Wenger NK, Heller
GV; WOMEN Trial Investigators. Comparative effectiveness of exercise
electrocardiography with or without myocardial perfusion single photon
emission computed tomography in women with suspected coronary artery
disease: results from the What Is the Optimal Method for Ischemia Evalu-
ation in Women (WOMEN) trial. Circulation. 2011;124:1239–1249.
254. Kemp HG Jr, Vokonas PS, Cohn PF, Gorlin R. The anginal syndrome
associated with normal coronary arteriograms. Report of a six year expe-
rience. Am J Med. 1973;54:735–742.
255. Kaski JC, Crea F, Nihoyannopoulos P, Hackett D, Maseri A. Transient
myocardial ischemia during daily life in patients with syndrome X. Am
J Cardiol. 1986;58:1242–1247.
256. Kemp HG, Kronmal RA, Vlietstra RE, Frye RL. Seven year survival
of patients with normal or near normal coronary arteriograms: a CASS
registry study. J Am Coll Cardiol. 1986;7:479–483.
257. Kaski JC, Rosano GM, Collins P, Nihoyannopoulos P, Maseri A,
Poole-Wilson PA. Cardiac syndrome X: clinical characteristics and left
ventricular function. Long-term follow-up study. J Am Coll Cardiol.
1995;25:807–814.
258. Lichtlen PR, Bargheer K, Wenzlaff P. Long-term prognosis of patients
with anginalike chest pain and normal coronary angiographic findings. J
Am Coll Cardiol. 1995;25:1013–1018.
259. Diver DJ, Bier JD, Ferreira PE, Sharaf BL, McCabe C, Thompson B, Chait-
man B, Williams DO, Braunwald E. Clinical and arteriographic character-
ization of patients with unstable angina without critical coronary arterial
narrowing (from the TIMI-IIIA Trial). Am J Cardiol. 1994;74:531–537.
260. Paridon SM, Alpert BS, Boas SR, Cabrera ME, Caldarera LL, Daniels
SR, Kimball TR, Knilans TK, Nixon PA, Rhodes J, Yetman AT. Clinical
stress testing in the pediatric age group: a statement from the Ameri-
can Heart Association Council on Cardiovascular Disease in the Young,
Committee on Atherosclerosis, Hypertension, and Obesity in Youth. Cir-
culation. 2006;113:1905–1920.
261. Cooper DM, Weiler-Ravell D, Whipp BJ, Wasserman K. Aerobic param-
eters of exercise as a function of body size during growth in children. J
Appl Physiol. 1984;56:628–634.
262. Cooper DM, Weiler-Ravell D. Gas exchange response to exercise in chil-
dren. Am Rev Respir Dis. 1984;129(2 pt 2):S47–S48.
263. Basso C, Maron BJ, Corrado D, Thiene G. Clinical profile of congenital
coronary artery anomalies with origin from the wrong aortic sinus lead-
ing to sudden death in young competitive athletes. J Am Coll Cardiol.
2000;35:1493–1501.
264. Smart FW, Ballantyne CM, Cocanougher B, Farmer JA, Sekela ME, Noon
GP, Young JB. Insensitivity of noninvasive tests to detect coronary artery
vasculopathy after heart transplant. Am J Cardiol. 1991;67:243–247.
265. Jan SL, Hwang B, Fu YC, Lee PC, Kao CH, Liu RS, Chi CS. Com-
parison of 201Tl SPET and treadmill exercise testing in patients with
Kawasaki disease. Nucl Med Commun. 2000;21:431–435.
266. Kane DA, Fulton DR, Saleeb S, Zhou J, Lock JE, Geggel RL. Needles
in hay: chest pain as the presenting symptom in children with serious
underlying cardiac pathology. Congenit Heart Dis. 2010;5:366–373.
267. Hansen HS, Froberg K, Nielsen JR, Hyldebrandt N. A new approach to
assessing maximal aerobic power in children: the Odense School Child
Study. Eur J Appl Physiol Occup Physiol. 1989;58:618–624.
268. Reybrouck T, Weymans M, Stijns H, Van der Hauwaert LG. Exercise
testing after correction of tetralogy of Fallot: the fallacy of a reduced
heart rate response. Am Heart J. 1986;112:998–1003.
269. Jacobsen JR, Garson A Jr, Gillette PC, McNamara DG. Premature ven-
tricular contractions in normal children. J Pediatr. 1978;92:36–38.
270. Wiles HB. Exercise testing for arrhythmia: children and adolescents.
Prog Pediatr Cardiol. 1993;2:51–60.
271. Chodzko-Zajko WJ, Proctor DN, Fiatarone Singh MA, Minson CT, Nigg
CR, Salem GJ, Skinner JS. American College of Sports Medicine posi-
tion stand. Exercise and physical activity for older adults. Med Sci Sports
Exerc. 2009;41:1510–1530.
272. Fleg JL. Exercise testing of elderly patients. Cardiology. 1989;6:105–109.
273. Skinner JS. Aging for exercise testing and prescription. In: Skinner JS,
ed. Exercise Testing and Exercise Prescription for Special Cases: Theo-
retical Basis and Clinical Application. Philadelphia, PA: Lippincott Wil-
liams & Wilkins; 2005: 85–99.
274. Singh MA. Exercise and aging. Clin Geriatr Med. 2004;20:201–221.
275. Lakatta EG, Levy D. Arterial and cardiac aging: major shareholders in
cardiovascular disease enterprises: Part I: aging arteries: a “set up” for
vascular disease. Circulation. 2003;107:139–146.
276. Blacher J, Staessen JA, Girerd X, Gasowski J, Thijs L, Liu L, Wang
JG, Fagard RH, Safar ME. Pulse pressure not mean pressure determines
cardiovascular risk in older hypertensive patients. Arch Intern Med.
2000;160:1085–1089.
277. Fagard RH. Prescription and results of physical activity. J Cardiovasc
Pharmacol. 1995;25(suppl 1):S20–S27.
278. Pescatello LS, Fargo AE, Leach CN Jr, Scherzer HH. Short-term
effect of dynamic exercise on arterial blood pressure. Circulation.
1991;83:1557–1561.
279. Port S, Cobb FR, Coleman RE, Jones RH. Effect of age on the response
of the left ventricular ejection fraction to exercise. N Engl J Med.
1980;303:1133–1137.
280. Slotwiner DJ, Devereux RB, Schwartz JE, Pickering TG, de Simone G,
Ganau A, Saba PS, Roman MJ. Relation of age to left ventricular func-
tion in clinically normal adults. Am J Cardiol. 1998;82:621–626.
281. Prasad A, Hastings JL, Shibata S, Popovic ZB, Arbab-Zadeh A, Bhella
PS, Okazaki K, Fu Q, Berk M, Palmer D, Greenberg NL, Garcia MJ,
Thomas JD, Levine BD. Characterization of static and dynamic left ven-
tricular diastolic function in patients with heart failure with a preserved
ejection fraction. Circ Heart Fail. 2010;3:617–626.
282. Hayward CS, Kalnins WV, Kelly RP. Gender-related differences in left
ventricular chamber function. Cardiovasc Res. 2001;49:340–350.
283. Fleg JL, Tzankoff SP, Lakatta EG. Age-related augmentation of plasma
catecholamines during dynamic exercise in healthy males. J Appl
Physiol. 1985;59:1033–1039.
284. Christou DD, Jones PP, Jordan J, Diedrich A, Robertson D, Seals DR.
Women have lower tonic autonomic support of arterial blood pressure and
less effective baroreflex buffering than men. Circulation. 2005;111:494–498.
285. Heyn P, Abreu BC, Ottenbacher KJ. The effects of exercise training on
elderly persons with cognitive impairment and dementia: a meta-analy-
sis. Arch Phys Med Rehabil. 2004;85:1694–1704.
286. Ackerman RF, Dry TJ, Edwards JE. Relationship of various fac-
tors to the degree of coronary atherosclerosis in women. Circulation.
1950;1:1345–1354.
287. White NK, Edwards JE, Dry TJ. The relationship of the degree of coro-
nary atherosclerosis with age, in men. Circulation. 1950;1:645–654.
288. Elveback L, Lie JT. Continued high incidence of coronary artery disease
at autopsy in Olmsted County, Minnesota, 1950 to 1979. Circulation.
1984;70:345–349.
289. Gersh BJ, Kronmal RA, Frye RL, Schaff HV, Ryan TJ, Gosselin AJ,
Kaiser GC, Killip T 3rd. Coronary arteriography and coronary artery
bypass surgery: morbidity and mortality in patients ages 65 years or
older. A report from the Coronary Artery Surgery Study. Circulation.
1983;67:483–491.
290. Hlatky MA, Pryor DB, Harrell FE Jr, Califf RM, Mark DB, Rosati RA.
Factors affecting sensitivity and specificity of exercise electrocardiogra-
phy. Multivariable analysis. Am J Med. 1984;77:64–71.
291. Maurer MS, Shefrin EA, Fleg JL. Prevalence and prognostic significance
of exercise-induced supraventricular tachycardia in apparently healthy
volunteers. Am J Cardiol. 1995;75:788–792.
 Fletcher et al   Exercise Standards for Testing and Training   927
292. Fioretti P, Deckers JW, Brower RW, Simoons ML, Beelen JA, Hugen-
holtz PG. Predischarge stress test after myocardial infarction in the old
age: results and prognostic value. Eur Heart J. 1984;5(suppl E):101–104.
293. Ciaroni S, Delonca J, Righetti A. Early exercise testing after acute myo-
cardial infarction in the elderly: clinical evaluation and prognostic sig-
nificance. Am Heart J. 1993;126:304–311.
294. Fleg JL. Stress testing in the elderly. Am J Geriatr Cardiol. 2001;10:
308–313; quiz 313.
295. Samek L, Betz P, Schnellbacher K. Exercise testing in elderly patients
with coronary artery disease. Eur Heart J. 1984;5(suppl E):69–73.
296. Glover DR, Robinson CS, Murray RG. Diagnostic exercise testing in
104 patients over 65 years of age. Eur Heart J. 1984;5(suppl E):59–61.
297. Josephson RA, Shefrin E, Lakatta EG, Brant LJ, Fleg JL. Can serial
exercise testing improve the prediction of coronary events in asymptom-
atic individuals? Circulation. 1990;81:20–24.
298. Kokkinos P, Myers J, Faselis C, Panagiotakos DB, Doumas M, Pittaras
A, Manolis A, Kokkinos JP, Karasik P, Greenberg M, Papademetriou
V, Fletcher R. Exercise capacity and mortality in older men: a 20-year
follow-up study. Circulation. 2010;122:790–797.
299. Bouzas-Mosquera A, Peteiro J, Broullón FJ, Álvarez-García N, Méndez
E, Pérez A, Mosquera VX, Castro-Beiras A. Value of exercise echocar-
diography for predicting mortality in elderly patients. Eur J Clin Invest.
Downloaded from http://circ.ahajournals.org/ by guest on September 28, 2016
2010;40:1122–1130.
300. Chaudhry FA, Qureshi EA, Yao SS, Bangalore S. Risk stratification and
prognosis in octogenarians undergoing stress echocardiographic study.
Echocardiography. 2007;24:851–859.
301. Arruda AM, Das MK, Roger VL, Klarich KW, Mahoney DW, Pellikka
PA. Prognostic value of exercise echocardiography in 2,632 patients > or
= 65 years of age. J Am Coll Cardiol. 2001;37:1036–1041.
302. Steingart RM, Hodnett P, Musso J, Feuerman M. Exercise myocardial
perfusion imaging in elderly patients. J Nucl Cardiol. 2002;9:573–580.
303. Kim HK, Kim YJ, Cho YS, Sohn DW, Lee MM, Park YB, Choi YS. Deter-
minants of exercise capacity in hypertensive patients: new insights from
tissue Doppler echocardiography. Am J Hypertens. 2003;16:564–569.
304. Poirier P, Garneau C, Bogaty P, Nadeau A, Marois L, Brochu C, Gin-
gras C, Fortin C, Jobin J, Dumesnil JG. Impact of left ventricular dia-
stolic dysfunction on maximal treadmill performance in normotensive
subjects with well-controlled type 2 diabetes mellitus. Am J Cardiol.
2000;85:473–477.
305. Weiss SA, Blumenthal RS, Sharrett AR, Redberg RF, Mora S. Exercise
blood pressure and future cardiovascular death in asymptomatic indi-
viduals. Circulation. 2010;121:2109–2116.
306. Sui X, LaMonte MJ, Blair SN. Cardiorespiratory fitness and risk of non-
fatal cardiovascular disease in women and men with hypertension. Am J
Hypertens. 2007;20:608–615.
307. Weber KT, Janicki JS. Equipment and protocol to evaluate the exercise
response. In: Weber KT, Janicki JS, eds. Cardiopulmonary Exercise
Testing: Physiologic Principles and Clinical Applications. Philadelphia,
PA: WB Saunders Co; 1986: 139–150.
308. Slavich G, Mapelli P, Fregolent R, Slavich M, Tuniz D. Non ST ergomet-
ric variables in the diabetic patient and their prognostic significance [in
Italian]. Monaldi Arch Chest Dis. 2010;74:28–35.
309. Ho PM, Maddox TM, Ross C, Rumsfeld JS, Magid DJ. Impaired chro-
notropic response to exercise stress testing in patients with diabetes pre-
dicts future cardiovascular events. Diabetes Care. 2008;31:1531–1533.
310. Kahn JK, Zola B, Juni JE, Vinik AI. Decreased exercise heart rate and
blood pressure response in diabetic subjects with cardiac autonomic neu-
ropathy. Diabetes Care. 1986;9:389–394.
311. Chacko KM, Bauer TA, Dale RA, Dixon JA, Schrier RW, Estacio RO.
Heart rate recovery predicts mortality and cardiovascular events in
patients with type 2 diabetes. Med Sci Sports Exerc. 2008;40:288–295.
312. Nylen ES, Kokkinos P, Myers J, Faselis C. Prognostic effect of exercise
capacity on mortality in older adults with diabetes mellitus. J Am Geriatr
Soc. 2010;58:1850–1854.
313. Lièvre MM, Moulin P, Thivolet C, Rodier M, Rigalleau V, Penfornis
A, Pradignac A, Ovize M; DYNAMIT investigators. Detection of silent
myocardial ischemia in asymptomatic patients with diabetes: results of
a randomized trial and meta-analysis assessing the effectiveness of sys-
tematic screening. Trials. 2011;12:23.
314. Gardner AW, Afaq A. Management of lower extremity peripheral arterial
disease. J Cardiopulm Rehabil Prev. 2008;28:349–357.
315. Gardner AW, Skinner JS, Cantwell BW, Smith LK. Progressive vs sin-
gle-stage treadmill tests for evaluation of claudication. Med Sci Sports
Exerc. 1991;23:402–408.
316. Anderson JD, Epstein FH, Meyer CH, Hagspiel KD, Wang H, Berr SS,
Harthun NL, Weltman A, Dimaria JM, West AM, Kramer CM. Multifac-
torial determinants of functional capacity in peripheral arterial disease:
uncoupling of calf muscle perfusion and metabolism. J Am Coll Cardiol.
2009;54:628–635.
317. McDermott MM, Liu K, Carroll TJ, Tian L, Ferrucci L, Li D, Carr J,
Guralnik JM, Kibbe M, Pearce WH, Yuan C, McCarthy W, Kramer CM,
Tao H, Liao Y, Clark ET, Xu D, Berry J, Orozco J, Sharma L, Criqui
MH. Superficial femoral artery plaque and functional performance in
peripheral arterial disease: walking and leg circulation study (WALCS
III). JACC Cardiovasc Imaging. 2011;4:730–739.
318. McDermott MM, Tian L, Liu K, Guralnik JM, Ferrucci L, Tan J, Pearce
WH, Schneider JR, Criqui MH. Prognostic value of functional perfor-
mance for mortality in patients with peripheral artery disease. J Am Coll
Cardiol. 2008;51:1482–1489.
319. Fletcher BJ, Dunbar SB, Felner JM, Jensen BE, Almon L, Cotsonis
G, Fletcher GF. Exercise testing and training in physically disabled
men with clinical evidence of coronary artery disease. Am J Cardiol.
1994;73:170–174.
320. Schwade J, Blomqvist CG, Shapiro W. A comparison of the response to
arm and leg work in patients with ischemic heart disease. Am Heart J.
1977;94:203–208.
321. Stein RA, Chaitman BR, Balady GJ, Fleg JL, Limacher MC, Pina IL,
Williams MA, Bazzarre T. Safety and utility of exercise testing in emer-
gency room chest pain centers: an advisory from the Committee on
Exercise, Rehabilitation, and Prevention, Council on Clinical Cardiol-
ogy, American Heart Association. Circulation. 2000;102:1463–1467.
322. Amsterdam EA, Kirk JD, Bluemke DA, Diercks D, Farkouh ME, Garvey
JL, Kontos MC, McCord J, Miller TD, Morise A, Newby LK, Ruberg
FL, Scordo KA, Thompson PD; on behalf of the American Heart Associ-
ation Exercise, Cardiac Rehabilitation, and Prevention Committee of the
Council on Clinical Cardiology, Council on Cardiovascular Nursing, and
Interdisciplinary Council on Quality of Care and Outcomes Research.
Testing of low-risk patients presenting to the emergency department
with chest pain: a scientific statement from the American Heart Associa-
tion. Circulation. 2010;122:1756–1776.
323. Lewis WR, Amsterdam EA, Turnipseed S, Kirk JD. Immediate exercise
testing of low risk patients with known coronary artery disease present-
ing to the emergency department with chest pain. J Am Coll Cardiol.
1999;33:1843–1847.
324. Farkouh ME, Smars PA, Reeder GS, Zinsmeister AR, Evans RW, Meloy
TD, Kopecky SL, Allen M, Allison TG, Gibbons RJ, Gabriel SE. A
clinical trial of a chest-pain observation unit for patients with unstable
angina. Chest Pain Evaluation in the Emergency Room (CHEER) Inves-
tigators. N Engl J Med. 1998;339:1882–1888.
325. Gomez MA, Anderson JL, Karagounis LA, Muhlestein JB, Mooers FB.
An emergency department-based protocol for rapidly ruling out myocar-
dial ischemia reduces hospital time and expense: results of a randomized
study (ROMIO). J Am Coll Cardiol. 1996;28:25–33.
326. Roberts RR, Zalenski RJ, Mensah EK, Rydman RJ, Ciavarella G, Gus-
sow L, Das K, Kampe LM, Dickover B, McDermott MF, Hart A, Straus
HE, Murphy DG, Rao R. Costs of an emergency department-based
accelerated diagnostic protocol vs hospitalization in patients with chest
pain: a randomized controlled trial. JAMA. 1997;278:1670–1676.
327. Polanczyk CA, Johnson PA, Hartley LH, Walls RM, Shaykevich S, Lee
TH. Clinical correlates and prognostic significance of early negative
exercise tolerance test in patients with acute chest pain seen in the hospi-
tal emergency department. Am J Cardiol. 1998;81:288–292.
328. Mikhail MG, Smith FA, Gray M, Britton C, Frederiksen SM. Cost-effec-
tiveness of mandatory stress testing in chest pain center patients. Ann
Emerg Med. 1997;29:88–98.
329. Zalenski RJ, McCarren M, Roberts R, Rydman RJ, Jovanovic B, Das
K, Mendez J, el-Khadra M, Fraker L, McDermott M. An evaluation of a
chest pain diagnostic protocol to exclude acute cardiac ischemia in the
emergency department. Arch Intern Med. 1997;157:1085–1091.
330. Lewis WR, Amsterdam EA. Evaluation of the patient with ‘rule out
myocardial infarction’. Arch Intern Med. 1996;156:41–45.
331. Kirk JD, Turnipseed S, Lewis WR, Amsterdam EA. Evaluation of chest
pain in low-risk patients presenting to the emergency department: the
role of immediate exercise testing. Ann Emerg Med. 1998;32:1–7.
332. Amsterdam EA, Kirk JD, Diercks DB, Lewis WR, Turnipseed SD.
Immediate exercise testing to evaluate low-risk patients present-
ing to the emergency department with chest pain. J Am Coll Cardiol.
2002;40:251–256.
 928  Circulation  August 20, 2013
333. Udelson JE, Beshansky JR, Ballin DS, Feldman JA, Griffith JL, Handler
J, Heller GV, Hendel RC, Pope JH, Ruthazer R, Spiegler EJ, Woolard
RH, Selker HP. Myocardial perfusion imaging for evaluation and triage
of patients with suspected acute cardiac ischemia: a randomized con-
trolled trial. JAMA. 2002;288:2693–2700.
334. Bholasingh R, Cornel JH, Kamp O, van Straalen JP, Sanders GT, Tijssen
JG, Umans VA, Visser CA, de Winter RJ. Prognostic value of predis-
charge dobutamine stress echocardiography in chest pain patients with a
negative cardiac troponin T. J Am Coll Cardiol. 2003;41:596–602.
335. Hoffmann U, Bamberg F, Chae CU, Nichols JH, Rogers IS, Seneviratne
SK, Truong QA, Cury RC, Abbara S, Shapiro MD, Moloo J, Butler J,
Ferencik M, Lee H, Jang IK, Parry BA, Brown DF, Udelson JE, Achen-
bach S, Brady TJ, Nagurney JT. Coronary computed tomography angi-
ography for early triage of patients with acute chest pain: the ROMICAT
(Rule Out Myocardial Infarction using Computer Assisted Tomography)
trial. J Am Coll Cardiol. 2009;53:1642–1650.
336. Goldstein JA, Chinnaiyan KM, Abidov A, Achenbach S, Berman DS,
Hayes SW, Hoffmann U, Lesser JR, Mikati IA, O’Neil BJ, Shaw LJ,
Shen MY, Valeti US, Raff GL; CT-STAT Investigators. The CT-STAT
(Coronary Computed Tomographic Angiography for Systematic Tri-
age of Acute Chest Pain Patients to Treatment) trial. J Am Coll Cardiol.
2011;58:1414–1422.
Downloaded from http://circ.ahajournals.org/ by guest on September 28, 2016
337. Zipes DP, Camm AJ, Borggrefe M, Buxton AE, Chaitman B, Fromer
M, Gregoratos G, Klein G, Moss AJ, Myerburg RJ, Priori SG, Quinones
MA, Roden DM, Silka MJ, Tracy C. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines
for management of patients with ventricular arrhythmias and the preven-
tion of sudden cardiac death: executive summary: a report of the Ameri-
can College of Cardiology/American Heart Association Task Force and
the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines
(Writing Committee to Develop Guidelines for Management of Patients
With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac
Death). Circulation. 2006;114:1088–1132.
338. Goldberger JJ, Cain ME, Hohnloser SH, Kadish AH, Knight BP, Lauer
MS, Maron BJ, Page RL, Passman RS, Siscovick D, Siscovick D, Ste-
venson WG, Zipes DP. American Heart Association/American College
of Cardiology Foundation/Heart Rhythm Society scientific statement on
noninvasive risk stratification techniques for identifying patients at risk
for sudden cardiac death: a scientific statement from the American Heart
Association Council on Clinical Cardiology Committee on Electrocardi-
ography and Arrhythmias and Council on Epidemiology and Prevention.
Circulation. 2008;118:1497–1518.
339. Morise AP. Exercise testing in nonatherosclerotic heart disease: hyper-
trophic cardiomyopathy, valvular heart disease, and arrhythmias. Circu-
lation. 2011;123:216–225.
340. Liu N, Ruan Y, Priori SG. Catecholaminergic polymorphic ventricular
tachycardia. Prog Cardiovasc Dis. 2008;51:23–30.
341. Wong JA, Gula LJ, Klein GJ, Yee R, Skanes AC, Krahn AD. Utility of
treadmill testing in identification and genotype prediction in long-QT
syndrome. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2010;3:120–125.
342. Gehi AK, Stein RH, Metz LD, Gomes JA. Microvolt T-wave alternans
for the risk stratification of ventricular tachyarrhythmic events: a meta-
analysis. J Am Coll Cardiol. 2005;46:75–82.
343. Nieminen T, Lehtimäki T, Viik J, Lehtinen R, Nikus K, Kööbi T, Niemelä
K, Turjanmaa V, Kaiser W, Huhtala H, Verrier RL, Huikuri H, Kähönen
M. T-wave alternans predicts mortality in a population undergoing a
clinically indicated exercise test. Eur Heart J. 2007;28:2332–2337.
344. Costantini O, Hohnloser SH, Kirk MM, Lerman BB, Baker JH 2nd,
Sethuraman B, Dettmer MM, Rosenbaum DS; ABCD Trial Investiga-
tors. The ABCD (Alternans Before Cardioverter Defibrillator) Trial:
strategies using T-wave alternans to improve efficiency of sudden car-
diac death prevention. J Am Coll Cardiol. 2009;53:471–479.
345. Arena R, Myers J, Guazzi M. The clinical and research applications of
aerobic capacity and ventilatory efficiency in heart failure: an evidence-
based review. Heart Fail Rev. 2008;13:245–269.
346. Guazzi M, Myers J, Arena R. Optimizing the clinical application of car-
diopulmonary exercise testing in patients with heart failure. Int J Car-
diol. 2009;137:e18–e22.
347. Myers J, Arena R, Dewey F, Bensimhon D, Abella J, Hsu L, Chase P,
Guazzi M, Peberdy MA. A cardiopulmonary exercise testing score
for predicting outcomes in patients with heart failure. Am Heart J.
2008;156:1177–1183.
348. Arena R, Lavie CJ, Milani RV, Myers J, Guazzi M. Cardiopulmonary
exercise testing in patients with pulmonary arterial hypertension: an
evidence-based review. J Heart Lung Transplant. 2010;29:159–173.
349. Arena R, Guazzi M, Myers J, Grinnen D, Forman DE, Lavie CJ. Car-
diopulmonary exercise testing in the assessment of pulmonary hyperten-
sion. Expert Rev Respir Med. 2011;5:281–293.
350. Arena R. Exercise testing and training in chronic lung disease and pul-
monary arterial hypertension. Prog Cardiovasc Dis. 2011;53:454–463.
351. Wasserman K. The Dickinson W. Richards lecture. New concepts in
assessing cardiovascular function. Circulation. 1988;78:1060–1071.
352. Giardini A, Specchia S, Tacy TA, Coutsoumbas G, Gargiulo G, Donti A,
Formigari R, Bonvicini M, Picchio FM. Usefulness of cardiopulmonary
exercise to predict long-term prognosis in adults with repaired tetralogy
of Fallot. Am J Cardiol. 2007;99:1462–1467.
353. Giardini A, Hager A, Lammers AE, Derrick G, Müller J, Diller GP,
Dimopoulos K, Odendaal D, Gargiulo G, Picchio FM, Gatzoulis MA.
Ventilatory efficiency and aerobic capacity predict event-free survival in
adults with atrial repair for complete transposition of the great arteries. J
Am Coll Cardiol. 2009;53:1548–1555.
354. Fernandes SM, Alexander ME, Graham DA, Khairy P, Clair M, Rodri-
guez E, Pearson DD, Landzberg MJ, Rhodes J. Exercise testing iden-
tifies patients at increased risk for morbidity and mortality following
Fontan surgery. Congenit Heart Dis. 2011;6:294–303.
355. Rhodes J, Dave A, Pulling MC, Geggel RL, Marx GR, Fulton DR,
Hijazi ZM. Effect of pulmonary artery stenoses on the cardiopulmonary
response to exercise following repair of tetralogy of Fallot. Am J Car-
diol. 1998;81:1217–1219.
356. Sutton NJ, Peng L, Lock JE, Lang P, Marx GR, Curran TJ, O’Neill JA,
Picard ST, Rhodes J. Effect of pulmonary artery angioplasty on exercise
function after repair of tetralogy of Fallot. Am Heart J. 2008;155:182–186.
357. Meadows J, Lang P, Marx G, Rhodes J. Fontan fenestration closure has
no acute effect on exercise capacity but improves ventilatory response to
exercise. J Am Coll Cardiol. 2008;52:108–113.
358. Dimopoulos K, Okonko DO, Diller GP, Broberg CS, Salukhe TV, Babu-
Narayan SV, Li W, Uebing A, Bayne S, Wensel R, Piepoli MF, Poole-
Wilson PA, Francis DP, Gatzoulis MA. Abnormal ventilatory response
to exercise in adults with congenital heart disease relates to cyanosis and
predicts survival. Circulation. 2006;113:2796–2802.
359. Giardini A, Specchia S, Berton E, Sangiorgi D, Coutsoumbas G, Gar-
giulo G, Oppido G, Bonvicini M, Picchio FM. Strong and independent
prognostic value of peak circulatory power in adults with congenital
heart disease. Am Heart J. 2007;154:441–447.
360. Gimeno JR, Tomé-Esteban M, Lofiego C, Hurtado J, Pantazis A, Mist
B, Lambiase P, McKenna WJ, Elliott PM. Exercise-induced ventricular
arrhythmias and risk of sudden cardiac death in patients with hypertro-
phic cardiomyopathy. Eur Heart J. 2009;30:2599–2605.
361. Maron MS, Olivotto I, Zenovich AG, Link MS, Pandian NG, Kuvin JT,
Nistri S, Cecchi F, Udelson JE, Maron BJ. Hypertrophic cardiomyopa-
thy is predominantly a disease of left ventricular outflow tract obstruc-
tion. Circulation. 2006;114:2232–2239.
362. Sharma S. Value of exercise testing in assessing clinical state and prog-
nosis in hypertrophic cardiomyopathy. In: Maron BJ, ed. Diagnosis and
Management of Hypertrophic Cardiomyopathy. Malden, MA: Wiley-
Blackwell; 2004:158–171.
363. Drinko JK, Nash PJ, Lever HM, Asher CR. Safety of stress test-
ing in patients with hypertrophic cardiomyopathy. Am J Cardiol.
2004;93:1443–1444, A12.
364. Scott JM, Esch BT, Haykowsky MJ, Warburton DE, Toma M, Jelani
A, Taylor D, Paterson I, Poppe D, Liang Y, Thompson R. Cardio-
vascular responses to incremental and sustained submaximal exer-
cise in heart transplant recipients. Am J Physiol Heart Circ Physiol.
2009;296:H350–H358.
365. Roten L, Schmid JP, Merz F, Carrel T, Zwahlen M, Walpoth N, Mohacsi
P, Hullin R. Diastolic dysfunction of the cardiac allograft and maximal
exercise capacity. J Heart Lung Transplant. 2009;28:434–439.
366. Fang JC, Rocco T, Jarcho J, Ganz P, Mudge GH. Noninvasive assess-
ment of transplant-associated arteriosclerosis. Am Heart J. 1998;
135(6 pt 1):980–987.
367. Bonow RO, Carabello B, de Leon AC Jr, Edmunds LH Jr, Fedderly
BJ, Freed MD, Gaasch WH, McKay CR, Nishimura RA, O’Gara PT,
O’Rourke RA, Rahimtoola SH. Guidelines for the management of
patients with valvular heart disease: executive summary: a report of the
American College of Cardiology/American Heart Association Task Force
on Practice Guidelines (Committee on Management of Patients with Val-
vular Heart Disease). Circulation. 1998;98:1949–1984.
368. Hochreiter C, Borer JS. Exercise testing in patients with aortic and mitral
valve disease: current applications. Cardiovasc Clin. 1983;13:291–300.
 Fletcher et al   Exercise Standards for Testing and Training   929
369. Areskog NH. Exercise testing in the evaluation of patients with valvular
aortic stenosis. Clin Physiol. 1984;4:201–208.
370. Atwood JE, Kawanishi S, Myers J, Froelicher VF. Exercise testing in
patients with aortic stenosis. Chest. 1988;93:1083–1087.
371. Rafique AM, Biner S, Ray I, Forrester JS, Tolstrup K, Siegel RJ. Meta-
analysis of prognostic value of stress testing in patients with asymptom-
atic severe aortic stenosis. Am J Cardiol. 2009;104:972–977.
372. Misra M, Thakur R, Bhandari K, Puri VK. Value of the treadmill exer-
cise test in asymptomatic and minimally symptomatic patients with
chronic severe aortic regurgitation. Int J Cardiol. 1987;15:309–316.
373. Bonow RO, Carabello BA, Chatterjee K, de Leon AC Jr, Faxon
DP, Freed MD, Gaasch WH, Lytle BW, Nishimura RA, O’Gara PT,
O’Rourke RA, Otto CM, Shah PM, Shanewise JS. 2008 Focused update
incorporated into the ACC/AHA 2006 guidelines for the management
of patients with valvular heart disease: a report of the American Col-
lege of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice
Guidelines (Writing Committee to Revise the 1998 Guidelines for the
Management of Patients With Valvular Heart Disease). Circulation.
2008;118:e523–e661.
374. Vacek JL, Valentin-Stone P, Wolfe M, Davis WR. The value of standard-
ized exercise testing in the noninvasive evaluation of mitral stenosis. Am
J Med Sci. 1986;292:335–343.
375. Weber KT, Janicki JS, McElroy PA. Cardio-pulmonary exercise test-
Downloaded from http://circ.ahajournals.org/ by guest on September 28, 2016
ing in the evaluation of mitral and aortic valve incompetence. Herz.
1986;11:88–96.
376. Sullivan M, Atwood JE, Myers J, Feuer J, Hall P, Kellerman B, Forbes S,
Froelicher V. Increased exercise capacity after digoxin administration in
patients with heart failure. J Am Coll Cardiol. 1989;13:1138–1143.
377. Janse de Jonge XAK. Effects of the menstrual cycle on exercise perfor-
mance. Sports Med. 2003;33:833–851.
378. Clark PI, Glasser SP, Lyman GH, Krug-Fite J, Root A. Relation of results
of exercise stress tests in young women to phases of the menstrual cycle.
Am J Cardiol. 1988;61:197–199.
379. Grzybowski A, Puchalski W, Zieba B, Gruchala M, Fijalkowski M,
Storoniak K, Sobiczewski W, Ciecwierz D, Targonski R, Rynkiewicz
A. How to improve noninvasive coronary artery disease diagnostics in
premenopausal women? The influence of menstrual cycle on ST depres-
sion, left ventricle contractility, and chest pain observed during exercise
echocardiography in women with angina and normal coronary angio-
gram. Am Heart J. 2008;156:964.e1–964.e5.
380. Marmor A, Zeira M, Zohar S. Effects of bilateral hystero-salpingo-
oophorectomy on exercise-induced ST-segment abnormalities in young
women. Am J Cardiol. 1993;71:1118–1119.
381. Lloyd GW, Patel NR, McGing E, Cooper AF, Brennand-Roper D, Jack-
son G. Does angina vary with the menstrual cycle in women with pre-
menopausal coronary artery disease? Heart. 2000;84:189–192.
382. Jaffe MD. Effect of oestrogens on postexercise electrocardiogram. Br
Heart J. 1976;38:1299–1303.
383. Jaffe MD. Effect of testosterone cypionate on postexercise ST segment
depression. Br Heart J. 1977;39:1217–1222.
384. Barrett-Connor E, Wilcosky T, Wallace RB, Heiss G. Resting and exer-
cise electrocardiographic abnormalities associated with sex hormone use
in women. The Lipid Research Clinics Program Prevalence Study. Am J
Epidemiol. 1986;123:81–88.
385. Henzlova MJ, Croft LB, Diamond JA. Effect of hormone replacement
therapy on the electrocardiographic response to exercise. J Nucl Cardiol.
2002;9:385–387.
386. Bokhari S, Bergmann SR. The effect of estrogen compared to estrogen
plus progesterone on the exercise electrocardiogram. J Am Coll Cardiol.
2002;40:1092–1096.
387. Vaitkevicius P, Wright JG, Fleg JL. Effect of estrogen replacement ther-
apy on the ST-segment response to postural and hyperventilation stimuli.
Am J Cardiol. 1989;64:1076–1077.
388. Physical Activity Guidelines Advisory Committee. Physical Activity
Guidelines Advisory Committee Report, 2008. Washington, DC: US
Department of Health and Human Services; 2008. http://www.health.gov/
paguidelines/report/pdf/CommitteeReport.pdf. Accessed June 12, 2013.
389. Nelson ME, Rejeski WJ, Blair SN, Duncan PW, Judge JO, King AC, Macera
CA, Castaneda-Sceppa C. Physical activity and public health in older
adults: recommendation from the American College of Sports Medicine
and the American Heart Association. Circulation. 2007;116:1094–1105.
390. Office of the Surgeon General (US). The Surgeon General’s Vision for a
Healthy and Fit Nation. Rockville, MD: Office of the Surgeon General
(US); 2010. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK44660/. Accessed
June 12, 2013.
391. Murias JM, Kowalchuk JM, Paterson DH. Mechanisms for increases in
V˙O2max with endurance training in older and young women. Med Sci
Sports Exerc. 2010;42:1891–1898.
392. Mark DB, Naylor CD, Hlatky MA, Califf RM, Topol EJ, Granger CB,
Knight JD, Nelson CL, Lee KL, Clapp-Channing NE. Use of medical
resources and quality of life after acute myocardial infarction in Canada
and the United States. N Engl J Med. 1994;331:1130–1135.
393. Rogers WJ, Bowlby LJ, Chandra NC, French WJ, Gore JM, Lam-
brew CT, Rubison RM, Tiefenbrunn AJ, Weaver WD. Treatment of
myocardial infarction in the United States (1990 to 1993). Observa-
tions from the National Registry of Myocardial Infarction. Circulation.
1994;90:2103–2114.
394. Muller DW, Ellis SG, Debowey DL, Topol EJ. Quantitative angiographic
comparison of the immediate success of coronary angioplasty, coronary
atherectomy and endoluminal stenting. Am J Cardiol. 1990;66:938–942.
395. Adelman AG, Cohen EA, Kimball BP, Bonan R, Ricci DR, Webb JG,
Laramee L, Barbeau G, Traboulsi M, Corbett BN. A comparison of
directional atherectomy with balloon angioplasty for lesions of the left
anterior descending coronary artery. N Engl J Med. 1993;329:228–233.
396. Green DJ. Exercise training as vascular medicine: direct impacts on the
vasculature in humans. Exerc Sport Sci Rev. 2009;37:196–202.
397. Blomqvist CG, Saltin B. Cardiovascular adaptations to physical training.
Annu Rev Physiol. 1983;45:169–189.
398. Hartley LH, Mason JW, Hogan RP, Jones LG, Kotchen TA, Mougey EH,
Wherry FE, Pennington LL, Ricketts PT. Multiple hormonal responses
to prolonged exercise in relation to physical training. J Appl Physiol.
1972;33:607–610.
399. Potts JT. Inhibitory neurotransmission in the nucleus tractus solita-
rii: implications for baroreflex resetting during exercise. Exp Physiol.
2006;91:59–72.
400. Haskell WL, Lee IM, Pate RR, Powell KE, Blair SN, Franklin BA,
Macera CA, Heath GW, Thompson PD, Bauman A. Physical activity
and public health: updated recommendation for adults from the Ameri-
can College of Sports Medicine and the American Heart Association.
Circulation. 2007;116:1081–1093.
401. Church TS, Thomas DM, Tudor-Locke C, Katzmarzyk PT, Earnest CP,
Rodarte RQ, Martin CK, Blair SN, Bouchard C. Trends over 5 decades
in U.S. occupation-related physical activity and their associations with
obesity. PLoS One. 2011;6:e19657.
402. Sullivan M, Savvides M, Abouantoun S, Madsen EB, Froelicher V. Fail-
ure of transdermal nitroglycerin to improve exercise capacity in patients
with angina pectoris. J Am Coll Cardiol. 1985;5:1220–1223.
403. Pate RR, Pratt M, Blair SN, Haskell WL, Macera CA, Bouchard C, Buch-
ner D, Ettinger W, Heath GW, King AC. Physical activity and public health.
A recommendation from the Centers for Disease Control and Prevention
and the American College of Sports Medicine. JAMA. 1995;273:402–407.
404. Thompson PD, Buchner D, Pina IL, Balady GJ, Williams MA, Marcus
BH, Berra K, Blair SN, Costa F, Franklin B, Fletcher GF, Gordon NF,
Pate RR, Rodriguez BL, Yancey AK, Wenger NK. Exercise and physical
activity in the prevention and treatment of atherosclerotic cardiovascular
disease: a statement from the Council on Clinical Cardiology (Subcom-
mittee on Exercise, Rehabilitation, and Prevention) and the Council on
Nutrition, Physical Activity, and Metabolism (Subcommittee on Physical
Activity). Circulation. 2003;107:3109–3116.
405. Leon AS. Contribution of regular moderate-intensity physical activ-
ity. In: Leon AS, ed. Physical Activity and Cardiovascular Health: A
National Consensus. Champaign, IL: Human Kinetics; 1997:55–66.
406. Lee IM, Paffenbarger RSJ. Is vigorous physical activity necessary to
reduce the risk of cardiovascular disease? In: Leon AS, ed. Physical
Activity and Cardiovascular Health: A National Consensus. Champaign,
IL: Human Kinetics; 1997:67–75.
407. Paffenbarger RS Jr, Lee IM. Physical activity and fitness for health and
longevity. Res Q Exerc Sport. 1996;67(3 suppl):S11–S28.
408. Berlin JA, Colditz GA. A meta-analysis of physical activity in the pre-
vention of coronary heart disease. Am J Epidemiol. 1990;132:612–628.
409. Powell KE, Thompson PD, Caspersen CJ, Kendrick JS. Physical activity
and the incidence of coronary heart disease. Annu Rev Public Health.
1987;8:253–287.
410. Blair SN, Haskell WL. Objectively measured physical activity and mor-
tality in older adults. JAMA. 2006;296:216–218.
411. Farrell SW, Kampert JB, Kohl HW 3rd, Barlow CE, Macera CA, Paffen-
barger RS Jr, Gibbons LW, Blair SN. Influences of cardiorespiratory fit-
ness levels and other predictors on cardiovascular disease mortality in
men. Med Sci Sports Exerc. 1998;30:899–905.
 930  Circulation  August 20, 2013
412. Physical activity and cardiovascular health. NIH Consensus Develop-
ment Panel on Physical Activity and Cardiovascular Health. JAMA.
1996;276:241–246.
413. Wen CP, Wai JP, Tsai MK, Yang YC, Cheng TY, Lee MC, Chan HT, Tsao
CK, Tsai SP, Wu X. Minimum amount of physical activity for reduced
mortality and extended life expectancy: a prospective cohort study. Lan-
cet. 2011;378:1244–1253.
414. Leon AS. Effects of exercise conditioning on physiologic precursors of
coronary heart disease. J Cardiopulm Rehabil Prev. 1991;11:46–57.
415. Leon AS, Richardson M. Exercise, health, and disease. In: Roberts SO,
Robergs RA, Hanson P, eds. Clinical Exercise Testing and Prescription:
Theory and Application. Boca Raton, FL: CRC Press; 1997:281–302.
416. Andersen LB, Sardinha LB, Froberg K, Riddoch CJ, Page AS, Anders-
sen SA. Fitness, fatness and clustering of cardiovascular risk factors in
children from Denmark, Estonia and Portugal: the European Youth Heart
Study. Int J Pediatr Obes. 2008;3(suppl 1):58–66.
417. Jacobs DR Jr, Burke GL, Liu K, Cutter G, Hughes G, Hulley S, Sidney S.
Relationships of low density lipoprotein cholesterol with age and other
factors: a cross-sectional analysis of the CARDIA study. Ann Clin Res.
1988;20:32–38.
418. Mora S, Cook N, Buring JE, Ridker PM, Lee IM. Physical activity and
reduced risk of cardiovascular events: potential mediating mechanisms.
Circulation. 2007;116:2110–2118.
Downloaded from http://circ.ahajournals.org/ by guest on September 28, 2016
419. Sternfeld B, Sidney S, Jacobs DR Jr, Sadler MC, Haskell WL, Schreiner
PJ. Seven-year changes in physical fitness, physical activity, and lipid
profile in the CARDIA study. Coronary Artery Risk Development in
Young Adults. Ann Epidemiol. 1999;9:25–33.
420. Monda KL, Ballantyne CM, North KE. Longitudinal impact of physical
activity on lipid profiles in middle-aged adults: the Atherosclerosis Risk
in Communities Study. J Lipid Res. 2009;50:1685–1691.
421. Taylor RS, Brown A, Ebrahim S, Jolliffe J, Noorani H, Rees K, Skidmore
B, Stone JA, Thompson DR, Oldridge N. Exercise-based rehabilitation
for patients with coronary heart disease: systematic review and meta-
analysis of randomized controlled trials. Am J Med. 2004;116:682–692.
422. Kim JR, Oberman A, Fletcher GF, Lee JY. Effect of exercise intensity
and frequency on lipid levels in men with coronary heart disease: Train-
ing Level Comparison Trial. Am J Cardiol. 2001;87:942–946; A3.
423. Kraus WE, Houmard JA, Duscha BD, Knetzger KJ, Wharton MB,
McCartney JS, Bales CW, Henes S, Samsa GP, Otvos JD, Kulkarni KR,
Slentz CA. Effects of the amount and intensity of exercise on plasma
lipoproteins. N Engl J Med. 2002;347:1483–1492.
424. Kodama S, Tanaka S, Saito K, Shu M, Sone Y, Onitake F, Suzuki E, Shi-
mano H, Yamamoto S, Kondo K, Ohashi Y, Yamada N, Sone H. Effect
of aerobic exercise training on serum levels of high-density lipoprotein
cholesterol: a meta-analysis. Arch Intern Med. 2007;167:999–1008.
425. Kelley GA, Kelley KS, Tran ZV. Exercise, lipids, and lipoproteins in
older adults: a meta-analysis. Prev Cardiol. 2005;8:206–214.
426. Kelley GA, Kelley KS, Tran ZV. Aerobic exercise and lipids and lipo-
proteins in women: a meta-analysis of randomized controlled trials. J
Womens Health (Larchmt). 2004;13:1148–1164.
427. Kelley GA, Kelley KS, Vu Tran Z. Aerobic exercise, lipids and lipo-
proteins in overweight and obese adults: a meta-analysis of randomized
controlled trials. Int J Obes (Lond). 2005;29:881–893.
428. Kelley GA, Kelley KS. Impact of progressive resistance training on lip-
ids and lipoproteins in adults: a meta-analysis of randomized controlled
trials. Prev Med. 2009;48:9–19.
429. Kelley GA, Kelley KS. Impact of progressive resistance training on
lipids and lipoproteins in adults: another look at a meta-analysis using
prediction intervals. Prev Med. 2009;49:473–475.
430. Paffenbarger RS Jr, Wing AL, Hyde RT, Jung DL. Physical activ-
ity and incidence of hypertension in college alumni. Am J Epidemiol.
1983;117:245–257.
431. Blair SN, Goodyear NN, Gibbons LW, Cooper KH. Physical fitness and
incidence of hypertension in healthy normotensive men and women.
JAMA. 1984;252:487–490.
432. Pereira MA, Folsom AR, McGovern PG, Carpenter M, Arnett DK, Liao
D, Szklo M, Hutchinson RG. Physical activity and incident hyperten-
sion in black and white adults: the Atherosclerosis Risk in Communities
Study. Prev Med. 1999;28:304–312.
433. Carnethon MR, Evans NS, Church TS, Lewis CE, Schreiner PJ, Jacobs
DR Jr, Sternfeld B, Sidney S. Joint associations of physical activity and
aerobic fitness on the development of incident hypertension: coronary
artery risk development in young adults. Hypertension. 2010;56:49–55.
434. Hu G, Barengo NC, Tuomilehto J, Lakka TA, Nissinen A, Jousi-
lahti P. Relationship of physical activity and body mass index to the
risk of hypertension: a prospective study in Finland. Hypertension.
2004;43:25–30.
435. Williams PT. Vigorous exercise, fitness and incident hypertension, high
cholesterol, and diabetes. Med Sci Sports Exerc. 2008;40:998–1006.
436. Williams PT. A cohort study of incident hypertension in relation to
changes in vigorous physical activity in men and women. J Hypertens.
2008;26:1085–1093.
437. Whelton SP, Chin A, Xin X, He J. Effect of aerobic exercise on blood
pressure: a meta-analysis of randomized, controlled trials. Ann Intern
Med. 2002;136:493–503.
438. Cornelissen VA, Fagard RH. Effect of resistance training on resting
blood pressure: a meta-analysis of randomized controlled trials. J Hyper-
tens. 2005;23:251–259.
439. Ishikawa-Takata K, Ohta T, Tanaka H. How much exercise is required to
reduce blood pressure in essential hypertensives: a dose-response study.
Am J Hypertens. 2003;16:629–633.
440. Flegal KM, Carroll MD, Ogden CL, Curtin LR. Prevalence and trends in
obesity among US adults, 1999-2008. JAMA. 2010;303:235–241.
441. Hill JO, Peters JC, Catenacci VA, Wyatt HR. International strategies to
address obesity. Obes Rev. 2008;9(suppl 1):41–47.
442. Ross R, Dagnone D, Jones PJ, Smith H, Paddags A, Hudson R, Janssen I.
Reduction in obesity and related comorbid conditions after diet-induced
weight loss or exercise-induced weight loss in men. A randomized, con-
trolled trial. Ann Intern Med. 2000;133:92–103.
443. Ades PA, Savage PD, Toth MJ, Harvey-Berino J, Schneider DJ, Bunn
JY, Audelin MC, Ludlow M. High-calorie-expenditure exercise: a new
approach to cardiac rehabilitation for overweight coronary patients. Cir-
culation. 2009;119:2671–2678.
444. Catenacci VA, Ogden LG, Stuht J, Phelan S, Wing RR, Hill JO, Wyatt
HR. Physical activity patterns in the National Weight Control Registry.
Obesity (Silver Spring). 2008;16:153–161.
445. Schairer JR, Kostelnik T, Proffitt SM, Faitel KI, Windeler S, Rickman
LB, Brawner CA, Keteyian SJ. Caloric expenditure during cardiac reha-
bilitation. J Cardiopulm Rehabil. 1998;18:290–294.
446. Ades PA, Savage PD, Lischke S, Toth MJ, Harvey-Berino J, Bunn JY,
Ludlow M, Schneider DJ. The effect of weight loss and exercise train-
ing on flow-mediated dilatation in coronary heart disease: a randomized
trial. Chest. 2011;140:1420–1427.
447. Wasserman D, Zinman B. Fuel homeostasis. In: Ruderman N, Devlin JT,
eds. The Health Professional’s Guide to Diabetes and Exercise. Alexan-
dria, VA: American Diabetes Association; 1995:29–47.
448. Knowler WC, Barrett-Connor E, Fowler SE, Hamman RF, Lachin JM,
Walker EA, Nathan DM; Diabetes Prevention Program Research Group.
Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention
or metformin. N Engl J Med. 2002;346:393–403.
449. Thomas DE, Elliott EJ, Naughton GA. Exercise for type 2 diabetes mel-
litus. Cochrane Database Syst Rev. 2006:CD002968.
450. Umpierre D, Ribeiro PA, Kramer CK, Leitão CB, Zucatti AT, Azevedo MJ,
Gross JL, Ribeiro JP, Schaan BD. Physical activity advice only or struc-
tured exercise training and association with HbA1c levels in type 2 diabe-
tes: a systematic review and meta-analysis. JAMA. 2011;305:1790–1799.
451. Wing RR. Long-term effects of a lifestyle intervention on weight and
cardiovascular risk factors in individuals with type 2 diabetes mel-
litus: four-year results of the Look AHEAD trial. Arch Intern Med.
2010;170:1566–1575.
452. Kasapis C, Thompson PD. The effects of physical activity on serum
C-reactive protein and inflammatory markers: a systematic review. J Am
Coll Cardiol. 2005;45:1563–1569.
453. Tomaszewski M, Charchar FJ, Przybycin M, Crawford L, Wallace AM,
Gosek K, Lowe GD, Zukowska-Szczechowska E, Grzeszczak W, Sat-
tar N, Dominiczak AF. Strikingly low circulating CRP concentrations in
ultramarathon runners independent of markers of adiposity: how low can
you go? Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2003;23:1640–1644.
454. King DE, Carek P, Mainous AG 3rd, Pearson WS. Inflammatory markers
and exercise: differences related to exercise type. Med Sci Sports Exerc.
2003;35:575–581.
455. Wannamethee SG, Lowe GD, Whincup PH, Rumley A, Walker M, Len-
non L. Physical activity and hemostatic and inflammatory variables in
elderly men. Circulation. 2002;105:1785–1790.
456. Aronson D, Sheikh-Ahmad M, Avizohar O, Kerner A, Sella R, Bartha P,
Markiewicz W, Levy Y, Brook GJ. C-Reactive protein is inversely related to
physical fitness in middle-aged subjects. Atherosclerosis. 2004;176:173–179.
457. Martins RA, Neves AP, Coelho-Silva MJ, Veríssimo MT, Teixeira AM.
The effect of aerobic versus strength-based training on high-sensitivity
C-reactive protein in older adults. Eur J Appl Physiol. 2010;110:161–169.
 Fletcher et al   Exercise Standards for Testing and Training   931
458. Balducci S, Zanuso S, Nicolucci A, Fernando F, Cavallo S, Cardelli P,
Fallucca S, Alessi E, Letizia C, Jimenez A, Fallucca F, Pugliese G. Anti-
inflammatory effect of exercise training in subjects with type 2 diabetes
and the metabolic syndrome is dependent on exercise modalities and inde-
pendent of weight loss. Nutr Metab Cardiovasc Dis. 2010;20:608–617.
459. Lavie CJ, Church TS, Milani RV, Earnest CP. Impact of physical activity,
cardiorespiratory fitness, and exercise training on markers of inflamma-
tion. J Cardiopulm Rehabil Prev. 2011;31:137–145.
460. Nagai Y, Metter EJ, Earley CJ, Kemper MK, Becker LC, Lakatta EG,
Fleg JL. Increased carotid artery intimal-medial thickness in asymptom-
atic older subjects with exercise-induced myocardial ischemia. Circula-
tion. 1998;98:1504–1509.
461. Vaitkevicius PV, Fleg JL, Engel JH, O’Connor FC, Wright JG, Lakatta
LE, Yin FC, Lakatta EG. Effects of age and aerobic capacity on arterial
stiffness in healthy adults. Circulation. 1993;88(4 pt 1):1456–1462.
462. Celermajer DS, Sorensen KE, Spiegelhalter DJ, Georgakopoulos D,
Robinson J, Deanfield JE. Aging is associated with endothelial dysfunc-
tion in healthy men years before the age-related decline in women. J Am
Coll Cardiol. 1994;24:471–476.
463. Green DJ, Spence A, Halliwill JR, Cable NT, Thijssen DH. Exercise and
vascular adaptation in asymptomatic humans. Exp Physiol. 2011;96:57–70.
464. Sugawara J, Hayashi K, Kurachi S, Tanaka T, Yokoi T, Kurachi K. Age-
Downloaded from http://circ.ahajournals.org/ by guest on September 28, 2016
related effects of regular physical activity on hemostatic factors in men.
J Thromb Thrombolysis. 2008;26:203–210.
465. Kulaputana O, Macko RF, Ghiu I, Phares DA, Goldberg AP, Hagberg
JM. Human gender differences in fibrinolytic responses to exercise train-
ing and their determinants. Exp Physiol. 2005;90:881–887.
466. Killewich LA, Macko RF, Montgomery PS, Wiley LA, Gardner AW.
Exercise training enhances endogenous fibrinolysis in peripheral arterial
disease. J Vasc Surg. 2004;40:741–745.
467. Task Force of the European Society of Cardiology and the North Ameri-
can Society of Pacing and Electrophysiology. Heart rate variability:
standards of measurement, physiological interpretation, and clinical use.
Circulation. 1996;93:1043–1065.
468. Goldsmith RL, Bigger JT Jr, Steinman RC, Fleiss JL. Comparison of
24-hour parasympathetic activity in endurance-trained and untrained
young men. J Am Coll Cardiol. 1992;20:552–558.
469. Billman GE. Aerobic exercise conditioning: a nonpharmacological anti-
arrhythmic intervention. J Appl Physiol. 2002;92:446–454.
470. Malfatto G, Facchini M, Sala L, Branzi G, Bragato R, Leonetti G. Effects
of cardiac rehabilitation and beta-blocker therapy on heart rate variability
after first acute myocardial infarction. Am J Cardiol. 1998;81:834–840.
471. La Rovere MT, Bersano C, Gnemmi M, Specchia G, Schwartz PJ. Exer-
cise-induced increase in baroreflex sensitivity predicts improved prog-
nosis after myocardial infarction. Circulation. 2002;106:945–949.
472. Coats AJ. Exercise rehabilitation in chronic heart failure. J Am Coll Car-
diol. 1993;22(4 suppl A):172A–177A.
473. Negrao CE, Middlekauff HR. Adaptations in autonomic function during
exercise training in heart failure. Heart Fail Rev. 2008;13:51–60.
474. Linke A, Erbs S, Hambrecht R. Exercise and the coronary circulation-
alterations and adaptations in coronary artery disease. Prog Cardiovasc
Dis. 2006;48:270–284.
475. Gunning MG, Walker J, Eastick S, Bomanji JB, Ell PJ, Walker JM. Exercise
training following myocardial infarction improves myocardial perfusion
assessed by thallium-201 scintigraphy. Int J Cardiol. 2002;84:233–239.
476. Lee BC, Chen SY, Hsu HC, Su MY, Wu YW, Chien KL, Tseng WY, Chen
MF, Lee YT. Effect of cardiac rehabilitation on myocardial perfusion
reserve in postinfarction patients. Am J Cardiol. 2008;101:1395–1402.
477. Kendziorra K, Walther C, Foerster M, Möbius-Winkler S, Conradi K,
Schuler G, Sabri O, Hambrecht R, Kluge R. Changes in myocardial per-
fusion due to physical exercise in patients with stable coronary artery
disease. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2005;32:813–819.
478. Laing ST, Gluckman TJ, Weinberg KM, Lahiri MK, Ng J, Goldberger
JJ. Autonomic effects of exercise-based cardiac rehabilitation. J Cardio-
pulm Rehabil Prev. 2011;31:87–91.
479. Billman GE. Cardiac autonomic neural remodeling and susceptibility to
sudden cardiac death: effect of endurance exercise training. Am J Physiol
Heart Circ Physiol. 2009;297:H1171–H1193.
480. Squires RJ. Mechanisms by which exercise training may improve the clini-
cal status of cardiac patients. In: Pollock ML, Schmidt DH, eds. Heart Dis-
ease and Rehabilitation. Champaign, IL: Human Kinetics; 1995:147–160.
481. Haskell WL. Sedentary lifestyle as a risk factor for coronary heart dis-
ease. In: Pearson TA, ed. Primer in Preventive Cardiology. Dallas, TX:
American Heart Association; 1994:173–187.
482. Leon AS, Connett J, Jacobs DR Jr, Rauramaa R. Leisure-time physical
activity levels and risk of coronary heart disease and death. The Multiple
Risk Factor Intervention Trial. JAMA. 1987;258:2388–2395.
483. Posel D, Noakes T, Kantor P, Lambert M, Opie LH. Exercise training
after experimental myocardial infarction increases the ventricular fibril-
lation threshold before and after the onset of reinfarction in the isolated
rat heart. Circulation. 1989;80:138–145.
484. Keysor JJ, Brembs A. Exercise: necessary but not sufficient for improving
function and preventing disability? Curr Opin Rheumatol. 2011;23:211–218.
485. Pahor M, Blair SN, Espeland M, Fielding R, Gill TM, Guralnik JM,
Hadley EC, King AC, Kritchevsky SB, Maraldi C, Miller ME, Newman
AB, Rejeski WJ, Romashkan S, Studenski S. Effects of a physical activ-
ity intervention on measures of physical performance: Results of the life-
style interventions and independence for Elders Pilot (LIFE-P) study. J
Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2006;61:1157–1165.
486. Gill TM, DiPietro L, Krumholz HM. Role of exercise stress testing and
safety monitoring for older persons starting an exercise program. JAMA.
2000;284:342–349.
487. Tunstall Pedoe DS. Marathon cardiac deaths: the london experience.
Sports Med. 2007;37:448–450.
488. Maron BJ, Poliac LC, Roberts WO. Risk for sudden cardiac death asso-
ciated with marathon running. J Am Coll Cardiol. 1996;28:428–431.
489. Kim JH, Malhotra R, Chiampas G, d’Hemecourt P, Troyanos C, Cianca J,
Smith RN, Wang TJ, Roberts WO, Thompson PD, Baggish AL; Race Asso-
ciated Cardiac Arrest Event Registry (RACER) Study Group. Cardiac arrest
during long-distance running races. N Engl J Med. 2012;366:130–140.
490. Harris KM, Henry JT, Rohman E, Haas TS, Maron BJ. Sudden death
during the triathlon. JAMA. 2010;303:1255–1257.
491. Williams MA, Haskell WL, Ades PA, Amsterdam EA, Bittner V,
Franklin BA, Gulanick M, Laing ST, Stewart KJ. Resistance exercise
in individuals with and without cardiovascular disease: 2007 update: a
scientific statement from the American Heart Association Council on
Clinical Cardiology and Council on Nutrition, Physical Activity, and
Metabolism. Circulation. 2007;116:572–584.
491a. Shephard RJ, Balady GJ. Exercise as cardiovascular therapy. Circula-
tion. 1999;99:963–972.
492. Mahieu NN, McNair P, De Muynck M, Stevens V, Blanckaert I, Smits
N, Witvrouw E. Effect of static and ballistic stretching on the muscle-
tendon tissue properties. Med Sci Sports Exerc. 2007;39:494–501.
493. Jeanes EM, Jeans EA, Foster C, Porcari JP, Gibson M, Doberstein S.
Translation of exercise testing to exercise prescription using the talk test.
J Strength Cond Res. 2011;25:590–596.
494. Persinger R, Foster C, Gibson M, Fater DC, Porcari JP. Consis-
tency of the talk test for exercise prescription. Med Sci Sports Exerc.
2004;36:1632–1636.
495. Wisløff U, Støylen A, Loennechen JP, Bruvold M, Rognmo Ø, Haram
PM, Tjønna AE, Helgerud J, Slørdahl SA, Lee SJ, Videm V, Bye A, Smith
GL, Najjar SM, Ellingsen Ø, Skjaerpe T. Superior cardiovascular effect
of aerobic interval training versus moderate continuous training in heart
failure patients: a randomized study. Circulation. 2007;115:3086–3094.
496. Moholdt TT, Amundsen BH, Rustad LA, Wahba A, Løvø KT, Gullikstad
LR, Bye A, Skogvoll E, Wisløff U, Slørdahl SA. Aerobic interval train-
ing versus continuous moderate exercise after coronary artery bypass
surgery: a randomized study of cardiovascular effects and quality of life.
Am Heart J. 2009;158:1031–1037.
497. American College of Sports Medicine. American College of Sports
Medicine position stand. Progression models in resistance training for
healthy adults. Med Sci Sports Exerc. 2009;41:687–708.
498. Prochaska JO, DiClemente CC. Stages of change in the modification of
problem behaviors. Prog Behav Modif. 1992;28:183–218.
499. Brawley LR, Rejeski WJ, King AC. Promoting physical activity for older
adults: the challenges for changing behavior. Am J Prev Med. 2003;
25(3 suppl 2):172–183.
500. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Neighborhood
safety and the prevalence of physical inactivity—selected states, 1996.
MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 1999;48:143–146.
501. Lian WM, Gan GL, Pin CH, Wee S, Ye HC. Correlates of leisure-time
physical activity in an elderly population in Singapore. Am J Public
Health. 1999;89:1578–1580.
502. Canadian Fitness & Lifestyle Research Institute, Interprovincial Sport
and Recreation Council, Health Canada Fitness/Active Living Unit.
1997 Physical Activity Benchmarks Report. Ottawa, ON: Canadian Fit-
ness and Lifestyle Research Institute; 1998.
503. King AC. Interventions to promote physical activity by older adults.
J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2001;56(spec no 2):36–46.
 932  Circulation  August 20, 2013
504. Hambrecht R, Walther C, Möbius-Winkler S, Gielen S, Linke A, Conradi
K, Erbs S, Kluge R, Kendziorra K, Sabri O, Sick P, Schuler G. Percuta-
neous coronary angioplasty compared with exercise training in patients
with stable coronary artery disease: a randomized trial. Circulation.
2004;109:1371–1378.
505. Belardinelli R, Paolini I, Cianci G, Piva R, Georgiou D, Purcaro A. Exer-
cise training intervention after coronary angioplasty: the ETICA trial. J
Am Coll Cardiol. 2001;37:1891–1900.
506. Ades PA, Grunvald MH, Weiss RM, Hanson JS. Usefulness of myo-
cardial ischemia as predictor of training effect in cardiac rehabilitation
after acute myocardial infarction or coronary artery bypass grafting. Am
J Cardiol. 1989;63:1032–1036.
507. Leng GC, Fowler B, Ernst E. Exercise for intermittent claudication.
Cochrane Database Syst Rev. 2000:CD000990.
508. Heran BS, Chen JM, Ebrahim S, Moxham T, Oldridge N, Rees K,
Thompson DR, Taylor RS. Exercise-based cardiac rehabilitation for
coronary heart disease. Cochrane Database Syst Rev. 2011:CD001800.
509. O’Connor CM, Whellan DJ, Lee KL, Keteyian SJ, Cooper LS, Ellis
SJ, Leifer ES, Kraus WE, Kitzman DW, Blumenthal JA, Rendall DS,
Miller NH, Fleg JL, Schulman KA, McKelvie RS, Zannad F, Piña IL;
HF-ACTION Investigators. Efficacy and safety of exercise training in
patients with chronic heart failure: HF-ACTION randomized controlled
Downloaded from http://circ.ahajournals.org/ by guest on September 28, 2016
trial. JAMA. 2009;301:1439–1450.
510. Ades PA. Cardiac rehabilitation and secondary prevention of coronary
heart disease. N Engl J Med. 2001;345:892–902.
511. Suaya JA, Shepard DS, Normand SL, Ades PA, Prottas J, Stason WB.
Use of cardiac rehabilitation by Medicare beneficiaries after myocardial
infarction or coronary bypass surgery. Circulation. 2007;116:1653–1662.
512. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Receipt of outpa-
tient cardiac rehabilitation among heart attack survivors—United States,
2005. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2008;57:89–94.
513. Balady GJ, Ades PA, Bittner VA, Franklin BA, Gordon NF, Thomas RJ,
Tomaselli GF, Yancy CW. Referral, enrollment, and delivery of cardiac
rehabilitation/secondary prevention programs at clinical centers and
beyond: a presidential advisory from the American Heart Association.
Circulation. 2011;124:2951–2960.
514. Thompson PD, Balady GJ, Chaitman BR, Clark LT, Levine BD, Myer-
burg RJ. Task Force 6: coronary artery disease. J Am Coll Cardiol.
2005;45:1348–1353.
515. American Association of Cardiovascular & Pulmonary Rehabilitation.
Guidelines for Cardiac Rehabilitation and Secondary Prevention Pro-
grams: Promoting Health & Preventing Disease. 3rd ed. Champaign, IL:
Human Kinetics; 1999.
516. Fletcher BJ, Lloyd A, Fletcher GF. Outpatient rehabilitative training
in patients with cardiovascular disease: emphasis on training method.
Heart Lung. 1988;17:199–205.
517. Parker K, Stone JA, Arena R, Lundberg D, Aggarwal S, Goodhart D,
Traboulsi M. An early cardiac access clinic significantly improves car-
diac rehabilitation participation and completion rates in low-risk ST-ele-
vation myocardial infarction patients. Can J Cardiol. 2011;27:619–627.
518. Fletcher BJ, Thiel J, Fletcher GF. Phase II intensive monitored cardiac
rehabilitation for coronary artery disease and coronary risk factors–a six-
session protocol. Am J Cardiol. 1986;57:751–756.
519. Taylor RS, Dalal H, Jolly K, Moxham T, Zawada A. Home-based ver-
sus centre-based cardiac rehabilitation. Cochrane Database Syst Rev.
2010:CD007130.
520. Fletcher GF, Chiaramida AJ, LeMay MR, Johnston BL, Thiel JE, Sprat-
lin MC. Telephonically-monitored home exercise early after coronary
artery bypass surgery. Chest. 1984;86:198–202.
521. DeBusk RF, Haskell WL, Miller NH, Berra K, Taylor CB, Berger
WE 3rd, Lew H. Medically directed at-home rehabilitation soon after
clinically uncomplicated acute myocardial infarction: a new model for
patient care. Am J Cardiol. 1985;55:251–257.
522. Shaw DK, Sparks KE, Jennings HS 3rd. Transtelephonic exercise moni-
toring: a review. J Cardiopulm Rehabil. 1998;18:263–270.
523. Ades PA, Pashkow FJ, Fletcher G, Pina IL, Zohman LR, Nestor JR. A
controlled trial of cardiac rehabilitation in the home setting using elec-
trocardiographic and voice transtelephonic monitoring. Am Heart J.
2000;139:543–548.
524. Ades PA, Savage PD, Brawner CA, Lyon CE, Ehrman JK, Bunn JY,
Keteyian SJ. Aerobic capacity in patients entering cardiac rehabilitation.
Circulation. 2006;113:2706–2712.
525. Keteyian SJ, Brawner CA, Ehrman JK, Ivanhoe R, Boehmer JP, Abra-
ham WT; PEERLESS-HF Trial Investigators. Reproducibility of peak
oxygen uptake and other cardiopulmonary exercise parameters: implica-
tions for clinical trials and clinical practice. Chest. 2010;138:950–955.
526. Flynn KE, Lin L, Ellis SJ, Russell SD, Spertus JA, Whellan DJ, Piña IL,
Fine LJ, Schulman KA, Weinfurt KP; HF-ACTION Investigators. Out-
comes, health policy, and managed care: relationships between patient-
reported outcome measures and clinical measures in outpatients with
heart failure. Am Heart J. 2009;158(4 suppl):S64–S71.
527. Vanhees L, Fagard R, Thijs L, Staessen J, Amery A. Prognostic signifi-
cance of peak exercise capacity in patients with coronary artery disease.
J Am Coll Cardiol. 1994;23:358–363.
528. Erbs S, Höllriegel R, Linke A, Beck EB, Adams V, Gielen S, Möbius-
Winkler S, Sandri M, Kränkel N, Hambrecht R, Schuler G. Exercise
training in patients with advanced chronic heart failure (NYHA IIIb)
promotes restoration of peripheral vasomotor function, induction of
endogenous regeneration, and improvement of left ventricular function.
Circ Heart Fail. 2010;3:486–494.
529. Luk TH, Dai YL, Siu CW, Yiu KH, Chan HT, Fong DY, Lee SW, Li
SW, Tam S, Lau CP, Tse HF. Habitual physical activity is associated
with endothelial function and endothelial progenitor cells in patients
with stable coronary artery disease. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil.
2009;16:464–471.
530. Amundsen BH, Rognmo Ø, Hatlen-Rebhan G, Slørdahl SA. High-
intensity aerobic exercise improves diastolic function in coronary artery
disease. Scand Cardiovasc J. 2008;42:110–117.
531. Rognmo Ø, Hetland E, Helgerud J, Hoff J, Slørdahl SA. High intensity
aerobic interval exercise is superior to moderate intensity exercise for
increasing aerobic capacity in patients with coronary artery disease. Eur
J Cardiovasc Prev Rehabil. 2004;11:216–222.
532. Kemi OJ, Wisloff U. High-intensity aerobic exercise training improves
the heart in health and disease. J Cardiopulm Rehabil Prev. 2010;30:2–11.
533. Jolly MA, Brennan DM, Cho L. Impact of exercise on heart rate recov-
ery. Circulation. 2011;124:1520–1526.
534. Aijaz B, Squires RW, Thomas RJ, Johnson BD, Allison TG. Predictive
value of heart rate recovery and peak oxygen consumption for long-
term mortality in patients with coronary heart disease. Am J Cardiol.
2009;103:1641–1646.
535. Laukkanen JA, Kurl S, Salonen R, Rauramaa R, Salonen JT. The predic-
tive value of cardiorespiratory fitness for cardiovascular events in men
with various risk profiles: a prospective population-based cohort study.
Eur Heart J. 2004;25:1428–1437.
536. Kavanagh T, Mertens DJ, Hamm LF, Beyene J, Kennedy J, Corey P,
Shephard RJ. Prediction of long-term prognosis in 12 169 men referred
for cardiac rehabilitation. Circulation. 2002;106:666–671.
537. Smart N, Marwick TH. Exercise training for patients with heart failure:
a systematic review of factors that improve mortality and morbidity. Am
J Med. 2004;116:693–706.
538. Piepoli MF, Davos C, Francis DP, Coats AJ; ExTraMATCH Collabora-
tive. Exercise training meta-analysis of trials in patients with chronic
heart failure (ExTraMATCH). BMJ. 2004;328:189.
539. Sui X, Laditka JN, Hardin JW, Blair SN. Estimated functional capacity
predicts mortality in older adults. J Am Geriatr Soc. 2007;55:1940–1947.
540. Hinderliter A, Sherwood A, Gullette EC, Babyak M, Waugh R, Georgia-
des A, Blumenthal JA. Reduction of left ventricular hypertrophy after
exercise and weight loss in overweight patients with mild hypertension.
Arch Intern Med. 2002;162:1333–1339.
541. Kavanagh T, Mertens DJ, Hamm LF, Beyene J, Kennedy J, Corey P,
Shephard RJ. Peak oxygen intake and cardiac mortality in women referred
for cardiac rehabilitation. J Am Coll Cardiol. 2003;42:2139–2143.
542. Gokce N, Vita JA, Bader DS, Sherman DL, Hunter LM, Holbrook M,
O’Malley C, Keaney JF Jr, Balady GJ. Effect of exercise on upper and
lower extremity endothelial function in patients with coronary artery dis-
ease. Am J Cardiol. 2002;90:124–127.
543. Roberts CK, Vaziri ND, Barnard RJ. Effect of diet and exercise interven-
tion on blood pressure, insulin, oxidative stress, and nitric oxide avail-
ability. Circulation. 2002;106:2530–2532.
544. Zeni AI, Hoffman MD, Clifford PS. Energy expenditure with indoor
exercise machines. JAMA. 1996;275:1424–1427.
545. Pescatello LS, Franklin BA, Fagard R, Farquhar WB, Kelley GA, Ray
CA; American College of Sports Medicine. American College of Sports
Medicine position stand. Exercise and hypertension. Med Sci Sports
Exerc. 2004;36:533–553.
546. Molmen-Hansen HE, Stolen T, Tjonna AE, Aamot IL, Ekeberg IS,
Tyldum GA, Wisloff U, Ingul CB, Stoylen A. Aerobic interval training
reduces blood pressure and improves myocardial function in hyperten-
sive patients. Eur J Prev Cardiol. 2012;19:151–160.
 Fletcher et al   Exercise Standards for Testing and Training   933
547. Tambalis K, Panagiotakos DB, Kavouras SA, Sidossis LS. Responses of
blood lipids to aerobic, resistance, and combined aerobic with resistance
exercise training: a systematic review of current evidence. Angiology.
2009;60:614–632.
548. Tjønna AE, Lee SJ, Rognmo Ø, Stølen TO, Bye A, Haram PM, Loen-
nechen JP, Al-Share QY, Skogvoll E, Slørdahl SA, Kemi OJ, Najjar SM,
Wisløff U. Aerobic interval training versus continuous moderate exercise
as a treatment for the metabolic syndrome: a pilot study. Circulation.
2008;118:346–354.
549. Ades PA, Waldmann ML, Meyer WL, Brown KA, Poehlman ET,
Pendlebury WW, Leslie KO, Gray PR, Lew RR, LeWinter MM. Skeletal
muscle and cardiovascular adaptations to exercise conditioning in older
coronary patients. Circulation. 1996;94:323–330.
550. Williams MA, Maresh CM, Esterbrooks DJ, Harbrecht JJ, Sketch MH.
Early exercise training in patients older than age 65 years compared with
that in younger patients after acute myocardial infarction or coronary
artery bypass grafting. Am J Cardiol. 1985;55:263–266.
551. Lavie CJ, Milani RV, Littman AB. Benefits of cardiac rehabilitation and
exercise training in secondary coronary prevention in the elderly. J Am
Coll Cardiol. 1993;22:678–683.
552. Maniar S, Sanderson BK, Bittner V. Comparison of baseline character-
istics and outcomes in younger and older patients completing cardiac
rehabilitation. J Cardiopulm Rehabil Prev. 2009;29:220–229.
Downloaded from http://circ.ahajournals.org/ by guest on September 28, 2016
553. Theou O, Stathokostas L, Roland KP, Jakobi JM, Patterson C,
Vandervoort AA, Jones GR. The effectiveness of exercise interven-
tions for the management of frailty: a systematic review. J Aging Res.
2011;2011:569194.
554. Bean JF, Kiely DK, LaRose S, Goldstein R, Frontera WR, Leveille SG.
Are changes in leg power responsible for clinically meaningful improve-
ments in mobility in older adults? J Am Geriatr Soc. 2010;58:2363–2368.
555. Ades PA, Waldmann ML, McCann WJ, Weaver SO. Predictors of car-
diac rehabilitation participation in older coronary patients. Arch Intern
Med. 1992;152:1033–1035.
556. Conn EH, Williams RS, Wallace AG. Exercise responses before and after
physical conditioning in patients with severely depressed left ventricular
function. Am J Cardiol. 1982;49:296–300.
557. Gordon A, Tyni-Lenné R, Persson H, Kaijser L, Hultman E, Sylvén C.
Markedly improved skeletal muscle function with local muscle training
in patients with chronic heart failure. Clin Cardiol. 1996;19:568–574.
558. Hunt SA, Abraham WT, Chin MH, Feldman AM, Francis GS, Ganiats
TG, Jessup M, Konstam MA, Mancini DM, Michl K, Oates JA, Rahko
PS, Silver MA, Stevenson LW, Yancy CW. ACC/AHA 2005 Guideline
Update for the Diagnosis and Management of Chronic Heart Failure in
the Adult: a report of the American College of Cardiology/American
Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Commit-
tee to Update the 2001 Guidelines for the Evaluation and Management
of Heart Failure). Circulation. 2005;112:e154–e235.
559. Kitzman DW, Brubaker PH, Morgan TM, Stewart KP, Little WC. Exer-
cise training in older patients with heart failure and preserved ejection
fraction: a randomized, controlled, single-blind trial. Circ Heart Fail.
2010;3:659–667.
560. Linke A, Schoene N, Gielen S, Hofer J, Erbs S, Schuler G, Hambrecht
R. Endothelial dysfunction in patients with chronic heart failure: sys-
temic effects of lower-limb exercise training. J Am Coll Cardiol.
2001;37:392–397.
561. Linke A, Adams V, Schulze PC, Erbs S, Gielen S, Fiehn E, Möbius-
Winkler S, Schubert A, Schuler G, Hambrecht R. Antioxidative effects
of exercise training in patients with chronic heart failure: increase in
radical scavenger enzyme activity in skeletal muscle. Circulation.
2005;111:1763–1770.
562. Adamopoulos S, Ponikowski P, Cerquetani E, Piepoli M, Rosano
G, Sleight P, Coats AJ. Circadian pattern of heart rate variability in
chronic heart failure patients. Effects of physical training. Eur Heart J.
1995;16:1380–1386.
563. Roveda F, Middlekauff HR, Rondon MU, Reis SF, Souza M, Nastari L,
Barretto AC, Krieger EM, Negrão CE. The effects of exercise training
on sympathetic neural activation in advanced heart failure: a randomized
controlled trial. J Am Coll Cardiol. 2003;42:854–860.
564. Hambrecht R, Niebauer J, Fiehn E, Kälberer B, Offner B, Hauer K,
Riede U, Schlierf G, Kübler W, Schuler G. Physical training in patients
with stable chronic heart failure: effects on cardiorespiratory fitness
and ultrastructural abnormalities of leg muscles. J Am Coll Cardiol.
1995;25:1239–1249.
565. Patwala AY, Woods PR, Sharp L, Goldspink DF, Tan LB, Wright DJ.
Maximizing patient benefit from cardiac resynchronization therapy with
the addition of structured exercise training: a randomized controlled
study. J Am Coll Cardiol. 2009;53:2332–2339.
566. Selig SE, Carey MF, Menzies DG, Patterson J, Geerling RH, Williams
AD, Bamroongsuk V, Toia D, Krum H, Hare DL. Moderate-intensity
resistance exercise training in patients with chronic heart failure
improves strength, endurance, heart rate variability, and forearm blood
flow. J Card Fail. 2004;10:21–30.
567. Pu CT, Johnson MT, Forman DE, Hausdorff JM, Roubenoff R, Foldvari
M, Fielding RA, Singh MA. Randomized trial of progressive resistance
training to counteract the myopathy of chronic heart failure. J Appl
Physiol. 2001;90:2341–2350.
568. Oka RK, De Marco T, Haskell WL, Botvinick E, Dae MW, Bolen K,
Chatterjee K. Impact of a home-based walking and resistance training
program on quality of life in patients with heart failure. Am J Cardiol.
2000;85:365–369.
569. Hare DL, Ryan TM, Selig SE, Pellizzer AM, Wrigley TV, Krum H.
Resistance exercise training increases muscle strength, endurance,
and blood flow in patients with chronic heart failure. Am J Cardiol.
1999;83:1674–1677, A7.
570. Haykowsky M, Eves N, Figgures L, McLean A, Koller M, Taylor D,
Tymchak W. Effect of exercise training on V̇ O2peak and left ventricular
systolic function in recent cardiac transplant recipients. Am J Cardiol.
2005;95:1002–1004.
571. Hermann TS, Dall CH, Christensen SB, Goetze JP, Prescott E, Gus-
tafsson F. Effect of high intensity exercise on peak oxygen uptake and
endothelial function in long-term heart transplant recipients. Am J Trans-
plant. 2011;11:536–541.
572. Braith RW, Magyari PM, Pierce GL, Edwards DG, Hill JA, White LJ,
Aranda JM Jr. Effect of resistance exercise on skeletal muscle myopathy
in heart transplant recipients. Am J Cardiol. 2005;95:1192–1198.
573. Jaski BE, Kim J, Maly RS, Branch KR, Adamson R, Favrot LK, Smith
SC Jr, Dembitsky WP. Effects of exercise during long-term support
with a left ventricular assist device. Results of the experience with left
ventricular assist device with exercise (EVADE) pilot trial. Circulation.
1997;95:2401–2406.
574. Kennedy MD, Haykowsky M, Humphrey R. Function, eligibility, out-
comes, and exercise capacity associated with left ventricular assist
devices: exercise rehabilitation and training for patients with ventricular
assist devices. J Cardiopulm Rehabil. 2003;23:208–217.
575. Ueno A, Tomizawa Y. Cardiac rehabilitation and artificial heart devices.
J Artif Organs. 2009;12:90–97.
576. Cheitlin MD, Douglas PS, Parmley WW. 26th Bethesda conference:
recommendations for determining eligibility for competition in athletes
with cardiovascular abnormalities. Task Force 2: acquired valvular heart
disease. Med Sci Sports Exerc. 1994;26(10 suppl):S254–S260.
577. Bleiziffer S, Eichinger WB, Hettich I, Ruzicka D, Wottke M, Bauern-
schmitt R, Lange R. Impact of patient-prosthesis mismatch on exercise
capacity in patients after bioprosthetic aortic valve replacement. Heart.
2008;94:637–641.
578. Gardner AW, Poehlman ET. Exercise rehabilitation programs for the
treatment of claudication pain. A meta-analysis. JAMA. 1995;274:
975–980.
579. Gardner AW, Parker DE, Montgomery PS, Scott KJ, Blevins SM. Effi-
cacy of quantified home-based exercise and supervised exercise in
patients with intermittent claudication: a randomized controlled trial.
Circulation. 2011;123:491–498.
580. Bendermacher BLW, Willigendael EM, Teijink JAW, Prins MH.
Supervised exercise therapy versus non-supervised exercise therapy
for intermittent claudication. Cochrane Database Syst Rev. 2006:
CD005263.
581. Bronas UG, Hirsch AT, Murphy T, Badenhop D, Collins TC, Ehrman
JK, Ershow AG, Lewis B, Treat-Jacobson DJ, Walsh ME, Oldenburg N,
Regensteiner JG; CLEVER Research Group. Design of the multicenter
standardized supervised exercise training intervention for the claudica-
tion: exercise vs endoluminal revascularization (CLEVER) study. Vasc
Med. 2009;14:313–321.
582. Hamburg NM, Balady GJ. Exercise rehabilitation in peripheral artery
disease: functional impact and mechanisms of benefits. Circulation.
2011;123:87–97.
583. Murphy TP, Cutlip DE, Regensteiner JG, Mohler ER, Cohen DJ,
Reynolds MR, Massaro JM, Lewis BA, Cerezo J, Oldenburg NC,
Thum CC, Goldberg S, Jaff MR, Steffes MW, Comerota AJ, Ehrman
J, Treat-Jacobson D, Walsh ME, Collins T, Badenhop DT, Bronas U,
Hirsch AT; CLEVER Study Investigators. Supervised exercise versus
primary stenting for claudication resulting from aortoiliac peripheral
 934  Circulation  August 20, 2013
artery disease: six-month outcomes from the claudication: exercise
versus endoluminal revascularization (CLEVER) study. Circulation.
2012;125:130–139.
584. McCrindle BW, Williams RV, Mital S, Clark BJ, Russell JL, Klein G,
Eisenmann JC. Physical activity levels in children and adolescents are
reduced after the Fontan procedure, independent of exercise capacity,
and are associated with lower perceived general health. Arch Dis Child.
2007;92:509–514.
585. Falk B, Bar-Mor G, Zigel L, Yaaron M, Beniamini Y, Zeevi B. Daily
physical activity and perception of condition severity among male and
female adolescents with congenital heart malformation. J Pediatr Nurs.
2006;21:244–249.
586. Moalla W, Maingourd Y, Gauthier R, Cahalin LP, Tabka Z, Ahmaidi S.
Effect of exercise training on respiratory muscle oxygenation in chil-
dren with congenital heart disease. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil.
2006;13:604–611.
587. Minamisawa S, Nakazawa M, Momma K, Imai Y, Satomi G. Effect of
aerobic training on exercise performance in patients after the Fontan
operation. Am J Cardiol. 2001;88:695–698.
588. Bradley LM, Galioto FM Jr, Vaccaro P, Hansen DA, Vaccaro J. Effect of
intense aerobic training on exercise performance in children after surgi-
cal repair of tetralogy of Fallot or complete transposition of the great
arteries. Am J Cardiol. 1985;56:816–818.
Downloaded from http://circ.ahajournals.org/ by guest on September 28, 2016
589. Rhodes J, Curran TJ, Camil L, Rabideau N, Fulton DR, Gauthier NS,
Gauvreau K, Jenkins KJ. Impact of cardiac rehabilitation on the exercise
function of children with serious congenital heart disease. Pediatrics.
2005;116:1339–1345.
590. Rhodes J, Curran TJ, Camil L, Rabideau N, Fulton DR, Gauthier
NS, Gauvreau K, Jenkins KJ. Sustained effects of cardiac rehabili-
tation in children with serious congenital heart disease. Pediatrics.
2006;118:e586–e593.
591. Therrien J, Fredriksen P, Walker M, Granton J, Reid GJ, Webb G. A pilot
study of exercise training in adult patients with repaired tetralogy of Fal-
lot. Can J Cardiol. 2003;19:685–689.
592. Dua JS, Cooper AR, Fox KR, Graham Stuart A. Exercise training in
adults with congenital heart disease: feasibility and benefits. Int J Car-
diol. 2010;138:196–205.
593. Holloway TM, Chesssex C, Grace SL, Oechslin E, Spriet LL, Kovacs
AH. A call for adult congenital heart disease patient participation in car-
diac rehabilitation. Int J Cardiol. 2011;150:345–346.
594. Graham TP Jr, Driscoll DJ, Gersony WM, Newburger JW, Rocchini A,
Towbin JA. Task Force 2: congenital heart disease. J Am Coll Cardiol.
2005;45:1326–1333.
595. Mozaffarian D, Furberg CD, Psaty BM, Siscovick D. Physical activity
and incidence of atrial fibrillation in older adults: the cardiovascular
health study. Circulation. 2008;118:800–807.
596. Abdulla J, Nielsen JR. Is the risk of atrial fibrillation higher in athletes
than in the general population? A systematic review and meta-analysis.
Europace. 2009;11:1156–1159.
597. Mont L, Elosua R, Brugada J. Endurance sport practice as a risk factor
for atrial fibrillation and atrial flutter. Europace. 2009;11:11–17.
598. Plisiene J, Blumberg A, Haager G, Knackstedt C, Latsch J, Norra C,
Arndt M, Tuerk S, Heussen N, Kelm M, Predel HG, Schauerte P. Moder-
ate physical exercise: a simplified approach for ventricular rate control in
older patients with atrial fibrillation. Clin Res Cardiol. 2008;97:820–826.
599. Mertens DJ, Kavanagh T. Exercise training for patients with chronic
atrial fibrillation. J Cardiopulm Rehabil. 1996;16:193–196.
600. Sharp CT, Busse EF, Burgess JJ, Haennel RG. Exercise prescription for
patients with pacemakers. J Cardiopulm Rehabil. 1998;18:421–431.
601. Zipes DP, Garson A Jr. 26th Bethesda conference: recommendations
for determining eligibility for competition in athletes with cardiovas-
cular abnormalities. Task Force 6: arrhythmias. J Am Coll Cardiol.
1994;24:892–899.
602. Vanhees L, Schepers D, Heidbüchel H, Defoor J, Fagard R. Exer-
cise performance and training in patients with implantable car-
dioverter-defibrillators and coronary heart disease. Am J Cardiol.
2001;87:712–715.
603. Vanhees L, Kornaat M, Defoor J, Aufdemkampe G, Schepers D, Stevens
A, Van Exel H, Van Den Beld J, Heidbüchel H, Fagard R. Effect of exer-
cise training in patients with an implantable cardioverter defibrillator.
Eur Heart J. 2004;25:1120–1126.
604. Fan S, Lyon CE, Savage PD, Ozonoff A, Ades PA, Balady GJ. Outcomes
and adverse events among patients with implantable cardiac defibril-
lators in cardiac rehabilitation: a case-controlled study. J Cardiopulm
Rehabil Prev. 2009;29:40–43.
605. Davids JS, McPherson CA, Earley C, Batsford WP, Lampert R. Benefits
of cardiac rehabilitation in patients with implantable cardioverter-defi-
brillators: a patient survey. Arch Phys Med Rehabil. 2005;86:1924–1928.
606. Kamke W, Dovifat C, Schranz M, Behrens S, Moesenthin J, Völler H.
Cardiac rehabilitation in patients with implantable defibrillators. Feasi-
bility and complications. Z Kardiol. 2003;92:869–875.
607. Belardinelli R, Capestro F, Misiani A, Scipione P, Georgiou D.
Moderate exercise training improves functional capacity, quality of
life, and endothelium-dependent vasodilation in chronic heart fail-
ure patients with implantable cardioverter defibrillators and car-
diac resynchronization therapy. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil.
2006;13:818–825.
608. Conraads VM, Vanderheyden M, Paelinck B, Verstreken S, Blankoff I,
Miljoen H, De Sutter J, Beckers P. The effect of endurance training on
exercise capacity following cardiac resynchronization therapy in chronic
heart failure patients: a pilot trial. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil.
2007;14:99–106.
609. Fuster V, Gotto AM, Libby P, Loscalzo J, McGill HC. 27th Bethesda
Conference: matching the intensity of risk factor management with
the hazard for coronary disease events. Task Force 1. Pathogenesis of
coronary disease: the biologic role of risk factors. J Am Coll Cardiol.
1996;27:964–976.
610. Tavel ME. Stress testing in cardiac evaluation: current concepts with
emphasis on the ECG. Chest. 2001;119:907–925.
Key Words: AHA Scientific Statements ◼ exercise ◼ exercise testing
 Exercise Standards for Testing and Training: A Scientific Statement From the American
Heart Association
Gerald F. Fletcher, Philip A. Ades, Paul Kligfield, Ross Arena, Gary J. Balady, Vera A. Bittner,
Lola A. Coke, Jerome L. Fleg, Daniel E. Forman, Thomas C. Gerber, Martha Gulati, Kushal
Madan, Jonathan Rhodes, Paul D. Thompson and Mark A. Williams
on behalf of the American Heart Association Exercise, Cardiac Rehabilitation, and Prevention
Downloaded from http://circ.ahajournals.org/ by guest on September 28, 2016

