FORMULIR PENGAJUAN RE-REGISTER STR

Kepada Yth
Ketua Pengurus Daerah Ikatan Bidan Indonesia
Di
Banjarmasin

Bersama ini saya mengajukan permohonan perpanjangan STR sebagaii Bidan atas nama :

Nama di Sertifikat : Nurmaliana,AM.Keb

No.Angggota/ KTA :-

Tempat/ Tanggal Lahir :Kurau/ 16 April 1985

Nomor STR Lama :21 02 521 12 0395548

Alamat Sesuai KTP : Jl.Kuranji RT.09 Desa Barokah kecamatan Simpang Empat

Kab. Tanah Bumbu

No Telp/ HP yang Aktif : 0853 4514 9849

Sebagai bahan pertimbangan saya lampirkan berikut :

1. Foto Copy KTP yang masih berlaku

2. Foto Copy KTA yang masih berlaku
3. Foto copy STR Lama 1 Lembar
4. Foto copy Serkom Bagi lulusan tahun 2013
5. Surat Pernyataan mematuhi dan melaksanakan ketentuan etika profesi
6. Rekapan kinerja bidanhasil penilaian validasi dari cabang
7. Bukti pelunasan iuran anggota dari Ranting yang bersangkutan
8. Bukti Pembayaran administrasi untuk OP, ke Rekening atas nama Pengurus daerah Ikatan Bidan
Indonesia Provinsi Kalimantan Selatan pada bank Kal. Sel Capem Kantor Gubernur, Rekening No
034. 03.01.00334.2

Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya .

Simpang Empat, 02 Maret 2017

Pemohon,

Nurmaliana,AM.Keb
 FORMULIR PENGAJUAN RE-REGISTER STR
Kepada Yth
Ketua Pengurus Daerah Ikatan Bidan Indonesia
Di
Banjarmasin

Bersama ini saya mengajukan permohonan perpanjangan STR sebagaii Bidan atas nama :

Nama di Sertifikat : Syahri Fajriah

No.Angggota/ KTA :16.13.0278

Tempat/ Tanggal Lahir :Sebamban / 24 Januari 1990

Nomor STR Lama :21 02 5 2 1 12- 0568860

Alamat Sesuai KTP :Jl. Banyuwangi RT 07 Desa Gunung Antasari, Kec.Simpang Empat

Kab. Tanah Bumbu

No Telp/ HP yang Aktif : 0853 – 4985 8183

Sebagai bahan pertimbangan saya lampirkan berikut :

1. Foto Copy KTP yang masih berlaku

2. Foto Copy KTA yang masih berlaku
3. Foto copy STR Lama 1 Lembar
4. Foto copy Serkom Bagi lulusan tahun 2013
5. Surat Pernyataan mematuhi dan melaksanakan ketentuan etika profesi
6. Rekapan kinerja bidanhasil penilaian validasi dari cabang
7. Bukti pelunasan iuran anggota dari Ranting yang bersangkutan
8. Bukti Pembayaran administrasi untuk OP, ke Rekening atas nama Pengurus daerah Ikatan Bidan
Indonesia Provinsi Kalimantan Selatan pada bank Kal. Sel Capem Kantor Gubernur, Rekening No
034. 03.01.00334.2

Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya .

Simpang Empat, 11 Oktober 2016

Pemohon,

Syahri Fajriah
 FORMULIR PENGAJUAN RE-REGISTER STR
Kepada Yth
Ketua Pengurus Ranting Puskesmas Darul Azhar
Di Tempat

Bersama ini saya mengajukan permohonan perpanjangan STR sebagaii Bidan atas nama :

Nama di Sertifikat : Kiki Prasetiyaningsih.Am.Keb

No.Angggota/ KTA :16.13.0030

\\\Tempat/ Tanggal Lahir :Tungkaran Pangeran / 13 Januari 1988

Nomor STR Lama :21 02 5 2 1 12 – 0394551

Alamat Sesuai KTP :Jl. Banyuwangi RT 001 Desa Gunung Antasari, Kec.Simpang Empat

Kab. Tanah Bumbu

No Telp/ HP yang Aktif : 0813 5187 1725

Sebagai bahan pertimbangan saya lampirkan berikut :

1. Foto Copy KTP yang masih berlaku

2. Foto Copy KTA yang masih berlaku
3. Foto copy STR Lama 1 Lembar
4. Rekapan Fisik kinerja yang sudah dilaksanakan (terlampir )
5. Bukti pelunasan iuran anggota Rp. 10.000,- / bulan sampai dengan tahun yang bersangkutan.

Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya .

Simpang Empat, 11 Oktober 2016

Pemohon,
Kiki Prasetiyaningsih.AM.Keb