RUJUKAN

KepadaINTERNAL
Petugas :
Poli Umum
Tanggal : ........................................................ Jawaban konsul
Poli MTBS
Asal Rujukan : ........................................................ Poli KIA/KB
Ruang Tindakan / UGD
Nama : .............................................. □ L/□ P
Poli Gizi
Umur : ........................................................ Poli TB/Kusta/Malaria
No. RM :

Diagnosis : ........................................................
Mohon pengelolaan dan perawatan selanjutnya

Pengirim

………………………………..

RUJUKAN INTERNAL
Tanggal : ........................................................ Kepada Petugas : Jawaban konsul
Asal Rujukan : ........................................................ Poli Umum
Poli MTBS
Nama : .............................................. □ L/□ P
Poli KIA/KB
Umur : ........................................................ Ruang Tindakan / UGD
Poli Gizi
No. RM :
Poli TB/Kusta/Malaria
Diagnosis : ........................................................
Mohon pengelolaan dan perawatan selanjutnya

Pengirim

………………………………..