Committee of the Council on Clinical Cardiology, Council on Nutrition, Physical Activity and
Metabolism, Council on Cardiovascular and Stroke Nursing, and Council on Epidemiology and
Prevention

Circulation. 2013;128:873-934; originally published online July 22, 2013;

doi: 10.1161/CIR.0b013e31829b5b44
Circulation is published by the American Heart Association, 7272 Greenville Avenue, Dallas, TX 75231
Copyright © 2013 American Heart Association, Inc. All rights reserved.
Print ISSN: 0009-7322. Online ISSN: 1524-4539

The online version of this article, along with updated information and services, is located on the
World Wide Web at:
http://circ.ahajournals.org/content/128/8/873

Data Supplement (unedited) at:

http://circ.ahajournals.org/content/suppl/2016/04/13/CIR.0b013e31829b5b44.DC1.html

Permissions: Requests for permissions to reproduce figures, tables, or portions of articles originally published
in Circulation can be obtained via RightsLink, a service of the Copyright Clearance Center, not the Editorial
Office. Once the online version of the published article for which permission is being requested is located,
click Request Permissions in the middle column of the Web page under Services. Further information about
this process is available in the Permissions and Rights Question and Answer document.

Reprints: Information about reprints can be found online at:

http://www.lww.com/reprints

Subscriptions: Information about subscribing to Circulation is online at:

http://circ.ahajournals.org//subscriptions/
 Cardiovascular Diseases: Exercise Testing and Training, Rehabilitation

AHA 科学ステートメント

Exercise Standards for Testing and Training

検査とトレーニングの運動基準
AHA 科学ステートメント
Gerald F. Fletcher, MD, FAHA（委員長）; Philip A. Ades, MD（副委員長）;
Paul Kligfield, MD, FAHA（副委員長）; Ross Arena, PhD, PT, FAHA; Gary J. Balady, MD, FAHA;
Vera A. Bittner, MD, MSPH, FAHA; Lola A. Coke, PhD, ACNS, FAHA; Jerome L. Fleg, MD;
Daniel E. Forman, MD, FAHA; Thomas C. Gerber, MD, PhD, FAHA;
Martha Gulati, MD, MS, FAHA; Kushal Madan, PhD, PT; Jonathan Rhodes, MD;
Paul D. Thompson, MD; Mark A. Williams, PhD; on behalf of the American Heart Association
Exercise, Cardiac Rehabilitation, and Prevention Committee of the Council on Clinical Cardiology,
Council on Nutrition, Physical Activity and Metabolism, Council on Cardiovascular and Stroke
Nursing, and Council on Epidemiology and Prevention

目  次
運動負荷試験  26
 運動負荷試験の目的  26
 運動負荷試験の生理学  26
 運動の種類  26
 正常被験者における運動に対する
 心血管反応  27
 運動負荷試験の方法  30
 運動時の臨床および心肺応答  39
 運動時の ECG  40
 負荷イメージング法と運動負荷試験  48
 予後と診断  51
 運動負荷試験の追加的使用  54
 特定の集団と状況における運動負荷試験の
 解釈  55
 運動負荷試験における薬剤と電解質  69
 運動負荷 ECG 検査結果報告  70
運動トレーニング  70
 運動と健康  70
 健常成人のための運動処方  77
 運動トレーニング法  78
 運動プログラムの開始と持続の行動的側面  83
 CVD 患者における評価と運動処方  83

 American Heart Association（AHA）は，執筆者の個人的，職業的，営業的利害や外部との関係の結果として起こりうる現実の利害相反，

あるいはその可能性を避けるためにあらゆる努力を払っている。具体的には，執筆グループの全メンバーに対して，実際の利害相反ある
いはその可能性があると認められるすべての関係について，公開レポートに記入，提出することを求めている。
 本ステートメントは，2013 年 2 月 1 日に AHA 学術諮問委員会により承認された。本ステートメントの複写は，http://my.americanheart.
org/statements にて“By Topic”または“By Publication Date”リンクを選択して入手することができる。2 部以上購入する場合は，電話 1─
843─216─2533 または電子メール kelle.ramsay@wolterskluwer.com へ請求する。
 本ステートメントの引用に際して，AHA は以下の形式を使用することを要請する：Fletcher GF, Ades PA, Kligfield P, Arena R, Balady GJ,
Bittner VA, Coke LA, Fleg JL, Forman DE, Gerber TC, Gulati M, Madan K, Rhodes J, Thompson PD, Williams MA; on behalf of the American Heart
Association Exercise, Cardiac Rehabilitation, and Prevention Committee of the Council on Clinical Cardiology, Council on Nutrition, Physical Activity
and Metabolism, Council on Cardiovascular and Stroke Nursing, and Council on Epidemiology and Prevention. Exercise standards for testing and train-
ing: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation. 2013; 128: 873─934.
 専門家による AHA 科学ステートメントのピア・レビューは，AHA Office of Science Operations で行っている。AHA のステートメントと
ガイドラインの作成に関する詳細については，http://my.americanheart.org/statements の“Policies & Development”リンクを参照のこと。
 転載許可：本ステートメントの複写，修正，改変，強調，および / または配布については，AHA から明示された転載許可なく行うこと
はできない。許可の申請方法については，http://www.heart.org/HEARTORG/General/Copyright-Permission-Guidelines_UCM_300404_Article.jsp
を参照のこと。画面右側の“Copyright permissions request form”をクリックすると，申請画面が表示される。
 （Circulation. 2013; 128: 873─934.）
 © 2013 American Heart Association, Inc.

