LAPORAN KASUS

Tgl. Pengkajian : 25– 09- 2018 No. Registrasi : 0000850224

Jam Pengkajian : 10.00-10.30 WIB Tgl. MRS : 20 – 09 – 2018

Ruang/Kelas : Kemuning III/III (2 Bed 6)

1. IDENTITAS PASIEN DAN KELUARGA

A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. E
Usia : 55 Tahun
Tanggal Lahir : 10 Agustus 1963
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Pernikahan : Menikah
Suku/Bangsa : Sunda/Indonesia
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Karyawati
Alamat : Kp. Permata Biru Blok R No. 2 RT 11 RW 15
Cinunuk, Kabupaten Bandung
Tanggal Masuk : 20 September 2018
Diagnosa Medis : Limfadenopati colli sinistra, efusi pleura
dextra, suspek maligna

B. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama : Ny. I
Usia : 29 Tahun
Pekerjaan : Pekerja Klinik
Pendidikan : Sarjana
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
 Alamat : Kp. Permata Biru Blok R No. 2 RT 11 Rw 15
Cinunuk, Kabupaten Bandung
Hubungan dengan Pasien : Anak Perempuan
2. RIWAYAT KESEHATAN
A. Keluhan Utama
Pasien mengeluhkan adanya benjolan di leher sebelah kanan
B. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien tidak mengeluhkan nyeri akan tetapi kurang nyaman dengan
benjolan pada leher sebelah kanan yang ± diameter 5-7 cm atau
sebesar kepalan tangan anak kecil. Benjolan akan terasa tertarik atau
meregang jika pasien meminum air dingin. 5 tahun yang lalu benjolan
hanya sebesar setengah ibu jari. Akan tetapi benjolan tersebut semakin
membesar. Pasien pada awalnya ingin langsung di operasi. Akan tetapi
pasien tidak memiliki biaya sehingga baru direncanakan operasi pada
tanggal 26 September 2018.
C. Riwayat Kesehatan Dahulu
Pasien pernah melakukan perawatan selama 6 bulan untuk penyakit
TB yang diderita.

D. Riwayat Kesehatan Keluarga

Keluarga memiliki riwayat yang sama dengan pasien terutama
penyakit TB dan maag kronis pada ibu dan saudara pasien.
E. Riwayat Psikososial dan Spiritual
Pasien terlihat sering mengantuk dan lemah. Akan tetapi pasien masih
dapat berkomunikasi dengan baik. Hubungan dengan keluarga terjalin
dengan baik. Pasien beragama Islam.
F. Riwayat ADL selama di Rumah Sakit :

Pemeriksaan Hasil

Nutrisi
 Frekuensi  3x sehari/ hanya 5 sendok
 Jenis  Bubur/ nasi lunak, lauk pauk,
daging, sayur dan buah.
 Pantangan
 -
 Keluhan
 -
 Cairan & Elektrolit
 Frekuensi  2-3 gelas / hari
 Jenis  Air putih
 Pantangan  -
 Keluhan  -
Eliminasi
BAB
 Frekuensi  Pasien sudah 6 hari belum buang
air besar
 Keluhan
 -
BAK
 Tidak terkaji karena pasien
 Frekuensi
menggunakan popok.
Penggantian popok 2-4x sehari
 Keluhan
 -
Istirahat & Tidur
 Kebiasaan  Pasien sering mengantuk dan
tertidur pada siang hari dan
 Keluhan terjaga pada malam hari
 -
Personal Hygienie
 Mandi  1x sehari dilap
 Gosok Gigi  1x sehari dengan menggunakan
tissue basah/buah-buahan karena
pasien mengeluhkan nyeri jika
 Berpakaian
bergerak
 Keluhan  Pasien berpakaian bersih
 -
Kegiatan/Aktivitas sehari-hari
 Frekuensi  Pasien hanya bisa berbaring di
tempat tidur
 Keluhan
 Nyeri jika bergerak

3. PEMERIKSAAN FISIK
Pengkajian Umum
Keadaan umum : Terlihat lemah
Kesadaran (GCS) : Somnolen, E4V5M6
Tanda-tanda vital :
 TD : 90/50 mmHg
 Suhu : 36,5 oC
 RR : 10x/menit
 HR : 79x/menit
Berat Badan : 44 kg
Tinggi Badan : 157 cm
BMI : 17.9 kg/m2 (Underweight)

Pengkajian Persistem

a) Sistem Integumen
Kulit pasien kering, warna kulit sama dengan daerah sekitar, turgor
kulit lambat, terdapat edema derajat II pada ekstremitas bawah,
rambut sedikit kotor.

b) Sistem Penginderaan
Mata : Simetris dan mampu berkedip spontan, penyebaran bulu alis
dan bulu mata merata, konjungtiva ananemis, sklera tidak ikterik,
pupil normal, gerakan bola mata normal dan lapang pandang normal.
Hidung : Simetris, tidak ada lesi, tidak tampak pernapasan cuping
hidung, tidak ada sekret dari hidung
Telinga : Simetris, tidak ada luka tidak terlihat adanya sekret dari
dalam telinga, pasien dapat mendengar dengan normal, telinga
sedikit kotor.

