Anda di halaman 1dari 32

FORMULIR PENILAIAN KINERJA PEGAWAI

RSU PERMATA MADINA PANYABUNGAN


Unit Kerja : Bidang Umum dan SDM

PEGAWAI YANG DINILAI


Nama RINA WAHYUNI DAULAY, SE NIK
Jabatan Plt. Kepala Unit Personalia dan Diklat Periode Penilaia
Unit Kerja Bidang Umum dan SDM TRIWULAN I (J
PEJABAT PENILAI
Nama ALI HASAN HARAHAP, SE NIK
Jabatan Kepala Bidang Umum dan SDM
Unit Kerja Bidang Umum dan SDM
ATASAN PEJABAT PENILAI
Nama dr. BETTI HARIANI NIK
Posisi Direktur
Unit Organisasi RSU Permata Madina Panyabungan

KOMPONEN PENILAIAN KINERJA Bobot Penilaian NILAI

Bobot Kinerja: a b c = (∑ b/N.Max)


I. SIKAP KERJA (N. Max = 30) 20% 12345 0.20
1. Kehadiran/Absensi 5
2. Disiplin 5
3. Dedikasi 5
4. Kerja sama 5
5. Komunikasi 5
6. Kerohanian 5
JUMLAH 30

II. KINERJA PELAYANAN (JOB DESC) (N. Max = 80) 60% 12345 0.35
1. Bertanggung jawab terhadap sistem penetapan status
3
kepegawaian yang diberlakukan
2. Pembuatan dan penyusunan tata tertib dan peraturan umum 3
3. Bertanggung jawab terhadap sistem penggajian 4
4. Bertanggung jawab terhadap sistem absensi, dan pengawasan
peraturan, pencatatan pelanggaran, penerapan sanksi-sanksi dan 3
lain-lain

5. Bertanggung jawab terhadap proses rekrutmen pegawai,


mengusulkan promosi, demosi, mutasi karyawan dengan persetujuan 3
Kepala Bagian Administrasi dan Keuangan beserta Direktur

6. Menyusun data kepegawaian, melaporkannya pada Dinas


Ketenagakerjaan (Disnaker) serta mengurus segala administrasi dan 3
persyaratan agar terdaftar di Disnaker.

7. Membina hubungan baik dengan pemerintah dalam hal ini Dinas


Ketenagakerjaan dan Asosiasi Perburuhan Kabupaten Mandailing 3
Natal
8. Membuat planning kepegawaian, mencakup :
- Agenda pelatihan dan studi banding
- Refresing karyawan
- Agenda-agenda kepegawaian (penetapan aturan libur hari besar 3
keagamaan dan libur nasional, pembagian shift kerja, aturan tukar
shift, cuti bersama, dan lain-lain

9. Bertanggung jawab terhadap keberadaan organisasi-organisasi


3
kepergawaian yang ada di rumah sakit

10. Menjalankan tugas dari atasan untuk menerbitkan surat teguran,


surat peringatan, bahkan surat pemecatan, dengan acuan dan
3
ketentuan yang berlaku dan dengan persetujuan Kepala Bidang
Umum & SDM beserta Direktur

11. Membuat laporan rekapitulasi dan mendokumentasikan penilaian


dan evaluasi terhadap seluruh karyawan diseluruh bagian dibantu 3
oleh kepala bagian masing- masing.

12. Menerima laporan rutin tentang hasil evaluasi kepegawaian dari


manajemen terkait untuk dilaporkan kepada atasan langsung dan 3
diteruskan ke direktur.

13. Bertanggung jawab terhadap kondisi kepegawaian tiap hari,


mencakup:
- Kontrol terhadap absensi dan disiplin karyawan harian
- Melakukan fungsi supervisi harian secara menyeluruh untuk 2
mengetahui kondisi di lapangan sehingga kelancaran pelayanan
rumah sakit tetap terjaga

14. Mampu bertindak sebagai mediator dan penyelesaian masalah


jika terjadi masalah internal baik antar individu karyawan, maupun
2
karyawan dengan manajemen dalam lingkup dan kapasitas
kepegawaian dan pekerjaan