 Circulation は http://circ.ahajournals.org からアクセスできる。 DOI: 10.1161/CIR. 0b013e31829b5b44

24

AHA No.58 和文②_0002.indd 24 2014/05/28 14:02:18

 検査とトレーニングの運動基準

 CVD 患者における運動トレーニングの効果  86  有益な転帰を標的とする運動処方  88

 CVD 患者において運動がもたらす 文 献  94
 予後上の利益  87

略語表
1-RM：最大負荷 ICD：植込み型除細動器
% GR：% 勾配 kpm：キロポンドメーター
AACVPR：米国心血管・呼吸リハビリテーション協会 LDL：低比重リポ蛋白
ACC（F）：American College of Cardiology（Foundation） LIFE：Lifestyle Interventions and Independence for Elders
ACP：米国内科学会 LVOT：左室流出路
ACSM：米国スポーツ医学会 MET：代謝当量
AHA：American Heart Association mph：マイル / 時
AHEAD：Action for Health in Diabetes MRI：磁気共鳴イメージング
AIT：有酸素インターバルトレーニング NHANES：全米健康栄養調査
ARIC：Atherosclerosis Risk in Communities NSVT：非持続性心室頻拍
BMI：肥満指数 NYHA：ニューヨーク心臓協会
bpm：拍 / 分 PAD：末梢動脈疾患
CAD：冠動脈疾患 PAR-Q：身体活動準備質問票
4

CARDIA：Coronary Artery Risk Development in Young Adults peak VO 2：最高酸素摂取量

CO 2：二酸化炭素 PET：ポジトロン放出型断層撮影
CPX：心肺運動負荷試験 QOL：quality of life
CT：コンピュータ断層撮影 Rb：ルビジウム
CTA：コンピュータ断層血管造影 ROC：受信者動作特性
CVD：心血管疾患 ROM：可動域
DIAD：Detection of Ischemia in Asymptomatic Diabetics RPE：自覚的運動強度
DYNAMIT：Do You Need to Assess Myocardial Ischemia in Type- SPECT：単光子放出型コンピュータ断層撮影
2 diabetes Tc：テクネチウム
4

ECG：心電図 VCO 2：二酸化炭素排出量

4

ESC：欧州心臓病学会 V E：分時換気量
4

HCM：肥大型心筋症 V O 2：酸素摂取量
4

HDL：高比重リポ蛋白 VO 2 max：最大酸素摂取量
HF-ACTION：Heart Failure：A Contolled Trial Investigating Out- VT：心室頻拍
comes of Exercise Training WOMEN：What Is the Optimal Method for Ischemia Evaluation in
HR：心拍数 Women
HRV：心拍変動 WPW：ウォルフ・パーキンソン・ホワイト症候群
hs-CRP：高感度 C 反応性蛋白

25

AHA No.58 和文②_0002.indd 25 2014/05/28 14:02:19

 Cardiovascular Diseases: Exercise Testing and Training, Rehabilitation

 2001 年版運動基準ステートメント 1）＊は，健常被 胸痛（胸部不快感）または同等の潜在的症状を有

験 者 お よ び 心 血 管 疾 患（cardiovascular disease, する患者における冠動脈疾患（coronary artery dis-
CVD）やその他の疾患を有する患者の双方におけ ease, CAD）の検出
る心電図（electrocardiogram, ECG）監視下の運動負 CAD の解剖学的および機能的重症度の評価
荷試験およびトレーニングの基本原理を，効果的に 心血管イベントおよび全死亡の予測
反映する役割を果たしてきた。これらの運動基準 身体能力と運動耐容能の評価
は，このような集団の運動負荷試験およびトレーニ 運動関連症状の評価
ングに関わる医師，看護師，運動生理学者や専門 変時性応答能，不整脈，および植込み型デバイス
家，技術者，および他の医療従事者が使用すること 治療への反応性の評価
を意図している。最近の新たな研究が豊富なことを 医学的介入に対する反応性の評価
踏まえると，これらの運動基準を改訂することは適
切である。改訂版は検査とトレーニングの基本原理  個々の運動負荷試験の目的を理解することによ
を扱っており，American Heart Association（AHA）， り，検査の監視者は適切な方法を決定することが可
American College of Cardiology Foundation（ACCF）， 能となり，検査の安全性を最大限にして，必要な診
およびその他の専門学会が発行している現行の臨床 断・予後についての情報を得るための検査エンドポ
実践ガイドラインとの重複あるいは差し替えを企図 イントを選択することができる。過去数十年のあい
したものではない。 だ，運動負荷試験は単に冠動脈閉塞を検出すること
 本ステートメントに示す一部の勧告を支持するエ ではなく，心血管リスクの評価にますます焦点が置
ビデンスの報告はかぎられていることは確かである かれるようになってきた 3）。最終的には，臨床転帰
が，執筆グループの知識と経験の深さは，専門家の の改善が運動負荷試験の主要目標である。
合意に基づく一定の勧告を正当化する理由になると
考えられる。 運動負荷試験の生理学
 本改訂版のための文献検索に関しては，特別な戦  最大運動耐容能まで段階的に増加する有酸素運動
略あるいは正式なデータ品質評価は適用されなかっ は，安静時には存在しない心血管や肺の異常を誘発
た。執筆グループのメンバー 15 名は，それぞれ本 することが可能な一般的な生理的ストレスである一
ステートメントの 1 つ以上のセクションに関する特 方で，心機能の適性を判断する一助となる。しかし
定の専門知識をもっている。したがって，参考文献 ながら，生理的ストレスに対する心血管の反応は，
は，個人の経験または容易に入手可能な出版物と 運動に加えて薬物負荷の使用によって評価すること
データベースに基づいて，執筆グループが選択し も一般的である。このように，“負荷試験”は従来
た。引用した参考文献は，執筆グループの総意を表 “運動”を意味していたが，この用語はもはや的確
す。 ではない。以下のセクションは，とくに心血管およ
び肺のストレスを誘発する手段としての運動に焦点
運動負荷試験
を当てる。
運動負荷試験の目的
 運動負荷試験は，60 年以上にわたって心筋虚血 運動の種類
2）
の誘発と同定に用いられているが ，この間に検査  運動には，機械的（動的，静的）特性と代謝性
の目的はさらに発展した。運動負荷試験は，現在で （好気性，嫌気性）特性の両方をもった筋活動が関
は以下の用途で広く用いられている。 与する。動的（等張性）運動は手足の動きを生じる
ものであるが，さらに短縮性（筋線維の短縮，最も
＊1）
Exercise Standards for Testing and Training（Circulation Vol.104 一般的な種類の筋活動）または伸張性（筋線維の延
No.14 ’01 1694─740）は本シリーズ No.24, 2003 に収載 長，重力に逆らっておもりを下ろすときなどに生じ

26

AHA No.58 和文②_0002.indd 26 2014/05/28 14:02:19


る）にも分類される。静的（等尺性）運動は，手足
の動きを必要としない。代謝性運動は，おもに収縮
過程の酸素利用可能性によって好気性（酸素が利用
可能）または嫌気性（無酸素）過程に分類される。
ほとんどの運動には，動的収縮と静的収縮の両方な
らびに好気性代謝と嫌気性代謝が関与し，それぞれ
の寄与の程度によって，生理学的反応はかなり違う
ものになる。現在の臨床運動負荷試験法は，動的・
好気性（持久性）要素が優勢である。
正常被験者における運動に対する心血管反応
 運動が開始され，その強度が増加すると，一般に
身体の酸素需要が増加するが，これはおもに運動時
4）
の筋肉によるものである 。この酸素需要の増加を
満たすために，1 回拍出量（Frank-Starling 機序によ
る）と心拍数（heart rate, HR）の増大に伴い心拍出
量が増加し，末梢動静脈血酸素較差も同様に増加す
る。しかしながら，中強度∼高強度の運動では，一
流のスポーツ選手でないかぎり，1 回拍出量は最大
4
酸 素 摂 取 量（maximal oxygen uptake, VO 2 max）の
50 ∼ 60% で横ばいになるので，心拍出量の持続的
上昇は主として HR の上昇によるものである。した
がって，運動時の最大心拍出量は，1 回拍出量と
4
HR の両者の増加の積としてもたらされる。VO 2 max
は，最大心拍出量と最大動静脈血酸素較差の積と等
しいので，心拍出量の変化がない場合あるいは最小
限の場合でも，酸素消費の増加によって運動時の
4
VO 2 max の重要な増加が生じる可能性がある。最大
動静脈血酸素較差には，血液 100 mL 当たり 15 ∼
17 mL という生理的限界がある。その結果，最大限
4
の運動に達した場合，VO 2 max を最大心拍出量の推
定に用いることができる。
 無酸素性作業閾値（連続的運動時の一点であり，
それを超えると筋肉が酸素利用からすべての必要エ
ネルギーを得ることができない）以下の一定の軽
度∼中等度の亜最大作業負荷では，一般に運動開始
後 3 ∼ 5 分で定常状態に達し，その後，HR，心拍
出量，血圧，および肺換気量はほぼ一定の水準に維
5）
持される 。運動強度が無酸素性作業閾値を上回っ
て最大値に近づくと，交感神経活動が最大になり，
副交感神経刺激が抑制され，運動をしている筋肉や
AHA No.58 和文②_0002.indd 27
検査とトレーニングの運動基準
脳循環，冠循環を除いて，人体のほとんどの循環系
で血管収縮が生じる。運動が進むにつれて，骨格筋
血流量と酸素消費量が増加し，後者は 3 倍になる。
全末梢血管抵抗算出値は低下するが，通常，収縮期
血圧，平均動脈圧，および脈圧は上昇する。拡張期
血圧は，変化しないかまたはわずかに低下するが，
いずれも正常な反応と考えられる。肺血管床は，肺
内外圧較差の有意な増加なしに心拍出量の 6 倍の増
加に適応することができる。正常対象者では，これ
は最大運動耐容能を制限する決定因子ではない。心
拍出量は，遺伝的素質とトレーニングのレベルに
よって，立位での激しい運動時には基礎値の 4 ∼ 6
倍まで増加することがある。
HR 応答
 運動に対する心血管系の即時応答は，迷走神経緊
張の低下とそれに続く交感神経系からの刺激の増加
に起因する HR の上昇である 5）。動的運動時に，洞
調律での HR は作業負荷と酸素需要量に伴って直線
的に増加する。β 遮断薬を処方されていない対象者
においては，運動時に到達する最大 HR は，年齢お
よび加齢による神経への影響により大きく左右され
る。期待値はいくつかの利用可能な式から予測する
ことが可能であり，その一部は男女別に作成されて
いる 6─8）。通常使用される式の 1 つ［最大予測 HR＝
］については，同一年齢の対象者間
220−年齢（歳）
に 大 き な ば ら つ き［±12 拍 / 分（beats per minute,
bpm）］がある。したがって，運動負荷試験時の十
分な労作の定義を年齢により予測される最大 HR の
85% の達成とすることには制約があり，中止基準
として単独で使用すべきでない 9）。
 動的運動は，等尺性運動または抵抗性運動よりも
HR を増加させる。運動時の HR の正常な上昇は，
代謝当量（metabolic equivalent, MET）当たりおよそ
10 bpm である。さらに，HR 応答は一般に作業負荷
の増加とともに持続する。長期のベッド安静後に，
標準化した亜最大作業負荷に対する HR 応答の亢進
が認められるが，これは身体的順応も HR 応答に関
与することを示している。HR 応答は，貧血，代謝
障害，血管内容量や末梢血管抵抗の変動，心室機能
障害によっても変化する。これらの病態自体は，運
27
2014/05/28 14:02:19
 Cardiovascular Diseases: Exercise Testing and Training, Rehabilitation

動耐容能が制限されないかぎり，最大 HR に影響す 応するために生じる運動後の迅速な体血管抵抗増加

ることはないと考えられる。逆に，漸増性の運動負 が遅延することによる。この運動後の血行動態反応
荷試験時の HR 上昇が予想よりも低い場合は，適応 は，可能ならば活動的なクールダウン期間を取るこ
度と左室機能のレベルの上昇によることが考えられ との重要性を強調している。
る。のちほど詳細に考察するが，運動に対する不十
分な HR 応答は，洞結節機能障害だけでなく予後上 心筋酸素摂取量
重要な心疾患のマーカーである可能性があり，変時  心筋酸素摂取量は，おもに心筋壁応力（左室圧と
性応答不全と定義されている。β 遮断薬を使用する 左室容量の積を左室壁厚で割ったもの），収縮性，
と，運動時に得られる HR の増加と最大 HR のどち および HR により決まる 1,4）。心筋酸素摂取量の正確
らも減少するため，運動に対する心臓の反応性の生 な測定には，心臓カテーテルにより冠動脈および冠
理学的解釈が制約される。HR に影響する可能性の 静脈の酸素含有量を求めることが必要である。しか
ある他の因子には，体位，動的運動の種類，特定の し，心筋酸素摂取量は，ピーク運動時の HR と収縮
体調，健康状態，血液量，洞結節機能，投薬，およ 期血圧の積（二重積または心拍血圧積）により 10
び環境などがある。 パーセンタイル値の 25,000 から 90 パーセンタイル
 運動負荷試験終了直後の HR の変化は HR 回復と 値の 4 万までの範囲において，臨床的運動負荷試験
呼ばれ，近年注目を集めている。運動後の HR の低 から推定することが可能である。心筋酸素摂取量と
下は，運動直後の 30 秒間に急落し，続いて運動前 冠血流量とのあいだには直線関係が認められる。運
レベルへゆっくりと回復するという動きをみせ 動時，冠血流量は，安静時の値より 5 倍も多くな
10）
る 。HR の急速な低下は，迷走神経の再活性化の る。閉塞性 CAD を有する被験者は，罹患した心筋
11）
所見と考えられる 。HR 回復の異常は，一貫して 組織へ運動時の心筋の代謝需要に応えるだけの十分
12─17）
予後的価値が証明されてきている 。 な冠血流を提供することができない。その結果，心
筋虚血が生じる。心筋虚血は通常，同じ外部作業負
動脈圧応答 荷（運動負荷試験のステージなど）ではなく，同じ
 血圧は，心拍出量と末梢血管抵抗に依存する。収 心拍血圧積で生じる 19）。
縮期血圧は，心拍出量増加の結果として動的作業の
増加に伴って上昇するが，拡張期血圧は通常，血管 酸素摂取量と換気閾値
4

床の血管拡張のために，ほぼ同じにとどまるか，わ  VO 2 max は，総筋肉量の大部分が関与する動的運

ずかな低下を示す。時に一部の正常対象者で，拡張 動の実施中に達成される最大酸素摂取量である。こ
期血圧音が 0 mmHg まで聞こえることがある。漸 れは，心血管適応度と運動耐容能の最良の指標と考
増性の運動に対する正常な収縮期血圧応答は，性別 えられている 5）。最も厳密な定義では，作業出力が
4

（男性のほうが高い）および年齢（高齢のほうが高 増加しても，VO 2 max を超えることはない。作業比

4

い）の両方に左右される 5）。漸増性の運動負荷試験 率 に 対 し て VO 2 が プ ラ ト ー に 達 し た こ と は，
4

時の収縮期血圧の平均上昇値は約 10 mmHg/MET で VO 2 max の確かな証明であるが，患者は，下肢疲労，

ある。 必要な意欲の欠如，全身不快感，あるいは心疾患
 最大運動後，収縮期血圧は通常，心拍出量の急速 （左室機能不全，心筋虚血，および関連する症状）
な減少のために低下し，普通は 6 分以内に安静時の の存在のために，プラトーを達成できないことが多
4

値あるいはそれ以下に達するが，数時間にわたって い。したがって，VO 2 max を，随意の漸増性運動時

運動前値よりも低い状態にとどまることもある 18）。 に達成された最高酸素摂取量（peak oxygen uptake,
4

運動を突然打ち切ると，一部の健常者には収縮期血 peak VO 2）とみなすことが普通である。診療では，

4

圧の急激な低下が起きるが，これは（とくに立位に VO 2 max は通常，運動負荷試験時に測定しないが，

おいて）静脈貯留によるものと，心拍出量減少に対 達成されたピーク作業強度から推定される。

28

AHA No.58 和文②_0002.indd 28 2014/05/28 14:02:19

 検査とトレーニングの運動基準

 対照的に，亜最大酸素摂取量は，最大値と安静値 解釈するには，これらの指標の異常を考慮に入れる
のあいだのいずれの酸素摂取量も示す一般的な呼称 ことが必要である。
である。亜最大酸素摂取量は，運動の作業負荷ある
4

いは強度を表す際に，VO 2 max に対するパーセント 年齢

4 4

（VO 2 max の 60%，70%，80% など）として示すこと  VO 2 max は 15 ∼ 30 歳で最大値に達し，その後年齢

が最も多い。すでに述べたように運動強度が軽度∼ とともに次第に低下する。60 歳では，男性の平均
4

中等度で換気閾値を下回る場合，動的運動の代謝需 VO 2 max 値は 20 歳の約 3 分の 2 である 1）。男女とも，

4

要を満たすために，酸素摂取量は急速に増加して定 60 年間の 10 年区切りの各年代において，peak VO 2

常状態に達する。換気閾値は相対的作業努力のもう に経時的な低下が認められた。ただし，図 1 に示
1 つの指標であり，酸素摂取量の増加にもかかわら すように，低下率は 20 ∼ 30 歳代では 10 年当たり
ず，仕事率の増加に伴う二酸化炭素排出量（carbon 3 ∼ 6% であったが，70 歳代以上では上昇し，10 年
4

dioxide output, VCO 2）の増加に対して換気が急に増 当たり 20% を超えていた 21）。

加する点を意味する。換気閾値は一部の患者，とく
に運動耐容能のきわめて低い患者においては，達成 性別
4

されないかあるいは容易に確認されないが，ほとん  女性は男性よりも低い VO 2 max を示す 22）。女性の

4

どの場合は再現性が高い 4）。 ほうが VO 2 max が低いのは，男性に比べて筋肉量が

 酸素摂取量を安静時酸素需要量の倍数単位，すな 少なく，ヘモグロビン値と血液量が少なく，1 回拍
わち MET で表すのは便利である。座位時 / 安静時 出量も少ないためである 1）。各 10 年間の低下率は，
酸素摂取量（1 MET）はおよそ 3.5 mL O 2/kg 体重 / 40 歳代以降は女性よりも男性のほうが高い 21）。
分（mL/kg/ 分）と定義される。たとえば，7 METs
レベルの酸素摂取量は 24.5 mL/kg/ 分に相当する。 運動習慣
4 4

VO 2 max は，年齢，性別，運動習慣，遺伝，心血管  身体活動は VO 2 max に重要な影響を及ぼす。適度

4

系の臨床状態により影響される。 に 運 動 す る 若 年 男 性 で は，VO 2 max は お よ そ 12 

4

 VO 2 max は，最大心拍出量と最大動静脈血酸素較 METs であるが，長距離走などの有酸素トレーニン

4

差の積に等しい。したがって，VO 2 max をピーク運 グを行っている若年男性では，18 ∼ 24 METs（60 ∼

動時の HR で割った値（酸素脈として定義される 85 mL/kg/ 分）のように高い値となりうる 1）。同様の
量）は，ピーク運動時の前方 1 回拍出量（心拍出量 関連は，活動的な女性と座りがちな女性とのあいだ
を HR で割った値）×ピーク運動時の動静脈血酸素 にも認められた 22）。
較差と等しい。ピーク運動時の動静脈血酸素較差は
生理的限界に達し，通常，広範囲の心血管機能のな 心血管系の臨床状態
4

かでほとんど変動しないので，ピーク運動時の酸素  VO 2 max は，疾患によって生じた障害の程度に影

脈の臨床的変動の大部分は，ピーク運動時の前方 1 響される。とくに，既存の左室機能障害あるいは運
回拍出量の変動に起因する。したがって，ピーク運 動誘発性心筋虚血による左室機能障害の発生は，
4

動時の酸素脈の測定から，ピーク運動時の患者の前 VO 2 max に大きく影響する可能性がある。さらに，

方 1 回拍出量について妥当な推測をすることができ 運動負荷試験の中止を必要とする徴候・症状（狭心
4

る。酸素脈（および 1 回拍出量）の正常値は，患者 症，高血圧，不整脈など）の発現は，VO 2 max に大

の年齢，体格，性別によって異なる。ただし，患者 きな影響を及ぼす可能性がある。したがって，基礎
4

の予測 VO 2 max 値（mL/ 分）を予測ピーク HR で割 疾患によってかなりのばらつきがあることから，運

4
20）
ることにより，予測値を容易に計算できる 。酸素 動習慣および年齢との関係のみから VO 2 max を予測
4

脈は，ヘモグロビン値と動脈血酸素飽和度によって するのは困難である。しかしながら，VO 2 max の達

も影響される。したがって，酸素脈データを正しく 成値を，年齢と性別ごとの平均正常値と比較するこ

29

AHA No.58 和文②_0002.indd 29 2014/05/28 14:02:19

 Cardiovascular Diseases: Exercise Testing and Training, Rehabilitation

・
" 年齢・性別補正平均 QFBL
70（N-/分）
4000

3500

3000
QFBL
70（N-/分）

2500
・

2000

1500

男性
1000 女性

500
10 20 30 40 50 60 70 80 90

年齢（歳）

#  年ごとの横断的変化と縦断的変化の比較
10

5
QFBL
70（N-/分）の変化（）

−5

−10
・

−15
縦断的−男性
縦断的−女性
−20 横断的−男性
横断的−女性 図 1 臨床的に健康な男女における 10 年ごとの
4

年齢群別 peak VO 2 の進行性・加速性低

−25
下
10 20 30 40 50 60 70 80
Fleg JL ら 21） よ り 転 載。 Copyright © 2005, the
年齢（歳） American Heart Association, Inc.

とは可能である 1）。 絶対的禁忌

2 日以内の急性心筋梗塞
運動負荷試験の方法 継続中の不安定狭心症
運動負荷試験の絶対的禁忌および相対的禁忌 血行動態の悪化を伴うコントロール不能な不整脈
 運動負荷試験の絶対的禁忌および相対的禁忌は， 活動性の心内膜炎
試験のリスクと試験から得られる情報のバランスを 症候性の重度大動脈弁狭窄
考慮している。このバランスの評価には，個々の被 非代償性心不全
験者や患者に対する試験の目的と個々の試験におけ 急性肺塞栓，肺梗塞，または深部静脈血栓
る症状・徴候のエンドポイントが何かについての知 急性心筋炎または心膜炎
識が必要である。 急性大動脈解離
安全かつ十分な検査を行えない身体障害

30

AHA No.58 和文②_0002.indd 30 2014/05/28 14:02:19


相対的禁忌
既知の閉塞性左冠動脈主幹部狭窄
症状との関連が不明確な中等度∼重度大動脈弁狭
窄 ある。
心室レートがコントロール不能の頻脈性不整脈
後天性の高度または完全房室ブロック
重度の安静時圧較差を伴う閉塞性肥大型心筋症
（hypertrophic cardiomyopathy, HCM）
最近の脳卒中または一過性脳虚血発作
他人と協力する能力に制約がある精神障害
収縮期または拡張期血圧が 200/110 mmHg を超え
る安静時高血圧
重度の貧血，重大な電解質異常，甲状腺機能亢進
症など是正されていない医学的状態
被験者の準備
 以下に，運動負荷試験の準備に必要な事項を記す。
検査の目的は，診断的価値を最大にし安全性を確
実にするために，あらかじめ明確である必要があ
る。検査の適応が明らかでなければ，検査を依頼
した医療従事者と連絡を取って詳しい情報を得
る。
被験者は，検査前 3 時間は食事を控えるべきであ
る。通常の投薬は少量の水の摂取とともに行って
もよい。被験者は楽な服装をして，履き慣れた
ウォーキングシューズまたはスニーカーを履くべ
きである。
被験者は，漸増性の運動の性質，症状・徴候のエ
ンドポイント，および起こりうる合併症などを含
む，検査の方法と目的についての詳しい説明を受
けるべきである。
運動負荷試験を虚血の診断のために行う場合は，
一部の薬剤（とくに β 遮断薬）は，運動に対す
る HR と血圧の応答を低下させるため，通常の投
薬を中断してもよい。虚血が起こらない場合は，
CAD の検出における検査の診断的価値は限定的
である。投薬の漸減あるいは中断に関する公式の
ガイドラインは存在しないが，徐放性製剤につい
ては 24 時間以上必要かもしれない。患者に対し
て，リバウンド現象が起きた場合は投薬を再開す
AHA No.58 和文②_0002.indd 31
検査とトレーニングの運動基準
るように指示する。多くの運動負荷試験は患者が
通常の投薬を継続中に行われるが，そのような場
合は検査所見との相互関係について記録すべきで
検査に対する禁忌を除外し，重要な臨床徴候（心
雑音，奔馬調音，肺の喘鳴音，またはラ音など）
を検出するために，簡単な既往歴聴取と理学的検
査が必要である。不安定狭心症の悪化あるいは非
代償性心不全の既往歴がある被験者は，状態が安
定するまで運動負荷試験を行うべきでない。理学
的検査では弁膜症や先天性心疾患をスクリーニン
グして，これらの患者においては運動に対して血
行動態反応に異常がある場合は，試験の早期中止
を要することがある。
 安静時仰臥位標準 12 誘導 ECG を運動前に行っ
て，以前に取得した標準 ECG 結果との比較により
経時的変化が生じたかどうかを検討する必要があ
る。その後，仰臥位と立位（自転車エルゴメータ使
用時は座位）の“胴体”ECG（運動時の動き・筋肉
のアーチファクトを最小限にするために，四肢電極
を体幹部に置く）は運動前の標準 ECG と重要な相
違を示す場合があるので，これらを記録すべきであ
る。胴体 ECG は前額面軸を右にシフトさせて下壁
誘導の電圧を増加させる可能性があるので，標準
ECG と同等ではない 23,24）。これにより，すでに Q 波
下壁心筋梗塞が証明されている患者において Q 波
の消失をもたらしたり，一部の正常被験者において
誘導配置に依存したアーチファクトの Q 波を生じ
る可能性がある。仰臥位四肢誘導標準 ECG 記録と
立位胴体 ECG 記録間の変化の大部分は，電極の位
置に起因するものであり，体位の違いによるもので
はない 25）。
 運動時の記録と直接比較できるように，立位のコ
ントロールの胴体誘導 ECG を負荷試験前に記録す
べきである。回復期に仰臥位で胴体誘導記録を取る
場合，コントロール期にも仰臥位胴体誘導記録を取
るべきである。立位での血圧を運動開始前に記録す
る。安静時の過換気は，それ以外は正常な一部の被
験者において非特異的 ST 変化をもたらす可能性が
あり，これらは運動時にも虚血として同定される偽
31
2014/05/28 14:02:20
 Cardiovascular Diseases: Exercise Testing and Training, Rehabilitation
陽性反応として生じる場合がある 26─28）。検査前の過
換気は，検査の特異度を低下させることが示唆され
ており，最近のガイドラインではそのルーチンの使
＊
29）
用は批判されている
た場合は，これを試験結果の解釈において認識して
おくべきである。
ECG 記録
皮膚の準備
 運動負荷 ECG の記録品質を左右する重要な因子
として，電極と皮膚との境界面が挙げられる。表面
の油分と皮膚層を優しく剥離して取り除くことによ
り，抵抗が有意に低下し，信号雑音比が改善する。
電極設置部位は，まず剃毛し，アルコールを染み込
ませたガーゼで拭く。皮膚が乾いたあとに，フェル
トペンで印を付け，細かい紙やすりまたは他の粗い
素材でこする。これらの手順により，皮膚の抵抗を
5,000 Ω 以下に低下することができる。
電極とケーブル
 運動負荷試験に用いられる使い捨て電極は，一般
に銀─塩化銀と粘着性ゲルを組み合わせたものであ
る。電極と皮膚の接触は，一般に数分間の使用と運
動時の発汗で生じた湿気により改善するが，過度の
発汗は電極と皮膚との接触を弱めることになる。胴
体を 6 インチの弾性包帯あるいはぴったりした胴体
ネットで包むと，電極とケーブルの動きにより生じ
た雑音を，とくに肥満患者において減らすことがで
きる。胸囲の大きな女性において信号を安定化する
ための電極の設置は難しく，時に位置の変動や動き
のアーチファクトといった代償が伴う。
 電極と記録計の有線接続ケーブルは，軽く，柔軟
性があり，適切に被覆されていることが必要であ
る。入手可能な市販の運動ケーブルのほとんどは，
ECG 記録計自体の接続部近位のケーブルボックス
において ECG 波形をデジタル化することにより，
動きのアーチファクトを軽減するように構成されて
いる。ケーブルの寿命は一般に約 1 年であり，最終
＊29）
ACC/AHA 2002 Guideline Update for the Management of Patients
With Chronic Stable Angina―Summary Article（Circulation Vol.107
No.1 ’03 149─58）は本シリーズ No.25, 2003 に収載
32
AHA No.58 和文②_0002.indd 32
的に電気的干渉や断線を減らすために交換しなけれ
ばならない。記録する心電計へワイヤレスで伝送す
るデジタル変換ボックスの使用が広まってきてい
。過換気で ECG 変化が生じ る。
運動負荷試験のための ECG 誘導
 運動時には，電極を四肢に設置し，質の高い標準
12 誘導 ECG を記録することができないので，ルー
チンの検査では，電極を胴体に設置するのが一般的
である。多数の誘導の使用により検査の感度が向上
する 30）。すでに述べたように，電極設置が異なると
波形が変動する 23）。これらにより QRS と T 波の形
態が変化するが，それでも心調律の解釈には有効で
あり，一般に ST 部の偏位の検出についても標準
ECG と同様である 24,31,32）。胴体の電極は一般に，図
2 に示すように，（上肢の誘導のため）鎖骨外側下
部および（下肢の誘導のため）胸郭下部高位に設置
される。非標準電極設置であることは，記録図上に
付記すべきである。
双極 CM 5  標準 12 誘導 ECG には存在しない有
用な双極胸部誘導を，胸骨切痕の直下の胸骨柄上に
設置した電極と V 4 と V 6 のあいだの前腋窩線上が
標準位置である前胸部誘導 V 5 を組み合わせること
により構成することが可能である。その結果得られ
る前胸部双極誘導 CM 5 は，一般に使用される単極
誘導と比較して運動誘発性の心内膜下虚血の検出に
おける感度が最も高いことが見いだされている 33）。
これは，心基部から心尖部までの左室腔に沿った誘
導の一般軸であり，またこの位置の電極対の誘導強
度が高いことに起因する。
運動負荷試験における−aVR 誘導   aVR 誘導は
逆転すると，標準双極第 I および第 II 誘導の中間の
前額面に位置するようになる。この軸は左室の一般
軸とも一致するので，−aVR（逆 aVR）は米国以外
ではルーチンの ECG 検査に広く用いられており，
AHA/ACCF ステートメントによっても安静時 ECG
検査におけるルーチンの使用が承認されている 34）。
ST 部 の 偏 位 は aVR と−aVR で は 反 対 で あ り，
−aVR において心内膜下虚血に起因する ST 低下は
2014/05/28 14:02:20
 検査とトレーニングの運動基準

V4 を第 5 肋間の
鎖骨中線上に置く

右腕と左腕の誘導は肩の外側に
置く（筋肉でなく骨の上に置く
ほうが望ましい）

V1 と V2 は 3" -"
第 4 肋間に置く V3 は V2 と V4 の
前腋窩線
中間に置く

7 7
7
7 7 7
V4，V5，V6 は
水平線上に並べる。
この線は必ずしも
肋間に沿わない

腋窩中線

RL --
右脚誘導（アース線）は 左脚誘導は臍の
臍の下方に置く すぐ下方に置く

図 2 運動時の ECG におけるノイズ低減に必要な胴体の四肢誘導の配置

前胸部誘導の配置は変わらない。胴体誘導 ECG の対応する波形の電気的活動性は標準 12 誘導
ECG とは異なるが，胴部電極における ST 部のシフトは有効である。胸骨柄の電極は，標準 V 5
誘導と組み合わせて双極 CM 5 とすることができる。図から，胴体の電極を中心電極として用い
た−aVR（逆 aVR）は，CM 5 と同様の空間的方向を示すことがわかる。これらの誘導についての
詳細は本文を参照のこと。
LA：左腕，LL：左脚，RA：右腕，RL：右脚。
Fletcher ら 1）より許可を得て転載。© 2001 American Heart Association, Inc.

標準 aVR 誘導では ST 上昇として発現する 35）。何年 のルーチン ECG 誘導から得られる情報を上回るこ

にもわたって，aVR はルーチン ECG 検査において とはないことに留意すべきである 34）。それにもかか
も運動負荷 ECG 検査においても一般に重視されて わらず，aVR（−aVR）の臨床的価値は有望である
いなかった。ST 上昇型心筋梗塞の一部の症例にお と考えられる。
いて aVR における ST 低下が有用な所見であること
が認識され，一般の運動負荷試験において再評価が 運動時の ECG マッピング   標準の 10 個を超え
促された。いくつかの試験により，運動時の需要増 る多数の電極を使用して，安静時および運動時の体
加型虚血の検出，および左冠動脈主幹部および左冠 表面電位分布図を得ることができ，これにより運動
動脈前下行枝近位部の狭窄の識別に有用であること と関連した虚血の理解を深めることができる 38─40）。
が明らかとなった 36,37）。この診断的価値の大部分 その複雑さのため，臨床的運動負荷試験において
は，電極の胴部設置（これにより実際に，胴部設置 ルーチンに多数の電極が使用されることはない。詳
から得られた−aVR の軸が CM 5 にいくぶん似てく 細は本ステートメントの範囲を超えている。
る）の結果として得られた誘導と左室の軸との関係
によるものと考えられる。aVR に含まれる空間的 誘導の相対感度   一般に，電極の数が多いほど検
な診断情報は，いずれか 2 つの双極四肢誘導に数学 査 の 感 度 が 高 く な る 30）。 前 胸 部 側 壁 誘 導（V 4 ∼
的に依存する（またそれから算出される）ので，他 V 6 ）は，多誘導システムにおいて観察されるすべ

33

AHA No.58 和文②_0002.indd 33 2014/05/28 14:02:20

 Cardiovascular Diseases: Exercise Testing and Training, Rehabilitation

ての ST 低下の 90% を検出する能力があり，最近の ”を参照されたい 42,43）。トレッドミルと自転車

ries）
研究は標準的な前胸部側壁誘導の一般的ベクトル方 エルゴメータは，最もよく使用される動的運動負荷
向にある CM 5 と（−）aVR それぞれの一般的な感 試験装置である。図 3 に，さまざまなトレッドミ
度を強調してきた。急性心筋梗塞時の ST 上昇と異 ルプロトコルと自転車エルゴメータのキロポンド
なり，運動時の需要誘発性の心内膜下虚血性 ST 低 メ ー タ ー（kilopond-meter, kpm）/ 分 値 に お け る ス
下は，関与する心筋領域に局在しない。 テージと酸素摂取量および METs との関係を示す。
トレッドミル試験は一般に米国でよく用いられてい
コンピュータ支援による ECG るが，自転車エルゴメータ試験は欧州やその他の地
 運動時の ECG アーチファクトは結果の解釈に関 域と比べて普及していない。個人によってはバラン
わる問題であるが，ほとんどのデジタル化した安静 スの悪さや整形外科的な制限などの理由によりト
時および運動時の ECG では，最新の心周期の平均 レッドミル歩行が困難であったり，自転車を使用し
34）
を用いて各誘導の代表的な波形を作り出す 。これ た運動では早期に疲労を起こしたりするので，両方
らには，不規則雑音を減らし，呼吸と運動により生 の運動方法が使用できると有益である。
じた心拍間のばらつきを軽減するための，同調させ
た複数の心周期の漸増更新または平均化が含まれ トレッドミル
る。個々の代表的波形に基づく ST 部の変化の自動  トレッドミルは，被験者の安定を補助するため，
測定により，再分極の逸脱の大きさの精度が高まる 前方，側方，または両方に手すりがあることが必要
41）
可能性があるが ，これが当てはまるのは，ベース である。しかし，被験者が前方あるいは側方の手す
ライン，QRS 波の開始点，（J 点と J 点後のある特 りをきつく握ると体重が支えられ，どのステージで
定の時間における ST 部のレベルを測定するため） も作業負荷が減少し，酸素摂取量を有意に過大評価
QRS 波の終了点を決定する信頼性のあるポイント する可能性があるため，被験者には手すりをきつく
がコンピュータのアルゴリズムにより正確に選択さ 握らないよう促すべきである。被験者がトレッドミ
れる場合のみである。HR がより速い場合，洞調律 ル上の歩行に慣れたら，手すりから手を離して拳を
の患者では T 波の最後が常に P 波と融合するため， 握り，両手の指 1 本ずつを手すりにかけて，バラン
ほとんどの患者において運動時は標準的な T-P 基線 スを維持するようにするとよい。トレッドミルは速
が使用できなくなる。このため，自動アルゴリズム 度と傾斜を変更できる必要があり，正確に較正され
では，PR 部の終点が妥協した等電位基線として使 ていなければならない。最新のコンピュータ制御の
用される。PR 部の終点特定のエラーは，信頼性の トレッドミルのほとんどは，幅広い段階的あるいは
高い点が運動時の PR 間隔短縮を伴って実際には P 直線的漸増（ランプ）負荷運動プロトコルに自動調
波の下降脚上にあるときに生じ，ST 部の変化の測 整するようプログラムすることができる。標準表を
定に用いられる基線を混乱させ，ST 部の自動測定 利用してトレッドミルの傾斜と速度を推定 MET レ
結果が不正確になる。測定エラーは，QRS 波の終 ベルに変換することができる 44,45）。
点 の 自 動 検 出 の 失 敗 に よ っ て も 生 じ る。 安 静 時
ECG の解釈の自動アルゴリズムでも当てはまるよ 自転車エルゴメータ
うに，コンピュータは人間による解釈の補佐役で  疲労した被験者や協力できない被験者が，ペダル
あって，それに取って換わるものではない。 をこぐスピードを緩めることはよくあるので，電気
ブレーキ付きの自転車はペダルこぎ速度に対して抵
運動設備 抗を変化させることで（速度に依存しないエルゴ
 運動負荷試験の設備および運動負荷試験室の詳細 メータ），出力コントロールを向上させることが可
は，AHA の“運動負荷試験室に関するガイドライ 能である。酸素摂取量と HR の最高値は，ペダルこ
ン（Guidelines for Clinical Exercise Testing Laborato- ぎ速度 50 ∼ 80 回転 / 分で得られる。自転車エルゴ

34

AHA No.58 和文②_0002.indd 34 2014/05/28 14:02:20

 検査とトレーニングの運動基準

酸素利用量 自転車
心機能分類 臨床状態 （N-/LH/分） .&5T エルゴメータ トレッドミルプロトコル .&5T
修正 #SVDF #SVDF /BVHIUPO
 分間の  分間の
ステージ ステージ
1 ワット＝ NQI
(3 NQI
(3
6.1 kpm/分
6.0 22 6.0 22

年齢・活動に相応した健康
5.5 20 5.5 20
体重 70 kg
における 5.0 18 5.0 18
56.0 16 kpm/分 16
52.5 15 15
正常/Ⅰ度
49.0 14 14
1500
45.5 13 4.2 16 4.2 16 13
42.0 12 1350 12
 分間の
38.5 11 1200 11
3.4 14 3.4 14 ステージ
座りがちだが健康

35.0 10 1050 10
.1)
(3
31.5 9 9
900 2 17.5
28.0 8 8
750 2 14.0
24.5 7 2.5 12 2.5 12 7
制限がある

21.0 6 600 6
症状がある

Ⅱ度 2 10.5
17.5 5 450 5
1.7 10 1.7 10 2 7.0
14.0 4 300 4
1.7 5 2 3.5
Ⅲ度 10.5 3 3
150 2 0
7.0 2 1.7 0 2
1 0
Ⅳ度 3.5 1 1

図 3 運動の作業負荷（酸素摂取量と MET）と標準 Bruce プロトコルおよび他のトレッドミルプロト

コルとの関係，および固定自転車エルゴメータとの関係
Bruce プロトコルのステージ 4（16% 勾配で 4.2 mph）の完了は，自転車エルゴメータでは約 1,500 
kpm/ 分に近似する。心機能分類はニューヨーク心臓協会（New York Heart Association, NYHA）心
機能分類である。
Fletcher ら 1）より許可を得て転載。© 2001 American Heart Association, Inc.

メータはキロポンドまたはワット（W）で測定す 運動プロトコル
る。1 W は毎分およそ 6 kpm（kpm/ 分）に相当す  臨床的な運動負荷試験は一般に，（低作業負荷で
る。自転車エルゴメータでの運動は体重負荷はない の）最初のウォームアップ期，それに続く各レベル
ので，キロポンドまたはワットは mL/ 分の酸素摂 ごとに十分な時間間隔を置いて負荷を増やす漸増性
取量に変換することができる。MET は酸素摂取量 の段階的運動，最大労作後の（再び低作業負荷で
（mL/ 分）を体重（kg）×3.5 の積で割ることにより の）回復期から成る。いくつかのトレッドミルプロ
算出できる。 トコルが一般に用いられているが，その詳細を図 3
 自転車エルゴメータは通常，トレッドミルよりも に示す 44,45）。
安価で，占有面積が少なく，騒音も少ない。上体の  検査のプロトコルは，検査の目的と個々の患者に
動きが通常少ないので，血圧の測定と ECG 記録が 合わせて選択すべきである 47）。標準 Bruce プロトコ
容易である。ハンドルバーを握る一方で腕の等尺性 ルの利点は，すでに発表された多くの研究で用いら
運動または抵抗性運動を避けるように注意しなけれ れていることと，最終段階で平衡状態が達成される
ばならない。しかしながら，自転車エルゴメータ試 ことである。不利な点は，ステージ間の作業負荷の
4

験の大きな制限は，検査への耐容能を制限しうる大 増加分が大きく，そのため VO 2 max の推定値の精度

腿四頭筋の不快感や疲労である。不慣れな被験者で が下がる可能性があることである。一部の被験者，
4

は下肢の疲労により，真の VO 2 max に達する前に早 とくに高齢，肥満，または歩行困難の被験者では，

期に検査終了となる可能性がある。したがって，自 筋骨格の不快感で，または作業負荷の増加に耐える
転車こぎに慣れていない被験者においては，トレッ ことができず，早期に運動の中止を余儀なくされ
ドミル試験と比較して自転車エルゴメータ試験では る。運動耐容能の低い被験者に対しては，最初に 0
4
46）
VO 2 max が 10 ∼ 20% 低い 。 ま た は 1.5 ス テ ー ジ（0% お よ び 5% 勾 配 で 1.7 

35

AHA No.58 和文②_0002.indd 35 2014/05/28 14:02:20

 Cardiovascular Diseases: Exercise Testing and Training, Rehabilitation

mph）を用いてもよい。Bruce プロトコルの代わり 歩くことを目指して，自分のペースで 100 フィート

43）
に多くのプロトコルが用いられてきた 。Cornell プ （約 30 m）の通路を歩くように指示される。6 分間
ロトコルは，追加のハーフステージを挟みつつス の終わりには，総歩行距離を測定して，患者が経験
テージ持続時間を 2 分間に短縮することにより，標 した症状を記録する。6 分間歩行試験の方法を記述
準 Bruce プロトコルの各ステージ間の大きな作業負 した詳細なガイドラインが入手可能である 56）。6 分
荷の変化を減らしている 48）。Naughton プロトコルと 間歩行試験に関連する労作強度には変動があり，亜
Balke プロトコルも，ステージ間の作業負荷の増加 最大から最大の範囲にわたることから，労作強度と
4

を少なめにしており，高齢で体力の減退した患者に VO 2 max の相関は，ほんのわずかである（r≒0.5）53,57）。

とっては有用な選択肢である。運動処方と検査に関 6 分間歩行試験では ECG モニタリングはルーチン
す る 米 国 ス ポ ー ツ 医 学 会（American College of には行われないため，虚血または不整脈に対する診
Sports Medicine, ACSM）の指針にプロトコルの全 断的価値には制約がある。
44）
セットが載っている 。
 ランププロトコルでは，比較的低いトレッドミル 運動負荷試験の監視
速度から始め，被験者に適した歩幅になるまで徐々  運動負荷試験は，運動負荷試験の監視に関して適
49）
に速度を増加する 。斜面の傾斜角度は 0% 勾配か 切な訓練を受けた，資格のある医療従事者の監視下
ら開始して，固定間隔で（10 ∼ 60 秒，あるいは現 で行うべきである 43）。運動負荷試験の適応と禁忌を
在では連続的に）漸次増加させ，患者の推定される 決定する際には，優れた臨床的判断が最も重要であ
機能的能力を基にしてグレードの増加を計算し，プ る 58）＊。絶対的禁忌は明確であるが，高レベルの運
ロトコルが 6 ∼ 12 分で完了するようにする。この 動に対する相対的禁忌を有する特定の被験者では，
種のプロトコルでは，作業率が連続的に増加し，完 亜最大試験でも機能的能力と予後についての有意義
全な定常状態に達することはない。運動プロトコル な情報を得ることができる。運動負荷試験の絶対的
は，検査を受ける被験者のタイプに応じて個別化す 禁忌と相対的禁忌については，後に考察する。合併
べきである。小さな段階的増加を行う 9 分間標的ラ 症のリスクがあるいかなる方法においても，試験の
ンププロトコルには，MET レベルのより正確な推 管理者は被験者が試験のリスクと利益について理解
50）
定が可能であることなど，多くの利点がある 。 していることを確認すべきであるし，書面によるイ
 自転車エルゴメータ試験では，最初の出力は通常 ンフォームド・コンセントを得るべきである。検査
10 W または 25 W（150 kpm/ 分）であり，通常はエ について患者と良好なコミュニケーションが取れて
ンドポイントに達するまで 2 分または 3 分ごとに いることが必須である。
25 W ずつ増やす。自転車エルゴメータ試験の代わ  医師は，運動負荷試験室の設備が適切で，試験の
りに上肢エルゴメータ検査を行う場合は，最初の出 スタッフが適正に訓練されていることを確実にする
力と増加負荷がより低い以外は，同様のプロトコル ことに対して責任をもつべきである。運動負荷試験
を使用してよい。上肢エルゴメータ検査では 2 分間 は，運動生理学の十分な知識と ECG 上の調律およ
51,52）
ごとのステージが最も一般的である 。しかし， び再分極の重要な変化を認識する能力のある，よく
トレッドミルや自転車運動に下肢を使えない被験者 訓練されたスタッフのみが行うべきである 43）。試験
のほとんどは，一般に，画像検査を併用した薬物負 時の監視の必要性の度合いは，被験者の臨床状態に
荷試験を受ける。 よって決定できる。この決定は，医師または医師が
 6 分間歩行試験は，亜最大運動耐容能の評価に用 任命したスタッフが被験者の既往歴について適切な
いることができる機能的検査法である。この評価法 質問をし，短時間の診察を行い，試験直前の標準
は，心不全，慢性閉塞性肺疾患，末梢動脈の閉塞性
＊58）
ACC/AHA 2002 Guideline Update for Exercise Testing: Summary
疾患などの慢性疾患患者に対して頻繁に用いられて
Article（Circulation Vol.106 No.14 ’02 1883─92） は 本 シ リ ー ズ
きた 53─55）。患者は，6 分間にできるだけ長い距離を No.27, 2003 に収載

36

AHA No.58 和文②_0002.indd 36 2014/05/28 14:02:21

 検査とトレーニングの運動基準

表 1 運動負荷試験に続発する合併症 表 2 Borg の RPE スケール

心臓性 徐脈性不整脈 20 段階スケール

頻脈性不整脈
6
急性冠症候群
7 きわめて軽い
心不全
8
低血圧，失神，ショック
9 とても軽い
死亡（まれ。推定頻度は試験 1 万回当たり 1 例あるいは
10
それ以下）
11 軽い
非心臓性 筋骨格系の外傷
12
軟部組織の傷害
13 少し強い
その他 時に数日間続く重度の疲労（倦怠感），めまい，体の痛
14
み，病気の自覚の遅れ
15 強い
1）
Fletcher ら より許可を得て転載。© 2001 American Heart Associa- 16
tion, Inc. 17 とても強い
18
19 きわめて強い
20
12 誘導 ECG を検討して行う。健常若年者（＜40
Borg 219）より発行者の許可を得て転載。Copyright © 1982, the Ameri-
歳）および安定した胸痛を有する患者の試験では， can College of Sports Medicine.
適切な訓練を受けた医師以外のスタッフ（看護師，
医師助手，運動生理学者または専門家）に監視役を
割り当てることができる。最近の勧告では，監視の を行う患者および血行再建が行われていない心筋梗
43）
担当者についてさらに条件緩和を認めている 。健 塞後の患者ではリスクが高い。運動負荷試験で起こ
常若年被験者（運動選手の運動負荷試験など）であ りうるさまざまな合併症を表 1 に示す。
る場合を除いて，できるかぎりすべての運動負荷試
験時には医師がすぐに対処できるようにすべきであ 自覚的労作
る。運動負荷試験の監視と解釈の詳細については，  運動時の被験者が感じる労作の強さの主観的評価
ACCF，AHA，および米国内科学会（American Col- は，一般的に信頼できる相対的疲労の指標である。
lege of Physicians, ACP）が発表している負荷試験に 運動強度を臨床的に決定するために，HR を単独で
おける臨床的能力についての文書を参照された 用いる代わりとして，自覚的労作による 6 ∼ 20 の
59）＊
い 。 Borg スケール 62）が有用である（表 2）。被験者は，
 運 動 負 荷 試 験 は 安 全 な 検 査 と 考 え ら れ て い る 自覚的運動強度（rating of perceived exertion, RPE）
60）
が ，試験時の急性心筋梗塞と死亡についての報告 の評価に関する特定の文言あるいは文書の説明が利
がある。試験を行う医師または上級の医学（医療） 用できる。実際の疲労の評価については被験者間に
専門家は，高度な心肺蘇生法の訓練を受けていなけ ある程度のばらつきが認められるが，彼らは試験ご
ればならない。除細動器と適切な医薬品もすぐに利 とに一貫した評価を行っているようである。このよ
用可能であることが必要である。調査の結果，試験 うに，Borg スケールは，臨床医がある試験から別
1 万回当たり 0 ∼ 6 例の死亡または心停止，および の試験で達した疲労の程度を判定する際や，運動時
試験 1 万回当たり 2 ∼ 10 例の心筋梗塞が予測され の疲労レベルと日常活動的に経験した疲労とを関連
るが，これらの推定値は，被験者集団における基礎 付ける際の一助となりうる。一般に，Borg スケー
心疾患の有病率と重症度によって著しく変動す ル値が＞18 の場合は被験者が最大運動を行ったこ
60,61）
る 。臨床的に正常な被験者では重篤な合併症は とを，値が 15 ∼ 16 を超えた場合は換気閾値を超え
きわめてまれであるが，悪性の心室性不整脈の評価 たことを示唆する。

＊59）
American College of Cardiology/American Heart Association Clini-
cal Competence Statement on Stress Testing（Circulation Vol.102
No.14 ’00 1726─38）は本シリーズ No.26, 2003 に収載

37

AHA No.58 和文②_0002.indd 37 2014/05/28 14:02:21

 Cardiovascular Diseases: Exercise Testing and Training, Rehabilitation

狭心症の特性とスケール 合
 既知の CAD またはその疑いのある狭心症の不快 胸痛の増悪
感のレベルもまた，優れた主観的エンドポイントで 疲労，息切れ，喘鳴，こむらがえり，または跛行
ある。運動により典型的な狭心症が起こるか，ある 悪化したり，あるいは血行動態の安定性に支障を
いはその狭心症が試験中止の理由かどうかは，運動 きたす可能性のある，持続性 VT 以外の不整脈
負荷試験の評価における重要な観察事項であり， （多源性期外収縮，心室性期外収縮 3 連発，上室
Duke トレッドミルスコアの算出における重要な要 性頻拍，徐脈性不整脈など）
63）
素である 。 過度の高血圧反応（収縮期血圧＞250 mmHg また
は拡張期血圧＞115 mmHg）
運動負荷試験中止の適応 ただちに VT との鑑別ができない脚ブロックの出
 試験の監視の重要な目的として運動中止の決定が 現
あるが，これは一般に，個々の被験者における試験
の目的によって決まる。一般的評価では症候限界性 運動後の期間
の運動負荷試験が望ましいが，この推奨はいくつか  回復期にのみ生じるいくつかの反応の異常があ
58）
の状況では当てはまらない場合がある 。 る 64）。回復早期に緩徐な歩行によるクールダウンが
一般的に取り入れられているが，これは急に仰臥位
絶対的適応 を取る（それにより静脈還流が増加し，心仕事量が
（aVR，aVL，V 1 以外の）心筋梗塞の既往による 増加する）場合と比較して，ST 低下の出現を遅ら
既存の Q 波がない誘導で，ST 上昇（＞1.0 mm） せるか ST 低下をもたらさない可能性がある 65）。患
がある 者に症状が認められるか，あるいは血圧，HR，お
作業負荷の増加にもかかわらず，＞10 mmHg の よび ST 部がベースライン値近くまで戻っていない
収縮期血圧低下があり，虚血を示す他のエビデン 場合は，モニタリングを運動後 6 ∼ 8 分間あるいは
スを伴っているとき それ以上続けるべきである。ピーク運動時に何ら異
中等度∼重度の狭心症 常が生じない場合でも，ECG 反応の異常が回復期
中枢神経系の症状（運動失調，めまい，失神寸前 にのみ生じることもあるので，運動後も注意が必要
の症状など） である。運動後の虚血をきたした心室における機械
血液灌流不良の徴候（チアノーゼまたは蒼白） 的機能障害と電気生理学的異常は，数分∼数時間持
運動時の心拍出量の正常な維持に支障をきたす持 続する可能性がある。血圧のモニタリングは，反応
続性心室頻拍（ventricular tachycardia, VT）または の異常，とくに低血圧が起こる可能性や回復期には
他の不整脈（2 度または 3 度房室ブロック） 不整脈も存在することがあるので回復期にも継続す
ECG または収縮期血圧のモニタリングの技術的 べきである。
困難
被験者による中止依頼 ペースメーカと植込み型除細動器の管理
 運動負荷試験は植込まれたペースメーカの心拍応
相対的適応 答能の評価に用いることができ，労作能力を制約し
虚血の疑いのある患者における著明な ST 偏位［J うるトラッキング機能の異常を検出することがあ
点（QRS 群の終点）から 60 ∼ 80 ms 後で測定し る。速い HR のみがトリガーとなる植込み型除細動
た＞2 mm の水平型または下降型の偏位］ 器を使用している患者において，運動時に閾値の
作業負荷の増加にもかかわらず，＞10 mmHg の HR に達する可能性がある場合，最大運動前に放電
収縮期血圧低下があり（持続的なベースライン以 機能を一時的に無効にすべきである。心室ペーシン
下の低下）
，虚血を示す他のエビデンスがない場 グ調律の存在下では ECG で虚血を評価できず，基