Mulut : Lidah sedikit kotor, tidak ada lesi, tidak ada keluhan
gangguan pengecapan, gigi sedikit kotor, warna gigi agak kuning dan
ada gigi yang sudah tanggal.

c) Sistem Pernapasan
Dada pasien simetris, tidak terlihat penggunaan otototot tambahan
pernapasan, tidak terdengar suara nafas tambahan, sesak (), pasien
terpasang WSD.
d) Sistem Pencernaan
Mulut : bibir sedikit kering, mukosa normal, gigi sedikit kotor,
gerakan lidah normal, warna gigi agak kuning dan ada gigi yang
sudah tanggal, warna bibir pucat, pengecapan normal dan tidak ada
gangguan menelan bising usus 4x/menit, tidak ada lesi, memar
ataupun nyeri tekan pada abdomen, mual muntah (-).

e) Sistem Kardiovaskular
Konjungtiva ananemis, tidak terdapat peningkatan JVP, pulsasi
denyut nadi teraba lemah, CRT < 2 detik, denyut jantung lup dup
s1=s2, irama jantung reguler, tidak terdengar bunyi jantung
tambahan, tidak ada sianosis, akral hangat padaekstremitas atas dan
dingin pada ekstremitas bawah.
f) Sistem Urogenitalia
Tidak ada distensi kandung kemih, pasien tidak terpasang kateter
g) Sistem Reproduksi
Tidak ada kelainan pada area genital pasien, tidak terdapat benjolan
di payudara pasien.
h) Sistem Endokrin
Adanya bekas luka operasi pengangkatan kelenjar getah bening
sebelah kiri

i) Sistem Limfatik
Pasien terpasang colostomy bag untuk mengeluarkan cairan pada
limfe yang terganggu. Cairan berwarna putih kekuningan dan cair
seperti susu.
j) Sistem Muskuloskeletal
Leher
Leher simetris, tidak terdapat benjolan pada leher, kekuatan otot
dengan memberikan tahanan pada gerakan kepala ke kiri dan ke
kanan 5/5

Ekstremitas Atas
Warna kulit sama dengan daerah sekitar, akral hangat, CRT < 3 detik,
tidak ada lesi, nyeri tekan ataupun memar pada ekstremitas atas.
Ekstremitas Bawah
Bentuk dan ukuran simetris, tidak terdapat deformitas ataupun
kontraktur sendi, kekuatan otot 5/5, akral dingin, terdapat edema
derajat II.
k) Sistem Neurologis
Pasien bisa diajak komunikasi, pasien dapat merasakan sentuhan dan
menyebutkan lokasinya.
l) Saraf kranial

Nervus I Dapat membedakan bau

Nervus II Penglihatan baik. lapang pandang normal
Nervus III, IV, Pupil bereaksi terhadap cahaya (+), isokor,
VI pergerakan bola mata normal
Nervus V Wajah masih bisa merasakan sensasi tajam
dan tumpul, bisa menguatkan rahang
Nervus VII Pasien dalam kondisi lemah akan tetapi
mampu mengikuti instruksi untuk
mengerutkan dahi, tersenyum, dan
mengangkat alis, posisi mulut saat tersenyum
simetris, pergerakan wajah juga simetris.
Nervus VIII Fungsi pendengaran: baik, pasien bisa
mendengar dengan baik; fungsi
keseimbangan: tidak terkaji, pasien hanya
bisa berbaring di tempat tidur
Nervus IX Pasien dapat membedakan rasa makanan
Nervus X Menelan (+)
Nervus XI Bisa menengok ke arah kanan dan kiri dan saat
diberikan tahanan dapat menolaknya dengan
 baik; bisa mengangkat bahu ketika diberikan
tahanan.
Nervus XII Pergerakan lidah bebas, tidak terdapat deviasi
saat menjulurkan lidah

4. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
 Pemeriksaan laboratorium
 Pemeriksaan CT-scan
 Pemeriksaan Rontgen

5. TERAPI

 Paracetamol tablet 500 mg

 Asetilsistein Kapsul 200 mg
 Albumin tablet 500 mg

6. ANALISA DATA

No DATA ETIOLOGI MASALAH

1. DS: Chylotorax dan Risiko Infeksi
limfadenopati
 Pasien mengatakan
terpasang selang pada Pasien di pasang
dada dan perut di WSD dan colostomy
pasang kantung untuk bag
mengeluarkan cairan Kurangnya

 Keluarga pasien perawatan pada

mengatakan jarang daerah yang dipasang

melakukan perawatan selang + Hb, eritrosit,

luka pada WSD dan leukosit dan limfosit

pada daerah yang yang rendah +

dipasang colostomy bag malnutrisi

hanya dibuang Risiko Infeksi

cairannya saja jika
penuh.