15. Membuat catatan dan laporan harian. 3

16. Melaksanakan tugas kedinasan lain yang diberikan oleh atasan. 3

JUMLAH 47

III. MUTU PELAYANAN (N. Max = 25) 20% 12345 0.14


1. Sistem pengangkatan pegawai dapat diproses secara tepat waktu
3
(100%)
2. Sistem perekrutan pegawai sesuai dengan kebutuhan (100%) 4
3. Penempatan pegawai sesuai dengan kompetensi (100%) 4
4. Pengaturan cuti pegawai terjadwal dan sesuai prosedur (100%) 3
5. Pelaporan kepada lembaga eksternal tepat waktu (100%) 3
JUMLAH 17

NILAI AKHIR (ANGKA)


NILAI (HURUF)
KETERANGAN : CATATAN : (Prestasi yang dicapai / Konduit
1. Istimewa ( A ) : > 95
2. Baik ( B ) : 86 s/d 95
3. Cukup ( C ) : 66 s/d 85
4. Kurang ( D ) : 51 s/d 65
5. Buruk ( E ) : <= 50
Tanggapan dari Pegawai yang dinilai

Tanggal:

Komentar/Rekomendasi Pejabat Penilai atas Tanggapan

Tanggal:

Komentar/Rekomendasi Atasan Pejabat Penilai atas Komentar Pejabat Penilai

Tanggal:

Penilaian ini telah dijelaskan kepada saya dan saya menyatakan


Pejabat Penilai, Atasan
setuju dengan penilaian tersebut
Pegawai yang dinilai,

( ……………………………………..) ( …………
( ………………………..……………….) Tanggal: Tanggal:
NILAIAN KINERJA PEGAWAI
A MADINA PANYABUNGAN
Bidang Umum dan SDM

GAWAI YANG DINILAI


: 16010295
Periode Penilaian :
TRIWULAN I (JANUARI - MARET 2016)
PEJABAT PENILAI
: 05010001
Bidang Umum dan SDM
Umum dan SDM
SAN PEJABAT PENILAI
:-
r
rmata Madina Panyabungan

NILAI TOTAL NILAI

c = (∑ b/N.Max) x a d = c x 100
0.20 20.00

0.35 35.25
0.14 13.60

(ANGKA) 68.85
URUF) C
CATATAN : (Prestasi yang dicapai / Konduite Negatif / lain-lain)
Pejabat Penilai

Atasan Pejabat Penilai,

( ………………………………..….)
Tanggal:
FORMULIR PENILAIAN KINERJA PEGAWAI
RSU PERMATA MADINA PANYABUNGAN
Unit Kerja : Bidang Umum dan SDM

PEGAWAI YANG DINILAI


Nama FITRAH SRI WAHYUNI LUBIS, S.I.Kom NIK
Jabatan Kepala Unit Humas, Pemasaran & Infromasi Periode Penilaia
Unit Kerja Bidang Umum dan SDM TRIWULAN I (J
PEJABAT PENILAI
Nama ALI HASAN HARAHAP, SE NIK
Jabatan Kepala Bidang Umum dan SDM
Unit Kerja Bidang Umum dan SDM
ATASAN PEJABAT PENILAI
Nama dr. BETTI HARIANI NIK
Posisi Direktur
Unit Organisasi RSU Permata Madina Panyabungan

KOMPONEN PENILAIAN KINERJA Bobot Penilaian NILAI

Bobot Kinerja: a b c = (∑ b/N.Max)


I. SIKAP KERJA (N. Max = 30) 20% 12345 0.20
1. Kehadiran/Absensi 5
2. Disiplin 5
3. Dedikasi 5
4. Kerja sama 5
5. Komunikasi 5
6. Kerohanian 5
JUMLAH 30

II. KINERJA PELAYANAN (JOB DESC) (N. Max = 110) 60% 12345 0.35
1. Memberikan Masukan, data, dan laporan kepada Kepala Bidang
3
dalam penyusunan program kerja Bidang Umum & SDM.

2. Memberikan Masukan kepada Kepala Bidang dalam


Penyempurnaan Tugas dan Fungsi Unit Humas, Pemasaran &
2
Informasi agar dapat menjalankan unitnya dengan lebih produktif
untuk menunjang perbaikan operasional rumah sakit.

3. Mempersiapkan sarana dan prasarana serta dokumen-dokumen,


Standard Operating Procedure (SOP) yang diperlukan di unit kerjanya
3
dengan memperhatikan kebutuhan terhadap Pelayanan terbaik,
program pengembangan Rumah Sakit, dan ketentuan Akreditasi.

4. Membantu Kepala Bidang dalam menyusun Program Kerja dan


Kegiatan serta rancangan anggaran tahunan pelayanan di Unit 3
kerjanya.