38

AHA No.58 和文②_0002.indd 38 2014/05/28 14:02:21


礎にある ECG 波形を検討するために長期ペーシン
グを中止した場合，“ペースメーカメモリー”によ
り虚血に類似した異常再分極を引き起こす可能性が
66）
あることに留意すべきである 。
運動時の臨床および心肺応答
臨床応答
症状
 自覚症状の評価は，運動負荷試験に不可欠な要素
である。症状の評価には，呼吸困難，狭心症，およ
び自覚的労作の個別の定量化が含まれる。これらの
症状の各々のスケールは，本ステートメントおよび
43）
他の文書に提示されている 。運動負荷試験により
誘発された狭心症症状は，CAD の予兆であり，ST
67）
低下を伴う場合は予測精度がさらに高まる 。呼吸
困難により運動が制約される場合は，狭心症や下肢
の疲労と比較して，予後不良を予測すると考えられ
68,69）
る 。運動時のすべての自覚症状についての詳細
な説明を患者から受けること，および患者が何を第
一の制約因子と考えているかを記録することは重要
である。患者が報告した症状の正確な定量化も，運
動トレーニングの適切な強度を処方するために用い
ることができる。
身体的徴候
 運動負荷試験時の被験者の全般的な様子も有用で
あり，試験時に注意深く観察すべきである。チア
ノーゼや蒼白などの血液灌流不良の徴候，および運
動失調，浮動性めまい，回転性めまいなどの神経系
の症状の増悪は，試験の絶対的中止基準となる 58）。
診断的価値はまだ確認されていないが，心機能の評
価のために運動直後の心臓の聴診が提案されてい
る。
“奔馬調”音，触知可能な前胸部膨隆，あるい
は運動後の僧帽弁逆流雑音の出現は，運動による左
室機能不全を示唆している可能性がある 70）。
運動耐容能
 有酸素運動能は，健常成人，CVD のリスクが高
い患者，およびほぼすべての患者集団 16,71─73）におい
て，将来の有害事象リスクの最良の単独予測因子の
1 つであり，他の従来の危険因子から独立したもの
AHA No.58 和文②_0002.indd 39
検査とトレーニングの運動基準
である 74）。最近のメタアナリシス 71）では，有酸素運
動能が 1 MET 増加するごとに，全死亡率と心血管
イベント発生率がそれぞれ 13% および 15% 低下す
ることが報告された。運動負荷試験時に達成された
最大作業能力は有酸素運動能の推定に用いられるこ
とが多いが，いくつかの因子に影響され，それらの
因子には，運動負荷試験の設備に対する患者の慣
れ，適切な運動プロトコルの選択，患者のトレーニ
ン グ レ ベ ル， お よ び 試 験 時 の 環 境 条 件 な ど が あ
る 75）。運動耐容能の測定においては，プロトコルと
条 件 は さ ま ざ ま な の で， 運 動 の 持 続 時 間 よ り も
MET で表される仕事量（あるいは達成した運動ス
テージ）のほうが推奨される。年齢および性別から
予測したピーク MET レベルについては本ステート
メントですでに記述しているが，達成されたピーク
値は予後上の意義をもつ 22,76─79）。したがって，有酸
素運動能については，実際に達成された値と予測さ
れた値のパーセンテージの両方を報告すべきであ
る。運動耐容能の最も正確な測定値を得るには，ト
レッドミル試験時の手すりの使用を最小限にすべき
である。さらに，機能的能力が低下した患者では，
1 つのステージから次のステージに移る際の作業負
荷の増加が少ない，従来の運動負荷試験プロトコル
が望ましい 75）。治療効果あるいは疾患の進行を評価
するために経時的な評価を行う場合は，すべての運
動負荷試験の手順が一貫している必要がある。（別
のセクションにおいて考察している）呼気ガス分析
を行うことにより，運動負荷試験で得られた重要な
変数の信頼性が大幅に向上する 43）。
心肺運動負荷試験
 呼気ガス分析は，フェイスマスクまたはマウス
4
ピースにより分時換気量（minute ventilation, V E），
4
酸素摂取量，VCO 2 を補足する。この評価法は，従
来の検査法と組み合わせた場合，心肺運動負荷試験
（cardiopulmonary exercise testing, CPX） と 一 般 に 呼
4
ばれている。CPX は，最大有酸素運動能（VO 2 max
4
または peak VO 2）と被験者の労作を（呼吸交換比：
4 4
VCO 2/VO 2 により）非侵襲的に最も正確に定量す
る。市販されている呼気ガス分析装置は，一般に肺
4 4
機能検査を行うこともできる。最終的に，V E/VCO 2
39
2014/05/28 14:02:21
 Cardiovascular Diseases: Exercise Testing and Training, Rehabilitation

比（またはスロープ）および呼気終末 CO 2 分圧な 最大運動時に低下し，その後，回復期に徐々に運動

ど，もっぱら CPX から得られるいくつかの変数 前値に戻る場合がある。ピーク運動時の上降型 ST
は，特定の患者集団（心不全患者や肺動脈高血圧患 低下は正常被験者の 10 ∼ 20% に認められ 90,91），J 点
者など）においては有益な診断・予後情報を提供す 低下は高齢者に生じることが比較的多い。ST 低下
る。このように，CPX は，有酸素運動に対する応 の大きさは J 点から 60 ∼ 80 ms 後で測定すべきで
答に関与する全臓器・器官（心臓，肺，骨格筋）に ある。早期再分極のために安静時に J 点上昇を示す
関して，精度と信頼性の高い包括的評価を臨床医が 正常被験者においては，ST レベルは一般に運動に
行うことを可能にする。現在，CPX は臨床で，移 よって正常化するが，これは正常な所見であり，高
植を考慮されている心不全患者および原因不明の労 いベースラインとの比較で ST 低下に相当すると考
作性呼吸困難患者に対して，一般的に用いられてい えるべきでない。
58）
る 。CPX に関しては，AHA 科学ステートメント
で詳細に記述している 19）。 T波
 運動早期に T 波の振幅の全般的な減少が観察さ
運動時の ECG れるが，より高い作業負荷時にはコントロール値ま
正常被験者における運動時の ECG 所見 で上昇し，回復早期にはコントロール値よりもさら
P波 に上昇する 88）。
 運動時，前額面下壁誘導において P 波の大きさ
は有意に増加する。P 波の持続時間は一般に不変 U波
80）
か，あるいはわずかに延長する 。  運動による有意な変化は認められない。しかしな
がら，運動により HR が増加すると T 波と P 波が
PR 部 非常に接近するため，心室レート＞120 bpm では U
 運動時，下壁誘導において PR 部は短縮し，下方 波の確認は困難となることがある。
81）
へ傾斜する 。下降型の傾斜は心房の再分極（Ta
波）によると考えられているが，その結果，陰性の QT 間隔の動態
Ta 波が心室再分極早期まで持続した場合は，見か  間隔─ 持続時間関係の結果として，運動により
82,83）
け上の ST 低下を生じる可能性がある 。 HR が増加するにつれて活動電位は短縮し，結果と
して生じる ECG の QT 間隔は，さらに労作に伴う
QRS 波 神経体液性変化の影響を受ける 92）。ほとんどの正常
 おそらくは心臓内の伝導速度の増加の結果，正常 被験者では，絶対的 QT 間隔が労作の開始時から減
被験者では運動に伴って QRS 波のパワースペクト 少するが，一部の被験者（女性が多い）では，試験
84）
ルの高周波成分が増加する 。正常被験者の QRS 開始から数分間に逆に絶対的 QT 間隔の延長が生じ
時間は，運動の作業負荷が大きいほど一般に減少す ることがある 93）。Bazett の式により QT 間隔の測定
る 85）。正常被験者では，運動時に側壁誘導で記録し 値を HR により補正すると（補正 QT 間隔＝測定
た中隔性 Q 波は大きさが増加する傾向がある QT 間隔 /RR 間隔 0.5），補正 QT 間隔は運動早期に増
が 86,87），下壁誘導では R 波が減少し，S 波は増加す 加し，その後，運動の作業負荷が高くなり HR が上
88）
る傾向がある 。これらの個々の所見を，診断目的 昇すると，低下するのが一般的である 94）。
で QRS スコアに組み込むことができる 89）。
運 動 時 お よ び 回 復 期 の 虚 血 に よ る ECG 変 化 の
J 点の偏位と上降型 ST 低下 異常
 J 接合部は J 点（QRS 波の終点と ST 部の始点の ST 偏位
時間−電圧座標を表す）としても知られているが，  ST 部のレベルの変化は，運動負荷試験の歴史上

40

AHA No.58 和文②_0002.indd 40 2014/05/28 14:02:21

 検査とトレーニングの運動基準

45 低下なし + 点のみの低下 上降型 45 低下 水平型 45 低下 下降型 45 低下

J 点後 ＜1.0 mm（0.1 mV） ≧1.0 mm ≧1.0 mm ≧1.0 mm

60∼80 ms

陰性の標準 不確かな標準 陽性の標準

ECG 反応 ECG 反応 ECG 反応

図 4 運動時の ST 低下の変化の定義
標準試験の陽性反応は，1.0 mm（0.1 mV）以上の水平型または下降型 ST 低下であるが，1.0 mm 以
上の上降型 ST 低下の意味は明らかでない（正常と異常の鑑別に有用でない） 。ベースラインからの変
化が 1.0 mm 未満の ST 低下は，すべて陰性と定義する。
図中の波形は，Tavel 610）の文献より発行者の許可を得て改変（copyright © 2001, American College of Chest
Physicians）。ただし，分類と定義は，執筆グループの合意を表す。

最も早期に発見された異常所見であり，半世紀以上 ロール ECG で，安静時にわずかな ST 低下が存在

にわたって心筋虚血の診断のための試験の標準的な する場合は，分析には運動時の付加的な ST 低下の
診断基準の中心であった。運動時の T（U）-P 部 みを測定する。早期再分極のために J 点から 60 ∼
は，HR が速いと測定が難しいか，あるいは不可能 80 ms 後に安静時 ST 上昇が存在する場合，P-Q 基
であるため，ST レベルは PR 部の終点（P-Q 接合 線より下の ST 部の変化のみを分析に使用する 97）。
部）から相対的に測定される。同一誘導において，  運動に対する著明な上降型 ST 低下反応（J 点か
ベースラインが安定している 3 拍以上の連続拍動を ら 80 ms 後で 2.0 mm）により，重度の症候性狭心
同定し，J 点から 60 ∼ 80 ms 後の偏位の平均の大き 症患者における基礎にある CAD と将来の有害事象
さと接線方向を，手動であるいはコンピュータで平 を同定できる可能性がある 98）。また，上降型 ST 低
均化した波形を用いて求める 95）。コンピュータによ 下の時間積分の面積の増加は，高リスク男性におけ
る自動測定は視覚的に確認することが必須である。 る将来の冠動脈イベントのリスク増加と関連してい
るかもしれない 99）。しかしながら，形態の速い遅い
ST 部低下   ST 部低下は，運動誘発性心筋虚血の にかかわらず，運動時の上降型 ST 低下は，一般集
91,96）
典型的な所見である 。体表で記録された ST 部 団においては心筋虚血の存在を予測する有用な指標
低下は，心内膜と心外膜，ならびに記録する電極の とはならない 100）。上降型 ST 部低下は，厳格に選択
位置を横切る虚血ベクトルによって生じた電気的勾 されていない CAD 患者および正常被験者において
配の大きさと方向を表す。上降型，水平型，下降型 比較的一般的な所見であるため 90），一般に“不確か
の ST 部低下を図 4 に示す。運動時の需要増加型虚 な”反応と定義されている。不確かな試験結果は，
血はおもに心内膜に限定しており，第 2 相のプラ 運動負荷 ECG の感度低下のおもな原因である。し
トー振幅が減少し，第 4 相の静止膜電位がより陰性 かし，上降型 ST 低下が陽性反応とみなされた場
で あ る こ と も 体 表 面 ECG 上 の ST 低 下 に 寄 与 す 合，試験の特異度は容認しがたいほど低くなるだろ
3）
る 。検査陽性の標準的診断基準は，J 点から 60 ∼ う。その他に偽陰性反応の原因として認識されてい
80 ms 後の水平または下降型 ST 低下が 1 mm（0.1  るのは，不十分な労作と解剖学的に軽度の疾患の場
mV）以上であることである。運動前の立位コント 合である。試験の感度は，閉塞の重症度が上がるに

41

AHA No.58 和文②_0002.indd 41 2014/05/28 14:02:21

 Cardiovascular Diseases: Exercise Testing and Training, Rehabilitation
つれて顕著に上昇する 90,96,101）。CAD の可能性と重症
度に関連する他の因子には，ST 低下の程度，出現
時期，持続時間，誘導数がある。CAD の解剖学的
および機能的重症度も，虚血性 ST 部低下の出現時
期と関連する可能性がある。出現時の作業負荷と心
拍血圧積が低いほど，予後が不良で多枝病変の可能
性も高まる。回復期の ST 低下の持続時間も CAD
の重症度と関連している可能性がある 。
Q 波 の あ る 心 筋 梗 塞 後 患 者 に お け る ST 部 上
昇   運動誘発性の上昇は，既存の Q 波が存在す
る梗塞領域に起こりうる。J 点後 60 ms における J
点から 0.10 mV 超の上昇の出現（標準感度で＞1.0  ST 部 低 下 の HR 補 正    運 動 時 の ピ ー ク HR と
mm）は，異常反応と考えられる。Q 波心筋梗塞の
既往歴がある場合，この所見は梗塞周囲の可逆性心
筋虚血または心室壁運動障害または左室壁の部分的
無収縮を示している可能性がある
塞のある被験者の約 30% および下壁心筋梗塞のあ
る被験者の 15% が，Q 波誘導にて運動誘発性 ST 部
上昇を示す。こうした変化は，他の誘導において心
筋虚血に疑似した対側性 ST 低下をきたすことがあ
る。しかしながら，同じ試験における ST 部上昇と
ST 部低下は，多枝 CAD を示している可能性もあ
る。心筋イメージング法は，新規の心筋虚血領域の
合併と Q 波誘導における ST 上昇により誘発された
対側誘導の変化を鑑別するのに有用であるだろう。
心筋梗塞の既往歴がない被験者における ST 部上
昇   （安静時 ECG にて Q 波がない）心筋梗塞の
既往歴がない被験者では，運動時の ST 部上昇は，
重大な近位部亜閉塞性 CAD の結果として生じる心
内膜および心外膜下双方の重度の一過性心筋虚血部
104）
位に局在することが多い
段は閉塞のない，あるいは軽度に閉塞した冠動脈に
おける冠攣縮中にも起こる可能性があるが 105），これ
106）
はまれである 。運動誘発性 ST 部上昇は，普段は
閉塞していない冠動脈の攣縮で生じるよりも，解剖
学的に重度の固定した近位部閉塞に関連して生じる
ことのほうが多い。
42
AHA No.58 和文②_0002.indd 42
ST 部の正常化
 陰性 T 波や ST 部低下など，安静時にみられる再
分極の変化は，一部の虚血性心疾患患者において，
狭心症の臨床症状の発症時および運動時に正常化す
ることが報告されている。運動時の ST 部の正常化
は，複数領域の虚血による逆方向の力のキャンセ
レーション効果（虚血平衡）と関連すると思われる
91）
が 107,108），これは多枝 CAD 患者の一部における偽陰
性の試験結果の説明となりうる。早期再分極のある
若年被験者において，安静時 ST 部上昇の正常化が
運動時に認められるのはよくあることである。
HR の変化率は，正常被験者よりも虚血性心疾患患
者のほうが低い 101）。同時に，段階的運動時の HR の
増加は，心筋酸素需要の主要な決定因子であるの
102,103）
。前壁心筋梗 で，ST 部 低 下 の 進 行 に 影 響 を 及 ぼ す も の で あ
る 109）。結果として，観察された ST 部低下をその生
成にかかわる HR 変化分について補正して，閉塞性
CAD の存在と範囲の指標を導き出すことには，生
理学的合理性がある。ST 部低下の HR 補正は，お
もに上降型 ST 部低下による不確かな試験結果を示
した患者の分類を改善することにより，運動負荷試
験の特異度を保ちつつ試験の感度を向上させること
ができる 90,110）。これらの方法を用いた試験成績は，
集団の相違および方法の技術的相違によって試験間
で異なってくる可能性があるだろう。Q 波心筋梗塞
後早期で安静時に再分極異常を示す患者では，これ
らの方法は正確でないが，一般集団では運動負荷
ECG の感度を上昇させるようである 111）。試験の特
定の目的に関するこれらの方法の価値と限界につい
ては，さらにプロスペクティブに評価することが必
。ST 部上昇はまた，普 要である。
ST/HR スロープと ST/HR 指数   運動終了時に
個別の誘導において定量した ST 部低下を，運動の
各ステージの最後の HR と関連付ける線形回帰分析
により，最大 ST 部（ST）/ HR スロープをマイクロ
ボルト / 拍 / 分（μ V/bpm）の単位で計算する。ST/
HR スロープ＞2.4 μ V/bpm は異常と考えられ，＞6 
μ V/bpm は 3 枝あるいは左主幹部 CAD などの解剖
2014/05/28 14:02:22

学的に広範囲の疾患を示唆する 111）。この測定の実践
的使用には，Cornell プロトコルなどの HR が漸増
する運動プロトコルが必要であるが，それは Bruce
プロトコルではステージ間の HR 増加が大きいた
め，回帰分析による統計学的に有効な ST/HR スロー
48）
プの計算能に制約があるからである 。ST/HR ス
ロープ法の変法が単純 ST/HR 指数計算であり，こ
れは運動負荷試験全体を通した HR に伴う ST 部低
下の平均的変化を意味しており，回帰計算を必要と
しない。運動時の全体の HR 変化について ST 変化
を平均化しているので，虚血時の ST/HR 指数測定
値は ST/HR スロープ測定値よりも低く，ST/HR 指
数＞1.6 μ V/bpm を異常と定義している 90,111）
。立位の
コントロールとピーク時の運動データのみから計算
するので，ST/HR 指数は緩徐な段階的試験以外の
試験から得ることができる。ST/HR 指数は，レト
ロスペクティブに適用した場合，無症候の高リスク
112） 113）
男性 および無症候の低リスク男女 における冠
動脈イベントの予測を改善することが示されてい
る。これらの方法については，さらにプロスペク
ティブな評価が必要である。
回復期の ST/HR ループとヒステリシス（履歴現
象）  ピーク運動時から回復早期のあいだに HR
が遅くなるにつれて，ST 部低下が正常に戻る回復
期の挙動は，正常被験者と虚血患者では異なる。
ST/HR ループとヒステリシスは，試験の陽性結果
と陰性結果の代替基準を提供する。1 分間の回復時
間のあと，虚血に起因する ST 低下は，運動時の同
じ HR の時点よりも一般に大きいが，正常被験者で
114）
は小さい 。この原則を，運動に伴って生じる回復
期の ST 低下の上側または下側の面積を取り囲んだ
測定値まで拡大することが，ST/HR ヒステリシス
の基礎となる。ここで，ヒステリシスという用語
は，運動時と回復期に生じる（ピーク労作からの時
間などの）もう 1 つの変数に関して，あるいはこの
場合では，運動時と回復期で一致させた HR に関し
て，測定した反応の非対称性を示すために用いられ
ている。ST/HR ヒステリシスは，同時に測定した
標準的な ST 部低下基準や ST/HR 指数よりも診断・
115─117）
予後判定の検査精度が高いようである 。 は，基礎にある CAD のマーカーとなりうることが
AHA No.58 和文②_0002.indd 43
検査とトレーニングの運動基準
ST 部以外
 体表面 ECG は心臓における個々の活動電位の総
和を相殺することなく反映し，需要誘発性の心筋虚
血はプラトー期や静止膜電位の変化以外にも活動電
位に影響するため，単独であるいは HR の挙動によ
る修正を用いて，ST 部以外の運動負荷 ECG の変化
が生ずることが予測される 116,118）。運動誘発性心筋虚
血中の ECG のいくつかの変化が，閉塞性 CAD の
マーカーとして提唱されている。これらの知見は通
常の試験解釈には用いられていないが，以下のセク
ションで簡潔に記載する。より規模の大きい多施設
の集団を対照として，これらの基準のプロスペク
ティブな評価を行うことが，その有用性と制約を明
らかにするために必要であることを強調する 3）。基
準 の 併 用 は 検 査 精 度 を 向 上 さ せ る可能性がある
が 119），運動負荷 ECG がさらに進歩するには，適切
な集団において標準的および代替基準の組み合わせ
の有用性と制約について，包括的なプロスペクティ
ブな評価を行うことが必要である。
P 波異常   心筋灌流イメージングによる評価を受
けた胸痛患者では，V 1 における運動関連の P 波の
持続時間と終末 P 波の振幅は，正常結果の患者よ
りも可逆性心筋虚血患者のほうが大きいことが報告
されており 120 ─122），この所見は虚血中の左房の圧負
荷に起因すると考えられる。加算平均による P 波
持続時間の増加も，虚血と関連付けられている 80）。
R 波振幅の変化   正常被験者における平均的な反
応では R 波振幅は亜最大運動時に増加し，最大運
動時には減少する。ピーク運動時の R 波の増加は，
おそらく左室の虚血性拡張との相関事象として，心
筋虚血に関連して生じる 123,124）。運動誘発性の R 波
振幅の変化は，いくつかの誘導系や被験者の臨床サ
ブセット，さまざまな異常反応基準を使用しても，
運動負荷 ECG の診断精度を一貫して改善すること
はなかった 125）。
QRS 時間   運動の経過中の QRS 時間の綿密な測
定により，ピーク運動時における QRS 短縮の欠如
43
2014/05/28 14:02:22
 Cardiovascular Diseases: Exercise Testing and Training, Rehabilitation

示唆されており，これはとくに女性および偽陽性の 間隔を延長し，U 波の拡大をもたらすことが見いだ

ST 部反応と考えられる状況にある被験者に当ては された 138）。
まる 85,126─129）。
“包括的”QRS 判定によるデジタル化
同時誘導取得で得られた QRS 時間の包括的測定を QT 間隔と QT ヒステリシス   ピーク運動時にお
行うことにより，これらの観察結果を検討すること ける（一般に Bazett 式により HR で補正した）QT
は妥当である。 間隔の短縮の欠如は，誘発性心筋虚血のマーカーと
して提唱されている。しかし，虚血の有無により
高周波成分多棘性 QRS 波形   加算平均における ピーク HR に差異があり，運動時に生じる HR が速
高周波成分 QRS 波形の二乗平均平方根とピーク振 いほど Bazett 補正が不正確になるという問題があ
幅の減少，ならびに高周波成分振幅域の減少の出現 ることから，心筋虚血の ECG 基準としてピーク運
は，CAD の検出において有用な試験能力特性をも 動時の QT 間隔を単独で適用するのには制約があ
130,131）
つことが明らかになっている 。これらの技術に る 94）。運動早期における QT 間隔と HR の関係また
は特殊なフィルタリング法が必要である。 は QT/RR 関係は，線形回帰分析により明らかにす
ることができる 93）。しかし，CAD の診断における
QRS スコア   Q 波，R 波，および S 波の振幅の よ り 大 き な 有 用 性 は， 運 動 時 お よ び 回 復 期 の
運動誘発性変化に基づく指標が，アテネ QRS スコ QT-RR 間隔ヒステリシスの検査から得られるよう
89）
アとして導入され ，CAD の程度および心筋虚血 である。この場合，心筋虚血患者では運動時よりも
118,132）
の解剖学的範囲と関連付けられている 。それと 回復期において，それはどちらも時間よりもむしろ
は別に，QRS スコアは，CAD の検出において ST 周期長に対してであるが，QT 間隔の減少が大き
133）
部低下基準の補足となることが示されている 。 い 139）。

T 波の変化   前胸部誘導の T 波の振幅増加は，ド 活動電位生成障害   活動電位生成障害には上室性

ブタミン負荷心エコー検査時の心尖部の局所壁運動 不整脈と心室性不整脈がある。運動は，利尿薬やジ
134）
異常の発生と関連していた 。T 波の形状は，体 ギタリス投与を含むいくつかの条件下で，不整脈を
位，呼吸，過換気，薬物治療，および心筋虚血 / 壊 誘発することがある 140 ─142）。直近のアルコールまた
死の影響を受ける。CAD 有病率の低い患者集団で はカフェイン摂取は，不整脈を悪化させることがあ
は，運動に伴う陰性 T 波の正常化は，診断の決め る。 運 動 は 心 筋 の 酸 素 需 要 を 増 加 さ せ る た め，
手とはならない所見である。CAD 患者では，所見 CAD が存在すると運動誘発性心筋虚血により，被
はさまざまであった。非 Q 波心筋梗塞後の陰性 T 験者に異所性不整脈を生じやすくする可能性があ
波の運動誘発性の正常化は，ドブタミン負荷心エ る。ST 低下を伴う虚血は，ST 上昇を伴う虚血ほど
コー検査中の可逆性心筋虚血と関連しているのみな の催不整脈性はないようである。運動誘発性不整脈
135）
らず ，虚血領域の灌流および前壁心筋梗塞後の心 は，交感神経系の緊張増強，心筋酸素需要の増加，
136）
室機能の回復遅延とも関連していた 。 あるいその両方によって引き起こされる。運動直後
の時期は，全身の血管拡張と関連してカテコラミン
U 波の変化   安静時 ECG が正常の被験者におけ 値が高値となるため，とくに危険である。運動に
る運動誘発性の陰性 U 波は，左冠動脈前下行枝に 1 よって誘発された末梢動脈拡張と，筋肉活動の突然
枝病変を有する患者の最大 4 分の 1 において，心筋 の終了に続発する静脈還流の減少からもたらされる
137）
虚血のマーカーとなりうる 。トレッドミル運動負 心拍出量の減少は，HR がまだ上昇している回復早
荷試験と（心房ページングではなく）イソプロテレ 期における冠動脈灌流の減少につながる可能性があ
ノール静注の両方による交感神経刺激は，特定の先 る。心筋における交感神経の緊張増加は，活動電位
天的 QT 延長症候群を有する被験者において，QT の第 4 相を速めることにより，異所性の Purkinje

44

AHA No.58 和文②_0002.indd 44 2014/05/28 14:02:22


ペースメーカ活動を刺激する可能性があり，これは
自発放電を誘発し，自動能の増加につながる。
 運動は，安静時に存在する不整脈を抑制すること
がある。この現象は，運動誘発性の迷走神経抑制と
交感神経刺激によって生じた洞性頻脈による異所性
活動電位生成のオーバードライブサプレッションに
起因すると報告されている。運動誘発性の洞性頻脈
は，Purkinje 組織の自動性に“優先する”ため，異
所性不整脈病巣の自動性を抑制する可能性がある。
上室性不整脈   洞性徐脈と移動性心房ペースメー
カの周期を伴った洞性不整脈は，運動早期と回復期
のごく初期に比較的よく認められる。心房性の異所
性収縮や“群発”心拍は，正常な心臓でも疾患のあ
る心臓でも起こりうる。運動誘発性一過性心房細動
および粗動は，運動負荷試験を受けた被験者の 1%
143）
未満に生じる 。これらの不整脈は，健常被験者や
リウマチ性心疾患，甲状腺機能亢進症，ウォルフ・
パ ー キ ン ソ ン・ ホ ワ イ ト（Wolff-Parkinson-White,
WPW）症候群，あるいは心筋症の患者において運
動によって誘発される可能性があり，心室応答が速
い場合は問題となることがある。運動時に発作性房
室接合部性頻拍が観察されることはきわめてまれで
ある。運動誘発性の上室性不整脈単独では，通常
CAD と関連しておらず，むしろ高齢，肺疾患，最
近のアルコール摂取，または過剰なカフェイン摂取
と関連することが多い。
心室性不整脈   異所性心室性心拍は，運動時に最
も頻繁にみられる不整脈である。その有病率は，年
齢と心臓の異常に直接関係している。一般に，異所
性心室性心拍は，突然死の家族歴，あるいは心筋
症，弁膜症，または重度の心筋虚血の既往歴がある
被験者では問題となる。VT には非持続性の場合と
持続性の場合があり，運動誘発性 VT には，カテコ
ラミン誘発性多形性 VT と催不整脈性右室異形成に
関連した右室流出路 VT が含まれる。運動時および
運動後の異所性心室起源パターンの診断的および予
後判定上の価値はさまざまである。最近の研究で
は，運動時の頻繁なあるいは複合反復する心室性期
外収縮ならびにとくに運動後の回復期における心室
AHA No.58 和文②_0002.indd 45
検査とトレーニングの運動基準
性期外収縮は，死亡の独立した予測マーカーとなる
可能性を示唆している 144,145）。
興奮伝導障害   興奮伝導の障害には，正常な興奮
発生の異常と心臓を伝わる伝導の異常が含まれる。
脚ブロックと束枝ブロック   心臓内伝導ブロック
は運動前に存在することがあり，運動時に出現した
り消失したりすることもある。運動時に出現する
HR 依存性の心室内ブロックは，のちの安静時の慢
性的ブロックの出現に先行することが多い 146）。左脚
および右脚ブロックのどちらも運動時に起こること
が報告されている 146─148）。左脚ブロックが存在する
場合，運動負荷 ECG から心筋虚血を診断すること
は，通常不可能である。左脚ブロックを呈する正常
被験者では，安静時に認められる ST 部低下に加え
て著しい運動誘発性 ST 部低下が起こりうる。ま
た，運動に対する ST 部の反応には心筋虚血の有無
による明らかな差異はない。運動時に出現する左脚
ブロックは CAD と関連していることも，していな
いこともあるが 146,147），死亡および主要な心イベント
の高リスクであることを確実に予測している 149）。安
静時に存在する心室内ブロックが運動時に消失する
ことはまれである 150）。
 既存の右脚ブロックでは 148,151─154），ST 低下がしば
しばベースラインで存在し，冠動脈閉塞がなくとも
運動によって上昇する前胸部前壁誘導（V 1，V 2，
V 3）を除いて，運動負荷 ECG の解釈が妨げられる
ことはない。これらの前胸部誘導のみに限定される
ST 低下は心筋虚血においてはまれであり，残りの
下側壁誘導には通常の診断基準を適用することがで
きる。基礎心疾患の有病率が高い集団においては，
運動時の右脚ブロックの出現は，左脚ブロックの発
生よりも少ない。しかし，左脚ブロックは非虚血性
心筋症患者ではよくみられる一方で，右脚ブロック
は，原因となる基礎疾患が CAD の場合，とくに左
冠動脈前下行枝の閉塞性疾患と関連している 155）。こ
の関連の強さについては最近の試験で疑問が投げか
けられており 156），十分選択されていない集団におい
ては，右脚ブロックの心拍依存度が予測的価値に制
約を与える可能性がある。
45
2014/05/28 14:02:22
 Cardiovascular Diseases: Exercise Testing and Training, Rehabilitation

房室伝導   洞調律が増加するにつれて起こる運動 る 160）。運動が既存の早期興奮を阻害しない場合，運

時の PR 間隔の短縮（0.10 または 0.11 秒ほど）は正 動時に有意な ST 低下が観察されることがある。
常であり，おそらく交感神経の緊張増加と迷走神経 WPW 症候群が存在する場合，ピーク運動時にデル
の抑制によって起こる。この所見は通常，若くて健 タ波が持続するならば ST 低下は虚血に起因すると
81）
康な被験者にみられる 。 はいえず，代わりに偽陽性である可能性がある。
WPW 症候群において運動は頻脈性不整脈を発生さ
1 度房室ブロック  1 度房室ブロックは，運動終 せる誘発因子であると考えられてきたが，頻脈性不
了時または回復期に時折生じるが，とくに潜在的な 整脈の有病率は WPW 症候群患者では低い。また，
房室結節疾患がある場合に起こる。房室伝導時間の 運動時のデルタ波の消失により，突然死のリスクが
延長を起こす薬物投与や病態（ジギタリス，β 遮断 低い患者を同定することができる 161,162）。
薬，一部のカルシウムチャネル遮断薬，心臓の炎症
性疾患など）があると，PR 間隔の延長が生じやす CAD の 同 定 お よ び そ の 重 症 度 の 評 価 の た め の
くなる。 運動負荷 ECG の診断的価値
 CAD の検出のための運動負荷 ECG の検査能力に
2 度房室ブロック  運動時に交感神経液性因子の 関する 147 件の試験のメタアナリシスにより，検査
緊張は増加する一方，迷走神経緊張は減少するの の平均感度は 68%，平均特異度は 77% であり，感
で，運動時の Wenckebach 型（Mobitz I 型）房室ブ 度の範囲は 23 ∼ 100%，特異度の範囲は 17 ∼ 100%
ロックの発生はまれである。運動誘発性の Mobitz であることが明らかとなった 96）。値の範囲がこれだ
II 型房室ブロックの臨床上の意義は，一般に CAD け広いのは，対象集団の特徴の著しい相違，疾患の
または大動脈弁狭窄症に関係しており，永続性ブ 存在と重症度の定義の相違，および検査の診断能力
ロック発症の予兆である可能性があるが，II 型房室 を左右する多くの付加的要因の相違が理由であり，
ブロックは洞調律の HR が臨界値を超えて増加する これらについて以下のセクションに記述する。
157,158）
と出現する HR 関連性の現象でもある 。運動時
に 2 度房室ブロックが出現した場合，試験は中止す 感度，特異度，および受診者動作特性曲線
べきである。  感度と特異度は，ある検査が，疾患を有する被験
者を健常被験者からどれほど効果的に鑑別するか
3 度（完全）房室ブロック  有効な心拍増加を伴 （検査が疾患をどれだけ正確に診断するか）を明示
わない交感神経ドライブは複雑な心室性不整脈をき する。感度は，検査結果異常を示す疾患を有する被
たす可能性があるので，安静時の後天性の高度ある 験者の割合であり，疾患の重症度，労作レベル，お
いは完全房室ブロックは，運動負荷試験の相対的禁 よび虚血治療薬によって影響される。特異度は，正
忌である。先天性の完全房室ブロック患者において 常検査結果を示す疾患のない被験者の割合であり，
は，試験の安全性が低下するような重大な先天性異 ジゴキシンなどの薬物やベースラインの ECG パ
常が同時に存在しなければ，運動負荷試験を行うこ ターン，左室肥大などによる影響を受ける可能性が
とができる。運動時の完全房室ブロックの出現はま ある。感度と特異度は反比例している。感度が最大
れにしかみられないが，一過性虚血に関連している の時，特異度は最小であり，逆もまた同様である。
159）
ことがある 。高度または完全房室ブロックが出現 すべての検査は反比例する感度と特異度の幅をもっ
した場合，すぐに試験を中止すべきである。 ており，判別あるいは診断のためのカットポイント
を特定することによりその感度と特異度を選択可能
運動と早期興奮症候群   運動は既知の WPW 症候 である 163）。受信者動作特性（receiver operating char-
群患者において，心室早期興奮を誘発したり消失さ acteristic, ROC）曲線分析は，カットポイントを罹
せ た り す る が， 何 の 影 響 も 及 ぼ さ な い こ と も あ 患者と非罹患者に分類するために用いるときに，統

46

AHA No.58 和文②_0002.indd 46 2014/05/28 14:02:22


計学的モデルの正確さを評価するために使われる。
グラフィカルツールとして，ROC プロットでは，
さまざまな診断カットポイントの値に関する検査感
度を y 軸上に，1─検査特異度を x 軸上に表示する。
曲線下面積は，その検査値範囲全域の診断の正確度
を平均した要約尺度を提供する。曲線下面積は，完
璧に正確な場合では 1.0 に等しく，曲線が偶然に相
当する場合は 0.5 である。したがって曲線下面積が
163）
1.0 に近いほど，検査は正確になる 。複数の試験
のメタアナリシスから，標準運動負荷試験における
水平型または下降型 ST 低下のカットポイントは 0.1  たは左室肥大などの安静時 ECG 異常のある患者な
mV（1 mm）が，識別カットポイントとして選ば
58）
れ，その感度は 68%，特異度は 77% であった 。
負荷試験の感度と特異度は，診断の“絶対的基準”
として血管造影で診断された CAD を一般に使用す
ることにより制約されるため，ほとんどのデータ
は，患者が運動負荷試験と心臓カテーテル検査の両
方を受けた臨床試験から得られている。冠動脈造影
検査に選ばれた患者は閉塞性 CAD を有する可能性
が高いので，これらのデータは，感度を高く見積も
り，特異度を低く見積もることになる精査バイアス
を受けやすい。検査の診断精度は，十分なレベルの
負荷が達成されたかどうかの判定に用いられた基準
によっても影響される。最大予測 HR は 220−年齢
（歳）で求めるが，これはしばしばその最大予測
HR の 85% の達成と定義される。診断目的でこの計
算を用いることには欠点があり，これを検査中止の
9）
唯一の理由とすべきではない 。
検査の感度に影響する因子
 一部の運動負荷試験における反応には正常被験者
と罹患被験者を区別する確立した値がないため，判
別値の選択はさらに複雑になる。検査の感度と特異
度を決定する判別値をいったん選択したら，次は検
査する集団を考えなければならない。対象集団が重
度の疾患を有する患者のほうへ傾くと，検査の感度
は高くなる。たとえば，運動負荷試験の感度は 3 枝
病変患者のほうが 2 枝病変患者よりも高く，順に，
2 枝病変患者のほうが 1 枝病変患者よりも高
90,91）
い 。したがって，いかなる対象集団において
も，すべての患者が最終的に CAD の診断を受ける
AHA No.58 和文②_0002.indd 47
検査とトレーニングの運動基準
にしても，検査の感度は疾患の程度によって変動す
ることになる。
検査の特異度に影響する因子
 前述のように，精査バイアスでは，試験を受けた
“正常”集団のなかに，以前に検査結果が陽性で
あったがカテーテル検査では疾患が検出されなかっ
た患者が含まれていると，検査の特異度が低下す
る 164）。検査の特異度は，偽陽性結果を示す可能性が
高い被験者（脚ブロック，安静時 ST-T 波異常，ま
ど）を対象とする場合にも低下する可能性がある。
陽性および陰性適中率
 適中率は検査の診断的価値を明らかにするのに役
立つ。検査の適中率は，検査されるグループ（ある
いは個人）における疾患の有病率によって大きく左
右される。ベイズの定理では，“ある人が検査実施
後に疾患をもっている確率は，検査前の疾患の確率
と検査が真の結果を出す確率との積である”として
いる。したがって，有病率の高い集団が検査された
場合，検査の陽性適中率は高くなり，陰性適中率は
低くなる。反対に，有病率の低い集団では，陰性適
中率が高くなり，陽性適中率が低くなる。たとえ
ば，定型的な狭心症症状を有する高齢者における
ST 低下を示す運動負荷 ECG 所見は真の陽性結果で
ある可能性が最も高く，心臓の危険因子のない無症
候の若年被験者においては偽陽性結果である可能性
が最も高い。
疾患の検査前確率と検査後確率
 感度，特異度，および適中率間の相互関係を理解
することは，診断的運動負荷試験の利用を最適化す
る助けとなる。いくつかの臨床的変数が，患者が運
動負荷試験を受ける前の動脈硬化性 CAD の可能性
に影響を及ぼす。それらの変数は，年齢，性別，症
状，および従来の危険因子（高血圧，高脂血症，糖
尿病など）の存在と程度である。個々の疾患の可能
性と運動負荷 ECG 上の結果の能力特性に基づい
て，特定の個人における閉塞性 CAD の検査後確率
を求めることができる。
47
2014/05/28 14:02:22
 Cardiovascular Diseases: Exercise Testing and Training, Rehabilitation

CAD の解剖学的および機能的程度の評価 これらの変化は，虚血カスケードと呼ばれる特徴的

 運動誘発性 ST 部低下は，特定の冠動脈の病変に な順序で連続的に起こるものであるが，典型的な順
ついて信頼性の高い評価結果をもたらすわけではな 序では左室コンプライアンスの低下，心筋収縮能の
い。しかしながら，まれな反応ではあるが，Q 波の 低下に起因する局所壁運動異常，左室拡張終期圧の
ない誘導における ST 上昇は，通常，関与する誘導 上昇，そして通常の閾値である 0.1 mV を超える ST
により位置が特定可能な貫壁性心筋虚血を反映する 部の変化がある 166）。臨床的な狭心症症状が起こる場
ことが多い。V 2 から V 4 までの誘導は，左冠動脈前 合は，最後に起こることが多い。
下行枝の疾患を反映する。側壁誘導は，左回旋枝お  運動誘発性の虚血から生じた酸素供給と需要のミ
よ び 対 角 枝 の 疾 患 を 反 映 す る。 第 II，III 誘 導 と スマッチによる代謝的または機能的影響とは対照的
aVF 誘導は（右冠動脈灌流優位の場合）右 CAD を に，薬物負荷イメージングは，冠血流が正常に増加
58）
反映する 。前述のように，CAD の確率と重症度 する心筋領域における血液灌流と比較した，狭窄冠
に関連する他の因子には，程度，出現時期，持続時 動脈が供給する心筋領域における血液灌流の相対的
間，および ST 低下 / 上昇を示す誘導数がある。し な増加不足を同定する。
かし，重度の内腔閉塞性病変を伴っていなくても予
後上重要な CAD が，とくに内皮機能障害と不安定 薬物負荷試験と使用薬物
な非閉塞性プラークがある場合に存在している可能  デコンディショニング，末梢血管疾患，整形外科
165）
性があることを認識しておくことが重要である 。 的障害，神経系の疾患，または他の併存疾患などの
したがって，運動負荷試験時の ST 部の診断的分析 理由により運動が行えない患者においては，身体的
のみを用いるのは不十分であり，予後についてのセ 運動の代わりに心筋酸素需要および供給のミスマッ
クションで考察するように，いくつかの非 ST 部の チを誘発するため，あるいは局所的な冠動脈拡張能
3）
変数を考慮しながら行うべきである 。 の制限を明らかにするために，数種類の薬物が利用
可能である。薬物負荷試験に用いる薬物には，ドブ
負荷イメージング法と運動負荷試験 タミン，選択的 A2a アデノシン受容体作動薬，お
 運動にさまざまなイメージング法を追加すること よびアデノシンがある。
により，運動負荷 ECG 検査単独よりも高い診断精
度を実現することができる。イメージングは，虚血 ドブタミン
心筋の位置と量および左室機能に関する情報を提供  ドブタミンなどのアドレナリン作動薬は，心筋収
する。運動または薬物負荷イメージング検査は，と 縮性，HR，および血圧を増加させることにより，
くに安静時 ECG に運動負荷 ECG の正確な解釈を制 心筋酸素需要を増加させる。ドブタミンは，最大用
約するベースラインの異常（左脚ブロックや安静時 量まで，あるいはエンドポイントが達成されるま
ST 低下＞1 mm など）がある場合，あるいは運動負 で，3 分ごとに増量して静注する。ECG，HR，お
荷 ECG の結果があいまいで不確定である場合は有 よび血圧を各ステージで監視する。
用である。  ドブタミン負荷試験の一次エンドポイントは，高
度の不整脈，狭心症，耐えられない副作用，および
虚血カスケード 血圧の著しい増減がない場合は，年齢別に予測した
 血行動態上“有意な”狭窄によって冠血流予備能 最大 HR 値の 85% である目標 HR 値の達成である。
に制約があると，負荷中に心筋酸素供給と需要のあ ドブタミン静注のみでは十分な HR が達成できない
いだにミスマッチが生じる。このミスマッチによる 場合は，アトロピンを静注してもよい。ドブタミン
急性の代謝性の影響には，アデノシン三リン酸の産 静注の合併症は，悪心，頭痛，振戦，不安，狭心症
生減少や乳酸の産生増加があり，これらは心筋の電 および非定型胸痛，心房 / 心室性不整脈，高血圧，
気的性質および心筋の機械的機能の変化を生じる。 低血圧などである。合併症における心筋梗塞（＜

48

AHA No.58 和文②_0002.indd 48 2014/05/28 14:02:23

 検査とトレーニングの運動基準

0.02%）と死亡（＜0.002%）は，きわめてまれであ 核医学心筋灌流イメージング
167）
る 。副作用や合併症は，メトプロロールまたはエ  負荷心筋灌流イメージングは，単光子放出型コン
スモロールなどのアドレナリン作動性 β 受容体遮 ピュータ断層撮影法（single-photon emission comput-
断薬の静注により治療することができる。 ed tomography, SPECT）168）またはポジトロン放出型
断 層 撮 影 法（positron emission tomography, PET）170）
選択的 A2a アデノシン受容体作動薬とアデノシン により施行可能である。現在，SPECT は PET より
 アデノシン，ジピリダモール，regadenoson など も広く普及しており，技術的にもそれほど難しくな
の血管拡張薬は，正常な心外膜冠動脈の拡張をもた い。SPECT の診断・予後判定上の価値は比較的確
168,169）＊
らす 。代謝的に有意な狭窄のある冠動脈は， 立している。SPECT には，テクネチウム（Tc）-99m
自己調節により，冠血流を維持するため安静時に血 セスタミビ，Tc-99m テトロフォスミン，または比
管拡張予備能をすでに補填している。そのため，血 較的使用頻度は低いがタリウム -201 などの市販の
管拡張薬が投与された場合に，狭窄のある冠動脈は トレーサーを使用する。PET には，半減期がきわ
狭窄のない冠動脈ほど冠血流を増加させることがで めて短い心筋灌流イメージング薬を使用するが，そ
きない。血管拡張時の血液灌流の相対的な増加不足 れらのうち，ルビジウム（Rb）-82 は発生装置に
は，放射性核種を用いた心筋灌流イメージングによ よって作り出せるが，N-13 アンモニアにはサイク
り描出することができる。米国では血管拡張薬は負 ロトロン設備が必要である。SPECT と比較して，
荷心エコー検査にはあまり使われておらず，運動に PET は一般に空間および時間分解能が高く，有効
代わる手段としてドブタミンが利用されている。 放射線量が低く，心筋灌流の定量的測定が可能であ
 血管拡張薬を用いた核医学灌流イメージングは， り，迅速に実施可能である。しかし，イメージング
とくに安静時 ECG 上で左脚ブロックを呈する患者 プロトコル（負荷時のみ），ガンマカメラ技術（ソ
168）
において CAD の診断を行う際に有用であるが ， リッドステート・カドミウム・亜鉛・テルル化合物
これは，冠動脈が正常でも左脚ブロックを呈する患 検出器）
，および生データ処理アルゴリズム（反復
者では，運動時またはドブタミン負荷時にアーチ 再構築）の最近の発展により，SPECT イメージン
ファクトの灌流欠損が起こる可能性があることによ グの有効放射線量と所要時間は大幅に減少した。そ
る。血管拡張薬の副作用は，紅潮，胸痛，頭痛，悪 れでもなお，累積放射線量は灌流イメージングの連
心，呼吸困難，房室ブロックなどであり，これらは 続的実施における問題の 1 つである。
168）
アミノフィリンにより改善することができる 。ア  SPECT と N-13 アンモニア PET は，運動負荷お
デノシンの半減期は短いため，副作用は通常，静注 よび薬物負荷を用いて実施できるが，Rb-82 PET イ
終了後すぐに消失する。アデノシンおよびジピリダ メージングは，トレーサーの半減期がきわめて短い
モールは，永久ペースメーカ植込みを受けていない ため，薬物負荷でしか行えない。放射性同位体を注
2 度または 3 度房室ブロックの患者，あるいは重度 射して，安静時ならびに方法に応じて運動後ただち
の喘息や慢性閉塞性肺疾患の患者では使用すべきで に，あるいは負荷薬の注入終了 1 ∼ 2 分前にスキャ
168）
ない 。カフェインはアデノシンと A2a 受容体作 ンを施行する。安静時および負荷時の心筋灌流画像
動薬の効果を遮断する作用があるため，患者は検査 を 3 つの異なる面の断層像として表示し，重複しな
前 24 時間はカフェインの摂取を控えるべきである。 いようすべての心筋区域を描出する 168）。運動時に顕
在化するが安静時には不顕化する灌流欠損は，心筋
虚血を示す。運動時に出現し，安静時にも持続する
灌流欠損は，心筋梗塞の既往を示唆する。
 核医学心筋灌流イメージングにおける運動負荷
＊168）
ACC/AHA/ASNC Guidelines for the Clinical Use of Cardiac Ra-
SPECT， 血 管 拡 張 薬 負 荷 SPECT， お よ び PET の
dionuclide Imaging―Executive Summary（Circulation Vol.108 No.11
’03 1404─18）は本シリーズ No.33, 2005 に収載 50% 以上の冠動脈狭窄検出についての感度は 87 ∼

