Anda di halaman 1dari 19

BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Ambulans sebagai sarana transportasi di sebuah rumah sakit sangatlah
penting baik itu rumah sakit berskala besar atau kecil. RS Multazam sebagai
salah satu pemberi jasa pelayanan kesehatan pada masyarakat di wilayah Kota
Gorontalo juga memiliki ambulans yang digunakan sebagai sarana tranportasi
pasien dari dan ke luar RS Multazam. Rumah sakit menyelenggarakan
pelayanan ambulans kepada masyarakat secara terus menerus selama 24 jam,
7 hari
Fungsi ambulans sebagai sarana tranportasi pasien di rumah sakit harus
dapat menjamin keselamatan dan kenyamanan pasien sampai ke tempat yang
dituju. Untuk mencapai tujuan tersebut diatas ambulans harus dilengkapi
dengan fasilitas yang sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

B. TUJUAN
1. Memindahkan pasien gawat darurat dengan aman tanpa memperberat
keadaaan pasien ke sarana kesehatan yang memadai.
2. Sebagai alat transportasi bagi pasien yang memerlukan tindakan medis
atau pemeriksaan penunjang ke rumah sakit lain.
3. Masyarakat umum yang anggota keluarganya memerlukan pelayanan
ambulans untuk tindakan medis di RS Multazam Kota Gorontalo.

1
BAB II
RUANG LINGKUP PELAYANAN

Ambulans RS Umum Multazam Kota Gorontalo mengacu pada standar kendaraan


pelayanan medis dari departemen kesehatan yang terdiri dari :
1. Pengelolaan Ambulans transportasi
Tujuan Penggunaan :
Pengangkutan pasien yang tidak memerlukan perawatan khusus/tindakan
darurat untuk menyelamatkan nyawa dan diperkirakan tidak akan timbul
kegawatan selama dalam perjalanan.
Persyaratan kendaraan :
1. Teknis
- Kendaraan roda empat atau lebih dengan suspense lunak
- Ruangan pasien mudah dicapai dari tempat pengemudi
- Tempat duduk bagi petugas di ruang pasien
- Dilengkapi sabuk pengaman
- Ruangan pasien cukup luas untuk sekurang-kurangnya 2 (dua)
stretcher
- Gantungan infus terletak sekurang-kurangnya 90 cm di atas tempat
pasien
- Stop kontak khusus untuk 12 volt DC di ruang pasien
- Lampu ruangan secukupnya
- Lemari obat dan peralatan
- Air bersih 20 liter, wastafel dan penampungan air limbah
- Sirine satu nada
- Lampu rotator warna merah
- Radio komunikasi
- Persyaratan lain sesuai Peraturan Perundangan yang berlaku
- Tanda pengenal ambulans transportasi dari bahan yang memantulkan
sinar
- Buku petunjuk pemeliharaan semua alat berbahasa Indonesia
2. Medis
- Tabung oksigen dengan peralatannya
- Peralatan medis P3K
- Obat-obatan sederhana, cairan infus secukupnya

2
3. Petugas
- Satu supir dengan kemampuan P3K dan komunikasi
- Satu perawat dengan kemampuan PPGD

4. Tata tertib
- Sewaktu menuju tempat pasien boleh menggunakan sirene dan lampu
rotator
- Selama mengangkut pasien hanya boleh menggunakan lampu rotator
- Semua peraturan lalu lintas harus ditaati
- Kecepatan kendaraan setinggi 40 km di jalan biasa dan 80 km di jalan
bebas hambatan