5. Melakukan riset pasar sebagai acuan untuk merancang program


2
marketing plan (rencana marketing)

6. Melakukan riset untuk menentukan program unggulan yang akan


2
ditetapkan menjadi Selling Point Rumah Sakit.
7. Merancang, melaksanakan, mengevaluasi, menyempurnakan, dan
menindaklanjuti Positioning dan Differentiation Rumah Sakit sesuai
2
dengan Business Plan (Rancangan Strategis Pengembangan Rumah
Sakit).

8. Merancang, melaksanakan, mengevaluasi, menyempurnakan dan


menindaklanjuti Marketing Plan Rumah Sakit sesuai dengan Business
Plan (Rancangan Strategis Pengembangan Rumah Sakit) sehingga 2
Target-target peningkatan jumlah pasien dan pendapatan rumah
sakit senantiasa dapat terlampaui.

9. Mengelola Sosial Media Rumah Sakit untuk Kepentingan Marketing


3
dan Public Relation.

10. Merancang, melaksanakan, mengevaluasi, menyempurnakan dan


menindaklanjuti Evaluasi terhadap Tingkat Kepuasan Konsumen dan 2
Mutu Pelayanan Rumah Sakit.

11. Merancang, melaksanakan, mengevaluasi, menyempurnakan dan


menindaklanjuti program untuk mempertahankan Loyalitas 2
Konsumen.

12. Meminta Standar Pelayanan kepada Unit terkait dan memberikan


Informasi kepada unit terkait bila Mutu Pelayanan dibawah Standar 3
dan/atau konsumen Tidak Puas terhadap Mutu Pelayanan.

13. Berkoordinasi dengan unit terkait untuk menjaga agar Pelayanan


Pegawai di masing-masing unit kerja dan unit layanan sesuai dengan
3
Standar Pelayanan dengan senantiasa memberikan kepuasan kepada
konsumen.

14. Berkoordinasi dengan unit kerja yang lain untuk senantiasa


menjaga ZERO COMPLAIN, dan kalaupun terjadi segera
3
ditindaklanjuti sehingga Kepuasan Konsumen dapat terjaga dengan
baik.

15. Berkoordinasi dengan Pendaftaran dan Administrasi Rawat Inap


3
untuk menjalankan Fungsi Costomer Service kepada Pasien.

16. Berkoordinasi dengan Unit Terkait untuk mencegah terjadinya


Komplain Warning: Administrasi Rawat Inap berkaitan dengan Biaya 2
Perawatan.

17. Menjalankan Fungsi Public Relation (Hubungan Masyarakat)


2
Rumah Sakit  Menerima tamu, wartawan, LSM, studi banding, dsb.

18. Mengumpulkan dan mendokumentasikan data indikator mutu


5
manajerial untuk selanjutnya dilaporkan ke Direksi.

19. Mensosialisasikan kebijakan-kebijakan rumah sakit kepada


seluruh unit kerja dan unit layanan serta seluruh pegawai 3
(berkoordinasi dengan unit terkait).

20. Melaksanakan koordinasi dengan unit kerja terkait dalam rangka


4
pelaksanaan tugas.

21. Penyusunan laporan hasil pelaksanaan kegiatan di unit kerjanya


5
masing-masing (Harian – Mingguan – Bulanan).

22. Melaksanakan tugas kedinasan lain yang diberikan oleh atasan. 5


JUMLAH 64

III. MUTU PELAYANAN (N. Max = 10) 20% 12345 0.12


1. Zero Complain (pasien/keluarga pasien/mitra (100%) 4
2. Terjalinnya hubungan kerjasama dengan seluruh perusahaan di
2
Kabupaten Mandailing Natal (100%)
JUMLAH 6

NILAI AKHIR (ANGKA)


NILAI (HURUF)
KETERANGAN : CATATAN : (Prestasi yang dicapai / Konduit
1. Istimewa ( A ) : > 95
2. Baik ( B ) : 86 s/d 95
3. Cukup ( C ) : 66 s/d 85
4. Kurang ( D ) : 51 s/d 65
5. Buruk ( E ) : <= 50

Tanggapan dari Pegawai yang dinilai

Tanggal:

Komentar/Rekomendasi Pejabat Penilai atas Tanggapan

Tanggal:

Komentar/Rekomendasi Atasan Pejabat Penilai atas Komentar Pejabat Penilai

Tanggal:

Penilaian ini telah dijelaskan kepada saya dan saya menyatakan


Pejabat Penilai, Atasan
setuju dengan penilaian tersebut
Pegawai yang dinilai,

( ……………………………………..) ( …………
( ………………………..……………….) Tanggal: Tanggal:
NILAIAN KINERJA PEGAWAI
A MADINA PANYABUNGAN
Bidang Umum dan SDM

GAWAI YANG DINILAI


: 15010206
Periode Penilaian :
TRIWULAN I (JANUARI - MARET 2016)
PEJABAT PENILAI
: 05010001
Bidang Umum dan SDM
Umum dan SDM
SAN PEJABAT PENILAI
:-
r
rmata Madina Panyabungan

NILAI TOTAL NILAI

c = (∑ b/N.Max) x a d = c x 100
0.20 20.00

0.35 34.91
0.12 12.00
(ANGKA) 66.91
URUF) C
CATATAN : (Prestasi yang dicapai / Konduite Negatif / lain-lain)

Pejabat Penilai

Atasan Pejabat Penilai,

( ………………………………..….)
Tanggal:
FORMULIR PENILAIAN KINERJA PEGAWAI
RSU PERMATA MADINA PANYABUNGAN
Unit Kerja : Bidang Umum dan SDM

PEGAWAI YANG DINILAI


Nama SITI AISYAH HASIBUAN, S.Pd NIK
Jabatan Kepala Unit Logistik Umum Periode Penilaia
Unit Kerja Bidang Umum dan SDM TRIWULAN I (J
PEJABAT PENILAI
Nama ALI HASAN HARAHAP, SE NIK
Jabatan Kepala Bidang Umum dan SDM
Unit Kerja Bidang Umum dan SDM
ATASAN PEJABAT PENILAI
Nama dr. BETTI HARIANI NIK
Posisi Direktur
Unit Organisasi RSU Permata Madina Panyabungan

KOMPONEN PENILAIAN KINERJA Bobot Penilaian NILAI

Bobot Kinerja: a b c = (∑ b/N.Max)


I. SIKAP KERJA (N. Max = 30) 20% 12345 0.20
1. Kehadiran/Absensi 5
2. Disiplin 5
3. Dedikasi 5
4. Kerja sama 5
5. Komunikasi 5
6. Kerohanian 5
JUMLAH 30

II. KINERJA PELAYANAN (JOB DESC) (N. Max = 50) 60% 12345 0.41
1. Memberikan Masukan kepada Kepala Bidang dalam
Penyempurnaan Tugas dan Fungsi Unit Logistik Umum agar dapat
2
menjalankan unitnya dengan lebih produktif untuk menunjang
perbaikan operasional rumah sakit.

2. Mempersiapkan sarana dan prasarana serta dokumen-dokumen,


Standard Operating Procedure (SOP) yang diperlukan di unit kerjanya
3
dengan memperhatikan kebutuhan terhadap Pelayanan terbaik,
program pengembangan Rumah Sakit, dan ketentuan Akreditasi.

3. Membantu Kepala Bidang dalam menyusun Program Kerja dan


Kegiatan serta rancangan anggaran tahunan pelayanan di Unit 3
kerjanya.

4. Merancang, melaksanakan, mengevaluasi, menyempurnakan dan


menindaklanjuti jalur dan pengendalian distribusi seluruh kebutuhan
logistik rumah sakit, mencakup :
- Keperluan perlengkapan dan peralatan rumah tangga habis pakai.
4
- Keperluan perlengkapan dan peralatan kantor (PSRS Umum).
- Keperluan perlengkapan logistik keperawatan & alkes medis (PSRS
Medis)
5. Mengelola dan mengendalikan aset rumah sakit (peralatan rumah
tangga, peralatan kantor) sejak barang dipesan, diterima, disimpan 4
dan didistribusikan.

6. Menyusun track record pemeliharaan asset rumah sakit sehingga


3
dapat ditelusuri dengan mudah untuk keperluan pengendalian.

7. Berkoordinasi dengan Unit Penunjang Umum dalam rangka


pengendalian dan pemeliharaan sarana rumah sakit agar dapat 3
terpelihara dengan baik sehingga umur ekonomisnya lama.