 DO:

 Pasien terpasang WSD

dan colostomy bag
untuk menampung
cairan yang keluar
karena limfadenopasti
 Hb : 10.2 g/dL (rendah)
 Eritrosit : 3.31 juta/uL
(rendah)
 Leukosit : 1.86 (rendah)
 Limfosit : 4 (rendah)
 BMI:.... (malnutrisi)
 7. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

RENCANA KEPERAWATAN
No NO DX
INTERVENSI RASIONAL
TUJUAN
1. Risiko infeksi NOC NIC
berhubungan dengan Setelah dilakukan 1. Monitor tanda dan 1. Mengetahui ada atau
defisit perawatan asuhan gejala infeksi tidaknya gejala infeksi
keperawatan
luka yang ditandai pada pasien
selama 1 X 24 jam, 2. Monitor kerentanan
dengan: risiko infeksi pada 2. Agar infeksi dapat
infeksi
pasien dapat 3. Inspeksi kondisi dicegah sedini mungkin
DS: diminimalisir
luka/insisi bedah 3. Untuk melihat kondisi
dengan kriteria 4. Cuci tangan setiap
 Pasien hasil: luka
sebelum dan sesudah
mengatakan  Pasien bebas 4. Menghindari
tindakan keperawatan
terpasang selang dari tanda dan penyebaran infeksi
5. Ajarkan pasien dan
pada dada dan gejala infeksi
keluarga tanda dan
perut di pasang  Pasien dan 5. Meminimalisir
gejala infeksi dan
keluarga
kantung untuk terjadinya infeksi dan
mengetahui perawatan luka
mengeluarkan tanda dan gejala segera melaporkan jika
6. Kolaborasikan
cairan infeksi adanya tanda infeksi
pemberian antibiotik
 Pasien dan
 Keluarga pasien (Amoxicillin 250-500
keluarga 6. Untuk mencegah
mengatakan mengetahui cara mg)
terjadinya infeksi
jarang perawatan luka
pada daerah karena prosedur invasif
melakukan
yang dilakukan
perawatan luka prosedur invasif
pada WSD dan
pada daerah
yang dipasang
 colostomy bag
hanya dibuang
cairannya saja
jika penuh.

 DO:

 Pasien terpasang
WSD dan
colostomy bag
untuk
menampung
cairan yang
keluar karena
limfadenopasti
 Hb : 10.2 g/dL
(rendah)
 Eritrosit : 3.31
juta/uL (rendah)
 Leukosit : 1.86
(rendah)
 Limfosit : 4
(rendah)
BMI:.... (malnutrisi)

8. CATATAN TINDAKAN KEPERAWATAN

NO DX Tanggal/jam Implementasi Hasil/Respon Paraf

1. Risiko 29 September 1. Monitor tanda 1. Tampak adanya

infeksi 2018 dan gejala infeksi sedikit
kemerahan pada
berhubungan Pukul 06.00- daerah sekitar
06.30 WIB
dengan yang dipasang
2. Monitor colostomy bag
defisit
kerentanan
perawatan 2. Rentan pada
infeksi daerah yang
luka
dilakukan
3. Inspeksi kondisi
prosedur invasif
luka/insisi bedah
3. Luka tampak baik
hanya daerah
sekitar colostomy
4. Cuci tangan bag tampak
setiap sebelum sedikit
dan sesudah kemerahan

tindakan 4. Perawat selalu

keperawatan mencuci tangan
setiap sebelum
5. Ajarkan pasien dan sesudah
tindakan
dan keluarga
keperawatan
tanda dan gejala
infeksi dan
perawatan luka 5. Pasien dan
keluarga
mengetahui tanda
gejala infeksi
serta perawatan
luka setelah
diberikan edukasi

10.CATATAN PERKEMBANGAN

NO DX Tanggal/jam SOAP Paraf

1. Risiko 29 September S: Pasien dan keluarga mengatakan
infeksi 2018 telah mengetahui tanda dan gejala
berhubungan
dengan defisit Pukul 06.30- infeksi serta perawatan luka.
perawatan luka 07.00 WIB
O: terdapat sedikit kemerahan pada
daerah colostomy bag akan tetapi
tidak ada tanda gejala infeksi lain.
Pasien dan keluarga mengetahui
tanda gejala infeksi dan perawatan
luka setelah diberikan edukasi

A: Masalah teratasi sebagian

P: Intervensi dapat dilanjutkan

Kusuma, H. dan Nurarif, A. H. (2015). Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan

Diagnosa Medis dan Nanda Nic Noc Edisi Revisi Jilid 2. Yogyakarta:
Mediaction.