49

AHA No.58 和文②_0002.indd 49 2014/05/28 14:02:23

 Cardiovascular Diseases: Exercise Testing and Training, Rehabilitation

90% であり，特異度は 73 ∼ 89% である 168,171）。 めにドブタミンを使用した心臓 MRI 177）は，多くの

経験豊富な施設においてルーチンで実施されてい
心エコー法 る。最近の進歩により，トレッドミル運動負荷心臓
 運動負荷において，数方向からの心エコー画像 MRI 検査を行えるようになってきた 178）。
を，安静時および固定式自転車こぎの最中やトレッ  ヨウ素の組織内濃度と画像強度の直線関係から，
ドミル運動直後に，ECG 同期（たとえば QRS 群に CT は心筋灌流の定量的測定に理論上理想的に適し
172）
同期させ）により得る 。誘発される局所壁運動異 ているが，患者に対する放射線量などの技術的限界
常は負荷後速やかに回復するため，画像は運動後 が，その発展に制約をかけてきた。本ステートメン
1 ∼ 2 分以内（望ましくは＜1 分）に得なければな トの執筆時にも，CT を用いた血管拡張薬負荷心筋
らない。薬物負荷では，ベースライン，低用量およ 灌流イメージングに関する臨床報告の発表は増えて
びピークドブタミン注入時，および回復期に画像を いる 179,180）。
得る。心エコー法自体に既知のリスクはなく，連続
的な検査についても累積的影響は知られていない。 ガイドラインと適正実施基準
 負荷試験のさまざまな時点で得られた画像は，並  これらの検査の適応は，胸痛を有する症候性患者
べて比較する。心筋収縮性は通常，運動とともに増 において CAD の診断を確立する，血行再建前に心
加するが，虚血により罹患区域の壁運動低下，無収 筋生存度を判定する，心筋梗塞後の予後あるいは慢
縮，または奇異性運動を生じる。正常であった区域 性狭心症患者の予後を評価する，および非心臓手術
に運動により局所壁運動異常が生じた場合，あるい を行う前に心臓リスクを評価するなどである。心臓
はすでに異常があった区域が運動により悪化した場 イメージング法を併用した運動その他の負荷試験の
合は，運動負荷あるいは負荷心エコー陽性とみな 詳細については，長年 ACCF と AHA が発行してき
す。 た運動負荷試験 58），放射性核種イメージング 168），お
 さまざまな負荷心エコー検査法の 50% 以上の冠 よび心エコー法 174）に関するエビデンスに基づく包
動脈狭窄の検出についての感度は，種々の集団で 括的ガイドラインに記述されている。本ステートメ
68 ∼ 98% にわたっており，対応する特異度は 44 ∼ ントで引用した文献は，これらの検査法ガイドライ
173,174）＊
100% である 。音響窓がかぎられていたり， ンの最新更新版である。ACCF と AHA は，現在こ
画質が不良（肥満や閉塞性肺疾患の場合）な患者で れらの検査法ガイドラインを安定虚血性心疾患，急
は，運動負荷およびその他の負荷心エコー検査の診 性冠症候群，心不全，およびその他に関するガイド
断精度は低下する。 ラインなど，更新作業中の疾患ガイドラインに組み
入れている。
心臓の磁気共鳴イメージングとコンピュータ断  ACCF は，AHA ならびに他の専門および下位専
層撮影 門分野の学会とともに，CVD を有しているまたは
 磁気共鳴イメージング（magnetic resonance imag- その疑いがある患者のケアに用いられる診断的検
ing, MRI）とコンピュータ断層撮影（computed to- 査・方法に関する“適正実施基準”を作成した。適
mography, CT）の技術的進歩により，これらの方法 正実施基準は，定期的に更新される可能性がある。
の心臓イメージングへの利用が増加した。標準的な これらの基準は，そのような検査を使用してもよい
運動設備は通常，MRI にとって安全ではないが， と考えられる臨床状況を批判的・系統的に作成，再
心筋灌流を評価するために血管拡張薬を使用した心 評価，分類するための ACCF の継続的な取り組み
175,176）
臓 MRI ，あるいは局所心筋機能を評価するた を反映している。検査の妥当性を支持するエビデン
スのレベルはさまざまであることは認識されている
＊174）
ACC/AHA/ASE 2003 Guideline Update for the Clinical Application
が，決定的エビデンスがない場合は，実臨床での合
of Echocardiography: Summary Article（Circulation Vol.108 No.9 ’03
1146─62）は本シリーズ No.29, 2004 に収載 意が必要である。適正実施基準が，医師の判断，検

50

AHA No.58 和文②_0002.indd 50 2014/05/28 14:02:23


査能力，および医療費償還政策に対して影響を及ぼ
し，今後の研究を導くことが期待される。心臓の核
医学負荷イメージングおよび負荷心エコー法の適正
実施基準についての詳細は，参考文献を参照された
181,182）
い 。
予後と診断
運動負荷 ECG の予後的価値
 CAD の 診 断 に お け る 役 割 に 加 え て， 運 動 負 荷
ECG 検査は，CAD の有無にかかわらず，予後を判
定する標準的方法ともなる。実際に，CAD 診断に
おける運動負荷試験への依存度は，代替の診断戦略
（イメージング法，血清学的マーカーなど）により
次第に減ってきているが，予後評価のための運動負
3,183）
荷 ECG 検査の適用は増加してきており
針決定のための補足的な見通しを提供する役目をし
3,184）
ばしば果たしている 。 ると考えられる。
運動耐容能の予後的価値
 運動耐容能，あるいは極度に疲労するまでに達成
した仕事量は，生存の最も強力な予測因子である。
多数の研究が，予後の判定における運動耐容能検査
71,74,185）
の有用性を具体的に証明してきた
試験において，患者がより長く，より強い運動を行
えるほど，CAD やその他の原因により早く死亡す
る可能性は低くなる。
 しかしながら，最大運動耐容能の評価において
は，いくつかの手技上の問題について言及しなけれ
ばならない。多くの研究者が CPX 検査を運動耐容
能の優れた評価手段であるとみなしているが，それ
はガス交換の測定により最大酸素消費量，換気反
応，および労作レベルについて詳細な情報が得られ
19）
るからである 。しかし，CPX 検査は，呼気ガスの
濃度と容積を測定するための特別な装置を必要とす
る。これに対して，標準的なトレッドミルあるいは
自転車運動負荷試験は，広く利用可能であるし，比
較的安価である。CVD をすでに有している，ある
いはその疑いのある患者においては，標準プロトコ
ルにおける運動持続時間が予後の強力な予測因子で
あることを示す文献が豊富にある。それでもなお，
運動耐容能と予後を評価するにあたって標準的な運
AHA No.58 和文②_0002.indd 51
検査とトレーニングの運動基準
動負荷試験の価値を最大限に利用するために考慮す
べき事項がある。広く用いられている Bruce プロト
コルは，中年男性向けの効率的な診断検査として開
発された。しかし，これは，不均一な集団，とくに
高齢者，肥満者，および体力の減退した被験者で
は，運動耐容能を評価する最適なプロトコルではな
いかもしれない。Bruce プロトコルでは，次のス
テージへ移る際に有酸素活動が大きく増加するた
め，これらの集団では生理学的消耗ではなく身体的
な制約のために，運動が早期に中止となることが多
く，その結果，低運動能力に関する予後判定上の価
値が損なわれる。本ステートメントですでに述べた
ように，ステージ間のエネルギー必要量の増加を少
なくしたさまざまな代替運動負荷試験プロトコルが
，治療方 利用可能であり，それらのほうが高齢者や体力の減
退した被験者の運動耐容能を測定するのに適してい
 これに関連して，運動耐容能に基づくルーチンの
予後評価の制約としては，多くの負荷試験室は運動
を診断的イメージングのための刺激として第一に用
いていることが挙げられる。すなわち，患者は通
常，CAD を高感度に診断するのに十分とみなされ
。運動負荷 る閾値（最大予測 HR の 85%）に到達するまで運動
するように奨励される。また，イメージング実施が
優先され，各患者が消耗するまでの運動目標は重視
されないことが多い。そのうえ，最大 HR の 85%
が虚血の診断に十分な心仕事量の閾値であるという
前提には異論が出ている 186）。診断および予後判定の
どちらにおいても，各患者の“真の”最大運動耐容
能に合わせて調整した検査プロトコルのほうが有用
であるかもしれない。さらに，運動耐容能はしばし
ば持続時間のみが報告されており，運動強度が組み
込まれていないため，予後判定のツールとしての負
荷試験の価値を損ねている。推定 MET 値での運動
の定量は，運動耐容能の報告においてより優れた形
式となる。また，同一の運動時間が有意に異なる予
後判定上の価値をもつような種々のプロトコルや方
法のあいだでの生理学的に意味のある比較が容易と
なる。
 予後マーカーとしての運動耐容能の定量化におけ
るもう 1 つの制約は，各個人の能力を年齢および性
51
2014/05/28 14:02:23
 Cardiovascular Diseases: Exercise Testing and Training, Rehabilitation

別を適合させた標準値と比較するという難問と関係 された HR 予備能の割合の評価を必要としている。

している。40 歳の男性が達成した METs の絶対値 HR 予備能は年齢別の予測最大 HR と安静時 HR と
は，70 歳の女性が達成した値よりも大きいかもし の差と定義され，この差を実測 HR 予備能で割り，
れないが，同じ年齢と性別の他者と比較すると，こ 運動時に利用された HR 予備能の割合を求める。こ
の男性は比較的低い成績のグループに分類されるか の値は，しばしば変時性指標あるいは運動時に利用
も し れ な い。 女 性 で は＜5 METs， 男 性 で は＜7  された HR 予備能の割合と称される。HR 予備能の
METs というカットポイントのみに基づいて，高リ 割合 80% 未満が，有意な変時性応答不全の定義に
スク（予後不良）を判定することがかつて一般的で 用いられてきた 189）。
あったが，各個人を年齢および性別に基づいた標準  運動に対する変時性応答に関する最近の包括的レ
値によって評価するほうがより論理的かつ正確であ ビューは，これらの評価のさらなる複雑性に言及し
る。とはいえ，運動能力に影響を及ぼす要因として ており，個人に合わせた臨床的評価を推奨してい
身長や体重，運動様式の違いもすべて含まれ，患者 る 191）。年齢別の予測最大 HR をより精密に求めるた
層別化に際し理想的にはこれらも盛り込まれるべき めの改訂計算式として，健常成人（208−0.7×年
であるという理由から，年齢と性別による基準設定 齢），女性（206−0.88×年齢）8），および CAD 患者
はあくまで概算にとどまるといえる 3,79,187）。ほかに （164−0.72×年齢）が提案されている 6,192）。β 遮断薬
4

は，CPX 検査時に測定した peak VO 2 と比較可能な は，変時性機能の予後評価における重要な交絡因子

“酸素利用の正常標準値”を概算するために開発さ と考えられる可能性がある一方で，β 遮断薬服用中
れたさまざまな計算式間に差があることが明らかに の患者においては，年齢別の予測最大 HR 予備能の
188）
されている 。これらのいわゆる“正常”値は，確 62% 以下が有用な予測値であることがわかった 193）。
立した計算式間で各酸素摂取量の計算値を得る際
に，患者の特性のうち何が含まれて何が省略された HR 回復の異常
かにより，かなり変動する。  広く一般に認められた基準はまだ確立していない
が，立位での運動負荷試験の停止 1 分後に，ピーク
運動に対する変時性応答の異常 運動時からの HR 低下が 12 拍以下というのが，HR
 変時性応答不全は，活動の増加あるいは需要相応 回復反応の異常の定義として最も頻繁に用いられて
に HR が増加しない状態である。正常な心拍応答 いる 16）。患者を運動完了後ただちに仰臥位にする
は，運動時の代謝要求に心拍出量を適合するために と，心エコーイメージングの際に起こると考えられ
不可欠である。住民をベースとした臨床コホートに るように，静脈還流の増加により HR 回復は最初の
おける調査の結果，変時性応答の障害は，心イベン 1 分間のほうが大きい傾向がある。多数の調査か
189,190）
トと全死亡を予測することが明らかになった 。 ら，患者集団，投薬，あるいはベースラインの機能
こうした特異的な理論的価値があるものの，変時性 的能力の相違にかかわらず，HR 回復の低下は，健
応答の定義はたいてい比較的あいまいである。最も 常成人集団と患者集団のどちらにおいても強力な予
簡単な方法は，ピーク HR との比較で運動時の HR 後不良マーカーであることが明らかになっ
変化を報告することである。ピーク HR は年齢とと た 12─17,194）。
もに低下するため，年齢別に予測される最大 HR 値  しかしながら，HR 回復の程度は，使用した回復
は，220−年齢（歳）により計算することが多い。 プロトコルの種類に強く依存しており，文献により
年齢別の予測最大 HR 値の 85% 以上を達成できな 不一致があるため，この指標についてはある程度の
い場合が変時性応答不全であると考えられてきた。 不確かさが伴う。いくつかの HR 回復プロトコルで
しかし，ベースラインの機能的能力と安静時 HR も は，積極的なクールダウンを必要とする。HR 回復
変時性応答と関係がある。したがって，別の変時性 に関する初期の報告は，運動直後に 2 分間のゆっく
応答不全を判定する方法では，ピーク運動時に利用 りした歩行を行う立位のクールダウンプロトコルを

52

AHA No.58 和文②_0002.indd 52 2014/05/28 14:02:23

 検査とトレーニングの運動基準

行った患者に基づいていた。このプロトコルでは， 運動中および回復中の不整脈
HR 回復値 12 拍以下が最良のカットポイントとさ  運動時あるいは回復期の心室性期外収縮に関する
195）
れ ，それに伴う死亡率のハザード比は 4 倍増加し 文献報告は一貫性がない。運動負荷試験時の心室性
た。これに対して，いくつかのプロトコルでは運動 期外収縮は死亡リスクの増加を予測することを示す
後の静止立位，座位，あるいは仰臥位を採用してい 報告もあるが 145），そうでない報告もある。他の試験
る。異なるプロトコルが用いられると，HR 回復の では，回復期に心室性期外収縮の増加を示した被験
196）
カットポイントは高くなる傾向があったが ，HR 者における死亡リスクの増加が示された 200）。1 つの
減少速度の低下の意味は同様であった。 報告は心室性期外収縮の起源に具体的に焦点を合わ
せており，右脚ブロックの形態の期外収縮は，重度
運動中および回復中の血圧異常 の左室機能不全と関係することが多く，右室流出路
 収縮期血圧が安静時血圧より低下すること，およ からの期外収縮あるいは他の比較的良性型のものと
び運動早期にまず増加した後 10 mmHg 以上低下す 比較して，死亡を予測する可能性が高いことを示し
ることが，運動誘発性低血圧の 2 つの一般的な定義 た 201）。
であり 197），とくに明らかな虚血や他の心疾患が判明
し て い る 場 合 は， 運 動 を 中 止 す る 目 安 と な り う 運動負荷イメージングの予後的価値
58）
る 。運動誘発性低血圧の病態生理学的機序は，大  運動負荷 ECG 検査の予後的価値に焦点を置いた
動脈流出路閉塞，重度の左室機能不全，および心筋 文献と並行して，運動時および薬物負荷試験時のイ
虚血である。運動誘発性低血圧は，有害事象のリス メージング変数の予後的価値に焦点を合わせた文献
ク増加のマーカーであることが一貫して示されてい も個別に発表されている。イメージングの利点は，
197）
る 。時折，臨床上有意な心疾患のない被験者が， 駆出率，虚血の程度と分布，冠動脈石灰化の存在，
脱水症，降圧治療の不適切な用量設定，または長時 および場合によっては狭窄の内在的構造も描出でき
間の激しい運動に関連して運動誘発性低血圧を呈す ることであり，これらはすべて，死亡と心血管イベ
ることがある。 ント両方の強力なリスク予測因子である。これらの
 運動に対する過度の収縮期血圧応答は，男性では 指標は一般に，予後判定を目的とした標準的な運動
最大値≧210 mmHg，女性では≧190 mmHg と定義 負荷 ECG 検査に取って代わるものではなく，補完
197）
されている 。 運 動 時 に 安 静 時 と 比 較 し て 10  するものとして扱うことを推奨する 181）。運動耐容能
mmHg を超える拡張期血圧の上昇が認められるか， は SPECT イメージングが利用可能な場合でさえ
絶対値で 90 mmHg となった場合も異常と考えら も，転帰の重要な予測因子であることに変わりはな
れ，CAD の可能性が高いことを予測する可能性が く，10 METs 以上の運動耐容能のある被験者におい
198）
ある 。運動負荷試験中止の相対的適応として推奨 ては SPECT イメージングを追加しても，予後判定
されるのは，収縮期血圧＞250 mmHg と拡張期血圧 にさらなる所見が加わることはほとんどない 202）。
＞115 mmHg である 58）。運動に対する過度の収縮期 別の試験で，トレッドミル検査において運動能力が
血圧応答は，将来の高血圧，左室肥大，および心血 9 分間を超えた場合，すでに得られた良好なリスク
管イベントのリスク増加を示している可能性があ 判定に，心筋灌流所見がさらに加えるものはほとん
197）
る 。最大運動値に比較して，収縮期血圧が短時間 どなかった 203）。
で回復期に低下あるいは上昇しないことは，死亡の  これに対して，十分な強度の運動を行えないため
リスク増加を予測することが明らかになってい 運動のみではリスクを判定できない患者において
199）
る 。 は，イメージング 204）に付加価値がある。高齢者，
体力の消耗した者，女性，あるいは過体重の者で
は，イメージングにより予後評価が向上する 205）。運
動能力が低い可能性がある状況で，予後判定のため

53

AHA No.58 和文②_0002.indd 53 2014/05/28 14:02:23

 Cardiovascular Diseases: Exercise Testing and Training, Rehabilitation

に運動負荷の代わりに薬物負荷を使用すべきタイミ 化が，追加した臨床的変数および運動変数の組み合
206─209）
ングを決めるのは，比較的困難である 。患者 わせにより，大いに強化された。
において閾値下の HR で制約症状として狭心症ある
いは狭心症と同等な症状が生じた場合に，運動負荷 運動負荷試験の追加的使用
を薬物負荷に切り替えるのは生理学的および診断的 運動処方
に混乱を招くように思われる。  運動負荷試験の適応はさまざまであるが，運動応
答の評価と機能的能力の測定は，運動プランあるい
予後予測のための運動負荷試験スコア は処方の作成にとくに有用である。さらに，さまざ
 Duke トレッドミルスコアは，運動持続時間，ST まな強度レベルに対する運動応答を記録すること
低下，および負荷試験時の狭心症の存在と性質を加 で，運動負荷試験は，運動プログラミングの安全性
重した組み合わせに基づいた個々の死亡リスクを予 の評価に有用な，不適切あるいは異常な徴候・症状
測する一連のトレッドミル運動負荷検査所見とし の確認にも用いることができる。これらの所見によ
210）
て，1991 年 に 紹 介 さ れ た 。ST 低 下（mm） の 5 り，より高い運動強度あるいは運動プログラミング
倍および狭心症スコア（狭心症なし＝0，制約とな の種類に対する制限あるいは禁忌を決定する。ただ
らない狭心症＝1，試験の制約となる狭心症＝2）の し，これは健常者集団ではなく，主として器質的心
4 倍を，標準 Bruce プロトコルにおける運動持続時 疾患を有する患者に当てはまる。運動負荷試験は，
4

間（分）から差し引くことによりスコアを計算す HR 予備能（ピーク HR の 40 ∼ 80%），VO 2 予備能

4

る。独立した予後判定上の有用性が一貫して検証さ （peak VO 2 の 40 ∼ 80%），達成されたピーク運動時

れている Duke トレッドミルスコアの要素は，運動 の HR の割合（65 ∼ 80%），および RPE（6 ∼ 20 の
耐容能である。狭心症や運動誘発性 ST 変化でさえ Borg スケール上で 11 ∼ 16）について目標を設定す
も，独立した予後判定上の有用性はそれほど確かで ることにより，適切なトレーニング強度の処方を提
196,211）
はない 。 供する 45,219）。
 運動負荷試験スコアの概念は，リスク予測のため
の多変量スコアとして使用可能なより広範な臨床的 治療反応の評価
変数および運動負荷試験上の変数を，通常はロジス 運動トレーニングに対する反応
ティック回帰分析により同定する過程を通じて発展  運動トレーニングに対する反応は，運動負荷試験
4

してきた。Morise スコアは，当初は男性における において peak VO 2（機能的能力）の潜在的な変化，

CAD 診断を目的とする運動負荷試験の感度を改善 亜最大運動に対する心血管反応と知覚反応，および
212）
するためのスコアとして開発され ，後に女性向け 心疾患患者の症状を測定することによって評価する
213）
にも開発されたが ，その後，死亡の予測に適用さ ことができる 4）。理想的には，これらの指標で予測
れ 214,215），同一集団において Duke スコアよりもリス される改善は以下のものである。標準的な亜最大運
4

ク識別能が高いことが示された。多変量スコアの概 動強度における peak VO 2 の上昇と HR，収縮期血

念は，運動耐容能と HR の動態を組み合わせること 圧，および RPE の低下。さらに，トレーニングの
13,196）
により ，さらに運動耐容能，HR の動態，心室 結果，以前に亜最大運動時に確認された症状（狭心
性期外収縮，および多変量 Cox 比例ハザードモデ 症，強い呼吸困難，過度の疲労など）が誘発される
ルから作成したノモグラムにおける他の臨床的変数 までの運動時間と作業負荷が増加する。測定可能な
216）
を組み合わせることにより ，進歩を続けている。 改善がある，あるいはないことは，運動処方の更新
 同じ予後予測の原則に基づいて，運動耐容能と およびその後の患者の治療戦略の決定における根拠
HR の動態を用いた Framingham 評価から判定した となる。
初期リスクに基づく他のスコアが開発されてきてい
る 217,218）。これらの試験では，初期の予後リスク層別

54

AHA No.58 和文②_0002.indd 54 2014/05/28 14:02:23

 検査とトレーニングの運動基準

投薬に対する反応 ましい。
 運動に関連した症状や種々の望ましくない心肺応
答をコントロールするために処方された薬剤の管理 特定の集団と状況における運動負荷試験の解釈
も，運動負荷試験により評価することができる。狭 無症候の被験者
心症などの異常徴候・症状，高血圧，不整脈，なら  CAD のリスクの低い無症候の被験者において，
びにこれらの出現にかかわるさまざまなレベルの運 運動負荷試験により虚血のスクリーニングをルーチ
動強度の判定を評価することができる。理想的に ンで行うことは推奨しない。無症候の被験者におけ
は，これらの運動時の指標で予測される改善は以下 る運動負荷試験に関する詳細なガイドラインは，
のものである：異常徴候・症状の消失，徴候・症状 ACCF/AHA の運動負荷試験ガイドライン 58）に示さ
出現までの時間の延長，あるいはこれらの徴候・症 れており，より最近のガイドラインおよびステート
状にかかわる亜最大運動強度の増加など。 メントにも提示されている 221,222）＊。無症候の男性に
おいて低作業負荷で虚血性 ECG 反応が出現する
機能的障害の分類 と，狭心症，心筋梗塞，および突然死などの将来の
 虚血性心疾患や心不全，心筋症，不整脈，先天性 イベントの相対リスクが高いことを示すエビデンス
心 疾 患， 末 梢 動 脈 疾 患（peripheral artery disease, があるが，これらの集団における心イベントの絶対
PAD）など，種々の心疾患および血管疾患を有する リスクは依然として低い 223）。結果として，低リスク
被験者の機能的障害の程度を評価するために，運動 集団における試験の適中率は低いはずである。ま
75）
負荷試験が用いられる 。有酸素能を作業負荷から た，無症候の被験者において，運動負荷 ECG 検査
推定した場合に 5 METs を達成できないこと，ま 所見のみに基づいたインターベンションが臨床転帰
た，有酸素能を CPX 検査により直接測定した場合 を改善できることを示すプロスペクティブ多施設共
に 15.0 mL/kg/  分 に 届 か な い こ と が， 社 会 保 障 庁 同試験がないことも認識されている。
（Social Security Administration）により機能的障害の  それでも，いくつかの運動負荷 ECG 検査所見は
基準として使用されている。 将来のリスクに関連しており，リスク管理において
潜在的重要性をもっている 16）。CAD の存在が判明
非心臓手術の周術期リスクの評価 している無症候の男性および女性患者において El-
 ほとんどの歩行可能な患者では，ECG モニタリ lestad プロトコルを使用した試験 224）では，ECG に
ングを併用した運動負荷試験により，ECG と血行 おける虚血性変化と運動持続時間 5 分以下が，40
動態反応の変化から心筋虚血を検出し機能的能力を 歳超の男性においてその後のイベントと相関してい
推定することができる。非心臓手術中の周術期心血 たが，40 歳以下の男女においては運動負荷 ECG の
管リスクの評価における負荷試験の使用についての 有用性はかぎられていると結論された。臨床的に検
詳細が，“ACC/AHA 2007 Guidelines on Perioperative 出可能な CVD のない 6,100 例の無症候の男性被験
Cardiovascular Evaluation and Care for Noncardiac Sur- 者を対象とした研究において，運動負荷試験時の頻
gery（非心臓手術のための周術期心血管評価とケア 繁な心室性早期脱分極の発生は，心血管系の原因に
に関する 2007 年 ACC/AHA ガイドライン）”に提示 よる死亡の長期（25 年）リスク増加と関連するこ
220）
されている 。安静時 ECG に重要な異常（左脚ブ とが明らかになったが，短期リスクについては有意
ロック，“ストレイン”パターンを伴う左室肥大， な増加は報告されなかった 225）。Baltimore Longitudi-
ジギタリス効果など）がある患者では，運動負荷心 nal Study of Aging（加齢に関するボルチモア縦断研
臓イメージングを考慮すべきである。しかしなが 究）における健常人では，運動に対する虚血性 ST
ら，十分な運動を行えない患者において，とくに跛 部反応は，正常反応と比較して，将来の CAD リス
行による制限のある患者が末梢血管手術のために評 ＊221）
Exercise Training for Type 2 Diabetes Mellitus（Circulation
価を受ける場合には，薬物負荷イメージング法が望 Vol.119 No.25 ’09 3244─62）は本シリーズ No.52, 2011 に収載

55

AHA No.58 和文②_0002.indd 55 2014/05/28 14:02:24

 Cardiovascular Diseases: Exercise Testing and Training, Rehabilitation

クが約 3 倍高かった。しかしながら，陽性適中率は るには，転帰に関するプロスペクティブな評価が必

約 25% でしかなかった。運動負荷タリウムシンチ 要である。
グラフィの異常が同時にある場合，平均 4.6 年の追
跡期間においてイベントリスクが 48% の高齢者サ 激しい運動への参加前
226）
ブセットが同定された 。この集団において，運動  激しい身体運動は，通常 6 METs 以上または 21 
誘発性の頻繁なあるいは連発性の心室性期外収縮 mL/kg/ 分以上の酸素摂取量を要する運動と定義さ
227）
は，有意な予後的価値をもたなかった 。大規模な れるが，234）これよりも強度の低い座って行う活動と
Framingham の子孫コホートにおける無症候性の低 比較して，急性心筋梗塞 235,236）および突然死 237,238）の
リスク男女のレトロスペクティブ分析では，HR で リスクの増加と関連する。しかし，身体機能状態の
補正した ST 異常所見（ただし，標準的な ST 低下 よい被験者では有害事象の個々のリスクが低下する
基準のみでない）が，冠動脈性心疾患イベントの 4 ことから，証明された心疾患の有無にかかわらず被
113）
年リスクを増加させることが確認された 。 験者に対してルーチンの運動を強く奨励する。激し
 無症候であるが CAD の危険因子を有する被験者 い運動を開始する前に無症候の成人被験者に運動負
に関しては，運動負荷試験の予測的価値が比較的大 荷試験を行うべきか否かについては議論があり，運
223）
き い か も し れ な い。Seattle Heart Watch Study で 動競技に参加する前の若年者のルーチンスクリーニ
は，1 つ以上の危険因子［家族歴あり，喫煙，高血 ングについてはさらに大きな議論がある。
圧（血圧＞140/90 mmHg），高コレステロール血症  運動プログラム開始前の運動負荷試験について
（総コレステロール＞240 mg/dL）］を有し，運動負 は，以前の AHA ガイドライン 58）と勧告 239）＊ならび
荷試験にて 2 つの異常所見（胸痛，運動＜6 分，ST に本ステートメントの直前の版 1）で，成人を対象と
低下＞1.0 mm，または予測 HR＜90%）がある男性 して取り上げている。これらの文書では無症候の低
では，5 年心臓リスクの 30 倍の増加が認められた。 リスク若年者におけるルーチンスクリーニングを推
運動負荷試験は，危険因子をもたない群では予測的 奨しないと明記しているが 58），糖尿病の無症候性患
価値がなかった。Lipid Research Clinics Coronary Pri- 者 58），45 歳超の男性と 55 歳超の女性 58,239），および
mary Prevention Trial 228）では，運動負荷試験におい “主要な冠動脈危険因子”をもつ被験者において，
て＞1 mm の ST 低下を呈する高コレステロール血 激しい運動プログラムの開始前に運動負荷試験を行
症男性患者では，結果が陰性であった患者と比較し うことは推奨している。これらの基準は以下の考慮
て CAD による死亡のリスクは 5.7 倍高かった。興 事項に基づく勧告と一致する。
味深いことに，陽性結果と非致死性心筋梗塞とのあ  運動負荷試験は，運動関連の疾患または死亡のリ
いだに有意な関連はなかった。Multiple Risk Factor スクが低い正常者における日常的運動の妨げとなる
99,229）
Intervention Trial では，ST/HR 指数を用いたレ べきではない。ほとんどの急性心イベントは，軽度
トロスペクティブ分析により，試験の異常反応を呈 狭窄のプラーク破裂に起因しており，それらの狭窄
した男性において CAD の 7 年死亡率の 4 倍近い増 自体は閉塞性ではなく，したがって運動負荷試験に
112）
加が認められ ，危険因子の減少を標的とするイン よって直接同定はされないだろう。広範囲に及ぶ閉
ターベンションが有益である高リスク男性の同定に 塞は不安定なプラークを生じやすく，運動負荷試験
230）
運動負荷 ECG が役立つ可能性を示唆した 。した による同定も比較的容易かもしれないが，CAD の
がって，1 つ以上の危険因子をもつ 40 歳超の無症 リスクの低い無症候者ではほとんどみられない。し
候男性において，運動負荷試験は危険因子に対する たがって，運動負荷試験による運動関連の心筋梗塞
積極的なインターベンションの指針として有用な情 と突然死の予測は，無症候の成人における運動負荷
231）
報を提供する可能性がある 。最近のデータは，こ
＊239）
Recommendations for Cardiovascular Screening, Staffing, and
の知見が女性にも拡大できる可能性を示唆してい
Emergency Policies at Health/Fitness Facilities（Circulation Vol.97
る 71,73,232,233）。しかしながら，これらの示唆を確証す No.22 ’98 2283─93）は本シリーズ No.23, 2003 に収載

56

AHA No.58 和文②_0002.indd 56 2014/05/28 14:02:24

 検査とトレーニングの運動基準

試験の診断能を低下させる因子と同じものによって えられることが多かったが，女性における重度の
制約を受ける。すなわち，イベント発生率が低いと CAD に関する標準的な ST 低下基準の感度と特異
陽性適中率はきわめて低く，偽陽性結果が多くな 度は，それぞれ 61% と 70% と推定されている 242）。
り，試験の特異度は不完全になる。これらの考慮事 これらの値は，男性の被験者を主とするメタアナリ
項に基づいて，本ステートメントは，無症候の低リ シスで認められた値（感度 68%，特異度 77%）96）と
スク若年被験者において運動時の心筋梗塞または突 比較すると低いものの似かよっており，男性よりも
然死の予測のためにルーチンで運動負荷試験を行う 女性のほうが ECG 波形の振幅が低いという理由に
ことを推奨しない。しかしながら，急性心筋梗塞あ より，少なくとも部分的には説明されると考えられ
るいは突然死のリスク予測とは関係なしに特定の無 る。運動耐容能は，強力な診断的および予後的マー
症候性の被験者においては，激しい運動プログラム カーである 75,211,243─246）。運動負荷試験とそれに続いて
を開始する前に運動負荷試験を行う根拠がある。運 血管造影を受けた 135 例の女性を対象とした試験で
動負荷試験の陽性結果は，とくに変時性応答不全， は，運動耐容能は CAD の存在を予測する最良の運
HR 回復の低下，労作能力の制限，または血圧異常 動負荷試験変数の 1 つであり，ST 部低下に追加す
などの機能検査所見が全死亡のリスク増加を示唆す ると，運動負荷試験の感度と特異度を改善した 246）。
る場合には，危険因子の管理の強化のために有用で 男女の両方を対象とした別の試験では，SPECT イ
あるかもしれない。さらに，閉塞性 CAD のリスク メ ー ジ ン グ に よ り 評 価 し た 虚 血 の 有 病 率 は，7 
のより高い無症候性患者は，正常検査結果により安 METs 未満を達成した場合よりも 10 METs 以上を達
心が得られるという利益があると考えられ，そのこ 成した場合のほうが低かった（0.4% vs. 7.1%，p＜
とでより激しい運動の処方と遵守が促進されるかも 0.001）247）。10 METs 超を達成し，運動に伴う ST 部
しれない。その他のリスクの高い無症候性患者にお 低下のない被験者では，有意な虚血が検出されな
いては，運動関連性の不整脈，異常血圧応答，また かった。
は ECG 上の虚血性変化により労作能力の制約に関  運動耐容能の予後的価値は，無症候性の女性 73,233）
する知見を得ることができる。既知の CAD の有無 と症候性の女性 248─250）のどちらについても示されて
にかかわらず，労作時に胸痛または呼吸困難を呈す いる。運動負荷試験に照会された女性のレトロスペ
る被験者においては，激しい運動または競争運動競 クティブ調査では，運動耐容能が 1 MET 増加する
技を始める前に，激しい運動がそのような患者に適 ごとに，全死亡率の 25% の低下が認められた 248）。
しているか評価し，トレーニングの限界を確立し， 無症候性の女性 5,721 例のコホートでは，運動耐容
および運動処方を作成する目的で，運動負荷試験を 能 は 死 亡 の 独 立 予 測 因 子 で も あ り， 達 成 さ れ る
行うことを推奨する。また，全米コレステロール教 MET が 1 増加するごとに，全死亡率が 17% 低下し
育 プ ロ グ ラ ム（National Cholesterol Education Pro- た 73）。この女性コホートにおいて，年齢別の予測運
gram）により CAD 相当と分類された高リスクの無 動耐容能は，男性よりも女性のほうが低かった 22）。
症候者が，激しい運動を開始する前にも運動負荷試 さらに，年齢別予測運動レベルの 85% 以上を達成
240）
験を推奨する 。これには，糖尿病，症候性頸動 した女性と比較すると，年齢別予測運動レベルを求
脈疾患，末梢血管疾患，Framingham 10 年リスクの めた無症候性の女性において，また症候性の女性コ
計 算 値（http://www.mdcalc.com/framingham-cardiac- ホートにおいて，年齢別予測運動耐容能の 85% が
risk-score）≧20%，が含まれる。 達成できないことは，全死亡と心臓死の少なくとも
2 倍のリスクと関連していた 22）。最近の研究は，女
女性における運動負荷 ECG 検査 性における心筋梗塞後の変時性応答不全の特別な予
 運動負荷試験は，女性においても男性と同様の診 後的価値を示唆している 251）。
断的価値と予後的価値をもっている 241）。運動負荷試  Duke トレッドミルスコアを CAD の可能性が中
験における ST 部低下は，女性では精度が低いと考 等度の女性における CAD の診断と予後評価に使用

57

AHA No.58 和文②_0002.indd 57 2014/05/28 14:02:24

 Cardiovascular Diseases: Exercise Testing and Training, Rehabilitation

することについて，本リスク評価システムの冒頭に 小児集団
女性に関する記述が含まれており，その適用は十分  小児患者における運動負荷試験データの取得に
63）
に確立されている 。運動負荷試験と血管造影に照 は，特別な考慮と設備が必要である。適切なサイズ
会 さ れ た 一 連 の 症 候 性 の 女 性 976 例 に お い て， あるいは調節可能な機器（自転車エルゴメータ，血
CAD の存在は Duke トレッドミルスコアリスクと 圧カフ，マウスピースなど）を要する。プロトコル
相関していた。女性において，低，中等度，高リス の修飾も必要になることがある。自転車エルゴメー
ク の Duke ト レ ッ ド ミ ル ス コ ア は， そ れ ぞ れ タ検査を行う小児には，ランプ負荷の増加率を低く
19.1%，34.9%，89.2% の CAD（ 内 腔 狭 窄＞75%） することが必要である。高レベルの Bruce プロトコ
252）
と関連していた 。3 枝病変または左冠動脈主幹部 ルで要するスピードは，小児患者には速すぎる可能
CAD の頻度は，それぞれ 3.5%，12.4%，46% であっ 性がある。その一方，多くの比較的健常な青年期の
た。 予 後 に 関 し て は，Duke ト レ ッ ド ミ ル ス コ ア 被験者には，Bruce プロトコルの低ステージは退屈
は，症候性の女性における優れたツールであること で，有用な臨床情報をもたらす可能性は低い 260）。
が明らかになっている 63,210,252）。Duke トレッドミル  小児の被験者における運動負荷試験データの解釈
4

スコア低値は年間死亡率 0.25% と関連しており， も難題となりうる。Peak VO 2 および関連変数は，

これに対して Duke トレッドミルスコアが高値であ 年齢，体格，性別（とくに思春期後）によって変動
210）
る女性では年間死亡率が 5% であった 。全体とし する。したがって，データの正しい解釈は通常，こ
ては，Duke トレッドミルスコアのすべてのレベル れらの因子を勘案した正常被験者集団から作成され
において，女性の生存は男性よりも良好のようであ た予測方程式に依存している。小児科で最も広く用
63,252）
る 。WOMEN（What Is the Optimal Method for いられている予測方程式は，身長に基づく方程式
Ischemia Evaluation in Women）試験では，解析可能 （脂肪蓄積 / 肥満による潜在的な交絡の影響を排除
な ECG と良好な労作能力を有する女性において， するために，体重ではなく身長に依存）である 261）。
トレッドミル運動負荷試験と運動負荷心筋灌流イ しかし，これらの予測方程式の限界を考慮しなけれ
メージングによる検査後 2 年の予測転帰は同様で ばならない。体格が小さい子供，とくに少年では，
あった。試験の研究者らは，トレッドミル運動負荷 非現実的な低値が算出されやすい。そのため，身長
試 験 は 診 断 コ ス ト を 有 意 に 削 減 す る こ と か ら， 130 cm 未満の被験者では，平均的な思春期前の少
4

CAD の疑いのある症候性の女性において第一選択 年の peak VO 2 が 42 mL/kg/ 分，平均的な思春期前の

4

の診断戦略と考えるべきである，と結論した 253）。 少女の peak VO 2 が 38 mL/kg/ 分であるというデータ

4

 Cardiac syndrome X は， 運 動 に 伴 う ECG 変 化 と に基づいて予測 peak VO 2 を計算することが，おそ

胸痛が存在するが血管造影上で CAD の所見がない
場合，と定義されている 254,255）。これは男性よりも
女性に多く認められる。これらの女性における全般
的予後は，閉塞性冠動脈患者よりも良好である。し
かしながら，cardiac syndrome X は，突然死，心臓
死，心筋梗塞，および心不全などの心血管死亡率の
256─259）
上昇と関連している
造影が正常であったため偽陽性とみなされた負荷試
験結果は，実際には cardiac syndrome X の女性集団
を示している可能性がある。Cardiac syndrome X の
診断を追求するために，運動負荷 ECG が偽陽性だ
が胸痛が持続する女性を評価する研究をさらに行う
ことが必要である。
らく最良であると思われる 262）。患者の身長に対する
理想体重をこれらの計算に用いる必要がある。著し
く 背 が 高 く や せ た 体 型 の 患 者［ 肥 満 指 数（body
mass index, BMI）＜18 kg/m 2］では，身長に基づく
予測方程式は非生理学的に高値を算出してしまうの
で， 体 重 に 基 づ く 予 測 方 程 式 を 使 用 す べ き で あ
。その後行われた冠動脈 る 20）。試験室がどの方程式を選択するにせよ，何例
かの正常被験者を検査して，予測値がこれらの検査
の結果とよく一致することを確認することにより，
試験室が扱った集団の予測値の妥当性を確立すべき
である 56）。
 小児における運動負荷試験の目標も，成人集団と
大きく異なる。小児科では心筋虚血はまれである

58

AHA No.58 和文②_0002.indd 58 2014/05/28 14:02:24


が，心臓病の小児患者では，交絡するベースライン
の ECG 異常（伝導障害や ST 異常など）および心
筋虚血と無関係の運動誘発性 ST 変化がよくみられ
る。冠動脈灌流障害の可能性がある病態（先天性冠
動脈異常，心臓移植レシピエント，川崎病および他
の後天性 CAD など）においてさえも，ベースライ
ンの異常および他の因子が，ECG モニタリングを
併用した運動負荷試験の感度と特異度を損なう。
CAD をすでに有しているかあるいはその疑いがあ
る患者では，負荷 ECG 検査または心筋灌流イメー
ジングは検査の診断精度を高める可能性があ
263─265）
る 。
 しかし，胸痛は小児期にはよく起こり，心筋虚血
に起因することはまれである。既往歴や理学的検査
から虚血が原因と疑われる場合，最初に行うべき診
断検査は冠動脈のイメージング検査である。小児に
おける心筋虚血の診断精度は低いため，この状況に
おける運動負荷 ECG 検査の有用性はかぎられてい
る 266）。小児の胸痛は，運動誘発性の喘息に関連す
ることのほうが多い。本病態が疑われる場合は，運
動前および運動後のスパイロメトリーを併用した運
動負荷試験を行うのが有用であろう。
 先天性心奇形のある患者に関しては，運動負荷試
験の第一の目的は通常，患者の運動耐容能と運動に
対する心肺応答を評価することである。ピーク運動
時の測定値はこの点でとくに有用である。しかしな
がら，ピーク運動時のデータが信頼性と再現性のあ
るものか確定するには，患者が最大または最大に近
い労作を行ったことを確認することが重要である。
運動負荷試験室のスタッフは，小児が十分な労作を
行う意欲を起こさせるための有効な方法に精通して
いるべきである。CPX 検査中は，患者にガス交換
比が 1.09 を超えるまで運動を続けるように促す。
思春期前の小児では，それより年長の小児にみられ
る程度まで嫌気性代謝経路が発達していない可能性
があり，ガス交換比 1.05 で十分であろう 267）。先天
性心疾患の患者の多くが変時性障害を有しており，
正常のピーク HR を達成することができないため，
労作消費のマーカーとしてのピーク HR の信頼性は
268）
低いことが多い 。  高齢者に頻繁に生じる多くの心臓以外の健康状態
 運動負荷試験データは，不整脈を有する小児患者
AHA No.58 和文②_0002.indd 59
検査とトレーニングの運動基準
の管理においても有用である。一般に，運動時の不
整脈の悪化あるいは増加は，重篤な有害事象のリス
ク増加と関連する。構造的に正常な心臓を有する患
者では，運動時の期外収縮の抑制は，良好な予後と
関連する 269）。しかし，構造的異常を有する患者で
は，運動時の期外収縮の消失または抑制には，予後
上の意義はほとんどない 270）。
高齢者
 高齢者（年齢 65 歳以上で，動作，身体的健康，
あるいは身体活動に影響する臨床的に有意な病態ま
たは身体的制限がある者と定義）における運動負荷
試験の最適利用には，有酸素運動に対する反応の加
齢に伴う変化と，CAD および併存疾患の有病率と
重症度の年齢差を考慮することが必要である 271─274）。
 有酸素運動に対する生理学的反応には，たとえ
CVD が存在しなくとも加齢による重要な変化が起
4
こるが，その 1 つに VO 2 max の加齢に伴う低下があ
り，それは最大 HR の加齢に伴う低下とかかわりが
ある 3）。結果として，高齢者は若年者と比較して，
同一の亜最大運動負荷において最大能力に対してよ
り高いパーセンテージの能力を発揮する必要がある
ことが多い 271）。
 動脈が徐々に硬くなっていくことから，収縮期血
圧は成人期を通じて増加し続けるが 275），拡張期血圧
は 60 代には横ばいになり，その後低下する。最大
および亜最大有酸素運動に対する収縮期血圧応答も
年齢とともに増加する 276）。この加齢に伴う運動時収
縮期血圧の上昇は，男性よりも女性において顕著で
あり，女性では並行して安静時収縮期血圧が加齢に
伴い急激に上昇する 277,278）。最終的に，左室の硬化と
コンプライアンスの低下を原因とする左室駆出率の
増加の鈍りを反映したものとして，加齢に伴って激
しい有酸素運動時に左室はより完全に空にならなく
なる 279 ─282）。運動時の血漿カテコラミンの増加は高
齢者では維持されるかあるいは増加すると考えられ
るため 283,284），加齢に伴う HR と最大有酸素運動に対
する駆出率の応答の低下に対する統一した説明は，
β アドレナリン作動性応答の低下である。
が，有酸素運動負荷試験の遂行能力を制限すること
59
2014/05/28 14:02:24
 Cardiovascular Diseases: Exercise Testing and Training, Rehabilitation

がある。危険因子が共通しているため，PAD や慢 間を達成できるよう，仕事量が適度かつ均等に増加
性閉塞性肺疾患など，いくつかの疾患が CAD に併 するプロトコルを用いるべきである。これは高齢者
存することが多い。体重を支える関節の変形性関節 には達成が難しいことが多い。生理学的にも心理学
症は，高齢者に最もよくみられる慢性疾患である。 的にも，仕事量の増加をより少なく頻繁にするほう
285）
さらに，心の健康上の問題や認知機能障害 も， が，増加がより大きく頻度が少ないよりも望まし
高齢者が運動負荷試験を行う能力に影響する。その い。Naughton または Balke プロトコルのような，
うえ，激しい運動に不慣れであることや運動負荷試 一定のトレッドミル速度と小さな勾配変化を用いる
験機器に対する恐れから高齢者がおびえて，結果的 プロトコルは，より一般的な Bruce プロトコルで用
に亜最大検査結果になる場合がある。併存疾患の影 いられる 3 分ごとの速度と傾斜の同時増加と比較し
響が加わると，最終的にはわずか数分で症状による て得られるデータポイントが多く，歩調を変える必
制約で試験が中止となる可能性がある。 要性も少ない。同様に，自転車エルゴメータによる
 運動負荷試験の診断的有用性に対する年齢の影響 運動負荷試験においても，低い抵抗から開始して，
を理解するには，加齢が CAD の特性にどのように 徐々に増加すべきである。一部の試験室は，トレッ
影響するかを認識することが必須である。大規模な ドミルまたは自転車エルゴメータにおいて，1 分以
剖検研究の結果，1 枝以上の冠動脈における直径＞ 下の間隔で，作業負荷の増加率がほとんどわからな
50% の狭窄と定義した場合の CAD の有病率は年齢 いくらいに少ないランププロトコルを用いている。
とともに急激に増加することが明らかになっ 運動負荷の方法や具体的なプロトコルに関係なく，
286─288）
た 。 さ ら に，Coronary Artery Surgery Study， 高齢者が検査機器に慣れ，1 ∼ 2 分のウォームアッ
Duke データバンク，およびその他の試験から得ら プを行えるように，十分な時間を設けるべきであ
れた冠動脈造影データから，CAD の重症度は加齢 る。これらの検査前処置が高齢者の不安を和らげる
289）
に伴って増加することが示された 。軽度の疾患よ 助けとなり，筋骨格系のけがや転倒のリスクを減ら
りも重度の CAD ほど，運動負荷あるいは薬物負荷 すことにつながる 45,75）。
試験によって容易に検出されるため，CAD 予測に  CAD の有病率と重症度は加齢により増加するが，
関する運動負荷試験の感度が加齢に伴って上昇する 運動負荷試験は適切な手法とモニタリングをすれ
の は， 予 測 さ れ る こ と か も し れ な い。 運 動 負 荷 ば，若年集団と同様に高齢者においても安全な手段
ECG におけるこうした知見では，40 歳未満の患者 である。運動負荷試験室の全国調査により，心筋梗
における感度は 56% で，60 歳超の患者では 84% に 塞または心臓死の全般的リスクはきわめて低いこと
上昇するといったことが報告されてきている。しか が明らかになっており，年齢はこれらのイベントの
しながら，運動負荷 ECG の特異度は，40 歳未満の 危険因子とはされなかった。しかしながら，臨床的
患者において 84% であったが，60 歳超の患者では に無症候の被験者においても，加齢に伴い単発の期
290）
70% に低下した 。 外収縮と非持続性上室性および心室性不整脈の増加
 最大有酸素運動負荷試験に用いられる最も一般的 が観察された 227,291）。監視する臨床医は，高齢者にお
な方法は，電動トレッドミルと電子式あるいは機械 ける心筋虚血あるいは心筋梗塞は，典型的な胸部不
式ブレーキの自転車エルゴメータである。トレッド 快感または胸痛よりもむしろ，著明な呼吸困難，極
ミルは，重度の平衡感覚障害あるいは歩行困難のな 度の疲労，または胸部圧迫感として出現することが
い高齢者に望ましい方法である。自転車エルゴメー あることを承知しているべきである。
タは歩行困難や平衡感覚障害，視力障害を有する高  運動負荷試験は，安定した CAD を有する患者お
齢患者に用いることができるが，多くの場合，局所 よび心筋梗塞の既往歴がある患者の経過を評価する
45）
の筋肉疲労により早期に試験中止となるだろう 。 有用なツールとして確立されている。非常にかぎら
 トレッドミルまたは自転車エルゴメータのどちら れているものの，これまでに得られた高齢者のデー
を使用するかにかかわらず，8 ∼ 12 分の運動持続時 タは，この年齢群においても予後的価値が同様であ

