RESUME KEPERAWATAN

NAMA KLIEN : Ny R TANGGAL : 1 Nov 2018

DX. MEDIS : Batu Ureter (pre op) RUANG : Bougenville

S O A P I E
- Klien mengatakan nyeri - TD 110/100 - Nyeri akut 1. Observasi TTV 1. Mengukur tanda-tanda vital (tekanan darah, suhu, S: Klien
- P : Nyeri saat ingin BAK mmhg 2. Kaji nyeri secara nadi, RR) menyatakan
- Q : Nyeri terasa clekit- - N= 88x/mnt komprehensif 2. Menanyakan nyeri secara komprehensif (PQRST) masih
clekit, dan panas - RR= 3. Ajarkan teknik 3. Pemberian kompres hangat kepada klien dan edukasi merasakan
- R : Nyeri terlokalisir pada 21x/mnt nonfarmakologi cara mengontrol nyeri yaitu dengan distraksi relaksasi nyeri
daerah punggung dan - S= 36,2 C untuk nafas dalam O:
abdomen bawah -Tampak mengontrol 4. Edukasi klien dan keluarga terkait operasi yang akan - TD 120/80
- S : Nyeri skala 4 meringis rasa nyeri dijadwalkan yaitu menunggu hasil analisa batu ureter mmhg
- T : Nyeri terasa hilang -Terpasang 4. Kolaborasi - N= 108x/mnt
timbul kateter dengan dokter - RR= 22 x/mnt
untuk - S= 37 C
pemberianan - Tampak
analgesik lemah
5. Monitor jadwal A: Masalah
operasi (tunggu belum teratasi
hasil analisa P: Lanjutkan
batu) Intervensi
(1,2,3,4,5) dan
observasi
panas yang
dirasakan klien

RESUME KEPERAWATAN
NAMA KLIEN : Tn R TANGGAL : 30 Okt 2018
DX. MEDIS : BPH (pre TURP) RUANG : Bougenville

S O A P I E
- Klien mengatakan nyeri - TD 110/80 Gangguan 1. Lakukan penilaian 1. Mengukur tanda-tanda vital (tekanan darah, suhu, S: Klien
ketika BAK mmhg Eliminasi berkemih (pola nadi, RR) menyatakan
- BAK sedikit demi sedikit - N= 85x/mnt Urin berkemih) 2. Memantau urin dan pola berkemih secara masih
- RR= 2. Memantau asupan komprehensif merasakan
19x/mnt dan pengeluaran 3. Pemberian kompres hangat kepada klien dan BAK sedikit-
- S= 36,2 C cairan edukasi cara mengontrol nyeri yaitu dengan sedikit
3. Merangsang reflex distraksi relaksasi nafas dalam O:
kandung kemih 4. Edukasi klien dan keluarga terkait operasi yang - TD 120/80
dengan menerapkan akan dijadwalkan mmhg
dingin - N= 88x/mnt
4. Ajarkan teknik - RR= 22 x/mnt
nonfarmakologi - S= 36 C
untuk mengontrol A: Masalah
rasa nyeri belum teratasi
6. Kolaborasi dengan P: Lanjutkan
dokter untuk Intervensi
pemberianan terapi (1,2,3,4) dan
observasi
keluhan yang
dirasakan klien

RESUME KEPERAWATAN
NAMA KLIEN : Ny D TANGGAL : 31 Okt 2018
DX. MEDIS : Appendisitis (post op) RUANG : Bougenville
 S O A P I E
- Klien mengatakan nyeri - TD 100/70 Hambatan 1. Observasi TTV 1. Mengukur tanda-tanda vital (tekanan darah, suhu, S: Klien
luka post op dan susah mmhg Mobilitas 2. Bantu klien nadi, RR) menyatakan
bergerak serta jalan - N= 75x/mnt Fisik dalam latihan 2. Menanyakan mengenai mobilisasi apakah sudah belajar
- RR= berjalan dilakukan mobilisasi
18x/mnt 3. Ajarkan pasien 3. Membantu pasien dalam personal hygiene perlahan
- S= 36,2 C teknik ambulasi 4. Edukasi klien dan keluarga terkait personal hygiene O:
-Tampak 4. Kaji dan teknik ambulasi serta pemenuhan ADL - TD 110/80
meringis kemampuan mmhg
pasien dalam - N= 78x/mnt
mobilisasi - RR= 18 x/mnt
5. Latih pasien - S= 36 C
dalam A: Masalah
pemenuhan belum teratasi
kebutuhan ADL P: Lanjutkan
secara mandiri Intervensi
(1,2,3,4)