2. Pengelolaan Ambulans Gawat Darurat


Tujuan Penggunaan :
Pengangkutan pasien gawat darurat yang sudah distabilkan ke tempat tindakan
definitif/distabilkan rumah sakit
Persyaratan kendaraan :
1. Teknis
- Kendaraan roda empat atau lebih dengan suspense lunak
- Ruangan pasien tidak dipisahkan dari tempat pengemudi
- Tempat duduk yang dapat diatur/dilipat bagi petugas di ruang pasien
- Dilengkapi sabuk pengaman
- Ruangan pasien cukup luas untuk sekurang-kurangnya 2 (dua) stretcher
- Gantungan infus terletak sekurang-kurangnya 90 cm di atas tempat pasien
- Stop kontak khusus untuk 12 volt DC di ruang pasien
- Lampu ruangan secukupnya dan lampu sorot bergerak untuk menerangi
pasien yang dapat dilipat
- Lemari obat dan peralatan
- Air bersih 20 liter, wastafel dan penampungan air limbah
- Sirine dua nada
- Lampu rotator warna merah dan biru
- Radio komunikasi
- Persyaratan lain sesuai Peraturan Perundangan yang berlaku
- Tanda pengenal ambulans transportasi dari bahan yang memantulkan sinar
- Buku petunjuk pemeliharaan semua alat berbahasa Indonesia
- Peralatan resque

3
2. Medis
- Tabung oksigen dengan peralatannya untuk 2 (dua) orang
- Peralatan medis P3K
- Peralatan resusitasi lengkap bagi orang dewasa dan anak/bayi
- Suction pump manual dan listrik 12 volt DC
- Peralatan EKG dan monitoring lainnya
- Minor surgery set
- Obat-obatan gawat darurat dan cairan infus secukupnya
3. Petugas
- Satu supir, gawat darurat dengan kemampuan mengemudi dan komunikasi
- Satu perawat gawat darurat
- Satu dokter gawat darurat (tergantung keadaan)
4. Tata tertib
- Sewaktu menuju tempat pasien boleh menggunakan sirene dan lampu
rotator
- Selama mengangkut pasien hanya boleh menggunakan lampu rotator.
- Semua peraturan lalu lintas harus ditaati
- Kecepatan kendaraan maksimal 40 km di jalan biasa dan 80 km di jalan
bebas hambatan

3. Pengelolaan Ketenagaan Unit Ambulans


Pelayanan ambulans berada di bawah organisasi Instalasi Gawat darurat
secara struktural, dengan struktur organisasi sebagai berikut:

4
Tugas dan tanggung jawab
No. Jabatan Tugas dan Tanggung jawab
a. Bertanggung jawab terhadap kelancaran
pelayanan ambulans:
- Ketersediaan dan kesiapan tenaga (SDM)
1. Kepala Departemen IGD - Kelengkapan fasilitas
- Perencanaan
- Evaluasi kegiatan
b. Mengkoordinir penyusunan SPO ambulans
a. Menyusun jadwal tugas perawat dan supir
ambulans (berkoordinasi dengan bagian HR
dan GA jika supir bukan perawat)
2. Kepala Perawat IGD b. Perencanaan dan pengecekan rutin alat medis,
BHP dan obat-obatan
c. Merekap data pelayanan ambulans dari bukku
kegiatan.
a. Menyiapkan alat medis, BHP dan obat-obatan
agar selalu dalam keadaan siap pakai
3. Perawat Ambulans b. Melakukan pendampingan pasien
c. Melakukan pendokumentasian tindakan medis
keperawatan pada BRM pasien
d. Pencatatan pada buku kegiatan ambulans
a. Menjadi supir kendaraan pada saat
melakukan pelayanan
b. Membantu perawat dalam proses evakuasi
pasien
4. Supir Ambulans c. Melakukan pengecekan dan memastikan
kendaraan ambulans siap pakai (termasuk
pengisisan bahan bakar)
d. Mengisi catatan pemakaian kendaraan
e. Menjaga kebersihan kendaraan
f. Memonitor jadwal service kendaraan

Kualifikasi dan Kompetensi SDM


No Kualifikasi Kompetensi
Dokter : Memenuhi syarat kompetensi dokter jaga
1.
Dokter umum IGD/blue team
Perawat: Memenuhi syarat kompetensi perawat transfer
2.
Akper pasien antar Rumah Sakit
- Memiliki SIM A dan pengalaman menyetir
Supir Ambulans:
3. mobil minimal 2 tahun
SMA/SPK/Akper
- Memiliki kemampuan Bantuan Hidup Dasar

Pendidikan dan pelatihan dimasukkan dalam program orientasi dokter dan


perawat IGD.

