1. Isi Formulir -> 2. Konfirmasi Data -> 3. Dapat No.

Pendaftaran ->

Pendaftaran Online Jalur : SPMB III Regular

Silahkan mengisi formulir pendaftaran sesuai dengan identitas anda

.: Biodata

Nama Lengkap

Jenis Kelamin
Laki-laki Perempuan

Agama

Jaw a Timur
Tempat Lahir

Tanggal Lahir
Tanggal: Bulan: Tahun:

Upload Foto
[ Ukuran Maksimal file = 100 KB, type: jpg, png, bmp, gif ]

Alamat Rumah

Lain-lain
Kota
BANGKALAN

Kode Pos

Telepon
(contoh : 0315551234)

No. HP/Ponsel
(contoh : 08123456789)

Email

Kewarganegaraan INDONESIA ASLI

.: Informasi Pendaftaran

Jalur Penerimaan SPMB III Regular

Kelompok Formulir IPA

Pilihan
.: Kemampuan Ortu/Wali

Jenis Pekerjaan
Terakhir Ayah/Wali
Ayah
Jenis Pekerjaan
Terakhir Ibu/Wali
Ibu
Penghasilan
Kotor/Bruto Rata-
rata Ayah/Wali
Ayah Perbulan
Penghasilan
Kotor/Bruto Rata-
rata Ibu/Wali Ibu
Perbulan
Jumlah Tanggungan
Anak (termasuk anda)
Besar PBB yang
ditanggung
Daya listrik di
rumah
Besar Tagihan
Listrik Rata-
rata/bulan
Banyak Mobil yang
Dimiliki Keluarga Lebih Dari 2 Buah Tahun 2009-2015

Lebih Dari 2 Buah Tahun 0-2009

2 Buah Tahun 2009-2015

2 Buah Tahun 0-2009

1 Buah Tahun 2010-2015

1 Buah Tahun 0-2009

Tidak Punya

Banyak Motor yang

Dimiliki Keluarga Lebih Dari 2 Buah Tahun 2009-2015

Lebih Dari 2 Buah Tahun 0-2009

2 Buah Tahun 2009-2015

2 Buah Tahun 0-2009

1 Buah Tahun 2010-2015

1 Buah Tahun 0-2009

Tidak Punya

.: Sekolah Asal
 Propinsi : Jaw a Timur

Asal SMTA Kota : Kota Surabaya

SMT
:
A Lain-lain

Alamat SMTA

Kode Pos SMTA

Telepon SMTA

Masuk mulai kelas -

1 2 3

Tahun Masuk

Jurusan

Tahun Ijasah

STTB
Jumlah Pelajaran : Rata-rata : Interval 0-10 (contoh : 7.85)

UNAS
Jumlah Pelajaran : Rata-rata : Interval 0-10 (contoh : 7.85)

.: Keluarga

Jumlah Saudara 0 0
Adik Kakak

Alamat Asal

Kode Pos

Telepon

Ayah :
Nama Orang Tua
Ibu :

Pendidikan
Ayah : Ibu :

.: Hobi/Minat

UKM I

UKM II

UKM III

.: Lain-Lain
Berkebutuhan Khusus

.: Tuliskan kode verifikasi yang terdapat pada gambar dibawah

[Kode tidak jelas]

Ketikkan Kode disini:

Mohon diperiksa kembali isian anda, jika sudah benar silahkan tekan tombol simpan

Submit Reset

Copyright © Pusat Komputer UNESA, 2009