8. Melaksanakan koordinasi dengan unit kerja terkait dalam rangka


4
pelaksanaan tugas.
9. Membuat laporan hasil pelaksanaan kegiatan (Harian – Mingguan –
4
Bulanan).
10. Melaksanakan tugas kedinasan lain yang diberikan oleh atasan. 4
JUMLAH 34

III. MUTU PELAYANAN (N. Max = 20) 20% 12345 0.14


1. Seluruh inventaris ruang rawatan terpenuhi sesuai permintaan
3
(100%)
2. Seluruh kebutuhan logistik umum terpenuhi sesuai permintaan
4
(100%)
3. Seluruh permintaan perbaikan terlayani dan terselesaikan (100%) 4
4. Zero complain dengan seluruh unit kerja rs 3
JUMLAH 14

NILAI AKHIR (ANGKA)


NILAI (HURUF)
KETERANGAN : CATATAN : (Prestasi yang dicapai / Konduit
1. Istimewa ( A ) : > 95
2. Baik ( B ) : 86 s/d 95
3. Cukup ( C ) : 66 s/d 85
4. Kurang ( D ) : 51 s/d 65
5. Buruk ( E ) : <= 50

Tanggapan dari Pegawai yang dinilai

Tanggal:

Komentar/Rekomendasi Pejabat Penilai atas Tanggapan

Tanggal:

Komentar/Rekomendasi Atasan Pejabat Penilai atas Komentar Pejabat Penilai

Tanggal:

Penilaian ini telah dijelaskan kepada saya dan saya menyatakan


Pejabat Penilai, Atasan
setuju dengan penilaian tersebut
Pegawai yang dinilai,

( ……………………………………..) ( …………
( ………………………..……………….) Tanggal: Tanggal:
NILAIAN KINERJA PEGAWAI
A MADINA PANYABUNGAN
Bidang Umum dan SDM

GAWAI YANG DINILAI


: 15010221
Periode Penilaian :
TRIWULAN I (JANUARI - MARET 2016)
PEJABAT PENILAI
: 05010001
Bidang Umum dan SDM
Umum dan SDM
SAN PEJABAT PENILAI
:-
r
rmata Madina Panyabungan

NILAI TOTAL NILAI

c = (∑ b/N.Max) x a d = c x 100
0.20 20.00

0.41 40.80
0.14 14.00

(ANGKA) 74.80
URUF) C
CATATAN : (Prestasi yang dicapai / Konduite Negatif / lain-lain)

Pejabat Penilai

Atasan Pejabat Penilai,

( ………………………………..….)
Tanggal:
FORMULIR PENILAIAN KINERJA PEGAWAI
RSU PERMATA MADINA PANYABUNGAN
Unit Kerja : Bidang Umum dan SDM

PEGAWAI YANG DINILAI


Nama DODY SAPUTRA LUBIS, SE NIK
Jabatan Kepala Unit Penunjang Umum Periode Penilaia
Unit Kerja Bidang Umum dan SDM TRIWULAN I (J
PEJABAT PENILAI
Nama ALI HASAN HARAHAP, SE NIK
Jabatan Kepala Bidang Umum dan SDM
Unit Kerja Bidang Umum dan SDM
ATASAN PEJABAT PENILAI
Nama dr. BETTI HARIANI NIK
Posisi Direktur
Unit Organisasi RSU Permata Madina Panyabungan

KOMPONEN PENILAIAN KINERJA Bobot Penilaian NILAI

Bobot Kinerja: a b c = (∑ b/N.Max)


I. SIKAP KERJA (N. Max = 30) 20% 12345 0.19
1. Kehadiran/Absensi 4
2. Disiplin 4
3. Dedikasi 5
4. Kerja sama 5
5. Komunikasi 5
6. Kerohanian 5
JUMLAH 28

II. KINERJA PELAYANAN (JOB DESC) (N. Max = 60) 60% 12345 0.33
1. Memberikan Masukan, data, dan laporan kepada Kepala Bidang
2
dalam penyusunan program kerja Bidang Umum & SDM.

2. Memberikan Masukan kepada Kepala Bidang dalam


Penyempurnaan Tugas dan Fungsi Unit Penunjang Umum agar dapat
2
menjalankan unitnya dengan lebih produktif untuk menunjang
perbaikan operasional rumah sakit.

3. Mempersiapkan sarana dan prasarana serta dokumen-dokumen,


Standard Operating Procedure (SOP) yang diperlukan di unit kerjanya
3
dengan memperhatikan kebutuhan terhadap Pelayanan terbaik,
program pengembangan Rumah Sakit, dan ketentuan Akreditasi.