5
BAB III
KEBIJAKAN

Berdasarkan Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Multazam Kota


Gorontalo Nomor: /03/SK-RSM/2018 tentang Akses Ke Rumah Sakit Dan
Kontinuitas Pelayanan Di Rumah Sakit Umum Multazam Kota Gorontalo.
 Proses untuk merujuk / memindahkan / memulangkan pasien baik
pasien rawat inap maupun pasien rawat jalan untuk memenuhi
kebutuhan pasien
 Dilakukan penilaian kebutuhan transportasi begitu pasien dirujuk ke
rumah sakit atau siap pulang kerumah setelah rawat inap / kunjungan
rawat jalan.
 Jenis transportasi diperlukan bergantung pada kebutuhan dan kondisi
pasien.
 Kendaraan transportasi Rumah Sakit Umum Multazam Kota Gorontalo
harus memenuhi hukum dan peraturan perundangan yang mengatur
tentang kegiatan operasionalnya, kondisi dan perawatan kenderaan.
 Jasa layanan transportasi yang dikontrak harus memenuhi persyaratan
rumah sakit mengenai kualitas dan keamanan transportasi.
 Seluruh kendaraan yang digunakan untuk transport baik kontrak
maupun milik Rumah Sakit Umum Multazam Kota Gorontalo
dilengkapi dengan peralatan yang memadai, perbekalan dan obat-obatan
sesuai dengan kebutuhan pasien yang dibawa.

6
BAB IV
TATA LAKSANA

III.1. Tata Laksana Pelayanan Ambulans


Tata Laksana pelayanan ambulans dibagi menjadi 2 (dua), yaitu Pelayanan
Ambulans Gawat Darurat dan Pelayanan Ambulans Transport.
1. Pelayanan Ambulans Gawat Darurat, perlu dilakukan hal berikut :
1.1. Memastikan kesadaran pasien sekaligus patensi dari airway (jalan
nafas) telah terjaga dengan baik.
1.2. Memastikan pernafasan pasien adekuat atau telah dilakukan
bantuan ventilasi secara adekuat.
1.3. Memastikan sirkulasi pasien adekuat atau telah dilakukan
resusitasi dengan atau tanpa topangan inotropik dan atau
vasopressor.
1.4. Memeriksa leher dengan melakukan inspeksi dan palpasi apakah
ada kelainan pada leher.
1.5. Memeriksa dada dengan inspeksi, palpasi, perkusi dan bila perlu
dengan auskultasi untuk mengetahui apakah ada kelainan
jaringan dinding dada maupun organ jantung dan paru.
1.6. Memeriksa abdomen dengan inspeksi dan palpasi untuk
mengetahui apakah ada tanda trauma atau perdarahan.
1.7. Memeriksa pelvis dengan inspeksi dan palpasi untuk mengetahui
apakah ada tanda patah/ trauma atau perdarahan.
1.8. Memeriksa ekstrimitas dengan inspeksi dan palpasi serta
pemeriksaan motorik, sensorik dan pulsasi nadi bagian distal.
1.9. Memeriksa ekstrimitas atas mulai dari masing-masing klavikula
hingga jari-jari serta pemeriksaan motorik, sensorik dan pulsasi
nadi bagian distal.
1.10. Bila terdapat tanda-tanda tension pneumothorax dapat dilakukan
needle chess.
1.11. Bila terdapat perdarahan masif akibat luka, dilakukan penekanan
sementara dengan bebat tekan.
1.12. Bila telah dilakukan penilaian dan ternyata pasien transportable,
maka pasien dibawa dengan ambulans gawat darurat ke rumah
sakit sambil melakukan tindakan tata laksana pasien untuk
resusitasi dan stabilisasi.

7
2. Pelayanan Ambulans Transport, perlu dilakukan hal berikut :
2.1. Memastikan kesadaran dan tanda-tanda vital pasien sebelum
dibawa ke tempat tujuan.
2.2. Monitoring kesadaran dan tanda-tanda vital dalam perjalanan.

