Anda di halaman 1dari 1

Model A.1.A.

DPTHP1-PPS

FORMULIR TANGGAPAN MASYARAKAT TERHADAP DPTHP-1

Panitia Pemungutan Suara Desa/Kelurahan ………………………………


Kecamatan………………………… pada Hari ………..………….. Tanggal ……………………… Bulan
………………………… Tahun ……………………………..
Menerima tanggapan terhadap DPTHP-1 dari :
Nama :…………………………………………….. NIK :………………………………………
(Wajib melampirkan bukti identitas Kependudukan atau surat keterangan lainnya dari Pemerintah)
* Beri tanda Centang (√) pada kolom yang dipilih
Materi/alasan memberikan tanggapan karena :
1. Kesalahan pencatatan elemen data pemilih
……………………………………………………………………………………………………..
2. Belum terdaftar dalam daftar pemilih dengan kriteria sebagai berikut :
 Pemilih sudah memiliki KTP-el.
 Pemilih belum memiliki KTP-el namun sudah melakukan perekaman KTP-el.
 Pemilih belum memiliki KTP-el namun sudah memiliki dokumen kependudukan lain
(Kartu Keluarga, Surat Keterangan, atau yang lain).
 Pemilih belum memiliki KTP-el dan tidak memiliki dokumen kependudukan
3. Pemilih Tidak Memenuhi Syarat dengan kriteria sebagai berikut:
 Meninggal Dunia  Pindah Domisili  Hilang Ingatan
 Ganda  Tidak dikenal  Hak Pilih Dicabut
 Dibawah Umur  TNI/POLRI  Bukan Penduduk Setempat
Materi tanggapan untuk dimasukkan ke dalam DPTHP-2 adalah sebagai berikut :
Nama Pemilih : ……………………………………………………………………............
NKK : ……………………………………………………………………………
NIK : ……………………………………………………………………………
Tempat/Tgl Lahir : ……………………………………………………………………………
Status Perkawinan : (Belum / Sudah / Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Pernah)*
Alamat Tinggal : …………………………………………………………………….
Nomor TPS : ……………… (Untuk pemilih baru tidak diisi)
Demikian tanggapan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

…………, ………………………….

Tertanda
Panitia Pemungutan Suara (PPS) Pemberi Tanggapan

(………………………………………………...) (………………………………………………...)