4. Membantu Kepala Bidang dalam menyusun Program Kerja dan


Kegiatan serta rancangan anggaran tahunan pelayanan di Unit 3
kerjanya.

5. Merancang, melaksanakan, mengevaluasi, menyempurnakan dan


menindaklanjuti program kerja pemeliharaan sarana prasarana 2
rumah sakit

6. Berkoordinasi dengan unit logistik umum dalam memelihara asset


4
rumah sakit.
7. Menyusun dan melaksanakan jadwal waktu pemeliharaan sarana
2
prasarana umum dan gedung.

8. Menyusun dan melaksanakan pemeliharaan kenderaan dan mesin-


mesin (genset) secara rutin sehingga senantiasa dapat dipergunakan 3
dengan baik.

9. Menyusun dan melaksanakan program keamanan dan ketertiban


rumah sakit sehingga terciptanya suasana yang aman, nyaman dan 2
tenteram.

10. Melaksanakan koordinasi dengan unit kerja terkait dalam rangka


4
pelaksanaan tugas.

11. Membuat laporan hasil pelaksanaan kegiatan (Harian – Mingguan


2
– Bulanan).
12. Melaksanakan tugas kedinasan lain yang diberikan oleh atasan. 4
JUMLAH 33

III. MUTU PELAYANAN (N. Max = 15) 20% 12345 0.16


1. Setiap penggunaan kenderaan selalu di bersihkan (100%) 4
2. Setiap panggilan On Call selalu direspon (100%) 4
3. Service kenderaan sesuai dengan jadwal yang ditetapkan (100%) 4
JUMLAH 12

NILAI AKHIR (ANGKA)


NILAI (HURUF)
KETERANGAN : CATATAN : (Prestasi yang dicapai / Konduit
1. Istimewa ( A ) : > 95
2. Baik ( B ) : 86 s/d 95
3. Cukup ( C ) : 66 s/d 85
4. Kurang ( D ) : 51 s/d 65
5. Buruk ( E ) : <= 50

Tanggapan dari Pegawai yang dinilai

Tanggal:

Komentar/Rekomendasi Pejabat Penilai atas Tanggapan

Tanggal:

Komentar/Rekomendasi Atasan Pejabat Penilai atas Komentar Pejabat Penilai

Tanggal:

Penilaian ini telah dijelaskan kepada saya dan saya menyatakan


Pejabat Penilai, Atasan
setuju dengan penilaian tersebut
Pegawai yang dinilai,

( ……………………………………..) ( …………
( ………………………..……………….) Tanggal: Tanggal:
NILAIAN KINERJA PEGAWAI
A MADINA PANYABUNGAN
Bidang Umum dan SDM

GAWAI YANG DINILAI


: 15040256
Periode Penilaian :
TRIWULAN I (JANUARI - MARET 2016)
PEJABAT PENILAI
: 05010001
Bidang Umum dan SDM
Umum dan SDM
SAN PEJABAT PENILAI
:-
r
rmata Madina Panyabungan

NILAI TOTAL NILAI

c = (∑ b/N.Max) x a d = c x 100
0.19 18.67

0.33 33.00
0.16 16.00

(ANGKA) 67.67
URUF) C
CATATAN : (Prestasi yang dicapai / Konduite Negatif / lain-lain)

Pejabat Penilai

Atasan Pejabat Penilai,

( ………………………………..….)
Tanggal:
FORMULIR PENILAIAN KINERJA PEGAWAI
RSU PERMATA MADINA PANYABUNGAN
Unit Kerja : Bidang Umum dan SDM

PEGAWAI YANG DINILAI


Nama MUHAMMAD JA'PAR, SKM NIK
Jabatan Kepala Unit Penunjang Umum Periode Penilaia
Unit Kerja Bidang Umum dan SDM TRIWULAN I (J
PEJABAT PENILAI
Nama ALI HASAN HARAHAP, SE NIK
Jabatan Kepala Bidang Umum dan SDM
Unit Kerja Bidang Umum dan SDM
ATASAN PEJABAT PENILAI
Nama dr. BETTI HARIANI NIK
Posisi Direktur
Unit Organisasi RSU Permata Madina Panyabungan

KOMPONEN PENILAIAN KINERJA Bobot Penilaian NILAI

Bobot Kinerja: a b c = (∑ b/N.Max)


I. SIKAP KERJA (N. Max = 30) 20% 12345 0.20
1. Kehadiran/Absensi 5
2. Disiplin 5
3. Dedikasi 5
4. Kerja sama 5
5. Komunikasi 5
6. Kerohanian 5
JUMLAH 30

II. KINERJA PELAYANAN (JOB DESC) (N. Max = 75) 60% 12345 0.37
1. Memberikan Masukan kepada Kepala Bidang dalam
Penyempurnaan Tugas dan Fungsi Unit K3 agar dapat menjalankan
3
unitnya dengan lebih produktif untuk menunjang perbaikan
operasional rumah sakit.