III.2. Tata laksana Permintaan Ambulans


Tata Laksana Permintaan Ambulans diatur sebagai berikut :
1. Pasien dari dalam RS Umum Multazam (Instalasi Gawat Darurat/ IRNA)
ke luar :
1.1. Permintaan pemakaian ambulans oleh pasien Instalasi Gawat
Darurat atau IRNA kepada petugas ambulans secara langsung
maupun melalui pesawat telepon dengan ekstension 1118.
1.2. Penilaian kebutuhan ambulans sesuai kebutuhan pasien dengan
mengisi form check list kebutuhan ambulans oleh pengemudi.
1.3. Penetapan pasien dapat dibawa dengan ambulans atau tidak oleh
dokter (untuk pasien Instalasi Gawat Darurat).
1.4. Untuk pasien dari IRNA, penilaian dilakukan oleh paramedik atau
dokter jaga ambulans.
1.5. Penjelasan tentang tarif ambulans kepada pasien/ keluarga oleh
pengemudi ambulans.
1.6. Pengisian formulir permintaan ambulans di Posko Ambulans oleh
pasien/ keluarga.
1.7. Penginputan data pemakaian ambulans oleh pengemudi
ambulans/ petugas data entry IGD.
1.8. Pembayaran biaya pemakaian ambulans di kasir IGD oleh pasien/
keluarga.
1.9. Pengantaran pasien ke tempat tujuan oleh pengemudi dan
paramedik ambulans.
1.10. Pembuatan surat jalan ambulans oleh pengemudi ambulans/
petugas data entry IGD.
1.11. Respon time pelayanan ambulans ≤ 10 menit.

2. Pasien dari luar ke RS Umum Multazam :


2.1. Permintaan pemakaian ambulans dari luar RS Umum Multazam
ke Posko Ambulans Instalasi Gawat Darurat melalui telepon
nomor (021) 7666118 atau (021) 7501524 pesawat 1118.

8
2.2. Pengecekan kejelasan identitas, alamat dan kondisi pasien oleh
pengemudi ambulans kepada penelepon.
2.3. Penilaian kebutuhan ambulans sesuai kebutuhan pasien dengan
mengisi form check list kebutuhan ambulans oleh pengemudi
ambulans.
2.4. Penetapan pasien dapat dibawa dengan ambulans atau tidak
oleh paramedik atau dokter jaga ambulans.
2.5. Penjelasan tentang tarif ambulans oleh pengemudi ambulans
kepada penelepon.
2.6. Persiapan tindak lanjut tempat perawatan (ketersediaan ruang
rawat) oleh petugas Instalasi Gawat Darurat (bila perlu).
2.7. Pengkonfirmasian ulang kepada penelepon oleh pengemudi/
paramedik ambulans.
2.8. Persiapan peralatan yang dibutuhkan oleh paramedik/
pengemudi ambulans.
2.9. Penjemputan pasien oleh pengemudi dan paramedik ambulans.
2.10. Penstabilan kondisi pasien oleh dokter/ paramedik sebelum
dibawa/ dinaikkan ke ambulans
2.11. Pembayaran biaya pemakaian ambulans di kasir oleh pasien/
keluarga setibanya di Instalasi Gawat Darurat.
2.12. Pelayanan pasien di RS Umum Multazam sesuai prosedur.
2.13. Pembuatan surat jalan ambulans oleh pengemudi ambulans/
petugas data entry IGD.
2.14. Respon time pelayanan ambulans ≤ 10 menit

III.3. Tata Laksana Pemeliharaan Ambulans


Dalam pemeliharaan Ambulans perlu dilakukan tata laksana sebagai
berikut :
1. Pengecekan kendaraan dan peralatan ambulans secara menyeluruh
setiap pagi oleh pengemudi ambulans shift malam dengan mengisi
Formulir Check List.
2. Pencucian kendaraan ambulans setiap pagi oleh pengemudi ambulans
shift malam.
3. Serah terima hasil pengecekan kendaraan dan peralatan ambulans
oleh pengemudi ambulans shift malam kepada pengemudi ambulans
shift pagi.

