PEMERINTAH KABUPATEN BANTUL

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BANTUL I
Jl. KH. Wahid Hasyim No.208 Palbapang, Bantul, Telp 0274-646223
Email : pusk.bantul1@bantulkab.go.id

KEPUTUSAN KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSKESMAS BANTUL I

NOMOR
TENTANG
STANDAR PELAYANAN PADA UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSKESMAS BANTUL I

KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSKESMAS BANTUL I

Menimbang : a. bahwa dalam rangka mewujudkan penyelenggaraan pelayanan publik

sesuai dengan azas penyelenggaraan pemerintahan yang baik, dan guna
mewujudkan kepastian hak dan kewajiban berbagai pihak yang terkait
dengan penyelenggaraan pelayanan, setiap penyelenggara pelayanan publik
berkewajiban menetapkan Standar Pelayanan; dan
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a
perlu menetapkan Keputusan Kepala Unit Pelaksana Teknis Puskesmas
Bantul I Tentang Standar Pelayanan pada Unit Pelaksana Teknis Puskesmas
Bantul I;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 15 Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah-

daerah Kabupaten dalam Lingkungan Daerah Istimewa Yogyakarta.
Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1950;
2. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik
3. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah
sebagaimana telah diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun
2015
4. Peraturan Pemerintah Nomor 96 Tahun 2012 tantang Pelaksanaan Undang-
Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik;
5. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi
Birokrasi Nomor 15 Tahun 2014 tentang Pedoman Standar Pelayanan;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 Tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat;
7. Peraturan Bupati Bantul Nomor ….. Tahun ………… tentang
Pembentukan, Susunan Organisasi, Kedudukan, dan Tugas Unit Pelaksana
Teknis Puskesmas Bantul I
( Dasar Kewenangan penetapan dan dasar yang memerintahkan )
 MEMUTUSKAN :

Menetapkan :
KESATU : Standar Pelayanan pada Unit Pelaksana Teknis Puskesmas Bantul I sebagaimana
tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Keputusan
ini.
KEDUA : Ruang lingkup Standar Pelayanan sebagaimana dimaksud dalam dictum KESATU
meliputi :
a. Barang;
b. Jasa; dan
c. Administrasi
KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di Bantul
Pada tanggal

KEPALA UPT PUSKESMAS BANTUL I

Haryati, S.SiT

LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA UNIT PELAKSANA
TEKNIS PUSKESMAS BANTUL I
 NOMOR .....
TENTANG
STANDAR PELAYANAN PADA UNIT
PELAKSANA TEKNIS PUSKESMAS
BANTUL I

A. PENDAHULUAN
Berdasarkan Peraturan Bupati Bantul Nomor ..... Tahun ..... tentang Pembentukan, Susunan
Organisasi, Kedudukan dan Tugas Unit Pelaksanaan Teknis Puskesmas Bantul I, UPT
Puskesmas Bantul I adalah unsur pelaksanaan tugas teknis pada Dinas Kesehatan yang
mempunyai tugas melaksanakan pelayanan kesehatan dasar dan pelayanan kesehatan
masyarakat.

B. STANDAR PELAYANAN
1. Pelayanan Rujukan
Komponen Standar Pelayanan yang Terkait dengan Proses Penyampaian Pelayanan
No Komponen Uraian
1. Persyaratan Pengguna layanam (pasien) datang dengan membawa :
- Kartu identitas : KTP, SIM, KK, atau kartu pelajar (pasien baru)
- Membawa kartu pendaftaran pasien (pasien lama)
- Membawa kartu jaminan kesehatan (bagi yang memiliki)
- Membawa surat pengantar / hasil pemeriksaan dari Rumah Sakit
2. Sistem, mekanisme
Pasien Datang Petugas Mengantar RM ke
dan prosedur
Melakukan Pendaftaran Poli

Petugas melakukan Petugas Memanggil Pasien

pemeriksaan kesehatan sesuai urutan

Petugas menentukan bahwa Petugas Menjelaskan dan

pasien harus di rujuk meminta persetujuan pasien

YA

Petugas memberikan surat Petugas membuatkan

rujukan rujukan

Pasien Pulang

1. Pengguna layanan datang melakukan pendaftaran

2. Petugas pendaftaran mengantar Rekam Medis ke Poli
3. Petugas memanggil pasien sesuai nomor urutan
4. Petugas melakukan pemeriksaan kesehatan
5. Petugas menentukan bahwa pasien harus di rujuk
6. Petugas menjelaskan dan meminta persetujuan pasien
7. Petugas membuat rujukan
 8. Petugas memberikan surat rujukan
9. Pasien pulang
3. Jangka Waktu Maksimal 3 jam untuk kasus non Gawat Darurat (sesuai kondisi)
Pelayanan Maksimal 1 jam untuk kasus Gawat Darurat (sesuai kondisi)
4. Biaya / tarif - Retribusi dalam wilayah : Rp. 5.500
- Retribusi luar wilayah : Rp. 9.000
- Retribusi poli sore : Rp. 11.000

Bagi pemegang jaminan kesehatan, biaya ditanggung penjamin

5. Produk pelayanan 1. Pelayanan Rujukan
6. Penanganan a. Secara tertulis melalui :
 Surat yang ditujukan kepada kepala UPT Puskesmas
Pengaduan, saran dan
Bantul I
masukan  Kotak Pengaduan
b. Telepon : 02746462223
c. SMS : 08211166232
d. Whats App : 08211166232
e. Email : pusk.bantul1@bantulkab.go.id
7. Jam Pelayanan Senin-Kamis : 08.00 – 12.30 WIB
Jumat : 08.00 – 10.30 WIB
Sabtu : 08.00 – 11.30 WIB

Komponen Standar Pelayanan yang Terkait dengan Proses Pengelolaan Pelayanan di Internal
Organisasi
No Komponen Uraian
1. Dasar Hukum 1. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2016 tentang
Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan di
Kabupaten/Kota
2. Peraturan Bupati Bantul Nomor ..... Tahun ........ tentang Tarif
Layanan Kesehatan pada Unit Pelaksana Teknis Pusat
Kesehatan Masyarakat Dinas Kesehatan yang menerapkan Pola
Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah.
2. Sarana dan prasarana, 1. Ruang tunggu dilengkapi kipas angin, air minum dan televisi
2. Ruang Pemeriksaan
dan/atau fasilitas
3. Ruang Tindakan

3. Kompetensi Pelaksana Medis : 5 Dokter, 2 Dokter Gigi

Paramedis : 6 Perawat, 2 Perawat Gigi, 7 Bidan
4. Pengawasan Internal 1. Supervisi atasan langsung
2. Dilakukan sistem pengendalian mutu internal oleh Auditor
internal Puskesmas
5. Jumlah Pelaksana Minimal 6 orang, 3 Medis, 3 Paramedis
6. Jaminan Pelayanan Pelayanan yang diberikan secara cepat, aman dan dapat
dipertanggung jawabkan (sesuai dengan standar pelayanan)
7. Jaminan Keamanan 1. Informasi tentang rekam medis dijamin kerahasiaannya
dan Keselamatan
Pelayanan
8. Evaluasi Kinerja - Evaluasi penerapan standar pelayanan ini dilakukan minimal
Pelaksana satu kali dalam satu tahun.
- Selanjutnya dilakukan tindakan perbaikan untuk menjaga dan
meningkatkan kinerja pelayanan.
- Perbaikan pelayanan memperhatikan hasil survei kepuasan
masyarakat dan pengelolaan pengaduan.

KEPALA UPT PUSKESMAS BANTUL I

Haryati, S.SiT