FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ISPA NON PNEUMONIA

Puskesmas : Bulan :
Kabupaten/Kota : Tahun :
Provinsi :

Sesuai
Jumlah Item Antibiotik Dosis Lama Pemakaian
Tgl No Nama Umur Nama Obat Pedoman
Obat Ya/Tidak Obat (hari) Ya/Tidak
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Jumlah lembar Resep (N)
Total Item Obat (A)
Jumlah Pasien yang mendapat antibiotik (B)
Rerata Item Obat/Lembar Resep (A/N)
Persentase yang mendapat antibiotik (B / N x 100%)
Batas Toleransi Maksimal
Petugas Gudang Obat
NIP
 FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ISPA NON PNEUMO

Puskesmas :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :

Jumlah Item Antibiotik

Tgl No Nama Umur Obat Ya/Tidak

1 2 3 4 5 6
Jumlah lembar Resep (N)
Total Item Obat (A)
Jumlah Pasien yang mendapat antibiotik (B)
Rerata Item Obat/Lembar Resep (A/N)
Persentase yang mendapat antibiotik (B / N x 100%)
Batas Toleransi Maksimal
PERESEPAN ISPA NON PNEUMONIA

Bulan :
Tahun :

Sesuai
Dosis Lama Pemakaian
Nama Obat Pedoman
Obat (hari) Ya/Tidak
7 8 9 10
 Petugas Gudang Obat

NIP
 FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ISPA NON PNEUMO

Puskesmas :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :

Jumlah Item Antibiotik

Tgl No Nama Umur Obat Ya/Tidak

1 2 3 4 5 6
Jumlah lembar Resep (N)
Total Item Obat (A)
Jumlah Pasien yang mendapat antibiotik (B)
Rerata Item Obat/Lembar Resep (A/N)
Persentase yang mendapat antibiotik (B / N x 100%)
Batas Toleransi Maksimal
PERESEPAN ISPA NON PNEUMONIA

Bulan :
Tahun :

Sesuai
Dosis Lama Pemakaian
Nama Obat Pedoman
Obat (hari) Ya/Tidak
7 8 9 10
 Petugas Gudang Obat

NIP