9
4. Pelaksanaan tindak lanjut hasil pengecekan kendaraan dan peralatan
ambulans, seperti: pengisian tabung oksigen, penggantian alat tenun
yang kotor dan lain-lain oleh pengemudi ambulans shift pagi.
5. Pelaporan hasil pengecekan kendaraan dan peralatan ambulans bila
terjadi kerusakan oleh pengemudi ambulans kepada Penyelia
Ambulans dengan mengisi Formulir Kerusakan Ambulans dan/atau
Formulir Kerusakan Peralatan Medis Ambulans oleh pengemudi
ambulans shift pagi.
6. Pelaksanaan perbaikan/ penggantian sparepart kendaraan ambulans :
6.1. Perbaikan/penggantian sparepart kendaraan ambulans
dilakukan dengan membawa kendaraan yang rusak oleh Penyelia
Ambulans ke Pool Kendaraan Dinas untuk dilakukan pengecekan
terhadap kerusakan.
6.2. Pengisian Formulir Hasil Pengecekan Kerusakan Ambulans oleh
petugas Pool Kendaraan Dinas.
6.3. Pengajuan surat permohonan perbaikan/penggantian sparepart
kendaraan ambulans dengan melampirkan Formulir Hasil
Pengecekan Kerusakan Ambulans ditujukan kepada Kepala
Bagian Umum RS Multazam Kota Gorontalo
6.4. Pelaksanaan perbaikan/ penggantian sparepart kendaraan
ambulans oleh Bagian Umum RS Multazam Kota Gorontalo
7. Pelaksanaan perbaikan/ penggantian peralatan medis ambulans :
7.1. Pelaporan kerusakan peralatan medis ambulans kepada petugas
Bidang Fasilitas Medik dan Keperawatan oleh Penyelia Ambulans.
7.2. Pengecekan kerusakan oleh petugas Bidang Fasilitas Medik dan
Keperawatan.
7.3. Pengisian Formulir Hasil Pengecekan Kerusakan Peralatan Medis
Ambulans oleh petugas Bidang Fasilitas Medik dan Keperawatan.
7.4. Pengajuan surat permohonan perbaikan/ penggantian peralatan
medis ambulans dengan melampirkan Formulir Hasil Pengecekan
Kerusakan Peralatan Medis Ambulans ditujukan kepada Direktur
Medik dan Keperawatan.
8. Pelaksanaan penggantian/penambahan alat tenun ambulans :
8.1. Pelaporan kerusakan alat tenun ambulans kepada petugas ISSB
oleh Penyelia Ambulans.

10
8.2. Pengajuan surat permohonan penggantian/ penambahan alat
tenun ambulans ditujukan kepada Kepala ISSB.
8.3. Pelaksanaan penggantian/ penambahan alat tenun ambulans
oleh petugas ISSB.
9. Pemeliharaan kendaraan ambulans :
9.1. Pemeriksaan mesin mati :
9.1.1. Periksa seluruh badan ambulans. Cari kerusakan yang
dapat mempengaruhi jalannya pengoperasian yang aman.
9.1.2. Periksa roda dan ban. Periksa adanya kerusakan atau
robeknya pelek roda dan bagian luar ban. Gunakan alat
pengecek/ meteran tekanan untuk memastikan semua ban
mengembang dengan tekanan tepat.
9.1.3. Periksa spion dan jendela. Cari kaca yang pecah dan
longgar dan periksa apakah ada bagian yang hilang.
Pastikan spion bersih dan diposisikan dengan tepat
sehingga didapatkan lapang pandang maksimum.
9.1.4. Periksa fungsi setiap pintu dan kunci.
9.1.5. Periksa bagian-bagian sistem pendingin. Periksa jumlah
freon/ bahan pendingin. Periksa selang pipa sistem
pendingin dari kebocoran atau keretakan.
9.1.6. Periksa jumlah cairan kendaraan, termasuk minyak mesin
dan pelumas rem, air aki, dan pelumas setir.
9.1.7. Periksa aki. Jika jenisnya aki basah yang bisa diisi ulang,
periksa jumlah cairannya. Jika aki tipenya aki kering, nilai
keadaannya dengan memeriksa portal indikator. Periksa
kekencangan hubungan antar kabel dan tanda-tanda
korosi.
9.1.8. Periksa kebersihan permukaan bagian dalam ambulanss
termasuk dashboard dan periksa adanya kerusakan.
9.1.9. Periksa fungsi jendela. Pastikan bahwa permukaan dalam
setiap jendela bersih.
9.1.10. Tes fungsi klakson.
9.1.11. Tes fungsi sirine untuk jarak dengar maksimum.
9.1.12. Periksa sabuk pengaman pastikan setiap sabuk tidak
rusak.