60

AHA No.58 和文②_0002.indd 60 2014/05/28 14:02:24


ることを示唆している。一般の心筋梗塞後の患者集
団のように，心筋梗塞後にトレッドミル運動を行え
ないと，将来の死亡リスクが高くなる。64 歳超の
心筋梗塞後の生存患者 111 例において，1 年死亡率
は運動負荷試験が行えない患者 63 例では 37% だっ
たが，運動可能な患者ではわずか 4% であった。後
者では，1 年死亡率を最もよく予測したのは，運動
時の収縮期血圧上昇の程度であった。死亡率は血圧
上 昇 値 が＜30 mmHg の 患 者 で は 15% だ っ た が，
292）
＞30 mmHg の患者では 1.8% であった 。運動に対
する収縮期血圧の予後的価値は，70 歳超の心筋梗
塞後の患者 188 例において確証された 293）。この後者
の試験では，ピーク自転車仕事率＜60 W，運動持
続時間＜5 分，および心拍血圧積＜12,500 も，心血
管死の増加を予測した。これに対して，ST 部低下
と心室性不整脈は心筋梗塞の再発と冠動脈血行再建
術の必要性を予測したが，死亡は予測しなかった。
 安定した CAD の高齢患者においては，運動負荷
211,294）
試験は診断上も予後判定上も有用である
歳超の CAD 患者 419 例を対象としたある試験にお
いて，自転車エルゴメータにより誘発される重度の
ST 部低下が 3 枝病変を予測することが明らかに
295）
なった 。安定した CAD の高齢患者におけるもう
1 件の試験では，虚血性の ST 部低下が心臓死のリ
296）
スク増加を予測した 。運動負荷試験については，
健常な高齢者におけるルーチンでの使用は推奨しな
いが，このような集団における予後的価値も実証さ
297）
れている 。 査中止の適応である。ただし，これが実際に検査中
 75 歳超の被験者における運動負荷試験の有用性
についての情報はかぎられているが，これまでに得
られたデータから示唆されるのは，若年者と同様の
有用性があるということであり，考えうる例外は
Duke トレッドミルスコアではリスクが集中してし
まうことである 205）。臨床適応があり運動負荷試験を
受 け た 65 ∼ 92 歳 の 男 性 退 役 軍 人 5,314 例 に お い
て，中央値 8 年間の追跡で，運動耐容能が 1 MET
増加するごとに死亡リスクが 12% 低下した。70 歳
超（平均 75.3 歳）の男性 2,754 例のサブセットで
も，同様の傾向が認められた。5 ∼ 6 METs を達成
した男性は，＜4 METs の男性よりも死亡率が 45%
298）
低かった 。CAD を有するあるいはその疑いのあ
AHA No.58 和文②_0002.indd 61
検査とトレーニングの運動基準
る 70 歳超（平均 75 歳）の患者 2,159 例における運
動負荷心エコー検査では，安静時からピーク運動時
の（16 個の各区域における 4 段階の壁運動障害の
ランク付けに基づく）左室壁運動スコアの変化が，
死亡と主要な心イベントの強力な独立予測因子であ
ることが示された 206,299）。この知見に一致するデー
タとして，左室壁運動スコアにより低リスク群と高
リスク群に分けた 80 代の患者連続 335 例におい
て，年間のイベント発生率はそれぞれ 1.2% と 5.8%
であり 300），平均年齢 72 歳の患者を対象とした別の
より以前の試験でも同様であった 301）。この年齢集団
における運動負荷放射性核種イメージングも，予後
的有用性が示されつつある 302）。この“より高齢の”
集団におけるリスク分類，運動処方，および治療介
入の評価における運動負荷試験の利用は，人口統計
の変化に伴い，今後も増えるだろう。
高血圧
。65  高血圧それ自体は運動負荷試験の適応ではない
が，運動負荷試験に照会される患者にきわめて多く
認められる。安静時収縮期血圧が 200 mmHg を超
えるか，拡張期血圧が 115 mmHg を超える場合は，
負荷試験を延期すべきである。降圧薬は一般に，試
験前に差し控えるべきでない。高血圧者は，安静時
血圧がコントロールされていても運動に対する過度
の血圧応答を示すことが多い。運動時の収縮期血圧
＞250 mmHg または拡張期血圧＞115 mmHg は，検
の脳血管イベントに結びつくことを示す臨床的エビ
デンスはほとんどない。いくつかの試験が，高血圧
で左室収縮機能が正常な被験者において，拡張機能
障 害 と 有 酸 素 運 動 能 の 低 下 と の 関連を示してい
る 303,304）。Lipid Research Clinics Prevalence Study の無
症候の被験者 6,578 例においては，Bruce 運動プロ
トコルのステージ 2 における血圧＞180/90 mmHg
が，正常血圧者における心血管死のリスク増加と関
連していたが，高血圧者においてはそのような関連
はなかった 305）。安静時血圧で補正した最大運動時血
圧は，正常血圧者においても高血圧者においても予
測因子ではなかった。運動耐容能の低下は，正常血
圧者と同様に，高血圧以外は健常な被験者におい
61
2014/05/28 14:02:24
 Cardiovascular Diseases: Exercise Testing and Training, Rehabilitation
て 306），有害な心血管転帰の強力な予測因子である。
肥満
 CAD が存在するかまたはその疑いがある肥満患
者の臨床評価において，運動負荷試験は有用であ
る。しかしながら，この患者集団において運動時の
ピークの循環呼吸応答を正確に評価するのはしばし
ば困難である。多くの肥満患者にとって，とくに病
的肥満者にとって，これは歩行の不安定性，機能的
能力の低下，整形外科的疾患の合併，体重分布の不
均一性と関連している。ある試験において，活動性
に関する検査前の問診票を基にして 25 例の肥満女
2
性（平均 BMI 40 kg/m ）が，種々のランププロトコ
ル，Bruce プロトコル，または修正 Bruce プロトコ
ルに割り付けられた。ランププロトコルを使用した
場合，疲労に至るまでの時間が長かったにもかかわ
らず，検査間で平均 peak VO 2 に有意差はなかった。
もう 1 件の試験では，CAD の肥満患者が 2 つの高
度のエネルギー消費試験群（1 群は運動，もう 1 群
は食事による）と対照群に分けられた。全員が，2
年間に Weber-Janicki プロトコルを用いて酸素摂取
量を測定する運動負荷試験を 6 回受けた
法に群間差はなく，全員が各検査を完了し，十分な
エンドポイントを得た。結論として，これら 2 件の
試験と臨床経験から，肥満者が種々のプロトコルに
従って運動負荷試験を有効に行えることが明らかに
されている。この患者集団には，低仕事率から開始
し，ステージ間の増分が少ない低衝撃の歩行プロト
コルが望ましい。
糖尿病
 糖尿病は CAD の強力な危険因子であり，運動負
荷試験は，無症候の糖尿病患者における CAD のス
クリーニングと予後の評価のどちらにも有用である
可能性がある。無症候の糖尿病患者は一般に，おそ
らくは自律神経機能障害により，年齢が一致した対
照者と比較して有酸素運動能が低下しており，変時
308）
性応答も低下している
た 1,341 例の糖尿病患者において，予測 HR 予備能
の達成が 80% 未満と定義した変時性応答障害が
36% に認められた。このような患者では，従来の
62
AHA No.58 和文②_0002.indd 62
危険因子と無関係に，全死亡率，心筋梗塞，および
冠動脈血行再建術のリスクが増加していた 309）。ト
レッドミル運動負荷に対する変時性応答の鈍化が，
明らかな心臓の自律神経障害のない糖尿病患者にも
観察されたが，この変時性障害は，神経障害患者の
ほうが大きかった 310）。HR 回復の低下も，糖尿病患
者における有害な心血管転帰および全死亡と関連し
ていた 311）。糖尿病を有さない被験者と同様に，糖尿
病患者においても運動耐容能と死亡率のあいだには
逆相関があることを多数の試験が報告している。運
動負荷試験に照会された男性退役軍人の糖尿病患者
2,867 例を対象とした試験では，平均 7.8 年の追跡
で，従来の危険因子とは無関係に，運動耐容能が 1 
MET 低下するごとに死亡リスクが 18% 高くなっ
た 312）。無症候の糖尿病患者の運動負荷試験あるいは
薬物負荷心筋灌流イメージングによるスクリーニン
4
グは，誘発可能な心筋虚血を伴う多くの患者を同定
することができるであろうが，最近の DIAD（Detec-
tion of Ischemia in Asymptomatic Diabetics）試験およ
び DYNAMIT（Do You Need to Assess Myocardial
Ischemia in Type-2 diabetes）試験は，このようなス
307）
。検査方 クリーニングが重要な臨床転帰に有意な利益をもた
らさないことを示した 207,313）。したがって，無症候の
糖尿病患者が軽度∼中等度レベルの運動を開始した
い場合にルーチンの運動負荷試験は推奨しない 221）。
PAD
 PAD 患者には，運動負荷試験の潜在的な利用法
がいくつかある。第一に，運動誘発性の跛行のあ
る，または PAD の疑いのある被験者においては，
運動負荷試験は最も客観的な歩行能力の定量法であ
る。このような患者では，歩行能力は運動処方の根
拠にもなる。PAD 患者においては CAD の有病率が
高いことから，運動負荷試験は CAD の検出のため
にも必要である。最終的に，運動耐容能は，これら
の患者において重要な予後変数である。
 PAD の機能的重症度を評価するために用いられ
。運動負荷試験に照会され る特異的な運動負荷試験変数は，跛行痛の出現まで
の距離または時間，ピーク運動までの距離または時
間である。検査では通常，一定の速度で作業負荷を
漸増すべきである。ある標準プロトコルでは，2 
2014/05/28 14:02:25
 検査とトレーニングの運動基準

mph という一定の速度で，2 分ごとに勾配を 2% 増 のエルゴメータを使用すると，一定の作業負荷で毎

314）
加させる 。運動負荷試験直後の足関節上腕血圧比 分のクランク回転数をさまざまに変えて検査するこ
の測定は，評価が難しい症例における PAD 診断の とができる。各ステージは 2 分間連続で行い，次の
一助となり，循環障害の範囲を判定することもでき ステージを開始する前に 1 分間の休息を設けるべき
る。閉塞動脈病変より遠位の血圧は，遠位細動脈の である 319,320）。残念ながら，運動耐容能が疾患の程度
拡張の結果，運動時に低下するため，足関節上腕血 により制約を受けることがあり，こうした検査法は
圧比は通常，安静時の約 0.7 から運動直後に約 0.3 異常反応を明らかにするには不適であることから，
に低下する。運動後の低下は，重度の PAD の検出 薬物負荷試験のほうが望ましい場合があるだろう。
315）
に関して 95% 超の感度をもつ 。
 トレッドミル運動耐容能は，PAD 患者では顕著 救急部における胸痛の評価
4

に低下し，peak VO 2 は通常，12 ∼ 15 mL/kg/ 分であ  救急部あるいは胸痛センターを受診した患者の運

る。このような患者において，トレッドミル運動持 動負荷試験に関する詳細な勧告が，
“Safety and Util-
続時間の短縮と 6 分間歩行距離の減少は，浅大腿動 ity of Exercise Testing in Emergency Room Chest Pain
脈におけるプラーク量の増加と相関していた 316,317）
。 Centers”321）＊と“ACC/AHA 2002 Guideline Update for
運動誘発性跛行は，十分な HR が達成される前に検 Exercise Testing”58）に関する AHA 学術諮問委員会，
査を終了する原因となることが多いことから，通 および“Testing of Low-Risk Patients Presenting to the
常，CAD の診断には代替法として，用手エルゴメー Emergency Department With Chest Pain”322）に 関 す る
タ運動負荷あるいはドブタミンまたは血管拡張薬に AHA 科学ステートメントで提示されている。救急
よる薬物負荷試験が必要となる。用手運動負荷試験 部を受診する患者は，CAD の検査前確率の範囲が
は，患者に疲労による限界があり，虚血性 ST 部低 非常に広い不均一な集団である。ベイズの原理に従
52）
下や狭心症の誘発にしばしば失敗する 。 うと，最も大きな付加的診断価値は中等度リスクの
 運動耐容能は，PAD 患者において強力な予後指 臨床的患者サブセットにおいて得られる。トレッド
標であると考えられる。444 例の PAD 患者におい ミル運動負荷試験は，救急部の胸部不快感などの症
て，6 分間歩行距離の最低の四分位に相当する患者 状がある患者が“低リスク”に分類された場合に
は，最高の四分位に相当する患者と比較して足関節 は，以下のような基準で考慮すべきである。4 時間
上腕血圧比や他の重要な共変量とは無関係に，心血 の間隔を置いた 2 回の心筋酵素検査が正常である，
管死（ハザード比：5.6）および全死亡（ハザード 初診時および運動負荷試験前の ECG に有意な変化
318）
比：2.4）のリスクが増加していた 。 が認められない，安静時 ECG に運動負荷 ECG の正
確な評価を妨げる異常が認められない，受診から 2
身体障害者 回目の酵素検査の結果が出るまで患者に症状が認め
 筋骨格系の障害のある被験者，とくに脳卒中後の られない，あるいはわずかな非定型胸痛がある 323）。
片麻痺または不全麻痺のある患者，下肢切断患者あ  早期の運動負荷試験は，臨床評価により低リスク
るいは脊髄損傷患者の検査では，特別なプロトコル と判定された胸痛患者に適用されてきたが，2 つの
319）
が利用可能である 。座位で用手自転車エルゴメー 方法を用いて実施されている。ほとんどの試験で
タ試験を用いて運動負荷を最適化する検査プロトコ は，初診後まもなく，急性冠症候群が除外されたの
ルが多いが，一部のプロトコルは上腕─下肢または ちに早期の運動負荷試験が行われている。急性冠症
下肢自転車エルゴメータ試験を用いる。これらの被 候群は迅速診断プロトコルによって除外されるが，
験者の大部分で，安全で有効な試験が実施可能であ このプロトコルでは通常，6 ∼ 12 時間の間隔で経時
る。用手エルゴメータ試験を考慮する場合，プロト
＊321）
Safety and Utility of Exercise Testing in Emergency Room Chest
コルは 20 W の抵抗から開始して，ステージごとに
Pain Centers（Circulation Vol.102 No.12 ’00 1463─7）は本シリーズ
10 W 増加するようにすべきである。電子ブレーキ No.17, 2001 に収載

63

AHA No.58 和文②_0002.indd 63 2014/05/28 14:02:25

 Cardiovascular Diseases: Exercise Testing and Training, Rehabilitation
的に心臓血清マーカーと ECG が行われる。より一
般的でない第二の戦略では，選択された低リスク患
者が“即時の”運動負荷試験を受けて，救急部から
直接帰宅することができる患者と入院が必要な患者
に分類される。どちらの方法も，これまでのところ
安全で，有用，かつ費用対効果に優れていることが
明らかになっている。ただし，後者の経験は前者よ
りも著しくかぎられている。
 急性冠症候群を除外したあとの“早期”の運動負
荷試験の実施可能性については，胸痛を有し，迅速
診断プロトコルの結果が陰性であった患者 100 ∼
400 例超を対象とした多数の試験によって実証され
324─329）
てきた 。運動負荷試験の結果が陰性の患者は
帰宅し，結果が陽性の患者は入院した。運動負荷試
験の副作用は報告されなかった。運動負荷試験の結
果が陰性であった患者を直接帰宅させることによ
り，初診での入院が約 50% 減少した
荷試験結果が陰性であった場合は，30 日後
328）
び 5 カ月後 のフォローアップ時点で心イベント
の発生がなかった。結果が陽性であった患者と比較
して結果が陰性であった患者は，1 ∼ 6 カ月後の再
324,326）
受診が同等か
試験を組み入れた迅速管理プロトコルによって，か
なりのコストが削減できることも証明されてい
325,326）
る 。
 また 1 施設から報告された研究では，胸痛はある
が ECG は正常か正常に近い，または変化を認めな
い低リスクの救急部患者に運動負荷試験が用いられ
323,330 ─332）
た 。この方法は 1,000 例超の患者に適用さ
332）
れてきたが ，運動負荷試験の副作用は全く報告さ
れていない。運動負荷試験の結果が陰性の患者はす
べて救急部から直接帰宅し，30 日後のフォローアッ
プで明らかになった心イベントの発生率は 1% 未満
であった。しかしながら，この方法は非 ST 上昇型
心筋梗塞に進行する患者に対する不注意な運動負荷
試験のわずかなリスク（＜1.0%）と関連していた。
ただ，合併症との関連はなかった 332）。心筋梗塞を除
外したあとに実施した場合，救急部あるいは胸痛治
療室における早期の運動負荷試験は，安全かつ正確
で，費用対効果に優れていると考えられる。
 SPECT イメージングとドブタミン負荷心エコー
64
AHA No.58 和文②_0002.indd 64
検査も，心筋虚血と局所の心筋機能に対するその影
響を非侵襲的に同定するために救急部にて用いられ
て い る 333,334）。64 列 冠 動 脈 CT 血 管 造 影（computed
tomography angiography, CTA）による冠動脈狭窄の
直接的・非侵襲的描出は，観察的なコホート研究に
おいて急性冠症候群がないことをよく予測したこと
から，救急部における急性胸痛症候群患者において
従来の運動負荷試験に代わる重要なトリアージ法と
なる可能性がある 335,336）。
既知の不整脈あるいはその疑い
 心 室 性 不 整 脈 患 者 の 管 理 の た め の 包 括 的 な
ACCF/AHA / 欧 州 心 臓 病 学 会（European Society of
Cardiology, ESC）ガイドラインが 2006 年に発行さ
れた 337）＊。運動負荷試験のクラス I の勧告には，
CAD の確率が中等度以上の心室性不整脈を有する
324,326）
。運動負 成人患者および（年齢にかかわらず）既知の運動誘
325）
およ 発性心室性不整脈またはその疑いのある患者におい
て不整脈の誘発，診断，頻拍に対する応答を評価す
る目的が含まれる。運動負荷試験は，既知の運動誘
発性心室性不整脈がある患者においては，内科的治
327）
または少なかった 。運動負荷 療あるいはアブレーション治療に対する反応の評価
に有用でクラス IIa と考えられている。クラス IIb
の勧告には，不整脈が存在するが CAD の確率が低
い患者と他に CAD のエビデンスのない中年以降の
患者における単発の心室性期外収縮の評価目的が含
まれる。心臓突然死のリスクに関する科学ステート
メントにおいては，6 分間歩行試験のピーク酸素消
費量による機能的能力の評価は，慢性心不全におけ
る死亡と突然死の予測に関して，機能分類などの臨
床的変数よりも正確であるとみなされた 338）†。
 既知の不整脈あるいはその疑いがあり，動脈硬化
性心疾患以外の心疾患を有する患者における運動負
荷試験に関する他の利用可能なガイドラインの適用
＊337）
ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for Management of Patients With
Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death―
Executive Summary（Circulation Vol.114 No.10 ’06 1088─132） は 本
シリーズ No.40, 2007 に収載
†338）
American Heart Association/American College of Cardiology Foun-
dation/Heart Rhythm Society Scientific Statement on Noninvasive Risk
Stratification Techniques for Identifying Patients at Risk for Sudden Car-
diac Death（Circulation Vol.118 No.14 ’08 1497─518）は本シリーズ
No.52, 2011 に収載
2014/05/28 14:02:25

について，Morise は最近再検討を行った 339）。具体
的に考察されたのは，HCM，弁膜症，心房細動，
証明された VT，ペースメーカ，および T 波交互脈
であった。運動負荷試験のクラス I の適応には，心
拍応答型ペースメーカと，身体活動の増加あるいは
競技スポーツへの参加を検討している先天性完全房
室ブロックの患者の評価が含まれる。クラス IIa の
適応には，既知の運動誘発性不整脈あるいはその疑
いのある患者における不整脈誘発（そのような患者
では，内科治療，外科治療，カテーテルアブレー
ション治療の評価を含む），心房細動患者における
心拍応答の評価と疑われる心筋虚血の評価，および
生命にかかわる心室性不整脈を有する，あるいはそ
のリスクがある患者における試験中の T 波交互脈
検査がある。
 一部の患者では，不整脈はおもに激しい運動と関
連して起こる場合がある。そのような不整脈の典型
はカテコラミン誘発性 VT である。これは 1975 年
に初めて報告された疾患で，器質的心疾患のない遺
伝的素因の保有者に起こる。これらの患者では，不
整脈はプログラム電気刺激によっては誘発されない
ことが多いが，運動負荷試験ではほとんどの場合，
誘発される 340）。β アドレナリン遮断は，これらの患
者を救命しうる。QT 延長症候群患者においては，
運動負荷試験は QT 延長を引き起こすことがあり，
341）
リスク分類において有用である場合がある 。
 T 波交互脈は，潜在的な電気的不安定性と関連し
ている場合がある，肉眼的にわかる，あるいはわず
かでも測定可能な ECG 上の T 波振幅または形態の
交互変化である。運動負荷試験と併用して行う T
波交互脈検査は，生命にかかわる心室性不整脈が出
現するリスクのある患者の同定に有用であることが
ある。多数の試験およびメタアナリシスにより，こ
れらの不整脈の予測におけるこのような検査に関し
て，陽性適中率は低いが陰性適中率が高いことが明
342─344）
らかになっている 。したがって，陰性の試験
結果は安心感を与えるが，陽性の試験結果はさらに
リスク分類が必要であることを示唆する。
 心拍応答型ペースメーカ使用患者において，運動
負荷試験は HR 応答を最適化し，運動耐容能を高め
58）
る助けとなる 。このような検査は，運動耐容能の
AHA No.58 和文②_0002.indd 65
検査とトレーニングの運動基準
低下がペーシングまたは経験によるペースメーカ調
整によって改善しない患者において，とくに有用で
ある場合がある。
 心房細動患者は，安静時 HR がよくコントロール
されているようにみえる場合でも，低レベルの運動
に対して過度の心拍応答を示すことはまれではな
い。運動負荷試験はそのような患者を同定すること
が可能であり，運動耐容能の最適化のために投薬の
調整を通して心拍応答を調整するために用いること
ができる。運動負荷試験は，心房細動患者において
クラス Ic 抗不整脈薬の投与を開始したのちの QRS
幅の増大を検出することも可能である。
心不全
 CPX 検査は今では，心不全患者において確立し
た臨床評価手段である 19）。心不全の患者集団におけ
る運動負荷試験の一般的手法は，他の集団の場合と
同様であるが，個々の患者に対する最適な検査プロ
トコルの選択には特別な考慮が必要である。心不全
患者のほとんどは機能的能力が大きく低下している
ため，運動負荷試験プロトコルは概して保守的であ
4
るべきである 19）。Peak VO 2 と換気効率を反映する変
4 4
数（V E/VCO 2 スロープなど）は，疾患の重症度を
反映すること，強力な予後マーカーであること，お
よび治療効果の有用な尺度であることが一貫して示
されてきた 345,346）。どちらの変数も独立した予測値
4 4 4
を提供するが，peak VO 2＜10 mL/kg/ 分と V E/VCO 2
スロープ＞40 の併存は，とくに予後不良を予測し，
重度の心不全を反映する 19）。呼気ガスと従来の運動
負荷試験の他の変数も，多変量モデルにより付加的
な予後的価値が証明されている 347）。ただし，診療に
関する勧告を決定する前に，さらなる研究が必要で
ある。
肺高血圧
 肺の血行動態の評価における CPX 検査の有用性
は，臨床的にきわめて有望であることが証明されて
おり，急速に発展している領域である 19,348,349）。肺動
脈高血圧と診断された患者は，通常，疾患の重症度
と相関して有酸素運動能の低下を示す。おそらくよ
4
り重要であることは，換気効率の指標，とくに V E/
65
2014/05/28 14:02:25
 Cardiovascular Diseases: Exercise Testing and Training, Rehabilitation

4 4 4

VCO 2 スロープまたは V E/VCO 2 比および運動時の がって，ほとんどの成人先天性心疾患患者にとっ

呼気終末 CO 2 分圧は肺動脈圧の上昇度と，それゆ て，患者が予測ピーク HR の 85% あるいは他のあ
えに疾患の重症度を反映する。後者の変数は，肺動 らかじめ想定した HR 閾値に達したときに運動負荷
脈高血圧の主要な結果である肺換気─血流ミスマッ 試験を恣意的に中止するのは不適切である。さら
チとの関連を考えると，この患者集団においてとく に，多くの成人先天性心疾患患者は，その基礎疾患
に 重 要 で あ る。 初 期 の エ ビ デ ン ス は， こ れ ら の により，あるいは以前に受けた手術や現在の薬物治
CPX 変数はどちらも予後的価値があり，肺動脈高 療により，洞結節機能異常がある。したがって，労
血圧患者において治療効果を測定できることを示し 作の指標として患者のピーク HR を用いるのは，信
348）
ている 。また，肺動脈高血圧が二次性（心不全， 頼性が低い方法である 268）。ガス交換比に頼るほうが
HCM，慢性閉塞性肺疾患，および間質性肺疾患な 望ましく，ガス交換比が 1.09 未満ならば，患者が
4

ど）である可能性のある患者集団において，換気の 心血管系の限界に近づいた可能性は低い 351）。VO 2 max

4 4

非効率性（V E/VCO 2 の異常増加および運動時の呼 は，Fallot 四徴症 352），大血管転位修復術後 353），およ

気終末 CO 2 分圧の異常低下）により，肺動脈圧の び Fontan 術後の生理状態 354）を含むさまざまな先天
上 昇 を 正 確 に 確 認 す る こ と が で きる と 考 え ら れ 性心疾患において，死亡あるいは入院の独立予測因
350）
る 。 子であることが明らかになっている。同様に，ある
最近の試験において，ピーク HR＜123 bpm の Fon-
成人先天性心疾患 tan 術後患者は，4.0±2.0 年のフォローアップ期間
 先天性心疾患を有する成人患者は，通常，他の成 の 死 亡 リ ス ク が 10.6 倍 高 い こ と が 見 い だ さ れ
人心臓病患者にみられる問題とは異なる心血管の問 た 354）。しかし，この試験では，ピーク HR が低い患
題を抱えている。したがって，この特殊な患者集団 者のほとんどすべてが重篤な調律障害の治療を受け
の評価と管理における運動負荷試験の有用性は，典 た。したがって，ピーク HR の低値が死亡の独立し
型的な成人心臓病患者に関連する有用性とは大きく た危険因子であるのか，あるいは単なる重篤な不整
異なる。一般に，先天性心疾患を有する成人患者に 脈の既往歴のマーカーでしかないのかは，明確でな
おける運動負荷試験の主要な目的は，CAD の検出 い。
や評価ではない。むしろ，試験の目的は以下のとお  成人先天性心疾患患者に運動能力の障害がある場
りである。 合，その障害が，ピーク HR の低下に反映される変
時性応答障害に起因する可能性が高いのか，あるい
患者の運動耐容能の評価 はピーク運動時の酸素脈の低下に反映される心拍出
運動能力を制限する因子の同定 応答の障害に起因する可能性が高いのかを判定する
心血管死および全原因による死亡のリスクに関す ことは有用である。重度の変時性障害が存在する場
る情報を導くこと 合，もっぱら Frank-Starling 機序に基づいて，心拍
臨床状態あるいは運動耐容能の変化があるかどう 出量と酸素脈の代償性増加が生じるはずであること
かについての，連続的な検査を基にした客観的判 にも留意すべきである。このような状況では，ピー
定 ク運動時の酸素脈が“正常”であるのは，実際には
運動能力に対する治療的介入の効果の評価 異常である 20）。
4

 亜最大運動時に得られたデータ（換気閾値と V E/
4

 これらの評価は，CPX 検査中のピーク運動時に VCO 2 スロープなど）も，先天性心疾患患者におい

4

得られるデータ（VO 2 max，ピーク HR，ピーク作業 て有用であることが明らかになっている。一般に，

4

量，およびピーク運動時の酸素脈）から有益な情報 換気閾値データの予後的価値は VO 2 max データと同

4

が得られる。これらのデータの妥当性は，患者が十 様であるものの，VO 2 max ほど確立していない。Fal-

4 4

分に労力を費やしたかどうかに左右される。した lot 四 徴 症 修 復 術 後 の 患 者 に お い て，V E/VCO 2 ス

66

AHA No.58 和文②_0002.indd 66 2014/05/28 14:02:25

 検査とトレーニングの運動基準

ロープは，感度の高い死亡の予測因子であることが る可能性がある 339）。いくつかの試験から，収縮期血

4 4

示されている 352）。これらの患者では，V E/VCO 2 ス 圧の上昇不良（通常，血圧上昇＜20 ∼ 25 mmHg と

ロープの上昇はおそらく，少なくとも部分的には， 定義）が心臓突然死のリスクの増加を予測すること
肺動脈狭窄に続発する肺血流の分布異常が原因と考 が明らかになった。しかし，このような運動応答の
355）
えられる 。これらの狭窄は，四徴症の術後患者の 陰性適中率は 95 ∼ 98% であるが，陽性適中率はわ
生理機能にとくに有害な作用を及ぼし，予後に強い ずか約 15% である。血圧応答の異常には，収縮機
悪影響を与える可能性がある。これらの狭窄を効果 能障害に起因する 1 回拍出量の減少が関与するよう
4 4

的に緩和することにより，運動耐容能と V E/VCO 2 である。

356）
スロープが改善することが明らかになっている 。  24 時間 ECG モニタリング中の非持続性心室頻拍
4 4

また，V E/VCO 2 スロープの上昇は，大血管転位の （nonsustained ventricular tachycardia, NSVT） は，

心房修復術後患者において死亡のリスク増加と関連 HCM 患者において心臓突然死のリスクの増加と関
4 4
353）
している 。これらの患者では，V E/VCO 2 スロー 連しているが，有害転帰の予測における運動誘発性
プの上昇が，（心不全患者と同様に）肺血流分布異 NSVT の有用性についてはあまり明確でない。心筋
常と換気─血流ミスマッチに続発して生じている場 症クリニックに照会された HCM 患者 1,380 例のコ
合があり，これはその後，これらの患者が加齢とと ホートにおいて，27 例（2%）が運動負荷試験時に
もに直面することの多い進行性の左（右）心室機能 NSVT（24 例 ） ま た は 心 室 細 動（3 例 ） を 起 こ し
不全と関連した肺動脈楔入圧の上昇を結果として生 た。これらの患者には，このような不整脈を起こさ
じる。 なかった患者と比較して，より重度の中隔肥厚と左
4 4

 右左短絡も V E/VCO 2 スロープを上昇させるが， 房拡大が存在した。しかしながら，多変量解析で

それはおそらく CO 2 濃度が高い静脈血が体循環へ は，NSVT 単独ではなく NSVT と心室細動の組み合
短絡することによるものと考えられる。右左短絡の わせが，平均 54 カ月のフォローアップにおいて突
4 4

解消は，ほぼ間違いなく V E/VCO 2 スロープを低下 然死のリスクの増加（ハザード比：3.1）と関連し

4 4
357）
させる 。V E/VCO 2 スロープの上昇は，さまざま た 360）。
な先天性心疾患患者を含むコホートにおいても死亡  運動負荷心エコー検査は，安静時に圧較差がな
358,359）
のリスクの増加と関連していた 。しかしなが い，あるいはわずかな HCM 患者において，血行動
ら，Fontan 循環の患者における死亡リスクの増加 態に影響を及ぼすような LVOT 圧較差を誘発する
との関連は認められなかった。これらの患者では， のに有用である場合がある。安静時 LVOT 圧較差
4 4

ほとんどの場合 V E/VCO 2 スロープの上昇がみられ ＜30 mmHg の患者 256 例を対象としたある試験に

るが，この上昇は，おそらく疾患の進行というより おいて，運動により有意な圧較差（80±43 mmHg）
は，むしろ肺心室の欠如に続発する肺血流分布異常 の出現が 52% の患者に認められた。このうちバル
と 換 気─ 血 流 ミ ス マ ッ チ に 起 因 す る と 考 え ら れ サルバ手技により＞30 mmHg の圧較差が生じたの
354）
る 。 は 40% の み で あ っ た 361）。 運 動 に よ っ て の み 高 い
LVOT 圧較差が誘発されるこれらの患者も，高い安
HCM 静時圧較差を呈する患者と同様に有害転帰のリスク
 運動負荷試験は一般に，安静時左室流出路（left が高いかどうかは，依然として不明である。
ventricular outflow tract, LVOT）圧較差が高い HCM  HCM 患者における運動負荷試験の安全性はいく
患者には禁忌であるが，このような検査は，安静時 つかの試験により明らかにされており，その一部は
圧較差が高くなく，運動に対する血圧応答の異常， すでに本ステートメントで考察した。10 年間にわ
誘発されうる LVOT 圧較差，または運動誘発性心 たり検査された 3,000 例を超える HCM 患者におい
室性頻脈性不整脈を有する患者において，高リスク て，唯一の重篤なイベントは持続性 VT の 1 例で
サブセットを特定することについて臨床上有用であ あったが，除細動により停止に成功した 362）。もう 1

67

AHA No.58 和文②_0002.indd 67 2014/05/28 14:02:25

 Cardiovascular Diseases: Exercise Testing and Training, Rehabilitation

件の報告では，263 例の患者において，運動により 大動脈弁狭窄症

持続性 VT のエピソードが 1 例にのみ生じ，失神を  大動脈弁狭窄症を有する被験者における労作性失
363）
起こした患者はいなかった 。このように，運動負 神は，重要な，よく知られている症状である 369,370）。
荷試験は安全と思われ，安静時に LVOT 圧較差が 運動負荷試験の実践ガイドラインは，失神と心停止
ない，あるいはわずかであるが，運動時の圧較差の の問題があることから，症候性の重度大動脈弁狭窄
誘発あるいは心室性頻脈性不整脈によりリスクが高 症を運動負荷試験の絶対的禁忌として挙げている。
いと考えられる HCM 患者を特定するのに有用であ 大動脈弁狭窄症患者における運動誘発性失神の機序
るかもしれない。 として提示されているのは，頸動脈反射の亢進，左
室不全，不整脈，および左室圧受容器刺激などであ
心臓移植 る。
 心臓移植レシピエントは，トレッドミルまたは自  しかし，重度の大動脈弁狭窄症を有する無症候の
転車エルゴメータ最大運動負荷試験時に，ピーク 患者においては，症状あるいは血圧応答異常の誘発
HR，収縮期血圧，酸素摂取量，運動時間，1 回拍 を目的とした運動負荷試験は有用であるかもしれな
出量，および心拍出量が予測よりも低く，換気当量 い 339）。いくつかの試験は，被験者が大動脈弁狭窄症
は増加している。1 回拍出量の減少は前負荷予備能 の小児患者でも成人患者でも，適切に実施すれば，
364）
（すなわち拡張終期容積）の低下に続発する 。心 運動負荷試験は安全であると結論した。とくに高齢
拍促進は心臓の除神経により鈍くなり遅れるが，カ 者あるいは体力消耗状態の被験者では，標準 Bruce
テコラミン値の上昇により回復期まで継続する。運 プロトコルよりも低強度のプロトコルを使用すべき
動療法を行っていない移植レシピエントでは peak である。被験者の症状，1 分ごとの血圧の反応，
4

VO 2 が 大 き く 損 な わ れ， 平 均 約 20 mL/kg/  分 で あ HR 低下，および心室性・心房性不整脈に注意を集
365）
る 。 中する必要がある。狭心症，めまい，収縮期血圧の
 心臓移植の後期合併症は，びまん性冠動脈同種移 低下，複合的な心室性不整脈，あるいは ST 低下＞
植グラフト粥状硬化であるが，これは一般に心臓の 2 mm が生じたら，検査を中止する。血圧応答異常
除神経に起因して狭心痛を伴わない。心筋虚血の検 がある場合，大動脈弁狭窄症を有する被験者は，横
出を目的とした運動負荷 ECG の感度は，この集団 になると急性の左室容量負荷を生じる可能性がある
366）
でも非常に低い 。安静時の放射性核種シンチグラ ため，それを回避するために，低い運動ステージで
フィ，心エコー法，および他のイメージング法も比 2 分間のクールダウン歩行を行う。重度の無症候性
較的感度が低いが，薬物負荷試験を併用すると感度 大動脈狭窄症を有する患者 491 例を対象とした 7 件
366）
が向上する場合があるだろう 。 の試験の分析において，運動応答が正常であった被
験者では平均約 1 年間のフォローアップで突然死が
弁膜症 全くなかったが，異常応答を呈した被験者では 5%
 弁膜症患者に関する臨床方針決定における運動負 に突然死が生じた 371）。
荷試験の有用性について，最近のガイドラインで詳
細に検討されている 58,367）。運動負荷試験は，弁膜症 大動脈弁逆流症
患者において，機能障害の定量，運動誘発性の症状  大動脈弁逆流症を有する被験者 372）は通常，大動
の再現，および内科的・外科的介入に対する反応の 脈弁狭窄症患者よりも長時間，正常な運動耐容能を
58,367,368）
評価のために用いられてきた 。運動負荷試験 維持する。運動時，拡張時間および逆流量の減少が
は，併存する CAD の同定のためにも使われてきた 前方への血液拍出を促進させる。心筋の動きが悪く
が，ベースラインの ECG 異常が多く，左室肥大に なると，ピーク HR は遅くなる傾向がみられ，駆出
より偽陽性反応（虚血によらない ST 低下）の発生 率と 1 回拍出量は減少する。無症候の重度の大動脈
率が高い。 弁逆流症患者において，運動負荷試験は機能的能力

68

AHA No.58 和文②_0002.indd 68 2014/05/28 14:02:26


と症状の反応を評価するのに有用な場合がある。低
作業負荷で明確な症状が誘発される場合は，手術の
373）
適応となる 。
僧帽弁狭窄症
374）
 僧帽弁狭窄症を有する被験者
HR は正常であるか，または過度に増加する場合が
ある。1 回拍出量が大きく増加することはないの
で，心拍出量の正常な増加が弱まり，心拍出量は最
終的に運動時に減少する場合がある。これは運動誘
発性の低血圧を伴うことが多い。Doppler 心エコー
法を併用した運動負荷試験は，以下の 2 つの状況で
有用である。被験者が安静時の肺動脈収縮期血圧＜
50 mmHg である中等度∼重度の僧帽弁狭窄症で無
症候の患者の場合と，軽度の僧帽弁狭窄症で症候性
の患者の場合である。どちらの状況においても，運
動誘発による肺動脈収縮期血圧の増加＞60 mmHg
が認められれば，（施行可能な場合）バルーン切開
術または僧帽弁置換術の適応となるだろう 。
僧帽弁逆流症
375）
 軽度∼中等度の僧帽弁逆流症
は，運動時に正常な心拍出量を維持する。血圧，
HR，および ECG 反応は，通常，正常である。重度
の僧帽弁逆流症の患者は，必ずしも心拍出量が低下
せず，運動耐容能も制限されない。しかしながら低
血圧反応が起こる場合があり，不整脈は頻繁に生じ
る。重度の僧帽弁逆流症があるが左室機能が維持さ
れている無症候性患者において，Doppler 心エコー
法を併用した運動負荷試験は，運動耐容能と運動が
肺動脈圧に及ぼす影響を評価するのに妥当な方法で
ある。このような患者では，肺動脈収縮期血圧が運
動時に 60 mmHg を超える場合は，僧帽弁手術を考
373）
慮すべきである 。
運動負荷試験における薬剤と電解質
β 遮断薬
 β 遮断薬を使用している狭心症患者は，薬剤が虚
血をきたす心拍血圧積に達するのを予防すれば，
ST 低下と狭心症は軽くなり，より高い運動耐容能
を達成できる可能性がある。したがって，β 遮断薬
AHA No.58 和文②_0002.indd 69
検査とトレーニングの運動基準
は，結果として診断精度を低下させる可能性があ
る。最大の HR・収縮期血圧積は，低下する可能性
が高い。検査前に，これらの薬剤の摂取時間と用量
を記録すべきである。検査前に β 遮断薬を中止す
べきかについては，前出のセクション“被験者の準
では，運動時の 備”にて考察した。
ジギタリス
 ジギタリスを服用している被験者は，正常者でも
CAD 患者でも，運動時に ST 低下が誘発あるいは
増強される場合がある 376）。ジギタリス服用患者にお
いてイメージング法非併用の運動負荷 ECG を推奨
しないおもな理由は，偽陽性検査結果の頻度が高い
ために特異度が低いからである。ジギタリス誘発性
の ST 変化では QT 間隔が正常であるが，虚血や他
の I 群抗不整脈薬，電解質バランス異常，および他
の医学的問題では QT 間隔の延長が認められる。一
部のジギタリス製剤では，中止後 2 週間は運動誘発
373）
性 ST 低下が持続することがある。
利尿薬
を有する被験者  大部分の利尿薬は HR と心機能にほとんど影響を
及ぼさないが，血漿量，末梢血管抵抗，および血圧
を低下させる。利尿薬は低カリウム血症を引き起こ
すことがあり，これは筋肉疲労，心室性期外収縮，
そしてまれに ST 低下につながることがある。
ホルモン
月経周期
 月経周期が種々の生理学的指標に及ぼす影響に関
する研究は複雑であるが，その原因は，性ホルモン
の拍動性の分泌，月経周期のさまざまな時期間およ
び時期内での性ホルモンレベルの個人間および個人
内の大きな差，卵胞期の長さの変動，および（出血
パターンからはわからない可能性があるであろう）
間欠的な無排卵周期である。入手可能な文献では，
月 経 周 期 の 各 時 期 間 で 運 動 時 の 筋 収 縮 特 性，
4
VO 2 max，あるいは基質利用にはおそらく大きな差が
ないことを示唆しているが，黄体期中の体温上昇
は，高温環境での運動の制約となる場合があること
が示唆されている 377）。
69
2014/05/28 14:02:26
 Cardiovascular Diseases: Exercise Testing and Training, Rehabilitation

 正常冠動脈を有する女性において，月経周期が運 外因性エストロゲン療法では報告されている 387）。こ

動負荷 ECG に及ぼすさまざまな影響について報告 れらのエストロゲン誘発性の ECG 変化の機序はま
されている。1 件の試験では，ST 部低下までの時 だ不明であるが，血管運動性の緊張の変化，自律神
間が，月経期および前排卵期中のほうが高プロゲス 経緊張の変化，およびジギタリス様効果が提唱され
テロンである排卵後の時期よりも短縮することがよ ている 387）。
り高頻度で認められた 378）。一方，もう 1 件の試験で
は，黄体期のほうが ST 部低下がより高頻度で，運 運動負荷 ECG 検査結果報告
379）
動持続時間がより短かった 。これらの運動負荷試  運動負荷試験結果報告には，診断と予後に関連す
験結果は，エストラジオール─ プロゲステロン比 る情報を記述する。これには，運動中止の理由（疲
（ST 部低下までの時間に関して，r＝0.29）と最も 労など）
；より具体的な症状（狭心症，下肢痛，あ
379）
よく相関した 。若い女性における運動負荷試験の るいは呼吸困難など）；収縮期血圧の低下や不整脈
偽陽性結果は，両側の子宮卵管卵巣切除術後は正常 などの徴候が含まれるだろう。安静時，運動時，お
に転じるが，片側の卵巣切除後にはこのような影響 よび回復時の HR と血圧は，ステージ別に一覧にす
がみられないという観察結果から，エストロゲンの べきであり，ピーク運動値の記載も必要である。
380）
ST 部低下への影響がさらに示唆される 。 ピーク運動時の胸痛の有無およびそれが検査終了の
 狭心症の女性患者では，卵胞後期，月経周期の中 理由か否かに関して，明確な記述をすべきである。
間時期，および黄体後期よりも，卵胞期初期（低エ 患者の労作は，達成された予測最大 HR のパーセン
ストロゲン状態）のほうが，（ST 低下までの時間の トにより，または変時性指標の使用により明示する
短縮により証明される）虚血の誘発は容易と思われ ことができる。加えて，年齢と性別に関して補正し
381）
る 。虚血発生までの時間は，プロゲステロン濃度 た予測最大 MET 作業負荷当量のパーセントにより
381）
に左右されないようであった 。 労作能力を記載するのは有用である 22）。ピーク運動
末期または回復期の ST 部の偏位を記載し，検査結
外因性の性ホルモン 果を標準的な ST 部基準に従って陽性，陰性，また
 1977 年に，ある試験が，エストロゲンを補充し は不確定で判定する 91）。さらなる経験と検証によ
ている男性および女性におけるベースラインの運動 り，加えて ST 部以外の診断的 ECG 所見を，日頃
誘発性 ST 部低下の“悪化”と，テストステロンを の報告に含めるよう考慮すべきである 3）。労作能力
補充している男性における運動後の ST 部低下の改 に加えて，予後情報に Duke トレッドミルスコア
382,383）
善を報告した 。Lipid Research Clinics Program や，運動と HR 回復に対する変時性応答についての
Prevalence Study では，経口避妊薬の使用者は，運 情報をルーチンに組み入れるとよいかもしれない 3）。
動負荷 ECG 反応が異常である可能性が高かった
運動トレーニング
が，閉経後の女性ではホルモン補充療法の有無によ
る ST 部 低 下 の 差 は 統 計 学 的 に 有 意 で は な か っ 運動と健康
384）
た 。運動負荷 ECG 反応が異常であるエストロゲ  Centers for Disease Control and Prevention 388），
ン療法を受けている女性の割合は試験によって異な ACSM 389），および米国公衆衛生局長官 390）が発表し
るが，同時に行った心筋灌流イメージングが正常で た身体活動に関する最近の勧告では，慢性疾患の予
あった閉経後のホルモン使用者では，その割合が 防と一生を通じた健康の維持における運動の中心的
385）
39% にものぼったと報告されている 。エストロ な役割を主張している。これらのステートメントか
ゲン単独療法を受けている女性と比較して，エスト らはいくつかの原則が明らかになっている。それら
ロゲン─プロゲスチン併用療法を受けている女性で は，いかなる運動も何もしないよりはよい，少ない
は，運動負荷 ECG の特異度が改善するようであ よりは多いほうがよい，異なる種類の運動（有酸素
386）
る 。体位変換と過換気に対する ST 反応異常も， と抵抗性）からは個別の良好な効果が得られる，活

70

AHA No.58 和文②_0002.indd 70 2014/05/28 14:02:26


動に関する勧告は施行可能であり柔軟性をもつべき
で，障壁の設定は避けるべき，などである。
 運動トレーニングに関する本セクションの目的
は，長期的な身体活動の医学的利益について根拠と
なるエビデンスを提供することである。ここでは，
運動は，ほとんど毎日服用すべき“錠剤”のよう
に，予防的医学治療とみなすことができる。特定の
高リスク者は，有害転帰が増加しないよう運動プロ
グラムを開始する前に適切に評価しながらも，医学
的評価が運動の障壁とならないように，医学的モデ
ルと運動の公衆衛生上の利益を融合するように気を
つける。とくに，確診された心疾患あるいは他の特
定の慢性病態を有する患者は，臨床的な安定性を確
実にし，活動に関する具体的な勧告を提供し，運動
トレーニングによる安全な進歩を導くために，医学
的評価を受けるべきである。
健常人における運動トレーニングへの反応
4
 健常人において運動トレーニングは，VO 2 max，中
心血行動態機能，自律神経機能，末梢血管・筋肉機
能，および亜最大運動耐容能など，健康の生理学的
マーカーのいくつかに影響を及ぼす。これらの順応
がまとまって運動トレーニング効果が得られ，その
結果，より長時間，より高いピーク作業負荷の運動
を行うことが可能になり，亜最大レベルの運動時の
HR は低下する。
最大酸素摂取量
 有酸素運動トレーニングは，筋肉に酸素を供給す
る心血管系機能を強化し（心拍出量の増加），筋肉
の酸素を抽出し利用する能力を増強する（動静脈血
4
酸素較差に反映される）ことによって，VO 2 max を
4）
増加させる 。高齢者は主として動静脈血酸素較差
391）
の改善を示すことが示唆されている 。健常人の最
大 HR は一般にトレーニング後も増加しないことか
ら，初期検査で生理学的最大 HR を達成した被験者
においてトレーニング後に心拍出量が増加するの
は，通常，1 回拍出量の増加によるものである。
AHA No.58 和文②_0002.indd 71
検査とトレーニングの運動基準
中心血行動態変化
 運動トレーニングの結果として，最大心拍出量を
増加させることは可能であるが，同一の亜最大外部
作業負荷における心拍出量の値は変わらないか，あ
るいはわずかに減少する。この説明として，亜最大
HR の低下と同時に 1 回拍出量の増加が組み合わさ
るため（その場合，亜最大値が変化しないことが報
告されている），および / または動静脈血酸素較差
が増加する結果，ある与えられた亜最大作業負荷に
おける必要な心拍出量が少なくなるためである。
末梢筋肉，血管，および自律神経系の変化
筋肉   運動トレーニング後の骨格筋の変化には，
ミトコンドリアの数と大きさの増大および酸化酵素
活性の増加があり，これにより低い血中乳酸濃度で
もより高レベルの有酸素運動を維持できる 5）。さら
に，トレーニングを行った筋肉は亜最大運動時の脂
肪酸の利用が増加するので，持久力が増す。筋線維
のタイプとサイズの適応は，有酸素運動能を増強す
る変化に反映される。これらの適応のそれぞれが，
酸素を利用し持久力を向上する能力の増加に寄与す
る。持久性トレーニングは，亜最大および最大強度
のどちらにおいても運動を行う能力を増強するが，
それはトレーニングを経た一連の筋肉に特異的であ
る（トレーニング特異性）。これは，同様の作業負
荷においてより長時間運動する能力，あるいはある
特定の HR で達成できる作業負荷の増加として反映
される。さらに，これらの適応の結果は，嫌気性閾
値（血中乳酸の蓄積が始まる点）を上昇させる。亜
最大運動への適応も，ある与えられた運動課題に対
する HR・収縮期血圧積の低下と関連しており，そ
のレベルの作業に対する心筋酸素需要の低下を反映
している。
血管   運動トレーニングは，動脈のずり応力（血
管機能とリモデリングにおける抗動脈硬化性の適応
に対する刺激）に直接影響する。トレーニングを
行った被験者における冠動脈のサイズと拡張能の増
加を示すエビデンスと考え合わせると，研究結果
は，運動トレーニングが血管機能の改善と関連する
という主張を強く支持する。これらの反応の機序
71
2014/05/28 14:02:26
 Cardiovascular Diseases: Exercise Testing and Training, Rehabilitation

