Anda di halaman 1dari 2

FORMULIR ANAMNESA

SKIL LAB KOMUNIKASI

BLOK 2 (BIOETIKA DAN HUMANIORA)

TAHUN AJARAN 2015-2016

NAMA :
NIM :

PROGRAM STUDI KEDOKTERAN GIGI


FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS SRIWIJAYA
2016
REKAM MEDIS PRAKTEK DOKTER GIGI

A. IDENTITAS PASIEN

NAMA :
JENIS KELAMIN : L/P
UMUR :
ALAMAT :
PEKERJAAN :
TLP/HP :
ALERGI OBAT :
ALERGI MAKANAN :

B. RIWAYAT PENYAKIT :
HIPERTENSI MAAG TIPHUS
DIABETES MELITUS ASMA HIPOTENSI
JANTUNG KORONER ANEMIA TROMBOSITOPENIA

ANAMNESA :

RESUME SEMENTARA :