Modelos orientativos
AUTORIZACIÓN DE PADRES O TUTORES SALIDAS
AUTORIZO
Hago constar explícitamente, que me someto al régimen del mismo y hago expresa delegación de mi
potestad sobre esta persona a favor del personal dirigente, dando mi conformidad a las notas abajo
reseñadas.
En caso de urgencia médica, y siempre que no hayan podido contactar conmigo, autorizo al
responsable de turno para que tome la medida más oportuna.
Fdo.: ....…............................................
DNI: ......................................................
En …………….…..a …… de ………………… de 200……
ANEXO A LA AUTORIZACIÓN DE PADRES/TUTORES
Otras Especificaciones:
Anginas: ....…………………………………………………………………………………………..........………
OBSERVACIONES:...................................………………………………....................................................
.....................………………………………………………………………………….…………………………
.....................................................................................………………………………...................................
Fdo.:................................................
(El Padre/tutor)
AUTORIZO
Hago constar que hago delegación de mi potestad sobre el personal de PAUTA para que mi hijo/a
pueda acudir a estas actividades.
Será responsabilidad de la familia actualizar por escrito los datos necesarios, e informar sobre todos
aquellos aspectos de salud, alimentación, comportamiento y/o cualesquiera que sean de carácter
relevante para el correcto desarrollo de las actividades.
En caso de urgencia médica, y siempre que no hayan podido contactar conmigo o con otros tutores
de la familia, autorizo al responsable de la actividad a que tome las medidas más oportunas.
En……………………, a……… de…………200
Firma
Estos datos serán incorporados a un fichero del que es responsable PAUTA y serán tratados con la más estricta
confidencialidad y exclusivamente por personal autorizado de la asociación, con el único fin de mejorar la atención directa,
facilitar la comunicación con la familia y ofrecer información respecto a las actividades y programas relacionados con PAUTA.
En virtud de la legislación vigente referente a la protección de datos de carácter personal (Ley Orgánica 15/1999, de 13 de
diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal), podrá ejercer en cualquier momento sus derechos de acceso,
rectificación, cancelación y oposición, dirigiéndose por escrito a (ENTIDAD O ASOCIACIÓN) de Madrid-. En el caso de que
usted no desee que los datos figuren en nuestro fichero, se puede dirigir a la dirección anteriormente indicada.
AUTORIZACIÓN DE SALIDAS DEL CENTRO
ACTIVIDAD
- Denominación: ……………………………………………………………………..…….…………
- Fecha: …………………………………………...…………
- Lugar de salida: ………….………………………………………………………………….………
- Lugar de destino: ……………………………………………………………………………………
- Lugar de retorno: ……………………………………………………………………………………
- Horario aproximado: …………………………….…………
- Medio de transporte: …………………………….…………
- Coste: ………….…………, incluye ………….…………
- Subvencionado:
SI NO
- Apellidos: ………….…………………………………………………………………………..………
- Nombre: ………….……………………………………………………………………………………
- Nivel educativo: COLEGIO
Los alumnos que no participen en la actividad serán atendidos en el Centro durante el horario
escolar ordinario.
Los participantes en esta actividad deberán estar presentes en la hora de salida y llevar consigo
…………………………………….(ropa de abrigo, gorra, protector solar…)
Fdo.:
AUTORIZACIÓN GENERAL DE PADRES O TUTORES PARA SALIDAS DURANTE EL CURSO
- Apellidos: ………….……………………………………………………………………………………
- Nombre: …………………………………………………………………………………..….…………
- Nivel educativo: EBO PTVA
Fdo.: ……..……………………..…
(padre/madre/tutor)
NOTIFICACIÓN DE CAMBIO DE MEDICACIÓN
EXPONE:
Que ante el cambio de medicación prescrito por el médico del paciente me hago responsable del
mismo, hasta que presente el informe o notificación oficial de dicho cambio firmado por el facultativo.
Medicación:
Fdo.: ……………………………...……………………..…
(padre/madre/representante legal)
Fecha:
NOTA: La autorización de la familia sirve temporalmente. Siempre habrá que adjuntar la prescripción
facultativa.
En cumplimiento de lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/99 de Protección de Datos de Carácter Personal, le informamos que
sus datos serán incorporados a un fichero del que es responsable la Entidad. Los datos serán utilizados para
_____________________________-. Se utilizarán, asimismo, para remitir información sobre otros servicios de protección y
ayuda a la persona con discapacidad. Podrá ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición
indicándolo por escrito a NOMBRE DE LA ENTIDAD, DIRECCIÓN_________________________.
LOGOTIPO Y DATOS DE LA ENTIDAD
LUGAR, FECHA……..…………….……
Querida Familia,
Con motivo de dar la mejor atención a vuestros hijos/tutelados debemos tener actualizados
los siguientes datos:
Al inicio de cada trimestre os daremos tres hojas para que las rellenéis. En caso de
necesitar medicación, una dieta especial o padecer alguna alergia o intolerancia, además,
deberéis hacernos llegar una COPIA DEL INFORME O RECETA DEL MÉDICO donde aparezca
dicha información. Asimismo, si cambia durante el trimestre alguno de los datos aportados, tendréis
que notificárnoslo inmediatamente (rellenaréis de nuevo los documentos y nos daréis la copia del
informe o la receta médica).