は，血管内皮細胞と一酸化窒素依存性のようであ に対して良好な効果を及ぼすことにより，CAD の
る。すなわち，反復した一連の運動とともに動脈壁 リスク低下に対しても依存的に作用している 404）＊。
応力が繰り返し増加することにより，動脈血管内皮  40 件以上の疫学研究と観察研究により，身体活
細胞における一酸化窒素合成酵素の発現と活性が増 動と CAD のリスクとの逆相関が主たる根拠として
392,393）
加する 。さらに，トレーニングは循環する血 実証されている。そのような研究からの報告は 100
管内皮前駆細胞数を増加させ，血管内皮細胞の再生 件を超え，そのうちの 75% 近い報告が身体活動ま
394,395）
と血管内皮機能の改善を導く 。これらの知見 たは適応能力と最初の致死性または非致死性心筋梗
が示すことは，高レベルの体力を維持することや運 塞に逆相関があることを支持している 405─407）。対象
動トレーニングを行うことは，血管機能の指標にお となった集団は，当初健康であった中高年の白人男
ける典型的な加齢による低下を予防，あるいは弱め 性が大部分で，女性を含む研究は 10 件未満であっ
396）
るということである 。 た。人種的および民族的に少数グループを含む研究
はほとんどなかった。メタアナリシスにより，これ
自律神経系   心臓の自律神経調節が運動適応によ らの研究に参加した座りがちな生活をしている被験
397）
り変化しうることは十分に確証されている 。安静 者 は， よ り 活 動 的 な 被 験 者 と 比 較 し て， 一 般 に
時と亜最大運動時の血中および尿中カテコラミン濃 CAD による死亡率が約 2 倍であることが明らかと
度は，トレーニング後により低下し，交感神経活動 なった 408,409）。運動負荷試験により心肺適応能力を
が低いことを反映している 398）。動脈圧受容体反射 評価した縦断的研究では，男女どちらにおいても，
（その求心性線維は頸動脈洞と大動脈弓を起源とす 適応能力と CAD のリスクおよび全死亡率とのあい
る）は，HR，1 回拍出量，および末梢抵抗を持続 だに逆相関があることがほぼ一様に示された 410）。適
的に調整することにより，血圧を 1 拍ごとに調節す 応能力が最低レベルの男女は，最高レベルの場合と
る。運動時，圧受容体反射機能は，身体活動中によ 比較して，CAD または CVD による死亡のリスクが
り高い血圧に達したあたりで作用するようにリセッ 5 倍以上高かった 411）。したがって，これらのデータ
トされる 399）。副交感神経緊張も増加する場合があ に基づいて，CAD イベントのリスクを確実に減少
り，交感神経調整とともに，トレーニング後にみら させるには，1 週間のうちほとんどの日（望ましく
れる HR の低下と動脈血圧の低下の説明となりうる。 は毎日）に最低 30 分間の中等度∼高度の身体活動
（連続的な，または 10 分ごとに増強する）が必要で
健康と疾患における定期的身体活動の予防的価 ある，という合意に至った 403,412）。これは，活発な
値 歩行を 1 日におよそ 1.5 マイル（約 2.4 km）行うの
 公衆衛生学および医療当局は，余暇と仕事中にお に相当し，平均的体型の場合はエネルギー消費 150 
け る 身 体 活 動 の 低 下 が， 致 死 性 お よ び 非 致 死 性 kcal/ 日である。たとえこれよりも少ない量，たと
CAD イベント，肥満および 2 型糖尿病，全死亡の えば 1 日に 15 分，あるいは 1 週間に 90 分でも身体
リスクを増加させるということで合意してい 活動を継続することは，身体活動を行わないことと
388─390,400,401）
る 。したがって，身体的不活動性は，治 比較すると，延命効果があることは注目すべきであ
療可能あるいは是正可能な冠動脈危険因子であると る 413）。
考えられる 400）。過去 10 年間における全国調査では  疫学研究と観察研究により，身体活動と心肺適応
一貫して，米国の 50% を超える成人において，健 能力が CAD の予防に及ぼした目にみえる効果を説
康上の利益を得るための身体活動が不十分であるこ 明するのに役立つ有望な生物学的機序が明らかと
402,403）
とが報告された 。 定 期 的 な 有 酸 素 運 動 は， なっている。これらの機序は，別稿にて詳細に検討
CAD 発症のリスク低下と独立して関連しており，
＊404）
Exercise and Physical Activity in the Prevention and Treatment of
また，高血圧，脂質異常症，2 型糖尿病，インスリ
Atherosclerotic Cardiovascular Disease（Circulation Vol.107 No.24 ’03
ン抵抗性，および血栓形成因子など，他の危険因子 3109─16）は本シリーズ No.29, 2004 に収載

72

AHA No.58 和文②_0002.indd 72 2014/05/28 14:02:26

 検査とトレーニングの運動基準

されており 405,414,415），以下のように分類することがで ためであるのかは不明である。

きる。  血中脂質レベルを是正する手段としての運動ト
レーニングに関する臨床試験の結果は一致していな
抗動脈硬化作用 いが，それは部分的には，試験の参加者の特性，
抗炎症作用 ベースラインのリポ蛋白プロフィール，運動イン
血管内皮機能に対する作用 ターベンションの強度，頻度，持続時間，種類の相
血液凝固に対する作用 違，およびより包括的なリスク低下プログラムにお
自律神経機能の変化 いて同時に行われるインターベンションの存在が理
抗虚血作用 由である。既存の CAD を有する患者における運動
抗不整脈作用 ベースの心臓リハビリテーションに関する臨床試験
加齢による機能障害の軽減 48 件のメタアナリシス 421）では，総コレステロール
の 加 重 平 均 の 差 は−0.37 mmol/L（−14.3 mg/dL）
運動トレーニングの抗動脈硬化作用 ［95% 信 頼 区 間：−0.63 ∼−0.11 mmol/L（−24.3 ∼
 運動の抗動脈硬化作用はおもに，既存の心血管危 −4.2 mg/dL）］
，ト リ グ リ セ リ ド の 加 重 平 均 の 差
険因子に及ぼす運動トレーニングの効果により生じ −0.23 mmol/L（−20.4 mg/dL）
［95% 信 頼 区 間：
る。 −0.39 ∼ −0.07 mmol/L（−34.5 ∼−6.2 mg/dL）
］と
報告された。HDL コレステロールと LDL コレステ
運動トレーニングと血中脂質プロフィール   横断 ロールの変化については，これらの試験では得られ
的研究により，身体活動と適応能力の向上は，生涯 なかった。冠動脈心疾患の男性患者を対象とした 1
を通じて総コレステロールおよび低比重リポ蛋白 年間の無作為化試験である Training Level Compari-
（low-density lipoprotein, LDL）コレステロールの低 son Study では，2 段階の強度の運動（それぞれ最大
下，高比重リポ蛋白（high-density lipoprotein, HDL） 酸素消費量の 50% と 85%）が評価され，トリグリ
コレステロールの上昇，およびトリグリセリドの低 セリドの緩やかな変化が観察されたが，HDL コレ
416─418）
下と相関することが明らかとなっている 。身 ステロールと LDL コレステロールに対する有意な
体活動および適応能力レベルの変化を表す関数とし 効果はどちらの運動群にも認められなかった。運動
て脂質プロフィールの長期的変化を証明することは 処方の遵守は脂質レベルの改善と相関した 422）。別の
より困難であり，その一部は体重と食事摂取の変化 研究グループが，体重が変化しないように注意しな
が交絡していることが一因である。CARDIA（Coro- がら，種々の強度の運動による 8 カ月の運動トレー
nary Artery Risk Development in Young Adults） 試 験 ニング試験を行った 423）。この試験でも LDL コレス
では，身体的適応能力と活動性の変化は脂質レベル テロール値にはほとんど変化がみられなかったが，
とほんのわずかに相関しているだけであったが，体 LDL の亜分画，トリグリセリド値，および超 LDL
419）
重変化は脂質変化とより強く関連していた 。 濃度の有益な変化，HDL コレステロールの上昇，
ARIC（Atherosclerosis Risk in Communities） 試 験 で ならびに HDL の亜分画の改善が観察された。研究
は，9 年間にわたるフォローアップにおいて，身体 者らは同様に，運動強度や適応能力の変化ではな
活動レベルの増加は白人および黒人の男女における く，運動量がこれらのリポ蛋白の改善と最もよく相
HDL コレステロールの増加と関連していたが，ト 関すると結論した 423）。運動に関する 25 件の試験の
リグリセリドの低下は白人の被験者のみに認めら メタアナリシスでは，HDL コレステロールに全般
れ，LDL コレステロールの変化は女性のみ，とく 的にわずかな増加（2.5 mg/dL）がみられ，HDL コ
420）
に黒人女性に認められた 。これらの結果の不均一 レステロールの改善をもたらす最小運動量は，週当
性が真の性差および人種差を反映しているのか，あ たり約 900 kcal のエネルギー消費，あるいは毎週
るいは他の生活習慣の因子による交絡が残っている 120 分の運動であること，運動時間が 10 分長くな

73

AHA No.58 和文②_0002.indd 73 2014/05/28 14:02:26

 Cardiovascular Diseases: Exercise Testing and Training, Rehabilitation
るごとに HDL コレステロール値に有意なさらなる
上昇があることが示唆された 424）。別の研究グループ
は，一連のメタアナリシスのなかで，特定集団にお
ける脂質とリポ蛋白に及ぼす運動の影響を調べた。
リポ蛋白に対する運動の有益な効果は，高齢者
426）
と女性 に認められたが，過体重と肥満の被験者
では，トリグリセリドの低下のみが統計学的に有意
427）
であった 。抵抗性トレーニングにより有酸素ト
レーニングと同様の効果が得られるかどうかについ
ては，同じ著者らによる 2 つの異なるメタアナリシ
スアプローチで異なる結論が得られたため，この問
題についてはよくわかっていない 428,429）。
運動トレーニングと高血圧   初期の先駆的で重要
430,431）
な観察研究 ののち，身体活動，身体的適応能
力，および高血圧の発症のあいだの逆相関が，いく
つもの住民ベースのコホート研究において再現性を
もって認められた。ARIC 試験では，中年成人にお
ける余暇の身体活動が，白人男性の高血圧の合併と
強く関連していたが，女性および黒人では関連して
432）
いなかった 。この予期せぬ結果は，いまだに解明
されていないが，後者 2 グループの活動性評価の方
法論的問題と関連している可能性がある。CARDIA
試験に登録された若年成人において，身体的適応能
力と身体活動は，白人と黒人および男女両性におい
て， 高 血 圧 の 合 併 と 独 立 し た 強 い 逆 相 関 を 示 し
433）
た 。身体活動の増加による保護的作用は，男女と
434）
も体重とは無関係のようである
被験者においても，高レベルの身体活動と心肺適応
能力は，高血圧の合併が低リスクであることを独立
435）
して予測する 。高血圧発症の可能性は，活発な活
動を継続した被験者では低下し，時間とともに活発
な活動が減少した被験者では増加した 。
 運動トレーニングは，正常血圧者，高血圧者，お
よび CVD を有する，または有さない患者におい
て，安静時血圧を低下させる。2,419 例の参加者が
登録された有酸素運動トレーニングに関する 54 件
の試験のメタアナリシスでは，平均収縮期血圧と拡
張期血圧の有意な低下［それぞれ，−3.84 mmHg
（95% 信 頼 区 間：−4.97 ∼−2.72 mmHg），−2.58  提供されていないことである。心臓リハビリテー
mmHg（95% 信頼区間：−3.35 ∼−1.81 mmHg）］が
74
AHA No.58 和文②_0002.indd 74
報告された 437）。中等度の強度の抵抗性トレーニング
は，同程度の血圧低下につながる 438）。血圧を低下す
るための運動の“至適”用量はまだ明らかになって
いないが，これまで座りがちな生活をしていた成人
425）
では，活動性のわずかな増加（週に 30 ∼ 60 分の
ウォーキングなど）でもある程度の効果がある 439）。
別の研究グループは，運動ベースの心臓リハビリ
テーション試験 48 件に登録された CAD 患者 8,940
例 に 関 し て， 収 縮 期 血 圧 の 加 重 平 均 の 差 は−3.2 
mmHg（95% 信 頼 区 間：−5.4 ∼−0.9 mmHg） で
あったと報告した 421）。
運動トレーニングと肥満   過体重と肥満は米国で
蔓延しており，全米健康栄養調査（National Health
and Nutrition Examination Survey, NHANES） の 最 近
の デ ー タ で は， 過 体 重（BMI＞25） の 有 病 率 は
68%， 肥 満（BMI＞30） の 有 病 率 は 34% で あ っ
た 440）。体重はエネルギー摂取量（食物）とエネル
ギー消費量［安静時代謝率，食事（消化）による産
熱効果，および身体活動によるエネルギー消費量］
のバランスによって決まるため，運動は体重管理に
おいて主要な役割を果たす。現在の高い肥満率は，
高率な身体的不活動とカロリー摂取量の増加の両方
に起因する 401,441）。過体重者 / 肥満者の体重減少は，
食物摂取量の減少とカロリー消費量の増加（身体活
動と運動トレーニング）によって達成するのが最適
であるが，体重減少は食事のみ，あるいは運動のみ
。きわめて壮健な によっても達成することが可能である 442）。運動と
減量の抗動脈硬化作用は，インスリン感受性，血
圧，脂質プロフィール，炎症，および血液凝固に対
する良好な作用に関連している 442,443）。長期的な減
量維持を最もよく予測するのは，カロリー消費量の
436）
高い継続的運動プログラムの存在であることも，注
目すべきである 444）。
 既存の CAD を有する患者では，心臓リハビリ
テーションへの参加は，一般に大幅な体重減少には
結びつかないが，その理由はおそらく運動のカロ
リー消費量が比較的低く，750 ∼ 800 kcal/ 週 445）であ
ることと，行動療法による減量プログラムが一般に
ションにおけるカロリー消費量が高い運動（毎日の
2014/05/28 14:02:26

長距離ウォーキング）と行動療法による減量の併用
は，4 カ 月 間 に か な り の 減 量（＞8 kg） を も た ら
し，それが 1 年後も維持されること，さらに，心臓
危 険 因 子（ イ ン ス リ ン 感 受 性， 血 圧， 脂 質 プ ロ
フィール，炎症，血液凝固など）に良好な作用を及
443）
ぼすことが明らかになっている 。過体重の CAD
患者における運動と減量も，長期予後の予測因子で
ある血管内皮依存性血流依存性血管拡張を改善する
446）
ことがわかっている 。 は筋肉の傷害に反応して，激しい運動後に増加す
運動トレーニングとインスリン感受性   身体活動
は，インスリンに対する感受性の増加，肝臓による
グルコース産生の減少，脂肪組織よりも多くのグル
コースを使用する筋細胞数の増加，および体脂肪の
447）
減少 により，糖代謝とインスリン感受性に有益
な作用を及ぼす。運動は短期作用と長期作用の両方
を有しており，それによりインスリン感受性を増強
し，2 型糖尿病を予防する。インスリン感受性に対
する運動の効果は，減量が伴うと増強する。Diabe-
tes Prevention Program（糖尿病予防プログラム）で
は，週に 150 分の有酸素運動と 7% の減量という目
標の組み合わせが，2.8 年のフォローアップにおい
て，対照群と比較して，2 型糖尿病の発生率の 58%
448）
の減少につながった 。生活習慣の改善も，プラ
セボよりも次に有効であったメトホルミンと比較し
て，2 型糖尿病の予防により有効であった 433）。
運動トレーニングと 2 型糖尿病   既存の 2 型糖
尿病を有する患者については，すでに発表された運
動トレーニングに関する無作為化対照試験のメタア
ナリシスから，運動が，体重減少がなくても血漿中
コレステロールは改善しないが血糖コントロールを
改善し，内臓脂肪組織と血漿中トリグリセリドを減
449）
少させることが明らかになった 。運動プログラ
ムを構築することは，単に身体活動に関する提案を
450）
するだけよりも有効である 。Look AHEAD（Ac-
tion for Health in Diabetes）試験では，週に 175 分の
運動と行動療法による減量が，4 年間で適応能力の
改善と 6% の減量をもたらした。これに伴い，通常
の治療と比較して，ヘモグロビン A 1C 値の低下，血
圧低下，脂質指標の改善，および血糖降下薬の使用
AHA No.58 和文②_0002.indd 75
検査とトレーニングの運動基準
の減少が認められた 451）。
運動トレーニングの抗炎症作用
 炎症と身体活動および不定期な運動の継続との関
係を調べた試験が，2005 年に系統的レビューとし
てまとめられた 452）。高感度 C 反応性蛋白（high sen-
sitive C-reactive protein, hs-CRP）などの炎症マーカー
は，おそらくサイトカインの増加を介して，あるい
る。この急性期反応は，活動量と筋肉の傷害の程度
に比例するようであるが，数日でおさまる傾向があ
り，トレーニングを行っていない者よりも行ってい
る者のほうが目立たない 452）。
 すべてではないが横断的疫学研究のほとんどが，
ウルトラマラソンを含む広い範囲の身体活動レベル
にわたって，身体活動レベルと hs-CRP 値には独立
した逆相関があることを報告している 452,453）。この逆
相関は身体活動の種類によって異なるかもしれな
い 454）。高齢者における長期の縦断的研究では，身体
活動レベルの変化は hs-CRP 値の低下と相関してお
り，運動が hs-CRP に及ぼす有益な作用は，活動的
ではなくなった者では持続しないが，逆に座りがち
だった人が定期的な身体活動を行えば，高齢であっ
ても hs-CRP 値を低下させることができることが示
唆された 455）。自己申告の身体活動性よりもバイアス
の影響を受けにくい指標である身体的適応能力と
hs-CRP 値とのあいだにも，逆相関があると報告さ
れている 456）。
 運動トレーニングと炎症マーカー（インターロイ
キンやサイトカインなど）との関係に関するプロス
ペクティブなデータはよりかぎられているが，運動
トレーニング（有酸素トレーニングと抵抗性トレー
ニングの両方とも）が，健常者集団においても糖尿
病などの代謝障害を有する患者においても，hs-
CRP 値およびその他の炎症マーカーに対して，良
好な影響を及ぼしうることが示唆されてい
る 452,457─459）。運動トレーニングのこの作用が減量と
無関係に生じるのかどうかについては議論があり，
運動が炎症マーカーを低下させる機序も不明であ
る 452,459）。
75
2014/05/28 14:02:27
 Cardiovascular Diseases: Exercise Testing and Training, Rehabilitation

運動トレーニングと血管機能 運動トレーニングと自律神経機能
 多数の観察研究と介入研究により，有酸素運動ト  交感神経活動と副交感神経活動のバランスは，心
レーニングが動脈機能に及ぼす有益な作用が示され 血管活動を調節する。交感神経活動の増加は，とく
ている。健常な成人においても，加齢に伴って血管 に心疾患が判明している患者において，心イベント
460） 461）
内膜─中膜の厚さ と大きな動脈の硬さ が増し， のリスク増加と関連している。心拍変動（heart rate
462）
血管内皮依存性の動脈拡張能が低下する 。持久力 variability, HRV）の減少が，心筋梗塞後や心不全な
を鍛えた人では，同年代の座りがちな人よりも，頸 どのいくつかの心臓の病態と，糖尿病性神経障害に
動脈の内膜─中膜の厚さと大きな動脈の硬さの値が おいて報告されている 467）。
低く，血管内皮依存性血管拡張能が大きい。たとえ  健常男性を対象として HRV の指標を用いた横断
ば，年齢 55 ∼ 75 歳の定期的にロードレースを行う 的研究では，身体を鍛えて壮健な人のほうがそうで
男性は，トレーニングをしていない同年代の男性と ない人よりも副交感神経活動が高いことが報告され
比較して，大動脈─大腿動脈脈波伝播速度と頸動脈 た 468）。運動は，ヒトにおいて，心臓の電気的安定
波増大係数がおよそ 30% 低かった 461）。すでに言及 性を強化する有効な非薬理学的方法であり，抗不整
したように，有酸素運動インターベンションは，血 脈 的 介 入 治 療 の 役 割 を 果 た す こ とが示されてい
圧を有意に低下させる。この低下は一般に，高血圧 る 469）。運動トレーニングによる HRV と圧受容体反
者のほうが大きい 437）。成人における持久性トレーニ 射感受性の指標の改善が，心筋梗塞後の患者で明ら
ングは，導管動脈のリモデリングを誘導し，壁厚の かになっている 470,471）。慢性心不全患者において，運
減少と内径の増加をもたらす 463）。 動トレーニングが HRV を改善することも明らかで
ある 472）。慢性心不全患者における運動トレーニング
運動トレーニングと血液凝固 の有益な作用の一部には，中枢性の交感神経活性の
 ほとんどの凝固因子の血漿中濃度は座りがちの生 有意な低下を介する 473）。
活をしている人では年齢とともに上昇するが，よく
身体を動かす人ではこの上昇が弱まる。有酸素運動 運動トレーニングの抗虚血作用
トレーニングを 16 週間行うと，凝固因子濃度は一  最大運動時の HR と血圧は通常，有酸素トレーニ
般的に低下したが，たった 2 週間の“脱トレーニン ングで有意に変化しない。一定の亜最大作業量にお
464）
グ”でこれらの有益な変化は消失した 。座りが ける HR と収縮期血圧は，すでに言及したようにト
ちで過体重の 50 ∼ 75 歳の成人における持久性ト レーニングによって低下する。心拍血圧積は心筋酸
レーニングの良好な作用は，組織プラスミノーゲン 素需要の主要な決定因子であることから，トレーニ
活性化因子抗原濃度とプラスミノーゲン活性化因子 ングがもたらす心拍血圧積の低下は酸素需要を大き
インヒビター 1 濃度の低下である 465）
。PAD による く減らし，β 遮断薬と非ジヒドロピリジン系カルシ
跛行がある男性は，プラスミノーゲン活性化因子イ ウムチャネル遮断薬の抗虚血作用に類似した作用が
ンヒビター 1 のベースライン濃度が高かったが，6 得られる。さらに，運動トレーニングは動脈におけ
カ月のトレッドミル運動トレーニング後は 23% 低 る一酸化窒素産生を増強し，それによって運動によ
下していた。この期間に，組織プラスミノーゲン活 る冠動脈拡張と心筋血流を増強する 474）。心筋酸素需
性化因子の活性は 28% 増加した 466）。このように， 要と供給に対するこれらの良好な効果に一致して，
十分なエビデンスにより，有酸素運動トレーニング 心筋梗塞後の患者 475,476）および慢性 CAD 患者 477）に
は，とくに CVD を有する高齢成人において，線溶 おいて，トレーニングにより心筋灌流の改善と虚血
凝固因子に有益な作用を及ぼすことが示されてい の減少が誘導されることが明らかにされている。ト
る。 レーニングが心筋灌流に及ぼすこれらの有益な作用
は，梗塞領域と離れた領域の両方に観察された。

76

AHA No.58 和文②_0002.indd 76 2014/05/28 14:02:27


運動トレーニングの抗不整脈作用
 CAD の存在下において，個々の激しい運動を行っ
ている最中に生じる心室細動または心臓突然死のリ
スクは，よく実証されている。ただし，スクリーニ
ング後の患者のリスクはきわめて低い
況では，運動トレーニングが誘導する心筋の酸素供
給と需要のバランスの改善と，付随する交感神経緊
張とカテコラミン放出の低下は，心室細動のリスク
を低下することが想定される。運動トレーニングが
心臓の変動性に及ぼす作用は，交感神経緊張の低下
と副交感神経緊張の増加を一部反映する
により，既知の CAD またはその疑いがあるか，あ
るいは CAD のリスクが高い場合，よく身体を動か
す人は心臓突然死の発生率が低いことを説明できる
415,480 ─482）
であろう 。心筋梗塞後の動物実験では，運
動トレーニング後の心室細動の誘発閾値の上昇が示
されている 483）。
加齢に伴う機能障害の予防
 定期的運動は，移動性を維持する重要な役目を果
たすので，運動トレーニングは，加齢に伴う機能障
害を減少させるかあるいは予防する論理的介入治療
である。運動介入治療の系統的レビューにおいて，
持久力，筋力，柔軟性，およびバランストレーニン
グを含む複数の構成要素をもった運動プログラムを
提供した試験では，一般に機能障害の有意な減少が
報告された 484）。より長期の介入治療とフォローアッ
プ，および機能がより制限されている被験者の介入
治療では，利益の可能性が大きくなった
の筋力トレーニングに限定した介入治療では，利益
はほとんどないか，全くなかった。現在進行中の多
施 設 共 同 試 験 で あ る LIFE（Lifestyle Interventions
and Independence for Elders）試験は，この課題に関
して追加の情報を提供するだろう。LIFE パイロッ
ト試験では，機能障害のリスクがある 424 例の被験
者（70 ∼ 89 歳）における包括的な身体活動介入治
療の結果，身体パフォーマンスの指標が改善し，
（400 m 歩行を完了できないことに反映される）重
485）
大な移動能障害の発生率が低下した
AHA No.58 和文②_0002.indd 77
検査とトレーニングの運動基準
健常成人のための運動処方
運動前スクリーニング
 運動プログラムの開始前に正式な医学的スクリー
ニングを行う必要性は，運動の強度，対象者の年齢
234）
。長期的状 と心臓危険因子の状態，および既存の CVD の有無
など，いくつかの因子によって左右される。低∼中
等度のウォーキングプログラムあるいはそれに相当
する中等度の運動を開始しようとする健常成人は，
正式な医学的スクリーニングを受ける必要はない。
実際に，ほとんどの人は，そもそもウォーキングプ
478,479）
。これ ログラムを日常生活活動の一部として行っており，
すでに忍容性も得られている。幅広い健常成人集団
においてウォーキング（または同等の）運動の開始
前に医学的評価と負荷試験を要求することの有用性
は証明されておらず，健康的な運動を行うことに対
する障壁となる可能性がある 486）。それよりもむし
ろ，運動で胸痛，呼吸困難，関節痛，あるいは頭の
ふらつきが生じたら，医師の診察を受けるべきだと
いう警告により後退させる。
医学的評価と運動処方
 ウォーキング（または同等の活動）よりも激しい
身体活動を計画している者で，とくに運動による有
害事象のリスクが高い年齢・心臓危険因子に分類さ
れる場合には，医学的評価を考慮すべきである。
既知の CVD あるいはその疑いがない年齢 45 歳
未満の男性あるいは 55 歳未満の女性では，若年
484）
。下肢 での突然死の家族歴あるいはコントロール不良の
心臓危険因子などの酌量すべき状況がないかぎ
り，心血管系の精密検査は一般に必要ない。
糖尿病または他の CVD 危険因子 2 つを有する 45
歳超の男性および 55 歳超の女性が激しい運動を
開始する場合は，医学的評価を勧める。これには
既往歴聴取，理学的検査，危険因子のプロフィー
ルを含めるべきである。ほとんどの場合は，負荷
ECG 検査を推奨する。（“運動負荷試験：激しい
運動への参加前”参照）
。 既往歴聴取には以下の項目を含むべきである：
CAD または心不全の家族歴；弁膜症の有無，安
定または不安定狭心症，先天性心疾患，脳卒中，
77
2014/05/28 14:02:27
 Cardiovascular Diseases: Exercise Testing and Training, Rehabilitation

突然死，肺疾患（慢性閉塞性肺疾患または喘息） 表 3 運動トレーニングのためのリスク分類：クラス A：健常者

の既往歴；CVD あるいは肺疾患を示唆する（安 この分類には以下が含まれる：

1．A-1：無症状もしくは既知の心疾患のない，主要な冠動脈危険因
静時または日常生活動作に伴う）胸部不快感，め
子をもたない小児，青年，45 歳未満の男性，および閉経
まい，息切れ，および下肢不快感（跛行）などの 前の女性
2．A-2：無症状もしくは既知の心疾患のない，主要な冠動脈危険因
症状の有無；バランスまたは歩調の変化；関節症
子が 1 つ以下の 45 歳以上の男性および閉経後の女性
状（腫脹）
，関節炎，または可動性の変化などの 3．A-3：無症状もしくは既知の心疾患のない，2 つ以上の主要な冠
整形外科的問題の有無；投薬およびカフェインま 動脈危険因子をもつ 45 歳以上の男性および閉経後の女性
運動ガイドライン：基本的ガイドライン以外の制限なし
たはアルコールの摂取；以前の運動習慣。既往歴 監視の必要性：なし＊
のなかでとくに注目すべきは，非監視下運動が危 ECG および血圧モニタリング：必要なし
＊
険である可能性を示すデータである。 クラス A-2 およびとくにクラス A-3 に分類された対象者は，激しい運
動を開始する前に健康診断と可能であれば医学的監視下の運動負荷試験
を受けることが推奨される。Fletcher ら 1）より許可を得て転載。© 2001
 理学的検査には以下の項目を含むべきである。バ American Heart Association, Inc.

イタルサインと，異常心音または心雑音の評価を含
む心血管系および呼吸器系の検査；喘鳴または他の Health/Fitness Facilities（健康 / フィットネス施設に
異常音の有無；BMI 高値の有無；高血圧の有無； おける心血管スクリーニング，スタッフ配置，およ
神経筋疾患の有無；関節腫脹または他の整形外科的 び緊急時対策に関する勧告）”の記載に従うべきで
問題。危険因子プロフィールには，脂質異常症，貧 ある 239）。これには，身体活動準備質問票（Physical
血，糖尿病，あるいは前糖尿病状態の有無を判定す Activity Readiness Questionnaire, PAR-Q） あ る い は
るための血液検査を含めるべきである。また，包括 AHA/ACSM 参加前スクリーニング質問票（AHA/
的な心血管リスクを判定するために Framingham リ ACSM Pre-participation Screening Questionnaire）など
スクスコアやその他の危険因子の判定手段を用いる のスクリーニング質問票の使用が含まれている。こ
べきである。 れにより，適応がある場合は，医療従事者による医
学的評価への照会が促される。
激しい運動を計画している場合は，選択したうえ  一般集団における激しい運動時の突然の心停止の
で運動負荷試験を推奨する。
（“運動負荷試験：激 リスクは，マラソンでは参加者 8 万∼ 159,000 人中
しい運動への参加前”参照） お お よ そ 1 人 487─489）， ト ラ イ ア ス ロ ン で は 参 加 者
67,000 人中 1 人と推定されており，トライアスロン
 検査結果が正常ならば，心血管系の点からはそれ による死亡例はほとんどすべて水泳中に起こる 490）。
以上の制限は必要ない。検査結果が異常ならば，症
状と推定されるリスクに応じてさらに精密検査をす 心血管リスクの分類
べきである。無症候者がトレーニングを始める前に  個人は，年齢と心臓危険因子の特徴に基づくリス
運動負荷試験を受けない場合は，表 3 に示す運動 クによって分類することができる。この分類法の詳
ガイドラインに従う必要がある。既往歴聴取や理学 細を表 3 ∼ 6 に示すが，これらは，その後の監視の
的検査で重大な CVD が示された場合，その被験者 必要性と必要なモニタリングレベルの判定に使用さ
については，CAD 患者において運動が治療と二次 れている。
予防の重要な要素であることに留意しつつ，
“CVD
患者における評価と運動処方”のセクションに詳述 運動トレーニング法
した情報を用いて治療すべきである。 運動トレーニングセッションの要素
 健康 / フィットネス施設の環境においては，スク  運動トレーニングセッションでは通常，持久性あ
リーニング法は，
“Recommendations for Cardiovascu- るいは抵抗性トレーニングのいずれにおいても，よ
lar Screening, Staffing, and Emergency Policies at り強くかつ長いコンディショニング段階の前後に短

78

AHA No.58 和文②_0002.indd 78 2014/05/28 14:02:27

 検査とトレーニングの運動基準

表 4 運動トレーニングのためのリスク分類：クラス B：既知の 表 5 運動トレーニングのためのリスク分類：クラス C：運動中

安定 CVD があり，激しい運動による合併症のリスクが低 の心臓合併症のリスクが中等度∼高度であるか，運動の自
いが健常者よりもわずかに大きい 己規制ができない，あるいは推奨される運動レベルを理解
できない患者
この分類は以下の診断のいずれかをもつ対象者が含まれる：
 1．CAD（心筋梗塞，冠動脈バイパス術，経皮的冠動脈形成術， この分類は以下の診断のいずれかをもつ対象者が含まれる：
狭心症，運動負荷試験における異常，冠動脈造影上の異常）。  1．下記に示す臨床特性をもつ CAD
病態が安定していて，下記に示す臨床特性をもつ患者が含まれ  2．重度の弁狭窄または逆流を除く心臓弁膜症があり，下記に示す
る 臨床特性をもつ患者
 2．重度の弁狭窄または逆流を除く心臓弁膜症があり，下記に示す  3．先天性心疾患。先天性心疾患患者のリスク分類は，第 27 回ベ
臨床特性をもつ患者 セスダ会議の勧告に従う 145）
 3．先天性心疾患。先天性心疾患患者のリスク分類は，第 27 回ベ  4．心筋症：駆出率≦30%。下記に示す臨床特性をもつが，HCM
セスダ会議の勧告に従う 145） あるいは最近の心筋炎発症以外の安定心不全患者が含まれる
 4．心筋症：駆出率≦30%。下記に示す臨床特性をもつ，HCM あ  5．コントロール不十分な連発性心室性不整脈
るいは最近の心筋炎発症以外の安定心不全患者が含まれる 臨床特性（以下のいずれか）：
 5．クラス C にまとめた高リスク基準のいずれも満たさない運動  1．NYHA 心機能分類のクラス III または IV
負荷試験上の異常（表 5）  2．運動負荷試験結果による
臨床特性（以下のすべてを満たさなければならない）：  3．運動耐容能＜6 METs
 1．NYHA 心機能分類のクラス I または II  4．6 METs 未満の作業負荷における狭心症または虚血性 ST 低下
 2．運動耐容能＞6 METs  5．運動中に収縮期血圧が安静時以下に低下する
 3．心不全の所見がない  6．運動による非持続性 VT
 4．安静時または 6 METs 以下の運動負荷試験中の心筋虚血または  7．原発性の心停止発作の既往（急性心筋梗塞の存在下や心臓処置
狭心症の所見がない 中に起きたのではない心停止）
 5．運動中に収縮期血圧が適度に上昇する  8．生命にかかわると医師が判断した医学的問題
 6．安静時または運動中に持続性または非持続性 VT の出現がない 運動ガイドライン：運動は個別化すべきである。適任者が運動処方
 7．運動強度を十分に自己監視する能力 を提供し，一次医療提供者が承認する
運動ガイドライン：運動は個別化すべきである。適任者が運動処方 監視の必要性：安全性が確立するまで，運動セッション中は医学的
を提供し，一次医療提供者が承認する 監視を行う
監視の必要性：運動処方の最初のセッションは医学的監視下で行う ECG および血圧モニタリング：安全性が確立するまで，運動セッ
のが有益である ション中は続ける
他の運動セッションは，患者が自己の運動の監視法を理解するまで， ＊
監視下の運動セッションを成功裏に完了したクラス C の患者は，適切
訓練を受けた適切な非医療従事者が監視すべきである。医療従事
な医療従事者により処方された強度での運動の安全性が十分確立され，
者は，二次救命処置の訓練と認証が必要である。非医療従事者は，
患者の自己監視能力が証明された場合，クラス B に再分類してもよい。
一次救命処置（心肺蘇生法を含む）の訓練と認証が必要である
Fletcher ら 1）より許可を得て転載。© 2001 American Heart Associa-
ECG および血圧モニタリング：トレーニングの処方初期には有用で
tion, Inc.
ある

Fletcher ら 1）より許可を得て転載。© 2001 American Heart Associa-

tion, Inc.

表 6 運動トレーニングのためのリスク分類：クラス D：運動制
時間のウォームアップとクールダウン（低強度の有 限のある不安定疾患＊
酸 素・ ス ト レ ッ チ ン グ 動 作 ） を 入 れ る（ 表
この分類は以下のいずれかをもつ対象者が含まれる：
7 491,491a））。持久性トレーニングは抵抗性トレーニン  1．不安定虚血
 2．重度および症候性の弁狭窄または逆流
グと交互に日替わりで行うことが多いが，十分に労
 3．先天性心疾患。先天性心疾患患者において運動によるコンディ
作を忍容できるほど活発で健常な患者では，両方の ショニングを禁じるリスク基準は，第 27 回ベセスダ会議の勧

トレーニングを 1 回のセッションにまとめて行うこ 告に従う 609）

 4．非代償性心不全
とが可能である。柔軟性トレーニングは，もう 1 つ  5．コントロールされていない不整脈
別の面で利益を与えるためにウォームアップまたは  6．運動により悪化する可能性のある他の病態
運動ガイドライン：コンディショニングを目的とする運動は推奨し
クールダウンにしばしば組み入れられる付加的な運 ない。患者の治療とクラス C 以上への回復に注意を向けるべきで
動方法である。 ある。日常の活動は，患者の担当医による個別的評価に基づいて
処方しなければならない
＊
コンディショニングを目的とする運動は推奨しない。
Fletcher ら 1）より許可を得て転載。© 2001 American Heart Associa-
tion, Inc.

79

AHA No.58 和文②_0002.indd 79 2014/05/28 14:02:27

 Cardiovascular Diseases: Exercise Testing and Training, Rehabilitation

表 7 持久性および抵抗性トレーニングの一般ガイドライン に，能力を徐々に増強するという目標に基づいてい
持久性トレーニング る。柔軟性運動の場合，筋肉を正常な安静時の長さ
 頻度 ≧5 日 / 週
4 を超えて，ただし痛みや傷害を起こさない点まで伸
 強度 最 大 予 測 HR＊ の 55∼90% ま た は VO 2 max
または HR 予備能の 40∼80%，RPE12∼16 ばす必要がある。ACSM は，ストレッチング自体
 様式 ウォーキング，トレッドミル，サイクリン
は約 15 秒間続け，各運動を 4 回以上反復すること
グなど
 持続時間 30∼60 分 を推奨している 45）。柔軟性トレーニングは，それか
抵抗性トレーニング らさらにストレッチの程度，ならびに持続時間と回
 頻度 2∼3 日 / 週
 強度 1-RM の 50∼80% ま た は RPE 12∼16，1 数を増加して，さらに ROM の改善を目指す。一般
回の運動につき 1 セット 8∼15 回の反復を 的なウォームアップで伸ばすべき筋肉の準備運動を
1∼3 セット
 様式 下肢：レ ッ グ エ ク ス テ ン シ ョ ン， レ ッ グ
先にしておくと，柔軟性トレーニングは最も良好な
カール，レッグプレス 成果が得られる。したがって，運動トレーニングの
上肢：ベ ン チ プ レ ス， ラ テ ラ ル プ ル ダ ウ
クールダウン期の一部として柔軟性トレーニングを
ン，二頭筋カール，三頭筋伸展
 持続時間 30∼45 分 組み入れることが一般的である。
＊
HR 範囲の勧告は，対象者が β アドレナリン遮断薬を服用していない  伝統的に，ストレッチング法は，バリスティック
と仮定している。
ストレッチング，静的ストレッチング，および固有
Shephard と Balady 491a）より改変。© 1999 American Heart Associa-
tion, Inc. 受容性神経筋促通法ストレッチングの 3 種の手法間
で異なる。バリスティックストレッチングは，筋肉
ウォームアップとクールダウン の伸展範囲を延ばすために反動を付ける動作を必要
 ウォームアップ期とクールダウン期の両方とも， とする一方，静的ストレッチングはゆっくりと持続
通常 5 ∼ 10 分の低強度の有酸素運動を行う必要が 的な筋肉の伸長を行う。固有受容性神経筋促通法で
ある。ウォームアップ法は，より強度の高いコン は，体の部位は ROM の端まで移動するが，助手に
ディショニング刺激の前に血管拡張と局所の筋血流 よってさらに動かされる。固有受容性神経筋促通法
の増加を促す。この運動は，関節可動域（range of は，スポーツおよびリハビリテーションプログラム
motion, ROM）と柔軟性も増加させる。コンディ のなかで最もよくみられる。バリスティック運動と
ショニング期のあとのクールダウンは運動終了への 緩徐な静的運動のほうが広く行われているが，それ
緩やかな移行を促し，血管拡張，カテコラミン値の はとくにトレーニング効果を得るために助手を必要
上昇，潜在的な虚血の影響を調節する。クールダウ としないからである。バリスティック運動と緩徐な
ンは，HR と血圧が正常レベルに移行するのを促 静的運動のどちらも ROM の増加を達成するための
し，低血圧と心室性期外収縮の可能性を低下させ よく確立した方法であるが，緩徐なストレッチング
る。体温，乳酸値，およびアドレナリン値は，徐々 のほうが傷害や痛みを生じる可能性が低い 492）。
に回復してベースライン値に戻る。
持久性運動
柔軟性運動  持久性運動は，ウォーキング，ジョギング，サイ
 柔軟性トレーニングは，時とともに関節 ROM を クリング，ボート漕ぎなどの有酸素活動にみられる
保護または次第に増加させる。柔軟性トレーニング 大きな筋肉群のリズミカルな動きである（表 7）。
の目標は，通常，各患者の能力と必要性に合わせて 持久性トレーニングでは，柔軟性トレーニングに関
調整されるが，調和のとれたプログラムは一般的 連してすでに述べたものと同じ漸増的な負荷の原則
に，主要な各筋肉群（腰背部，臀部，大腿後部，下 を用いる。最重要の目標は，運動耐容能の増加とそ
肢など）に関して少なくとも 1 種類のストレッチン れに伴う健康上の利益を助長するような漸進性の生
グ運動を組み入れている。持久性および抵抗性ト 理学的適応を誘導することである。持久性トレーニ
レーニングと同様に，柔軟性トレーニングも一般 ングでは，強度，持続時間，頻度，進行，および様

80

AHA No.58 和文②_0002.indd 80 2014/05/28 14:02:27


式について処方する（表 7）。持久性トレーニング
の強度は，個人の体力ならびにトレーニング目標に
応じて，ベースラインの運動耐容能の 40 ∼ 80% ま
での幅がある（“適応能力の最大化”参照）。強度が
これよりも低い処方計画を，座りがちな成人および
高齢者や虚弱者向けの適切なトレーニング刺激とし
て用いることができる。しかしながら，ほとんどの
成人にとってベースラインの運動耐容能の 55 ∼
80% に相当するトレーニング強度はよく忍容でき，
安全かつより効率的に体力と健康の改善をもたら
す。初回の適応能力とトレーニング強度の評価は，
通常，有酸素パフォーマンスの指標に関連付けて考
えられる。既知の CVD またはその疑いがなく，運
動負荷試験を受けていない者では，β アドレナリン
遮断薬を服用していないと仮定した場合，220−年
齢（歳）から求められる最大予測 HR のパーセン
テージから強度を見積もることができる。CPX 検
19）
査 は，運動負荷試験時の最大有酸素パフォーマン
4
スの最も正確な指標（VO 2 max）を提供し，トレーニ
4
ング強度は VO 2 max のパーセンテージとして設定で
きる。運動負荷試験から得られた最大 HR のパーセ
ンテージを，有酸素運動能を計測するための代替法
として用いることができる。さらに，酸素摂取量と
HR に基づくトレーニング目標値は，安静時酸素摂
取量と HR の個人差を補正するために調節されるこ
とが多い。これは，まず酸素摂取量と HR の安静時
の値を達成した最大値から引き，それぞれ酸素摂取
量予備能または HR 予備能を求める。次に，推奨さ
れるトレーニングパーセンテージに予備能の値を掛
け，その得られた積をベースラインの酸素摂取量値
と HR 値に足すことにより，トレーニング目標値を
計算する。たとえば，最大運動時 HR が 180 で，安
静時 HR が 80 の場合，HR 予備能は 100 である。
HR 予 備 能 の 50% で の ト レ ー ニ ン グ は，HR 130  がある。したがって，現実的で達成できる穏当な目
bpm（80＋0.5×100）でのトレーニングということ
になる。トレーニングの精度を増すためにこのよう
な段階を踏んでも，酸素摂取量と HR は運動の方法
や投薬，体液量の状態，疾患，あるいは心理的スト
レスによってさえも変動する。
 より簡便な運動強度の測定法は，運動の主観的評
価に基づいてトレーニング目標を決めるものであ
AHA No.58 和文②_0002.indd 81
検査とトレーニングの運動基準
る。Borg の RPE スケール 219）は，よく確立した運動
強度の等級付け法（相対的な RPE 指数 6 ∼ 20）で
ある（表 2）。12 ∼ 16 の RPE レベルでのトレーニ
ングは，一般に HR 予備能の 40 ∼ 80% と一致する。
 運動トレーニングは，CVD が判明している成人
患者においてさえも，非常に安全であることが一貫
して証明されているが，運動負荷試験は全般的な臨
床的安定性を正式に評価し，運動関連のリスクに寄
与しうる心筋虚血，不整脈，あるいは血行力学的障
害を除外する重要な手段である。トレーニングの安
全性を確実にするにはこのような検査で十分なこと
が多いが，持久性運動の生理学的根拠は，少なくと
も一部は，これらの心血管反応を安全に誘発して生
理学的適応を誘導することに依存していることか
ら，トレーニングプログラムの課程を通じて HR と
血圧を監視することは依然として重要である。心臓
リハビリテーションの 1 つの重要な目的は，CVD
が判明している患者において，持久性運動強度が上
がるにつれて，心血管反応をより厳しく監視するこ
とである。“会話テスト”は，比較的簡単な運動強
度のモニタリング法であると考えられる。本来，運
動時に楽に話せることは，全体的な心血管系の安全
性と関連している 493,494）。安全性の問題は，関節と
骨に対する持久性運動の効果とも関連する。衝撃の
強い運動は，とくに過体重あるいは身体機能低下状
態の成人においては，傷害を招きやすい。クロスト
レーニング（運動様式を変更する）も，1 つの関節
あるいは骨の過剰使用を避けるのに有用である。
 理想的なトレーニング目標は，トレーニング強度
に応じて，1 週間のうち 5 日以上，30 ∼ 60 分間運
動することである。しかしながら，この活動の程度
は，多くの，とくに開始時に虚弱であったり身体機
能低下状態である者にとっては，負担になる可能性
標から開始し，徐々にガイドラインに基づくトレー
ニングの強度，持続時間，頻度に進むことが重要で
ある。1 回につきたとえ 10 分間でも，低い強度の
身体活動（ゆっくりしたウォーキングなど）を複数
回“繰り返し”行うことにより，たとえば健康的な
適応能力と運動耐容能の漸増的改善が得られるとい
う，成人にとって有益な生理学的価値があることが
81
2014/05/28 14:02:27
 Cardiovascular Diseases: Exercise Testing and Training, Rehabilitation

明らかになっている。ウォーキングは容易に行え， 抵抗性トレーニング
個人別の処方計画に合わせたさまざまな強度が提供  抵抗性運動トレーニングは，抵抗に対する低∼中
でき，調節も容易なため，しばしば第一選択の活動 等度の反復動作をする運動から成るが，健常成人お
とみなされる。2 mph でのゆっくりしたウォーキン よ び（ 適 切 な ス ク リ ー ニ ン グ と 注 意 を 払 っ た ）
グは約 2 METs であり，適応能力が低い対象者に CVD 患者の両方に対して，包括的な運動プログラ
とって十分なトレーニングになる。持続時間の長い ムの主要な構成要素として受け入れられてきた 491）。
活発な歩行トレーニングプログラム（3 ∼ 4 mph） CVD の危険因子の是正における抵抗性運動の効果
は，体重と脂肪蓄積を減らしながら運動耐容能を増 は従来の持久性運動よりも少ないが，筋力が増加す
加させる高エネルギー活動強度を提供する。個人の ることと筋肉量を増加させる見込みがあることか
適応能力のレベルが向上するにつれて，運動トレー ら，個人の身体を動かす能力を高め，基礎代謝率を
ニングの強度も上げる必要がある。したがって，運 上昇させる可能性がある。さらに，高齢者では，日
動をする人と運動の監視者の両方が個人の最新の適 常生活の活動を行う能力を改善し，転倒のリスクを
応能力の状態に基づいて定期的に運動処方を再検討 減少させると思われる（表 7 491,491a））
。抵抗性トレー
することを促す手段を組み込むことは重要である。 ニングを開始する前に，心血管系の制限および既存
 平地であるいはトレッドミルで行うジョギングま の整形外科的問題や筋骨格系の問題について入念な
たは活発なウォーキングは，以前から適切なレベル スクリーニングを行うべきである。さらに，トレー
のエネルギー消費量を達成し，心血管系に対する利 ニング参加者には，抵抗性トレーニングプログラム
益を得るための第一の運動方法とみなされてきた。 の具体的な内容（適切な手技，運動の回数と種類，
しかしながら，望ましいレベルのエネルギー消費量 安全対策など）に関して，注意深い勧告を提供すべ
と心血管系の利益は，サイクリング，エアロビッ きである。
ク・ダンス，エリプティカル・トレーニング，およ  抵抗性トレーニングに関する詳細なガイドライン
び水中の運動様式（水中エアロビクス，または腰ま は，参考文献を参照されたい 45,491,497）。漸進性の抵抗
での深さの水中ウォーキング）など，他の運動方法 性トレーニングプログラムの概略を表 7 に示す。
でも達成可能である。長期的コンプライアンスを促 主要筋肉群を鍛える 8 ∼ 10 種の異なる運動（チェ
進するために，対象者が楽しめ，楽に忍容できる運 ストプレス，ショルダープレス，三頭筋伸展，二頭
動を処方することが，とくに重要である。 筋カール，プルダウン，腰背部伸展，腹部クラン
 有酸素インターバルトレーニング（aerobic inter- チ / カールアップ，大腿四頭筋伸展またはレッグプ
val training, AIT）は，漸進性の持続的トレーニング レス，およびレッグカール / カーフレイズ）を 1
方法である従来の標準法と対比をなす持久性トレー セットにまとめたプログラムを毎週 2 ∼ 3 日行う
ニング法である。インターバルトレーニングは，高 と，良好な適応と改善（あるいはそれらの維持）が
い強度の運動期と比較的低い強度の回復期を交互に 得られる。トレーニングの強度（トレーニングの負
繰り返す仕組みになっている。AIT は運動パフォー 荷）は，最大負荷（1-repetition maximum, 1-RM）に
マンスの向上が漸進性の持続的トレーニングよりも 対応して処方される。1-RM は個人が適切な手技を
早く達成されたことから，元々はおもに運動選手に 用いて特定の運動で 1 回のみ上げられる最大重量あ
より用いられていた。しかし，1990 年代から，AIT るいは負荷である。筋力と持久性の両方をバランス
は心疾患の成人患者を含む他の集団に適用されるこ よく増加させるには，50 歳未満∼ 60 歳の健常な参
とが多くなった。AIT については，後のセクション 加者に対しては（1-RM の 60 ∼ 80% で）8 ∼ 12 回
495,496）
でさらに考察する （
“適応能力の最大化”参照）。 の範囲での反復を推奨する。心疾患患者および高齢
者に対しては，より相対的に低い抵抗（1-RM の
40 ∼ 60%）の 10 ∼ 15 回の範囲での反復を推奨す
る。高齢者あるいは衰弱した者において，より低い

82

AHA No.58 和文②_0002.indd 82 2014/05/28 14:02:28


労作で反復回数を増やす理由は傷害を予防するため
である。参加者が楽に反復範囲を超えられる場合
は，相対的な負荷量を増やすべきである。
運動プログラムの開始と持続の行動的側面
 成人に対する身体活動の促進には，行動の変化と
習慣形成の原則をある程度理解することが必要であ
る。さらに，身体活動に対する障壁と長期的な運動
の成功に相関するものを考慮すべきである。運動プ
ログラムを開始するなどの大きな行動の変化を考慮
する前に，個人が変化に対する準備ができているか
498）
どうかを評価することは妥当である
と自己制御の 5 つの構成要素は以下のとおりであ
る：（1）現実的で単純な目標の設定，
（2）目標達成
に結びつく個人行動の自己監視，（3）目標への進歩
についてのフィードバック，
（4）進歩の自己評価，
（5）目標への効果的な移動へと導く矯正行動
人が在宅での運動を開始するのか，あるいはグルー
プで行う運動に参加するのかにかかわらず，これら
の原則は重要である。年齢が 55 歳を超える成人で
は 3 分の 2 以上が，身体活動に対して時間やエネル
ギー，動機の欠如に加えて，気候，近隣の安全性，
歩道の質などに障壁を感じている 500 ─502）。長期的に
最も成功する可能性の高い運動は，中等度の運動強
度で，比較的安価，単純かつ簡便で，社会的要素も
503）
含まれているものである 。 き患者および運動トレーニングが有益である可能性
CVD 患者における評価と運動処方
 CVD 患者における運動トレーニングは，運動耐
容 能 を 増 加 し 504,505）， 狭 心 症 を 軽 減 あ る い は 解 消
506）
し ，跛行患者の歩行距離を著明に増加することが
507）
報告されている 。メタアナリシスでは，運動ベー
スの心臓リハビリテーションが，心筋梗塞後の患者
において，全死亡，心血管死，および再入院を約
25% 低下させることが示唆されている
の収縮不全のある患者における無作為化対照臨床試
験では，特定のベースライン変数に関して調整する
と，座りがちな対照群と比較して，運動トレーニン
グに無作為に割り付けられた患者群では全死亡また
は入院が 11% 低下することが明らかになった
CVD 患者における運動トレーニングには，この他
AHA No.58 和文②_0002.indd 83
検査とトレーニングの運動基準
にも多くの治療効果がある 404）。そのような有益効
果にもかかわらず，運動トレーニングは CVD 患者
に一貫して処方されているわけではない。それは心
臓リハビリテーションに照会される患者が，適応の
ある心筋梗塞後患者 510 ─512）の 14 ∼ 35% のみで，バ
イパス術後患者では約 31% ということにより明ら
かである 511）。このように利用が少ない理由は不明で
あるが，おそらく提供者に関連する因子（運動療法
の訓練不足，治療効果の過小評価，時間不足など），
医療制度の因子（患者の入院から外来への移行不
良，初回入院のさらなる短縮など），および患者に
。行動の変化 関連する因子（抑うつ，社会的孤立，長時間の移
動，無保険，社会経済的状況，仕事に復帰する必要
性など）が関与している。それでもなお，心疾患と
診断された患者のほとんどすべてが，個人に合わせ
た運動トレーニングの処方計画により恩恵を受けら
499）
。個 れる。したがって，すべての適した患者が臨床的に
有効な二次予防プログラムに容易にアクセスできる
助けとなるように，伝統的な心臓リハビリテーショ
ンに対するエビデンスに基づいた別のアプローチを
設計，評価，実行する必要がある 513）。
運動前の臨床的スクリーニング
 運動トレーニングを考慮している患者の臨床的評
価法は，運動トレーニングを禁止あるいは延期すべ
が低い患者を識別し，参加者に対する適切な運動処
方を作成するようにデザインされている。
既往歴聴取と理学的検査
 CAD 患者は，臨床的に安定していれば，急性冠
症候群後 1 週間以内に運動を開始可能である。した
がって，既往歴聴取と理学的検査により，運動ト
レーニングによって悪化する可能性のある不安定な
421,508）
。心臓 虚血症状や，コントロール不良の心不全，あるいは
潜在的に生命にかかわる不整脈がその患者に存在し
ないことを裏付ける必要がある。さらに，理学的検
査では，身体活動によって悪化する可能性のある整
形外科的問題があるかどうかを判定しなければなら
509）
。 ない。下肢に整形外科的問題または神経障害がある
患者は，エルゴメータや水泳など，体重のかからな
83
2014/05/28 14:02:28
 Cardiovascular Diseases: Exercise Testing and Training, Rehabilitation

い形式の運動トレーニングが有益であるかもしれな ておらず，心臓リハビリテーションプログラムにも
い。最近心臓手術を受けた CAD 患者においては， 照会されていない患者に対しては，胸痛や息切れな
治療の妨げになるであろう身体活動を行わないこと どの症状を医師に報告するように指示して，低強度
を確実にするために，創感染と胸骨の不安定性につ の運動トレーニングを開始するよう奨励すべきであ
いて検査すべきである。これらの患者については， る。
術後の上肢の抵抗性トレーニングの開始は延期すべ
き（4 ∼ 6 週間）というのが広く受け入れられた見 CVD を有する患者における運動トレーニングの
解である。同様に，運動トレーニングによって悪化 リスク
しうる偽性動脈瘤や瘻孔を除外するために，カテー  既存の CAD を有する患者が激しい運動トレーニ
テルアクセス部位の保全についても検査する。跛行 ング中に心イベントを起こすリスクは，監視下の心
患者では，安静時疼痛，足の皮膚潰瘍，あるいは極 臓リハビリテーションプログラムから推定すること
度の運動耐容能の制約が認められると，運動トレー ができる。この患者集団を対象とした試験では，心
ニングのみでは改善しない可能性が高いため，医師 臓リハビリテーションの 115,000 患者時間当たり約
は患者にこれらの症状がないことを確認する必要が 1 例の心停止，参加者の 75 万患者時間当たり 1 例
ある。末梢血管疾患患者における理学的検査では， の死亡があることが示されている 421,508）。心停止の発
運動で悪化する皮膚病変や極度の循環障害に起因す 生率が死亡よりも 6 倍高いという観察結果は，監視
る皮膚病変が存在しないことを確認する。このよう 下の心臓リハビリテーション中の蘇生術成功を示し
な下肢と足の検査は，CVD と糖尿病を有する患者 ているが，非監視下の運動では死亡率がもっと高く
では，とくに重要である。 なることも示唆している。
 監視下の運動トレーニング中の心血管イベントは
運動負荷試験の役割 まれであるため，どの CVD 患者が運動による心イ
 CVD 患者は一般に，心臓リハビリテーションに ベントを起こすかに関する確立した予測因子は存在
おける運動プログラムを開始する前に症候限界性運 しない。心疾患患者の予後は一般に，疾患の重症
動負荷試験を受けて症状を評価することにより，ま 度，左室機能の低下，誘発しうる虚血，および不整
た，運動トレーニングの禁忌あるいは別の治療的ア 脈の存在とともに悪化する 514）。結果として，左室駆
プローチを必要とする重度の ECG 上の心筋虚血あ 出率 50% 未満，運動により誘発される心筋虚血ま
るいは不整脈について観察することにより，ベース たは連続性の心室性不整脈，あるいは血行力学的に
ラインの適応能力レベルを確証し，最大 HR を測定 有意な冠動脈狭窄を有する患者は，リスクが増加す
し，運動の安全性の確認を行うべきである。しか る可能性が高く，監視下の運動トレーニングを考慮
し，これは絶対条件ではなく，多くのプログラムが すべきである。
運動処方計画の開始を促進するために，臨床的に安
定している CVD を有する患者にはこのような検査 運動トレーニングの監視とモニタリング
を求めていない。このような患者では，運動負荷試  運動トレーニングの監視レベルとモニタリング
験の代わりとして心臓リハビリテーションプログラ は，患者のタイプ，スタッフ，施設，および資源に
ムに照会されることが多く，初回の運動セッション 基づいて考えるべきである。心臓リハビリテーショ
は，患者の症状と運動パフォーマンスのベースライ ンの管理とプログラム作成については，米国心血
ンを評価するために行われる。運動トレーニング前 管・呼吸リハビリテーション協会（American Asso-
の運動負荷試験は，診断を意図していないため，実 ciation of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation,
際の運動トレーニングセッションを模するために通 AACVPR）が発行した“Guidelines for Cardiac Reha-
常の薬物療法を続けながら検査をすべきである。急 bilitation and Secondary Prevention Programs（心臓リ
性冠症候群後あるいは手術後に運動負荷試験を受け ハビリテーションと二次予防プログラムに関するガ

84

AHA No.58 和文②_0002.indd 84 2014/05/28 14:02:28


イドライン）”に記載されている 515）。
 リスク分類に関する勧告を表 3 ∼ 6 に示す。健常
成人には監視は必要ない（表 3）。不安定な疾患を
有する患者には運動を推奨しない（表 6）。中等度∼
高リスクおよび低リスクの参加者については，さら
に別のガイドラインで示されている。
医学的監視下の運動
中等度∼高リスクの参加者（クラス C）  激しい
身体活動に伴う合併症のリスクが中等度∼高度の対
象者に対しては，運動プログラムは緊密な医学的監
視を提供する必要がある。このような参加者は大部
分がクラス C である（表 5）
。これらの患者は，運
動がよく忍容されることを確実にするために，注意
深い医学的監視と調査を必要とする。これらのクラ
スでは，医師がすぐに対応できる態勢になっている
べきである。ただし，医師が運動の場にいない場合
は，適切な訓練を受け，経験を積んだ看護師または
運動生理学師が運動の場にいれば十分である。医師
の資格に違いはあるかもしれないが，心疾患患者の
治療経験は必要である。トレーニングプログラム
は，処方した運動の安全性が確立するまで，医学的
に監視すべきである。
低リスクの参加者   低リスク患者（クラス B）で
は医学的監視下のプログラムが有益であるが，その
理由は激しい運動がより安全に行え，しばしば集団
力学により患者が良好な保健行動に従う手助けにな
るからである。低リスク患者の医学的監視は，医師
の標準的な指示の下で働く訓練を積んだ看護師また
は運動生理学師が行うことも可能である。もし，医
師により直接の医学的監視が提供されない場合，監
視者は，AHA が支援する二次救命処置のコースを
修了していること，救急医療を施す能力があること
が必要である。十分な訓練を受けた循環器系の看護
師は通常，この基準を満たす。プログラムは，表 5
に示す高リスク患者に対する要件と同じ基本的要件
を備えるべきである。
 最もリスクの高い患者以外はすべて，自宅や健
康 / フィットネス施設など，非医療環境下で運動を
行うことができる。このような患者は，適正に訓練
AHA No.58 和文②_0002.indd 85
検査とトレーニングの運動基準
を受けた医療従事者から運動処方と自己監視法に関
して十分な指導を受けるべきである。非医療環境に
おける運動についての詳細は，AHA と ACSM から
発 行 さ れ た“Recommendations for Cardiovascular
Screening, Staffing, and Emergency Policies at Health/
Fitness Facilities（健康 / フィットネス施設における
心血管系スクリーニング，スタッフ配置，および緊
急時対策に関する勧告）”に記載されている 239）。
 心筋梗塞やステント留置などの心イベントのため
に入院した場合，安定している患者は，退院後 1 ∼
2 週間で心臓リハビリテーションに参加することが
できる。心臓リハビリテーションに登録する前に，
ほとんどの患者は医師の指導に従って，自宅での
ウォーキングプログラムを開始してよい。このプロ
グラムは，ゆっくりした一定のペースで時間を延ば
していくもので，最初は 1 日に 5 ∼ 10 分間を 1，2
回とし，徐々に 1 日に 30 ∼ 60 分に増やす。このよ
うなウォーキングプログラムは監視を必要としな
い。モニタリングなしの運動 516）は，医学的監視と
モニタリング下の運動のほうが望ましいが，心筋梗
塞から回復したあと（退院後 2 週間以上）の患者，
他の安定 CAD 患者におけるコンディショニングに
も用いることができる。最近のエビデンスでは，最
近の心筋梗塞後の退院後まもなくスケジュール化さ
れた心臓リハビリテーションを開始すると，プログ
ラムへの参加が改善することが示されており，注目
すべきである 517）。したがって，臨床医は退院後，で
きるかぎり早い心臓リハビリテーションの促進を強
く考慮すべきである。心臓リハビリテーション施設
が利用可能でない場合でも，運動の指針を心疾患患
者に提供して，患者に運動を奨励することが可能で
ある。患者が胸痛または息切れなどの許容できない
徴候に気をつけ，HR と RPE にも注意していれば，
この運動レベルは安全と考えられる。ウォーキング
は，安全で，衝撃の少ない，制御可能な運動であ
4
り，ほとんどの場合，VO 2 max の 40 ∼ 70% の強度で
ある。ROM 運動と軽い健康体操は，モニタリング
なしの環境で行うことが可能である。運動は，医師
の判断あるいは運動負荷試験による判定によって，
中等度の強度の基準に合致すれば安全で適切と考え
られる。
85
2014/05/28 14:02:28
 Cardiovascular Diseases: Exercise Testing and Training, Rehabilitation

運動トレーニング時の ECG モニタリング 在宅モニタリング下の心臓リハビリテーション

 運動トレーニングプログラムにおいて，必要かつ  6 カ 国 で 実 施 さ れ た 12 件 の 無 作 為 化 対 照 試 験
妥当な ECG モニタリングを行う運動セッションの （1,938 例の被験者）から得られたデータの系統的レ
回数に関して，さまざまな勧告がある。とくにこの ビューにより，在宅心臓リハビリテーションの有効
問題を評価した対照臨床試験はない。いくつかのプ 性が監視下の伝統的心臓リハビリテーションと比較
ログラムは 6 セッションしか行わず，この期間中に された。短期間（3 ∼ 12 カ月）と長期間（24 カ月
518）
運動方法と強度が進展する 。ほかには，36 セッ まで）のどちらについても，自宅での心臓リハビリ
ションも ECG モニタリングを行うプログラムもあ テーションと施設での心臓リハビリテーションには
る。表 4 と表 5 にまとめた分類を一般指針として 転帰に差がなかった 519）。これらの試験のほとんど
用いることを推奨する。心臓リハビリテーションプ は，運動強度を近似させるために，自覚的労作の指
ログラムの医学的監視者が，患者，スタッフ，およ 標を用いて，自宅での運動をモニターした。電話伝
び運動環境を考慮に入れて，最終判断を下すことが 送による自宅での ECG モニタリングが，外来への
重要である。クラス A の（健常な）患者は，一般 受診の代替法として検討されている 520,521）。このよう
ガイドラインで十分なため，ECG モニタリングを なプログラムは，即時に救急医療ができないという
行うセッションは必要ない。クラス B（低リスク） 短所があるが，クリニックへの直接受診を必要とし
の患者は，望ましい運動レベルを理解するまでモニ ないという長所がある。これらのプログラムは，地
タリングと監視が必要である（通常 6 ∼ 12 セッショ 方においてとくに有用である 522）。あるプログラムは
ン）。クラス C（高リスク）の患者は，患者が安全 電話伝送による ECG モニタリングと音声モニタリ
な運動レベルを理解し，医療チームがその運動がよ ングの両方を用いたが，これにより在宅プログラム
く忍容されていて有効であると判断するまで，医学 の有効性と安全性の両方が支持された 523）。新しい技
的監視と ECG モニタリングを行うべきである。通 術を用いた代替法の重要性は，この問題に関する最
常，12 セッションが必要である。 近の AHA 学術諮問会議にて詳細に考察されてい
る 513）。
ECG モニタリング下の心臓リハビリテーション
 モニタリングセッションは，理想的には，有線装 CVD 患者における運動トレーニングの効果
置または遠隔測定で持続的に ECG モニタリングを  既存の CVD を有する患者において，運動耐容能
行って実施すべきである。セッションは，関与する と運動に対する短期的な生理学的反応は，トレーニ
運動の原則を理解し，ECG 検査と不整脈検出のた ングによって改善する。ピーク有酸素運動能の増加
めの基本的な知識をもつスタッフが行うべきであ は，中枢性（または心臓）の適応と末梢性の適応の
る。セッションは，心肺蘇生法などの救急救命処置 複合に起因する。
の訓練を受けた適切な医療従事者によって監視する
ことも必要である。心臓リハビリテーションの実施 最高酸素摂取量
に関わるすべての医療従事者は，少なくとも一次救  心疾患患者は，有酸素運動トレーニングにより
4

命処置の最新の証明書をもっているべきである。合 VO 2 max の増加を示すことが多い 4,524）。CVD 患者にお

併症の治療のための常備物品は，ただちに使用可能 いて，変化の絶対値は健常成人よりも小さいことが
である必要がある。モニタリングを行うセッション 多いが，増加率は似ていて正常被験者を上回ること
には，症状と RPE のスタッフによる評価，血圧記 もあり，日常生活活動の能力に良好な影響を与え
4

録，および運動器具の選択と適切な使用についての る。心不全患者では，トレーニングによる VO 2 max

被験者への指示も含まれる。 の増加の絶対値は，いくぶん制約されるが，その少
ない増加でも日常生活活動を営む能力の回復に有意
な影響を及ぼし，予後の改善と相関している 525─527）。

86

AHA No.58 和文②_0002.indd 86 2014/05/28 14:02:28


心拍出量
 最初の検査と比較して次の検査中に，ピーク HR
とおそらく 1 回拍出量などのピーク運動強度を上げ
ようという意欲あるいは能力が被験者にあれば，
ピーク心拍出量の増加が得られる。さらに，運動ト
レーニングは，血管運動機能（冠動脈拡張など）を
改善し，心筋への酸素輸送の増加を可能にし，それ
によって 1 回拍出量を増加させうることが示唆され
528,529）
ている 。亜最大心拍出量は，ある任意の作業
負荷ではより低下する可能性があり，これは主とし
てトレーニング後の末梢動静脈血酸素較差の増大に
より酸素摂取量が維持されつつ HR が低下すること
による。これが示唆するのは，組織への酸素輸送の
全体的な効率が改善していることである。心不全ま
たは CAD を有する患者における高強度の運動ト
4
レーニング（約 90% VO 2 max）の試験では，心機能
（駆出率，1 回拍出量，拡張機能，および壁運動パ
ラメータなど）も改善しているという知見が得られ
495,530 ─532）
ている 。 と入院の複合エンドポイントの 28% 減少が見いだ
心筋酸素需要
 CAD 患者にとって運動トレーニングは，おもに
末梢代謝性変化の結果，どのような絶対作業負荷に
おいても心筋酸素需要の低下を促進し，HR，収縮
期血圧，および循環カテコラミン値の低下をもたら
す。これらの適応の利益は，狭心症または虚血性
ST 低下が生じる前に行うことができる仕事量の増
加によって証明できる。さらに，トレーニング後に
ある任意の心筋酸素需要レベルにおいて，心筋酸素
供給（冠血流量）の改善が認められることをいくつ
528,529）
かの試験が示唆している
自律神経機能
 運動負荷試験で測定される HR の回復は，迷走神
経緊張を反映するものであり，全死亡リスクの独立
したマーカーである。HR の回復は，第 II 相の心臓
リハビリテーション後に改善し，全死亡リスクの減
533）
少をもたらす 。
AHA No.58 和文②_0002.indd 87
検査とトレーニングの運動基準
CVD 患者において運動がもたらす予後上の利益
4
 Peak VO 2 の評価により客観的に測定される心肺
適応能力は，既知の心疾患を有する患者において，
強力な死亡の独立予測因子である 185,527,534─536）。心疾
患の既往歴がある男性を対象としたある試験では，
1 MET の増加は，非致死性心イベントあるいは致
死性心イベントの年齢補正リスクのそれぞれ 18%
の減少と 32% の減少に関連していることが明らか
になった 535）。他の研究においても，これに匹敵する
知見が得られている。心臓リハビリテーションに照
4
会された患者において，peak VO 2 のカットポイン
トを＜15，15 ∼ 22，＞22 mL/kg/ 分とすると，心臓
死の多変量補正ハザード比は 1.00，0.62，0.39 であ
り，全死亡では 1.00，0.66，0.45 であった 536）。心不
全患者を対照としたメタアナリシスでは，対照患者
と比較して運動トレーニングを行った患者では死亡
リスクが 39% 減少した 537）。これらの結果は，運動
トレーニングによる死亡リスクの 35% 減少，死亡
さ れ た 別 の メ タ ア ナ リ シ ス の 結 果と類似してい
た 538）。より最近では，大規模な多施設共同試験によ
り，全死亡と入院の複合エンドポイントの多変量補
正リスクが 11% 減少し，心血管死と心不全による
入院の複合エンドポイントが 15% 減少することが
示された 509）。さらに同試験では，運動トレーニング
量がリスク減少に影響することも明らかにされた。
すなわち，全死亡または入院の複合エンドポイント
が週当たり＞4 MET−時間あるいは＞6 MET−時間
の運動トレーニングにより，それぞれ 18% あるい
は 26% 減少した。最終的に，高齢成人（年齢 60 歳
。 以上）において，最高レベルの心肺適応能力は，全
死亡（ハザード比：0.59）と CVD による死亡（ハ
ザード比：0.57）の減少と関連していた 539）。運動ト
レーニングが適応能力に及ぼす影響および最終的に
死亡リスクに及ぼす影響は，線溶系の亢進，血管内
皮機能の改善，交感神経緊張の減少，およびおそら
く他のまだ明らかになっていない因子など，CVD
の 危 険 因 子 を 改 善 す る こ と に 起 因するようであ
る 540 ─543）。
87
2014/05/28 14:02:28
 Cardiovascular Diseases: Exercise Testing and Training, Rehabilitation

有益な転帰を標的とする運動処方 体重とインスリン抵抗性の減少
 前述のセクションで言及した運動トレーニングに  体重減少を標的とした運動プログラムの主たる特
関する一般的ガイドライン（“運動トレーニング 徴は，そのプログラムが運動関連のカロリー消費量
法”参照）は，一般の成人集団に対して健康と適応 を最大にして，長期間持続すべきであるということ
能力の両方に関する利益をもたらすが，運動処方 である。カロリー消費量を最大にして減量を促進す
は，具体的な健康上の転帰を達成するために，個人 る運動プログラムの例はよく報告されてきており，
のニーズ，状態，および併存疾患に合わせて調整す 一般的にほとんど毎日の長距離ウォーキングが含ま
ることが可能である。 れる 442,443）。カロリー消費量を最大にするためには
体重をかける運動が望ましく，それはウォーキング
適応能力の最大化 やエリプティカル・トレーナーなどの運動が，ボー
 運動トレーニングプログラムは，一般に有酸素性 トこぎや座位または仰臥位エルゴメータなどの体重
の適応能力を向上させるようにデザインされてお をかけない運動よりもカロリーを多く燃焼するから
り，前出のセクションで考察し，別稿でも詳細がま である 544）。歩行が困難な患者は，少なくとも最初
とめられているように，強度，持続時間，頻度，進 のうちは体重をかけない運動に替え，運動の持続時
45）
行，および様式の処方要素を含んでいる 。CVD 間をできるだけ長くしてもよい。
患者では，強度は通常，以下のいずれかの方法によ  有酸素運動はインスリン感受性に短期的にも長期
りベースラインの運動負荷試験結果を基にして決め 的にも良好な影響をもっており，一方，抵抗性運動
られる：HR 予備能によるピーク運動耐容能の 40 ∼ （とくに筋肉量の増加を促進するもの）は，おもに
80%; CPX を行った患者では，測定した酸素摂取量 インスリン感受性の長期的改善に関連するとされて
4

予備能，または % peak VO 2 の 40 ∼ 80%。強度は， いる。行動的減量プログラムと併用して有酸素運動

主観的な RPE スケール 6∼20 のうち 12∼16 を使っ を継続すると，インスリン抵抗性から 2 型糖尿病へ
219）
てさらに修正してもよい 。運動時に虚血反応を示 と移行する臨床的進行を有意に軽減し 448），既存の 2
した患者では，強度は虚血症状発症直下の HR（約 型糖尿病を有する患者では糖尿病コントロールの改
10 拍ごと）で処方すべきである。虚血閾値は，典 善をもたらすことが示されている 451）。
型的な狭心症が発症し始めた時点の HR として求め
られることが最も多い。処方された強度における運 血圧と脂質の改善
動の目標持続時間は，一般に 1 セッション当たり  運動が血圧と血中脂質レベルに及ぼす作用を示す
30 ∼ 60 分である。 データは，“運動トレーニングの抗動脈硬化作用”
 AIT では，非常に高い強度（90 ∼ 95% HR peak）の のセクションで論じている。中等度の運動強度の持
運 動 3 ∼ 4 分 間 と， 中 等 度 の 強 度（60 ∼ 70% 久性運動（HR 予備能または酸素摂取量予備能の
HR peak）の運動 3 分間を交互に行う。このようなト 40 ∼ 60%）を 1 日に 30 分以上，1 週間のうちほと
レーニングを約 40 分間，週 3 回行うと，標準的な んどの日（望ましくは毎日）に行うことにより，高
4

連続性の中強度の運動の場合よりも，peak VO 2 の 血圧を良好に改善しうることを支持するエビデンス
495,496）
改善が大きいことが見いだされている 。AIT は が臨床試験により得られている 545）。最近の予備的
運動選手のトレーニングに長く利用されてきてお データでは，収縮期血圧と拡張期血圧の両方に AIT
り，CVD 患者においても有望であると思われるが， が 大 き な 有 益 効 果 を も た ら す こ とを示唆してい
安全性と有効性に関するさらなるデータが得られる る 546）。ただし，後者のアプローチを支持するデー
までは，このような患者に広く AIT を推奨するこ タはまだ十分ではない。抵抗性トレーニングは軽度
とはできない。 の血圧低下をもたらす可能性があるが，特定の抵抗
性トレーニングの処方計画を挙げるにはデータが不
十分である。したがって，高血圧を治療するための

88

AHA No.58 和文②_0002.indd 88 2014/05/28 14:02:28


運動トレーニングの処方計画の基本は依然として持
久性運動である。抵抗性トレーニングは，何らかの
付加的な利益をもたらす可能性はある 。
 減量を伴わなければ，運動トレーニングが脂質に
及ぼす影響は，よくても軽度である。HDL は，持
久性運動の有益な効果が最もよく現れるリポ蛋白質
である。データでは，HDL の改善を得るには，多
423）
く（週に 20 マイル） の高運動強度のトレーニン
4
423,547）
グ（% peak VO 2 の 65 ∼ 80%）
とが示唆されている。ある予備的研究では，HDL
の増加において AIT が中等度の運動強度のトレー
ニングよりも優れていることが示されている
脂質異常の治療において，特定の抵抗性トレーニン
グの処方計画を支持するには，まだデータが十分で
ない。
高齢の CVD 患者における運動耐容能の改善
 心臓リハビリテーションに参加する標準的な高齢
者において，よく知られた加齢に伴う有酸素運動能
の低下に CVD が加わると，顕著な機能障害につな
がる。最近の冠動脈イベントまたは血行再建術後に
心臓リハビリテーションに参加した平均 61 歳の患
4
者 2,896 例 に お い て，peak VO 2 は 男 性 で 平 均 19.3
mL/kg/ 分，女性で 14.5 mL/kg/ 分であった 524）。Peak
4
VO 2 は年齢が 10 歳上がるごとに男性では 2.4 mL/
kg/ 分，女性では 1.2 mL/kg/ 分低下し，とくに女性
においてそうであるが，典型的な慢性心不全患者の
値に近づく。しかしながら，多数の試験から，心臓
リハビリテーションを行っているより若齢の患者と
同様に，高齢者も心臓リハビリテーションに反応し
4
て peak VO 2 やその他の機能的能力の指標が相対的
に改善することが明らかになっている
 75 歳を超える患者，とくに加齢に関連した併存
疾患（関節炎，肺疾患，PAD など）を有する患者
では，運動処方に修正が必要になることが多い。そ
のような患者に共通した課題は，非常に低い作業水
準から始めて少しずつ増加していくことであり，そ
れはしばしば間欠的な休息期間を入れるインターバ
ルトレーニングを用いて行われる。バランスまたは
歩行に障害のある患者は，トレッドミルよりは自転
車エルゴメータによるトレーニングのほうが適して
AHA No.58 和文②_0002.indd 89
検査とトレーニングの運動基準
いる。筋肉量と筋力は加齢とともに低下するので，
筋力トレーニングは高齢者における運動トレーニン
438）
グの重要な要素である。虚弱な高齢者の機能を改善
するための運動介入治療の使用を支持する報告が増
えている 553）。平均 5.5 個の慢性病態を有する平均年
齢 75 歳の高齢者 116 例の試験において，有酸素−
抵抗性併用トレーニングを 16 週間行ったあとの下
肢の筋力の増加は，歩行速度の増加と全般的身体機
が必要であるこ 能の増強に対する強力な独立した寄与因子であっ
た 554）。
 CVD を有する高齢成人における心臓リハビリ
548）
。 テーションの利益に対する最大の障壁はおそらく，
この集団ではそのようなプログラムの利用率が非常
に低いことである。メディケアの請求の分析から，
急性心筋梗塞により入院した患者の 13.9%，冠動脈
バイパス術後の患者の 31% が心臓リハビリテー
ションを利用しているが，そのなかで超高齢患者，
女性，白人以外，および併存疾患を有する患者は利
用率が低かった 511）。高齢者における心臓リハビリ
テーションの利用率が低い主要な原因は，医療提供
者が彼らをこのようなプログラムに照会することに
消極的なことである 555）。
 
慢性心不全と心臓移植後の患者のための運動ト
レーニング
 左室収縮機能障害および慢性心不全の患者におい
て，運動トレーニングは運動耐容能，症状，および
quality of life（QOL）の改善に有効である 556,557）。安
定した収縮性心不全の外来患者 2,331 例を対象とし
た運動トレーニングの国際的な無作為化対照試験
［HF-ACTION（Heart Failure: A Controlled Trial Inves-
549 ─552）
。 tigating Outcomes of Exercise Training）］では，ベー
スラインの予後特性に関して補正すると，運動ト
レーニングは全死亡と入院の複合において 11% の
低下と関連していた（ p＝0.03）509）。同様に，慢性心
不全患者における運動トレーニングの試験のメタア
ナリシスでは，運動トレーニングが死亡と入院を有
意に減少させることが示された 538）。したがって，安
定した慢性心不全患者に対して，包括的アプローチ
の要素として運動トレーニングを推奨する 558）。しか
し，左室駆出率が維持されている慢性心不全患者を
89
2014/05/28 14:02:29
 Cardiovascular Diseases: Exercise Testing and Training, Rehabilitation
扱った運動トレーニングの研究は数件しかない 559）。
慢性心不全患者における運動トレーニングは，安静
時および亜最大運動時の HR を低下させ，ピーク有
酸素運動能を増加させることが明らかになってい
る。これらの良好な変化は，多様な機序によって生
じる。中心血行動態の改善が一貫して認められてい
るわけではないが，血管内皮機能の変化を含む有意
な末梢性の変化により，下肢の血流の改善と動静脈
血乳酸濃度の低下につながる
おける神経体液因子の異常もトレーニング後に改善
561）
する 。運動トレーニングは自律神経緊張に好影響
を及ぼして，迷走神経緊張につながり，それは HR
の全般的な低下，HRV の増加，交感神経活動の低
562,563）
下によって明らかとなる
ニングは，このような患者において骨格筋線維の種
類と機能に重要な変化をもたらし，酸化能の増強に
564）
つながる 。 る 572）。
 心不全患者に対する運動処方は，CVD 患者につ
いてまとめた運動処方と同様である。ほとんどの臨
床試験では，ピーク HR の 70 ∼ 80% の範囲の運動
強度（症候限界性運動負荷試験により決定）の運動
を 30 分∼ 60 分，週 3 回，という処方を使用してい
る。いくつかの試験は高強度の運動トレーニングを
565）
用いており ，AIT 運動を用いた試験も 1 件あっ
495）
た 。しかしながら，現時点で，後者を推奨するの
に十分なデータは存在しない。持久性運動は依然と
して臨床トレーニングプログラムの中心であるが，
抵抗性トレーニングは心不全患者において，筋力と
持久力の増加，症状の軽減，および QOL の改善を
もたらすことが示されている。したがって，抵抗性
トレーニングをこれらの患者のトレーニングプログ
566─569）
ラムに組み込むべきである
から得られたデータでは，監視下の運動ののちに自
宅で非監視下の運動を行うプログラムに割り付けら
れた安定した心不全患者 1,159 例において，有害事
象の発生率は通常ケア群と同様であることが示され
た。したがって，自宅で行う中強度の運動は，心不
全患者にとって安全であると考えられる
 心臓移植手術を受けた患者は，手術前はしばしば
非常に活動性がなく，手術後も身体機能低下状態の
ままである。ドナーからの除神経心であるため，運
90
AHA No.58 和文②_0002.indd 90
動に対する生理学的反応が変化し，それには運動耐
容能を制約するであろう変時性応答と変力性応答の
鈍化がある。しかしながら，いくつかの試験は，運
動トレーニングが持久力を増加させることを明らか
にしている 570,571）。一般に，患者は退院後すぐに医学
的監視下の外来患者運動プログラムに参加してよ
い。運動処方は他の CVD 患者のものと同様である
が，運動強度の処方はもっと難しいかもしれない。
495,560）
。心不全患者に 除神経心では，HR は運動に応じて通常よりもゆっ
くりと上昇し，運動が終了したのちも長く上昇した
ままの場合があるため，運動強度のモニタリングに
HR を用いることは難しい。作業負荷など，運動耐
容能を表す他の指標を RPE と組み合わせると，こ
。また，運動トレー の患者集団にはとくに有用な場合がある。抵抗性ト
レーニングは，コルチコステロイドの使用による骨
格筋の減少と筋力低下を相殺するのに有用でありう
 左心補助装置は，心臓移植までの橋渡しや回復へ
の橋渡し役として使用され，心臓移植が行えない末
期心不全患者に対する最終治療として使用されるこ
とがますます増えている。これらの患者は，装置の
植込み前は深刻な心機能低下状態であり，植込み後
もその状態が続く傾向がある。早期の運動と歩行が
回復への鍵である。左心補助装置の使用者における
運動生理学的状態は複雑で，装置の型と設定，自己
の 左 右 心 室 の 機 能， お よ び 末 梢 因 子 に 左 右 さ れ
る 573,574）。左心補助装置使用患者における運動トレー
ニングに関する対照試験は発表されていない。
（RPE
と症状に応じて）運動強度を徐々に上げることを特
徴とし，有酸素運動と抵抗性運動の両方を含む運動
トレーニングは，安全で身体機能の改善をもたらす
。HF-ACTION 試験 と考えられる 574,575）。
弁膜症における運動トレーニング
 軽度の大動脈弁あるいは僧帽弁狭窄症の患者は，
運動負荷試験での応答が正常であるかぎり，弁口面
積と安静時圧較差に応じて等張性運動を行うことが
509）
。 可能である。中等度の狭窄がある患者は，耐容性に
応じて低∼中強度の等張性運動を行うことが可能で
ある。重度狭窄患者は，激しい等張性あるいは等尺
性運動をすべきでないが，耐容できるならば低強度
2014/05/28 14:02:29

の運動は行ってもよい 576）。
 術前のトレーニングレベル，心疾患と置換した弁
の種類，および術後の機能状態は，弁置換術後の運
動に関する推奨に影響しうる。僧帽弁疾患患者は，
大動脈弁疾患患者よりも，術後の運動耐容能が著し
く低いため，異なる低強度運動トレーニングプログ
ラムの対象となる。患者と人工弁に不適合がなけれ
ば，大動脈弁置換術後の患者の運動耐容能が向上し
577）
うることを示したエビデンスがある 。術後の運動
耐容能がきわめて低い特定の患者には，患者と人工
弁の不適合を除外するために心エコー検査を行うべ
きである。ECG モニタリングの実施は，個々の患
者ごとに考慮すべきである。
PAD における運動トレーニング
 PAD 患者は，ふくらはぎと足の筋肉の動的運動
を伴う運動時の下肢の疲労または跛行により，日常
生活動作が一般的に制限されている。運動トレーニ
ング前のトレッドミル運動負荷試験は，歩行能力と
運動制限の程度を評価するのに有用である。しか
し，患者によっては症状が重度のために運動負荷試
験が行えないことがある。もし運動負荷試験を行う
場合は，低い作業率から開始して各ステージごとに
少しずつ増加していくプロトコル（個々人に合わせ
たランププロトコルを含む）が，とくに有用な場合
がある。トレッドミル歩行を用いた運動トレーニン
グ は， 臨 床 試 験 で 最 も 頻 繁 に 使 用 さ れ て い
る 578─582）。PAD と間欠跛行の症状がある患者に対す
るトレッドミル歩行の運動処方は，跛行を生じる作
業率での間欠的な歩行運動の繰り返しから成るが，
患者は軽度∼中等度の虚血性下肢痛スコア（5 ポイ
ントスケール上の 3 ∼ 4）まで運動を行い，それに
続いて痛みが完全に消失するまで安静にし，それか
ら同様の強度で運動を再開する。安静と運動は，安
静時間を含めて 1 日に合計 50 分間繰り返す。8 分
間の運動時間が達成された場合は，患者はより高い
作業率に進むことが可能である。間欠跛行のない
PAD 患者は，前述の CVD 患者に対する運動処方に
従うべきである（“適応能力の最大化”参照）。すべ
ての PAD 患者においてトレッドミル歩行運動は推
奨される様式であるが，CVD 患者に推奨されてい
AHA No.58 和文②_0002.indd 91
検査とトレーニングの運動基準
るような抵抗性トレーニングを含む他の様式の運動
を追加すると，付加的な効果が得られる可能性があ
る。最近の多施設共同無作為化対照試験では，大動
脈─腸骨動脈疾患において，週に 3 時間の 6 カ月に
わたる監視下の運動トレーニングが直接的ステント
留置術よりも，主要評価項目のピーク歩行時間の点
で優れていることを報告した 583）。PAD における運
動トレーニングについては，別稿にて詳細に考察し
ている 515,582）。
先天性心疾患における運動トレーニング
 正常被験者と比較して，先天性心疾患患者の運動
機能は，修復術後も低下していることが多い。この
運動機能低下の一部は残存する血行力学的異常と関
連している可能性はあるが，（しばしば家族，教
師，コーチ，あるいは患者自身によって不適切にか
けられた制限による）不活動性と身体機能低下状態
は間違いなくこの問題に寄与している 584,585）。患者
の障害のこの部分は，理論的には運動トレーニング
プログラムに良好な反応を示すだろう。
 いくつかの小規模な試験では，先天性心疾患の小
児における運動トレーニングの短期的な利益が示さ
れている。多様なトレーニングプログラムの完了時
4
に，peak VO 2 はベースライン値よりも 7 ∼ 21% 増
加することが報告されている 586─589）。改善のほとん
どは，ピーク運動時の酸素脈の増加に起因するよう
である 589）。ある試験では，短期的な改善はリハビリ
テーションプログラム終了後（リハビリテーション
前の検査 1 年後）6 ∼ 9 カ月間持続し，ライフスタ
イル，自覚的運動機能，自尊心，および感情の状態
の改善と関連していた 590）。運動機能およびその他の
領域の改善は，同時期に観察された同様の疾患を有
する小児 18 例の対照群には認められなかった。
 先天性心疾患の小児（および後天性心疾患を有す
る成人）における運動トレーニングの利益は，先天
性心疾患の成人患者にも及ぶはずである。しかしな
がら，この推測を裏付けるための試験はほとんど行
われていない。Fallot 四徴症を有する成人 17 例を
対象とした試験 591）
（9 例が在宅 / 病院運動プログラ
ムに 12 週間参加し，8 例が習慣的な日常生活活動
4
を続けた）では，運動群の peak VO 2 に軽度ではあ
91
2014/05/28 14:02:29
 Cardiovascular Diseases: Exercise Testing and Training, Rehabilitation

るものの統計学的に有意な増加（7.8%）が認めら 動やスポーツへの参加には必ずしも適用されない
れ，対照群には認められなかったと報告された。別 し，適切なスクリーニングを受けた患者が適切にデ
592）
の試験では ，さまざまな先天性心疾患の成人患者 ザインされた運動プログラムに参加すること，およ
61 例の運動持続時間が，10 週間の在宅運動プログ びその恩恵を受けることを，決して排除するもので
ラム後に改善した。11 例の患者を対象とした別の はない。実際に，文献に発表されたリハビリテー
試験においても，同様の有益な効果が見いだされ ション試験には，しばしば最大リスクの病態以外の
593）
た 。先天性心疾患患者の競技スポーツへの参加に すべての患者が含まれていたが，参加した先天性心
関する勧告が，2005 年ベセスダ会議報告に発表さ 疾患患者に重篤な有害事象は報告されていない。
594）
れた 。血行力学的に軽症で，修復を受けていない
異常（肺高血圧や左室拡大のない中隔欠損症や動脈 心房細動
管開存症など）を有する運動選手には，制限が設け  軽度∼中等度の身体活動，とくに余暇の活動と
られなかった。血行力学的に重大な欠損症の手術あ ウォーキングは，高齢成人における心房細動の発生
るいはカテーテル閉鎖術が成功した患者は，すべて 率の有意な低さと関連する 595）。最近のエビデンスで
の競技スポーツに参加してよい。他の異常がなけれ は，継続的な高強度 / 多くの持久性トレーニング
ば，軽度の半月弁狭窄（ピーク収縮期圧較差＜40  は，心房細動の発生率の増加と関連する可能性があ
mmHg）または逆流を有する無症候の患者および 3 ることが示されていることに留意すべきであ
カ月以上前に狭窄の手術またはカテーテル治療が成 る 596,597）。それでも，運動の効果の多様性を考慮し
功した無症候の患者も，制限は必要ない。同様に， て，現在の勧告は，心房細動リスクを軽減するため
他の異常がない場合，軽度の大動脈縮窄症の患者 により高いレベルの運動トレーニングを行うことを
（および手術またはバルーン血管形成術後 1 年以上 禁止してはいない。すでに心房細動と診断された患
経過しており残存する縮窄が軽度の患者）は，すべ 者にとっては，定期的な中等度の身体活動が運動耐
ての活動に参加してよい。Fallot 四徴症の修復術後 容能を増加させ，心房細動中の心室レートを調節す
あるいは大血管転位に対する大血管転換術後の血行 ることが知られている 598）。器質的疾患がなく WPW
動態がきわめて良好な患者は，運動負荷試験結果が 症 候 群 が 存 在 し な い 患 者 は， 一 部 は 基 礎 に あ る
正常で，重篤な調律異常の所見がなければ，すべて CVD の存在と重症度に依存はするが，中強度の等
の活動に参加してよい。同様な基準が，軽度の Eb- 尺性および等張性運動を安全に行うことが可能であ
stein 病患者にも適用される。より重度の修復を受 る。慢性心房細動患者における運動トレーニング反
けていない先天性奇形患者，およびより重大な残存 応は損なわれず，運動耐容能は改善する 599）。
病変を有する患者は，運動負荷試験および 24 時間
ECG モニタリングに問題がなければ，多様なレベ ペースメーカ
ルの競技スポーツへの参加が許可される。最も重篤  運動が処方される前に，CAD の重症度と左室機
な心血管病態の患者（持続性の重度の肺高血圧症， 能の適性を含めた基礎心疾患の存在と重症度を評価
重度の大動脈弁狭窄症，有意な大動脈の拡大 / 大動 すべきである。運動は，植え込まれたペースメーカ
脈壁の菲薄化または動脈瘤の形成，または重度の の型に応じて，また，心拍応答型ペースメーカにお
Ebstein 奇形を有する患者；重度の弁閉鎖不全症の ける活動の検出に用いられるセンサーに応じて，処
ほとんどの患者；中等度∼重度の心室機能障害患 方される 600）。固定レートのペースメーカにおける
者；および修復を受けていないチアノーゼ性欠損症 身体活動強度は，脈拍数の計測以外の方法により測
患者）のみが，すべて（あるいは実質的にすべて） 定しなければならない。たとえば，最初は運動負荷
の競技スポーツをしてはいけない。しかしながら， 試験および RPE により決定されたピーク運動耐容
ベセスダ会議勧告は競技スポーツのみに適用され 能の約 40 ∼ 60% といった具体的な作業負荷を定め
る。勧告は，強度がこれよりも低い環境における運 るなどである。収縮期血圧も運動強度の目安として

92

AHA No.58 和文②_0002.indd 92 2014/05/28 14:02:29


用いることが可能である。
植込み型除細動器
 植込み型除細動器（intracardiac defibrillator, ICD）
は，HR を頻拍検出の第一の手段として用いてい
る。運動トレーニングプログラムを開始する前に，
プログラムされている装置のカットオフレートを知
る必要がある。除細動器が植込まれた患者に対する
運動処方は，除細動器の閾値放電レートよりも，少
なくとも 10 ∼ 15 拍低い最大 HR に制限すべきであ
る。ベースラインの機能状態と心室機能障害の重症
度は，運動処方に影響するであろう。ICD 植込み患
者は，個別化した運動プログラムを考察するために
標準的な段階的運動負荷試験を受けるべきである。
そのような検査では，運動誘発性不整脈を検出可能
である。ICD 植込み患者は，一般に，中∼高強度の
競争競技に参加すべきでない。ただし，これは基礎
心疾患の重症度と元々の植込みの適応にある程度左
右される。除細動器への衝撃のリスクが大きくない
低強度の競技スポーツへの参加は，治療介入を必要
とした最後の心室性不整脈から 6 カ月が経過した場
601）
合，差しつかえない 。ICD 植込み患者における運
4 情報開示
動トレーニングが，対照患者と同様に，peak VO 2
を増加させることを示唆するエビデンスがあ
602─ 604）
る 。レトロスペクティブ比較調査において，
運動を基礎とする心臓リハビリテーションプログラ
ムに参加した患者は，参加しなかった患者よりも，
除細動の総計と運動関連の除細動の回数が少ないこ
とが示された 605）。ICD 植込み後の患者 118 例を対象
としたプロスペクティブコホート研究では，重篤な
合併症なしに運動耐容能の有意な増加が認められ
た 606）。ICD を使用している患者の監視下の運動ト
レーニングは，安全かつ有効と考えられる 604）。
 HF-ACTION 試験は，安定した心不全患者におけ
る，最大で単一の評価データを提供している。運動
群の ICD 植込み患者 490 例では，運動セッション
中に ICD のショック通電を経験したのは 1 例のみ
であった 509）。
AHA No.58 和文②_0002.indd 93
検査とトレーニングの運動基準
心臓再同期療法
 心臓再同期療法は，慢性心不全の適格患者におい
4
て，運動耐容能，peak VO 2，および QOL の改善を
もたらす。無作為化対照試験では，心臓再同期療法
後にみられる改善に加えて，運動トレーニングによ
り，運動耐容能，血行動態の指標，および QOL が
さらに改善することが示された 565）。ICD 植込みとと
もに心臓再同期療法を受けた，あるいは受けていな
い男性心不全患者 52 例を対象とした試験におい
て，中等度の有酸素運動トレーニングが，機能的能
力，血管内皮依存性血管拡張，および QOL を改善
することが明らかになった 607）。研究者らは，中等
度の運動トレーニングが安全で，ICD 植込み後，と
4
くに心臓再同期療法を行っていると，peak VO 2 と
QOL に有益な効果を及ぼすと結論した。再同期療
法を受けた心不全患者における運動トレーニングに
関する別のパイロット試験でも，運動耐容能の増加
が示された 608）。したがって，適格患者においては，
心臓と末梢の筋機能の改善のために，運動トレーニ
ングを心臓再同期療法の補助療法として使用してよ
い。
 執筆グループメンバーならびにレビューアーの
RWI については，付表（本誌 p177）を参照のこと。
93
2014/05/28 14:02:29
 Cardiovascular Diseases: Exercise Testing and Training, Rehabilitation

文  献

94

AHA No.58 和文②b文献_0002.indd 94 2014/05/28 14:04:55

 検査とトレーニングの運動基準

95

AHA No.58 和文②b文献_0002.indd 95 2014/05/28 14:04:58

 Cardiovascular Diseases: Exercise Testing and Training, Rehabilitation

96

AHA No.58 和文②b文献_0002.indd 96 2014/05/28 14:05:03

 検査とトレーニングの運動基準

97

AHA No.58 和文②b文献_0002.indd 97 2014/05/28 14:05:08

 Cardiovascular Diseases: Exercise Testing and Training, Rehabilitation

98

AHA No.58 和文②b文献_0002.indd 98 2014/05/28 14:05:13

 検査とトレーニングの運動基準

99

AHA No.58 和文②b文献_0002.indd 99 2014/05/28 14:05:18

 Cardiovascular Diseases: Exercise Testing and Training, Rehabilitation

100

AHA No.58 和文②b文献_0002.indd 100 2014/05/28 14:05:22

 検査とトレーニングの運動基準

101

AHA No.58 和文②b文献_0002.indd 101 2014/05/28 14:05:27

 Cardiovascular Diseases: Exercise Testing and Training, Rehabilitation

102

AHA No.58 和文②b文献_0002.indd 102 2014/05/28 14:05:32

 検査とトレーニングの運動基準

103

AHA No.58 和文②b文献_0002.indd 103 2014/05/28 14:05:37

 Cardiovascular Diseases: Exercise Testing and Training, Rehabilitation

104

AHA No.58 和文②b文献_0002.indd 104 2014/05/28 14:05:42

 検査とトレーニングの運動基準

105

AHA No.58 和文②b文献_0002.indd 105 2014/05/28 14:05:48

 Cardiovascular Diseases: Exercise Testing and Training, Rehabilitation

106

AHA No.58 和文②b文献_0002.indd 106 2014/05/28 14:05:53

 検査とトレーニングの運動基準

107

AHA No.58 和文②b文献_0002.indd 107 2014/05/28 14:05:58

 Cardiovascular Diseases: Exercise Testing and Training, Rehabilitation

キーワード：AHA 科学ステートメント ■ 運動 ■ 運動
負荷試験

108

AHA No.58 和文②b文献_0002.indd 108 2014/05/28 14:06:03