2. Mempersiapkan sarana dan prasarana serta dokumen-dokumen,


Standard Operating Procedure (SOP) yang diperlukan di unit kerjanya
3
dengan memperhatikan kebutuhan terhadap Pelayanan terbaik,
program pengembangan Rumah Sakit, dan ketentuan Akreditasi.

3. Membantu Kepala Bidang dalam menyusun Program Kerja dan


Kegiatan serta rancangan anggaran tahunan pelayanan di Unit 3
kerjanya.

4. Bertanggung jawab dalam perlindungan pegawai, pasien, keluarga


pasien terhadap :
- Keselamatan terhadap penyebab penyakit.
- Keselamatan terhadap peralatan medik dan non medik.
2
- Keselamatan terhadap bahan berbahaya.
- Keselamatan terhadap bahaya kebakaran.
- Keselamatan terhadap bencana.

5. Menyusun kebijakan-kebijakan K3 yang harus ada di rumah sakit. 3


6. Menyediakan dan memelihara fasilitas K3 rumah sakit. 3
7. Melakukan sosialisasi, penyuluhan, evaluasi dan monitoring upaya
3
K3 rumah sakit

8. Menyusun rambu-rambu untuk keperluan K3 (misal rambu dilarang


merokok) dan mengendalikannya agar rambu-rambu tersebut 4
dipatuhi.

9. Menjamin limbah-limbah berbahaya dikelola (dikumpulkan dan


dimusnahkan sesuai dengan ketentuan yang berlaku) dengan baik
3
sehingga tidak menyebabkan permasalahan lingkungan rumah sakit
maupun di lingkungan masyarakat umum lainnya.

10. Menjamin fasilitas IPAL berjalan sesuai dengan standar yang


1
berlaku.

11. Menjamin kebersihan seluruh lingkungan rumah sakit selama 24


3
jam.
12. Menjamin pengelolaan laundry sesuai dengan standar yang
2
berlaku.
13. Melaksanakan koordinasi dengan unit kerja terkait dalam rangka
5
pelaksanaan tugas.
14. Membuat laporan hasil pelaksanaan kegiatan (Harian – Mingguan
3
– Bulanan).

15. Melaksanakan tugas kedinasan lain yang diberikan oleh atasan. 5

JUMLAH 46

III. MUTU PELAYANAN (N. Max = 25) 20% 12345 0.10


1. Fasilitas IPAL berjalan sesuai dengan standar yg berlaku (100%) 3
2. Fasilitas Incenerator berjalan sesuai dengan standar yg berlaku
1
(100%)
3. Kebersihan seluruh rumah sakit terjaga 24 jam (100%) 3
4. Pengelolaan laundry sesuai standar yg berlaku (100%) 3
5. Manajemen K3 berjalan sesuai dengan standar yang berlaku
3
(100%)

JUMLAH 13

NILAI AKHIR (ANGKA)


NILAI (HURUF)
KETERANGAN : CATATAN : (Prestasi yang dicapai / Konduit
1. Istimewa ( A ) : > 95
2. Baik ( B ) : 86 s/d 95
3. Cukup ( C ) : 66 s/d 85
4. Kurang ( D ) : 51 s/d 65
5. Buruk ( E ) : <= 50

Tanggapan dari Pegawai yang dinilai

Tanggal:
Komentar/Rekomendasi Pejabat Penilai atas Tanggapan

Tanggal:

Komentar/Rekomendasi Atasan Pejabat Penilai atas Komentar Pejabat Penilai

Tanggal:

Penilaian ini telah dijelaskan kepada saya dan saya menyatakan


Pejabat Penilai, Atasan
setuju dengan penilaian tersebut
Pegawai yang dinilai,

( ……………………………………..) ( …………
( ………………………..……………….) Tanggal: Tanggal:
NILAIAN KINERJA PEGAWAI
A MADINA PANYABUNGAN
Bidang Umum dan SDM