Por otro lado, os rogamos que nos informéis de cualquier otro dato importante que
consideréis que debemos saber, así como que nos facilitéis una copia de los informes médicos
que os den y de los resultados de las pruebas médicas que le hagáis a vuestro/a hijo/a.
ALUMNO/A: ……..…………………………………………………………………………………………
¿TOMA MEDICACIÓN? SÍ NO
EN CASO DE TOMAR MEDICACIÓN, RELLENAR ESTOS DATOS:
Fdo.: ……..……………………..…
(padre/madre/tutor)
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Fdo.: ……..……………………..…
(padre/madre/tutor)
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Fdo.: ……..……………………..…
(padre/madre/tutor)
Fdo:……………………………………………………
DNI: …………………………………………………...
AUTORIZACIÓN DE USO DE VEHÍCULO PARTICULAR PARA LA REALIZACION
DE ACTIVIDADES
D./Dña. :………………………………………………………………….………………………………
AUTORIZA
Su hijo/a, :………………………………………………………………..…………………………………
Para (especificar la actividad para la que se realiza el traslado, incluir fecha y hora)
Hago constar, explícitamente, que me someto al régimen del Centro y, en consecuencia, éste no será
responsable de los perjuicios devenidos a mi hijo/a.
Fdo: ………………………………………………
DNI: ………………………
INTERVENCIÓN INCIDENCIAS MÉDICAS
Que desea informar a la dirección del mencionado Centro que su hijo/a puede ser susceptible de
tener determinadas situaciones de emergencia en los que se debería actuar con rapidez.
Que asimismo, son conocedores de que en el citado Centro no existe personal sanitario, al no resultar
obligatoria su existencia en el Centro y, por ello, carecer la Entidad de concierto con la Administración
para la cobertura de tal personal.
Que por todo lo expuesto, los declarantes han solicitado a la dirección del mencionado Centro, que
adopte alguna de las medidas que a continuación se exponen, si su hijo/tutelado bien durante su
estancia en el Centro o durante el transporte al mismo en los autocares contratados por la Entidad
sufriese una situación de emergencia. Las medidas cuya adopción se solicitan en tales circunstancias
son las siguientes:
a) Que a la máxima brevedad se solicite una ambulancia que traslade al alumno al centro
médico apropiado más cercano, haciéndose cargo los declarantes del coste, si los
hubiese, de tal servicio.
b) Que en el supuesto de que lo anterior no fuera posible, bien por las características de la
situación de emergencia que padezca el hijo/tutelado de los declarantes, bien por el
excesivo retraso de la ambulancia, o por cualquier otra causa, ruegan que el propio
Centro o cualquiera de sus profesionales se hagan cargo del traslado de su hijo al centro
médico más cercano, comprometiéndose a no ejercitar acción de reclamación alguna
contra el Centro o los profesionales que hubieran actuado, en el caso de que no fuera
posible acudir a tiempo al centro médico adecuado o se produjeran agravamientos
irreparables en vuestro hijo/tutelado a durante el trayecto. Su intervención es ocasión de
agradecimiento y tranquilidad para nosotros, pues actúan en nuestro lugar.
Fdo.: ……..……………………..…
(padre/madre/tutor)
AUTORIZACIÓN DE PADRES O TUTORES EDUCACIÓN EN LA FE
Querida familia:
Os hacemos esta consulta según marca la normativa vigente. Por lo tanto, rellena la parte inferior.
Muchas gracias,
SI NO
Fdo:……………………………………………………
DNI: …………………………………………………...
LA ASIGNATURA DE RELIGIÓN
Algunos de estos contenidos se dan de un modo globalizado, otros de una manera específica, cuando
así sea puede decidir lo que crea más adecuado para tu hijo/a o tutelado.
SI NO
Fdo:……………………………………………………
DNI: …………………………………………………...
AUTORIZACIÓN DE PADRES O TUTORES USO IMAGEN
Atentamente,
El Director
………………………..…………
Firma: ………….…………
SI AUTORIZO NO AUTORIZO
……………………………………………………………………………………………………………
Su utilización y publicación respetará y se corresponderá con los valores y la ética que defiende la
Firmado:
NOMBRE ……………………………………………….…………
DNI ………….…………
FECHA ………….…………
El video / DVD será archivado en el fondo documental de la Entidad y no podrán ser objeto de tratamiento, ni usarse para
finalidades distintas a las que autoriza el presente documento.
SOLICITUD DE CONSENTIMIENTO PARA EL USO DE IMÁGENES
Con motivo de la creación de la página web de la FUNDACION INSTITUTO SAN JOSE, solicitamos a
usted, paciente (o tutor del paciente) de la Unidad de …………………………..…………, su
consentimiento para utilizar la imagen que le presentamos adjunta.
Con el fin de preservar al máximo su intimidad, las imágenes no van a ir acompañadas de ningún
dato personal ni otros que hagan referencia específica a su patología.
Su negativa a ceder los derechos de imagen NO repercutirá en modo alguno en el trato o tratamiento
recibido en la FUNDACION INSTITUTO SAN JOSE.
Este material audiovisual forma parte del archivo y posteriormente será custodiado por la
FUNDACION INSTITUTO SAN JOSE con las medidas de seguridad legalmente establecidas,
quedando expresamente prohibida cualquier cesión o reproducción.