11
9.1.13. Tarik setiap sabuk dari gulungannya untuk memastikan
bahwa mekanisme retraktor bekerja dengan baik.
9.1.14. Posisikan kursi pengemudi senyaman mungkin sehingga
bisa mengendalikan setir dan pedal dengan optimal.
9.1.15. Periksa jumlah bahan bakar. Isi bahan bakar setelah
setiap kali panggilan dimanapun kejadiannya.

9.2. Pemeriksaan mesin hidup :


9.2.1. Tes fungsi indikator yang terletak di dashboard untuk
melihat apakah lampu indikator dapat menyala dengan
baik untuk menunjukkan adanya kemungkinan masalah
yang terjadi pada tekanan oli, suhu mesin, atau sistem
elektrik ambulans lainnya.
9.2.2 Periksa meteran yang terletak di dashboard untuk
pengoperasian ambulanss yang optimal.
9.2.3 Tes fungsi rem, injak rem kaki, catat apakah fungsi pedal
rem sudah tepat atau berlebihan. Periksa tekanan udara
rem kaki jika dibutuhkan.
9.2.4 Tes fungsi rem parkir (rem tangan). Pindahkan
perseneling ke posisi mengemudi. Pindahkan kembali
perseneling ke posisi parkir segera setelah Anda
memastikan bahwa rem parkir berfungsi dengan baik.
9.2.5 Tes fungsi setir. Putar setir ke berbagai arah.
9.2.6 Periksa fungsi alat penyapu kaca (wiper) depan dan alat
pencucinya (washer). Kaca harus bisa disapu bersih
setiap kali alat penyapu digerakkan.
9.2.7 Tes fungsi lampu peringatan (warning lights) ambulanss.
Minta rekan Anda berjalan mengitari ambulanss dan
memeriksa fungsi setiap lampu kilat (flashing light) dan
lampu putar (revolving light).
9.2.8 Tes fungsi lampu ambulanss lainnya. Minta rekan Anda
berjalan lagi mengitari dan memeriksa ambulans. Pada
kesempatan ini periksa lampu depan (sinar jauh
dan dekat), nyalakan lampu sinyal/weser (signal light),
lampu kilat perempatan (four way flasher), lampu rem

12
(brake light), lampu samping (side light) dan lampu
belakang (rear light) untuk penerangan tempat kejadian.
9.2.9 Periksa fungsi perlengkapan pemanas dan pendingin baik
di kompartemen pengemudi maupun kompateman
pasien. Lakukan juga pemeriksaan alat isap (suction) on-
board pada kesempatan ini jika mesin sedang menyala.
9.2.10 Periksa cairan perseneling.
9.2.11 Operasikan perlengkapan komunikasi. Lakukan uji radio
portabel dan demikian pula dengan radio terfikrsir serta
alat komunikasi radio telepon lain.
9.3. Penyampaian overan hasil pengecekan kendaraan dan peralatan
ambulans oleh pengemudi ambulans shift malam kepada
pengemudi ambulans shift pagi.
9.4. Pelaksanaan tindak lanjut hasil pengecekan kendaraan dan
peralatan ambulans, seperti : pengisian tabung oksigen,
penggantian alat tenun yang kotor dan lain-lain oleh pengemudi
ambulans shift pagi.
9.5. Pelaporan hasil pengecekan kendaraan dan peralatan ambulans
bila terjadi kerusakan oleh pengemudi ambulans kepada Penyelia
Sarana dan Prasarana Ambulans dengan mengisi Formulir
Kerusakan Ambulans dan/atau Formulir Kerusakan Peralatan
Medis Ambulans oleh pengemudi ambulans shift pagi.

10. Pelaksanaan perbaikan/ penggantian sparepart kendaraan ambulans


10.1 Perbaikan/ penggantian sparepart kendaraan ambulans
dilakukan dengan membawa kendaraan yang rusak oleh Penyelia
Sarana dan Prasarana Ambulans ke Pool Kendaraan Dinas untuk
dilakukan pengecekan terhadap kerusakan.
10.2 Pengisian Formulir Hasil Pengecekan Kerusakan Ambulans oleh
petugas Pool Kendaraan Dinas.
10.3 Pengajuan surat permohonan perbaikan/ penggantian sparepart
kendaraan ambulans dengan melampirkan Formulir Hasil
Pengecekan Kerusakan Ambulans ditujukan kepada Kepala
Bagian Umum RS Multazam Kota Gorontalo
10.4 Pelaksanaan perbaikan/ penggantian sparepart kendaraan
ambulans oleh Bagian Umum RS Multazam Kota Gorontalo

13
11. Pemeliharaan alat medis :
11.1. Pemeriksaan kondisi alat (brankar, tabung oksigen, scoap
stretcher, tabung pemadam kebakaran, obat, alat yang habis/
rusak, dll)
11.2. Pelaporan hasil pemeriksaan obat/alat kesehatan yang habis
kepada Penyelia Sarana dan Prasarana ambulans Instalasi
Gawat Darurat untuk dibuatkan permohonan
pengisian/penambahan.
11.3. Pengantaran tabung oksigen ke Instalasi Farmasi oleh
pengemudi ambulans.
11.4. Pengisian tabung oksigen oleh petugas Instalasi Farmasi.
11.5. Pengambilan kembali tabung oksigen oleh pengemudi
ambulans.
11.6. Penambahan obat/ alat kesehatan habis/ rusak

12. Pelaksanaan perbaikan/penggantian peralatan medis ambulans :


12.1. Pelaporan kerusakan peralatan medis ambulans kepada
petugas Bidang Fasilitas Medik dan Keperawatan oleh Penyelia
Sarana dan Prasarana Ambulans.
12.2. Pengecekan kerusakan oleh petugas Bidang Fasilitas Medik dan
Keperawatan.
12.3. Pengisian Formulir Hasil Pengecekan Kerusakan Peralatan
Medis Ambulans oleh petugas Bidang Fasilitas Medik dan
Keperawatan.
12.4. Pengajuan surat permohonan perbaikan/penggantian peralatan
medis ambulans dengan melampirkan Formulir Hasil
Pengecekan Kerusakan Peralatan Medis Ambulans ditujukan
kepada Direktur Medik dan Keperawatan.

13. Pelaksanaan pemeliharaan alat tenun ambulans :


13.1. Penggantian alas brankar dan selimut kotor ke laundry
(Binatu/ ISSB) dan mengganti dengan yang bersih.
13.2. Pengantaran alas brankar dan selimut kotor oleh pengemudi
ambulans dinas pagi dan pengambilan kembali pada siang
harinya yang sudah bersih.

14
13.3. Pelaksanaan penggantian/penambahan alat tenun ambulans.
13.4. Pelaporan kerusakan alat tenun ambulans kepada petugas
ISSB oleh Penyelia Sarana dan Prasarana Ambulans.
13.5. Pengajuan surat permohonan penggantian / penambahan
alat tenun ambulans ditujukan kepada Kepala ISSB.
13.6. Pelaksanaan penggantian/ penambahan alat tenun ambulans
oleh petugas ISSB.

14. Kunci dan STNK :


14.1 Penyerahan kunci/STNK kendaraan ambulans oleh pengemudi
ambulans yang akan libur/cuti kepada pengemudi ambulans
yang jaga berikutnya/di posko ambulans yang sudah
ditentukan.
14.2 Kunci/STNK kendaraan ambulans terdiri dari dua (2)
ambulans transport dan satu (1) ambulans gawat darurat, bila
kebutuhan mendesak kunci/STNK kendaraan ambulans yang
lain ada di Ruang Tata Usaha Instalasi Gawat Darurat.

III.4. Tata Laksana Pengemudi Ambulans


Pengemudi ambulans, memiliki tata laksana sebagai berikut :
1. Pelaporan nama pengemudi yang bertugas kepada ketua tim dan
menuliskan nama pengemudi tersebut di white board.
- Dinas pagi pukul 08.00 WIB kepada ketua tim pagi dan pukul
14.30 WIB kepada ketua tim sore.
- Dinas malam pukul 21.00 WIB kepada ketua tim malam
2. Dinas pagi  pukul 08.00 – 20.00 WIB
Dinas malam  pukul 20.00 – 08.00 WIB
3. Selama bertugas selalu berada di posko ambulans, kecuali dalam
keadaan tertentu (jumlah pasien sangat banyak/KLB) membantu
pelayanan di Instalasi Gawat Darurat sesuai kebutuhan.
4. Pencucian kendaraan pada setiap selesai dinas malam oleh pengemudi
ambulans.
5. Pencatatan kilometer kendaraan sebelum dan sesudah
mengantar/menjemput pasien pada buku ekpedisi penggunaan
ambulans oleh pengemudi ambulans.

15
6. Penginputan KM jalan dan KM datang pada komputer dan memprint
out surat jalan ambulans dan menyimpannya di kendaraan ambulans.
7. Pengecekan kembali kendaraan ambulans seperti selimut, alas
brankar tabung oksigen dan lainnya
8. Penyerahterimaan buku ekspedisi penggunaan ambulans dan
kelengkapan kendaraan ambulans kepada pengemudi shift
berikutnya.

16
BAB V
DOKUMENTASI

1. Buku Operasional Kendaraan


2. Buku Pemeliharaan kendaraan
3. Buku pemakaian dan kelengkapan alat medis
4. Form permintaan ambulansce
5. Form monitoring pasien dalam ambulansce

17
KOP RS

Kode Dokumen: APK-1/002/2015

FORMULIR PERMINTAAN AMBULANSS


RS UMUM MULTAZAM

Nama Pasien : ………………………………………………….


Kelas/Kamar : ………………………………………………….
Tujuan : ………………………………………………….

Tgl/Jam dibutuhkan : ………………………………………………….


Tgl/Jam permintaan : ………………………………………………….
Jam berangkat : ………………………………………………….

Yang meminta, Yang menerima,

(……………………) (……………………..)
Petugas Ruangan Petugas Ambulanss

18
KOP RSM

Kode Dokumen: APK-1/003/2015

FORMULIR MONITORING PASIEN DI AMBULANSS

Nama Pasien : ……………………. Nama Perawat : ……………………..


Umur : ……………………. Dokter Pendamping : ……………………..
Kamar : ……………………. Nama Pengendara : ……………………..
Diagnosa : ……………………. Jam berangkat : ……………………..
Nama DPJP : ……………………. Jam tiba di RS tujuan : ……………………..
RS yang dituju : ……………………. Jam tiba di RSM : ……………………..

Tujuan transportasi : □ Pemeriksaan penunjang : ………………..


□ Tindakan Medis : ………………..
□ Konsultasi : ………………..
□ Lain – lain : ………………..

Keadaan umum pasien :…………………………………………………………………..


Kesadaran : □ CM □ Apatis □ Somnolen □ Soporous □ Coma
Pernafasan : □ Spontan
□ Dengan bantuan 02 : …… Liter/menit
□ ETT
□ Tracheostomi
□ Ambubag
Pasien menggunakan : □ NGT
□ Drain
□ Kateter
□ Lain-lain ……………

MONITORING TANDA-TANDA VITAL


TD HR RR Keterangan
Jam
MmHg Kali/mnt Kali/mnt

19