GAWAI YANG DINILAI


: 16010296
Periode Penilaian :
TRIWULAN I (JANUARI - MARET 2016)
PEJABAT PENILAI
: 05010001
Bidang Umum dan SDM
Umum dan SDM
SAN PEJABAT PENILAI
:-
r
rmata Madina Panyabungan

NILAI TOTAL NILAI

c = (∑ b/N.Max) x a d = c x 100
0.20 20

0.37 37
0.10 10.4

(ANGKA) 67.20
URUF) C
CATATAN : (Prestasi yang dicapai / Konduite Negatif / lain-lain)
Pejabat Penilai

Atasan Pejabat Penilai,

( ………………………………..….)
Tanggal:
FORMULIR PENILAIAN KINERJA PEGAWAI
RSU PERMATA MADINA PANYABUNGAN
Unit Kerja : Satpam

PEGAWAI YANG DINILAI


Nama NIK
Jabatan Satpam Periode Penilaia
Unit Kerja Satpam
PEJABAT PENILAI
Nama Muhammad Rusdi Sucipto Siregar NIK
Jabatan PJ. Supir/Satpam
Unit Kerja Supir/Satpam
ATASAN PEJABAT PENILAI
Nama Marsina Magdalena Panjaitan, SE NIK
Posisi Kepala Bidang Administrasi
Unit Organisasi RS. Metta Medika Padangsidimpuan

KOMPONEN PENILAIAN KINERJA Bobot Penilaian NILAI

Bobot Kinerja: a b c = (∑ b/N.Max)


I. SIKAP KERJA (N. Max = 25) 20% 12345 0.20
1. Kehadiran/Absensi 5
2. Disiplin dalam mentaati segala peraturan perusahaan 5
3. Dedikasi 5
4. Kerja sama 5
5. Komunikasi 5
JUMLAH 25

II. KINERJA PELAYANAN (JOB DESC) (N. Max = 35) 60% 12345 0.60
1. Melakukan operan dinas 15 menit sebelum jam kerja 5
2. Menjalankan seluruh Standar Prosedur Operasional yang berlaku 5
3. Melakukan monitoring setiap 5 menit setelah diumumkan selesai
5
jam berkunjung koordinasi dengan unit kerja terkait dalam rangka
4. Melaksanakan
5
pelaksanaan tugas
5. Membuat laporan hasil pelaksanaan tugas 5
6. Menyediakan dan memelihara fasilitas K3 rumah sakit. 5
7. Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh atasan 5
JUMLAH 35

III. MUTU PELAYANAN (N. Max = 15) 20% 12345 0.20


1. Tidak ada kejadian kehilangan di RS Metta Medika 5
2. Tercatatnya seluruh pengunjung di luar jam berkunjung 5
3. Tidak ada komplain pelayanan yang diberikan satpam 5
JUMLAH 15

NILAI AKHIR (ANGKA)


NILAI (HURUF)
KETERANGAN : CATATAN : (Prestasi yang dicapai / Konduit
1. Istimewa ( A ) : > 95
2. Baik ( B ) : 86 s/d 95
3. Cukup ( C ) : 66 s/d 85
4. Kurang ( D ) : 51 s/d 65
5. Buruk ( E ) : <= 50

Tanggapan dari Pegawai yang dinilai

Tanggal:

Komentar/Rekomendasi Pejabat Penilai atas Tanggapan

Tanggal:

Komentar/Rekomendasi Atasan Pejabat Penilai atas Komentar Pejabat Penilai

Tanggal:

Penilaian ini telah dijelaskan kepada saya dan saya menyatakan


Pejabat Penilai, Atasan
setuju dengan penilaian tersebut
Pegawai yang dinilai,

( ……………………………………..) ( …………
( ………………………..……………….) Tanggal: Tanggal:
NILAIAN KINERJA PEGAWAI
A MADINA PANYABUNGAN
Kerja : Satpam

GAWAI YANG DINILAI


:
Periode Penilaian :

PEJABAT PENILAI
:
ir/Satpam
atpam
SAN PEJABAT PENILAI
:
Bidang Administrasi
ta Medika Padangsidimpuan

NILAI TOTAL NILAI

c = (∑ b/N.Max) x a d = c x 100
0.20 20

0.60 60

0.20 20

(ANGKA) 100.00
URUF) A
CATATAN : (Prestasi yang dicapai / Konduite Negatif / lain-lain)
Pejabat Penilai

Atasan Pejabat Penilai,

( ………………………………..….)
Tanggal: