BAB 3

KASUS

A. DATA UMUM
1. Nama inisial klien : Tn. S.
2. Umur : 48 Tahun.
3. Alamat : Bunut Lk. V.
4. Agama : Islam.
5. Tanggal masuk RS/RB : 08 Oktober 2018.
6. Nomor Rekam Medik : 00.75.87.46.
7. Bangsal : IGD PJT

B. PENGKAJIAN PRIMER
1. Airway (jalan napas) : Bersih, tidak ada hambatan.
2. Breathing :
a. Inspeksi (bentuk dada/simetris, pola napas, bantuan napas, dll) :
bentuk dada simetris kir idan kanan, pola nafas terganggu, bantuan
nafas berupa oksigen dengan konsentrasi 4 liter/menit.
b. Palpasi (total fremitus, dll) : Normal, tidak ada kelainan.
c. Perkusi (pembesaran paru, dll) : Tidak ada pembesaran paru, sonor.
d. Auskulatasi (suara nafas) : Vesikuler.
3. Circulation
a. Vital sign Jam : 14.39 WIB
1) Tekanan darah : 130/80 mmHg.
2) Nadi : 104 kali/menit.
3) Suhu : 37 ℃.
4) Respirasi : 24 kali/menit.
5) Berat badan : 60 kg.
6) Tinggi badan : 175 cm.
7) Hemoglobin : 13.2 g/dL

19
 Vital sign jam : 16.15 WIB
1) Tekanan darah : 80/Palpasi
2) Nadi : 170 kali/menit
3) Respirasi : 22 kali/menit.
4) Suhu : 37 ℃.
b. Capilarry refill : < 3 detik.
c. Akral : Hangat.

4. Disability
a. GCS
Eye : 4, Motorik : 6, Verbal : 5 = 15
b. Pupil : Isokor, miosis.
c. Gangguan motorik : Ukuran otot simetris , tetapi klien bed rest
dikarenakan jantung berirama tidak normal yang mengakibatkan nyeri
dada.
d. Gangguan sensorik : Diambang batas normal.

C. PENGKAJAIN 13 DOMAIN NANDA

1. HEALTH PROMOTION
a. Kesehatan umum : Klien datang ke Instalasi Gawat Darurat Pusat
Jantung Terpadu dengan keluhan nyeri dada bersifat tipikal infark,
hal ini dialami klien sejak ± 1 hari ini, keringat dingin (+),
perjalanan ke punggung (+), riwayat nyeri dada dijumpai ± 7 hari
ini.
b. Riwayat masa lalu (penyakit, kecelakaan, dll) : Riwayat jantung
berdebar dijumpai, riwayat sesak nafas dijumpai, mudah lelah
dijumpai, riwayat hipertensi dijumpai dengan total dissolved solids
(TDS) tertinggi : 180, riwayat diabetes mellitus dengan kadar gula
darah (KGD) tertinggi : 300 mg/dl.
c. Riwayat pengobatan : Pemasangan oksigen dengan konsentrasi 3
liter/menit, membuat klien posisi semi fowler (setengah duduk) dan

20
 melakukan tehnik relaksasi nafas dalam yang diajarkan oleh
perawat.

d. Pengobatan sekarang :
No Nama obat Dosis Manfaat
1 IVFD Nacl 0,9 % 10 gtt/i. Agar kebutuhan cairan
tubuh terpenuhi.
2 Oksigen 4 liter/i. Agar klien nyaman dan
mengurangi rasa nyeri.
3 Clopidogrel 300 mg Untuk mencegah
pengumpalan darah.
4 Injeksi 300 mg. Untuk mengobati
Amiodarone. gangguan irama jantung.
5 Drip Amiodarone. 360 mg. Untuk mengobati
gangguan irama jantung.
6 Bisoprolol 1 x 5 mg. Untuk mengobati
tekanan darah tinggi.
7 Injeksi Dopamin 5 mg. Untuk meningkatkan
kekuatan pompa jantung
dan aliran darah ke
ginjal.
8 Aspilet 160 mg Unutk mencegah
gangguan jantung infark
miokard.

21
2. NUTRITION
a. A ( Antropometri ) meliputi BB, LP, LK, LD, LILA :
1) BB biasanya : 60 kg dan BB sekarang : 60 kg.
2) Lingkar perut : 98 cm.
3) Lingkar kepala : 58 cm.
4) Lingkar dada : 90 cm.
5) Lingkar lengan atas : 30 cm.
a. B (Biochemical) meliputi data laboratorium yang abnormal :
Hasil laboratorium yang diperiksa, hampir semua jenis yang
diperiksa dikategorikan diambang batas normal, Troponin I :
> 32.00 ng/mL (sedangkan normalnya : < 0.1 ng/mL),
CKMB : 181 U/L (Normalnya : <= 24 U/L).
b. C (Clinical) meliputi tanda-tanda klinis rambut, turgor kulit,
mukosa bibir, conjungtiva anemis/tidak : Rambut bersih,
tidak ada ketombe, turgor kulit < 3 detik, mukosa bibir agak
lembab, konjungtiva merah muda.
c. D (Diet) meliputi nafsu, jenis, frekuensi makanan yang
diberikan selama dirumah sakit : Nafsu makan baik, jenis M
II, makanan diberikan dalam 3 kali/hari.
d. E (Energy) meliputi kemampuan klien selama dirumah sakit :
Baik.
e. F (Faktor) penyebab maslah nutrisi : (kemampuan menelan,
menguyah, dll) : Baik, tidak ada masalah.
f. Penilaian status gizi : Diambang batas normal.
g. Pola asupan cairan : Diambang batas normal.
h. Cairan masuk : 2 flash cairan Nacl/ hari.
i. Cairan keluar : 200 ml/sekali buang air kecil.
j. Penilaian status (balance cairan) : Normal, tidak ada masalah.
k. Pemeriksaan abdomen
Inspeksi : Baik, tidak ada massa.
Auskulasi : Bising usus normal 16x/menit.

22
 Palpasi : Tidak ada benjolan.
Perkusi : Normal.

3. ELIMINATION
a. Sistem urinary
1) Pola pembuangan urine (frekuensi, jumlah, ketidaknyaman) :
Baik, pasien terpasang kateter.
2) Riwayat kelainan kandung kemih : Tidak ada kelainan.
3) Pola urine ( jumlah, warna, kekentalan, bau) : jumlahnya 200
ml/sekali buang air kecil, warna kuning, kekentalan cair, bau :
cukup menyengat.
4) Distensi kandung kemih/ retensi urine : Tidak ada masalah.
b. Sistem gastrointestinal
1) Pola eliminasi : Normal.
2) Kontisipasi dan faktor penyebab konstipasi : Tidak ada.
c. Sistem integumen
1) Kulit (integritas kulit/ hidrasi/ turgor/warna/suhu) : Turgor baik,
warna : kecokelatan, suhu normal.

4. ACTIVITY/REST
a. Istirahat/tidur
1) Jam tidur : Baik, siang : 2 jam, dan malam : 8 jam.
2) Insomnia : Tidak.
3) Pertolongan untuk merangsang tidur : Tidak ada.
b. Aktivitas
1) Pekerjaan : Wiraswasta.
2) Kebiasaan olahraga : Jarang olahraga.
3) ADL
a) Makan : Baik.
b) Toileting : Baik.
c) Kebersihan : Baik.

23
 d) Berpakaian : Baik.
4) Bantuan ADL : Ada.
5) Kekuatan otot : Kurang baik.
6) ROM : Kurang baik.
7) Resiko untuk cedera : Resiko Rendah.
c. Cardio respon
1) Penyakit jantung : Hipertensi.
2) Edema esktremitas : Tidak ada.
3) Tekanan vena jugularis : Tidak ada.
4) Pemeriksaan jantung
a) Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, tidak ada kelainan.
b) Palpasi : Tidak ada massa, tidak ada nyeri tekan.
c) Perkusi : Normal.
d) Auskultasi : Normal.
d. Pulmonary respon
1) Penyakit sistem napas : Tidak ada.
2) Pengguanaan O2 : Ya, konsentrasi 2 – 4 liter/menit.
3) Kemampuan bernapas : Baik, dengan dibantu oksigen.
4) Gangguan pernapasan ( batuk, suara nafas, sputum, dll ) : Tidak
ada
5) Pemeriksaan paru-paru
a) Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, tidak ada kelainan.
b) Palpasi : Tidak ada nyeri tekan.
c) Perkusi : Normal.
d) Auskultasi : Normal.

24
5. PERCEPTION/COGNITION
a. Orientasi/kognisis
1) Tingkat pendidikan : SMA sederajat
2) Kurang pengetahuan : Tidak.
3) Pengetahuan tentang penyakit :Mengetahui tentang penyakit
yang dialami, tetapi tidak banyak.
4) Orientasi ( waktu, tempat, orang ) : waktu.
b. Sensasi/persepsi
1) Riwayat penyakit jantung : Ya, dialami klien.
2) Sakit kepala : Tidak.
3) Penggunaan alat bantu : Tidak.
4) Penginderaan : Baik.
c. Communication
1) Bahasa yang digunakan : Bahasa Indonesia dan Jawa
2) Kesulitan berkomunikasi : Tidak.

6. SELP PERCEPTION
a. Self-concept/ self-esteem
1) Perasaan cemas/ takut : Ada, dikarenakan penyakit
yang dialami dapat berdampak buruk bagi kesehatannya.
2) Perasaan putus asa atau kehilangan : Tidak.
3) Keinginan untuk mencederai : Tidak.
4) Adanya luka atau cacat : Tidak.

7. ROLE RELATIONSHIP
a. Peranan hubungan
1) Status hubungan : Menikah.
2) Orang terdekat : Istri dan anak – anak.
3) Perubahan konflik/peran : Ada, karena klien adalah
sebagai kepala keluarga.
4) Perubahan gaya hidup : Tidak.

25
 5) Interkasi dengan orang lain : Baik.

8. SEXUALITY
a. Identitas seksual
1) Masalah/ disfungsi seksual : Tidak ada keluhan.

9. COPING / STRESS TOLERANCE

a. Coping respon
1) Rasa sedih/takut /atau cemas : Ada, dikarenakan penyakit
yang tiba – tiba menyerangnya.
2) Kemampuan untuk mengatasi : Beristirahat, dan kumpul
keluarga.
3) Perilaku yang menampakkan cemas : Gelisah.

10. LIFE PRINCIPLES

a. Nilai kepercayaan
1) Kegiatan keagamaan yang diikuti : Sholat dan mengaji.
2) Kemampuan untuk berpartisipasi : Diambang batas normal.
3) Kegiatan kebudayaan : Tidak ada masalah.
4) Kemauan memecahkan masalah : Ada.

11. SAFETY/PROTECTION
a. Alergi : Tidak ada.
b. Penyakit autoimune : Tidak ada.
c. Tanda infeksi : Tidak ada.
d. Gangguan thermoregulasi : Tidak ada masalah.
e. Gangguan/resiko ( komplikasi immobilisasi, jatuh, aspirasi,
disfungsi neuro vaskuler peripheral, kondisi hipertensi, pendarahan,
hipoglikemia, sindrome disuse, gaya hidup ang tetap ) : Tidak ada.

26
12. COMFORT
a. Kenyamanan/ nyeri
1) Provokes (yang menimbulkan nyeri) : Karena penyakit yang
dialami berhubungan dengan gangguan irama jantung yang
mengakibatkan nyeri bertambah, sesak, dan cemas.
2) Quality ( bagaimana kualitasnya ) : nyeri sedang, menjalar
sampai ke punggung dan disertai sesak.
3) Regio ( dimana letaknya ) : Area dada.
4) Scala ( berapa skalanya ) : Skala nyeri : 4.
5) Time ( waktu ) : Kadang – kadang.
b. Rasa tidak nyaman lainnya : Tidak ada.
c. Gejala yang menyertai : Tidak ada.

13. GROWTH/ DEVOLOPMENT

a. Pertumbuhan dan perkembangan : Diambang batas normal.

D. DATA PENUNJANG
1. Hasil Laboratorium
Tanggal Jenis Hasil
Harga normal satuan
& jam pemeriksaan pemeriksaan
Hemoglobin 13.2 13 – 18 g/dL

Eritrosit 4.53 4.50 – 6.50 -

Leukosit 15,990 4,000 – 11,000 /µl

Senin, 08
Oktober Hematokrit 39 39 – 54 %
2018 Trombosit 408,000 150,000 – /µl
450,000
MCV 87 81 – 99 fL

MCH 29.1 27.0 – 31.0 pg

27
 MCHC 33.7 31.0 – 37.0 g/dL

RDW 12.4 11.5 – 14.5 %

MPV 11.4 6.5 – 9.5 fL

PCT 0.470 0.100 – 0.500 %

PDW 14.1 10.0 – 18.0 %

Troponin I > 32.00 < 0.1 ng/mL

CK – MB 181 <= 24 U/L

2. Hasil Elektrokardiografi
a) Pukul : 14.39 WIB.
Hasil : Sinus rythme, iskemik inferoposterior, ventrikel ekstra
sistol.
b) Pukul : 16.15 WIB.
Hasil : Ventrikular tachikardia with pulse.
c) Pukul : 18.00 WIB.
Hasil : Total atrio ventrikular block

E. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan Iskemia
miokardium ditandai dengan klien mengeluh nyeri pada dada, skala
nyeri : 4.
2. Penurunan curah jantung berhubungan dengan defek struktur jantung
ditandai dengan TD : 130/80 mmHg, HR : 104 kali/menit, dan klien
merasa lemah, irama jantung ventrikel tachicardia (VT) tekanan darah
menurun 80/palpasi.
3. Ansietas berhubungan dengan ancaman kehilangan atau kematian
ditandai dengan ketakutan, peningkatan tegangan, gelisah, wajah
tegang.

28
F. INTERVENSI KEPERAWATAN
1. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan Iskemia
miokardium ditandai dengan klien mengeluh nyeri pada dada, skala
nyeri : 4.
Tujuan : Dalam 1 x 1 jam klien dapat beristirahat.
Kriteria Hasil :
a) Nyeri berkurang dan terkontrol.
b) Klien merasa nyaman.
Intervensi :
1) Gunakan tehnik komunikasi terapeutik.
2) Kaji karakteristik nyeri.
3) Berikan lingkungan yang tenang dan nyaman.
4) Berikan klien posisi semi fowler dan tehnik relaksasi nafas
dalam.
5) Observasi tanda – tanda vital.
6) Kolaborasi dalam pemberian oksigen dengan konsentrasi 2 – 4
liter/menit.
7) Kolaborasi pemberian analgesik berupa Aspilet 160 mg.

2. Penurunan curah jantung berhubungan dengan defek struktur jantung

ditandai dengan TD : 130/80 mmHg, HR : 104 kali/menit, dan klien
merasa lemah, irama jantung ventrikel tachicardia (VT) tekanan darah
menurun 80/palpasi.
Tujuan : Dalam 1 x 1 jam klien dapat berisitirahat.
Kriteria Hasil :
a) Lemah teratasi.
b) Klien merasa nyaman.
Intervensi :
1) Gunakan tehnik komunikasi terapeutik.
2) Ciptakan lingkungan yang tenang dan nyaman.
3) Auskultasi bunyi napas

29
 4) Observasi tanda – tanda vital.
5) Catat respon terhadap aktivitas dan peningkatan istirahat
dengan tepat
6) Kolaborasi dalam pemberian oksigen dengan konsentrasi 2 – 4
liter/menit.
7) Kolaborasi dalam pemberian injeksi amiodarone 300 mg, drip
amiodarone 360 mg, bisoprolol 1 x 5 mg, injeksi dopamin 5
mg.

3. Ansietas berhubungan dengan ancaman kehilangan atau kematian

ditandai dengan ketakutan, peningkatan tegangan, gelisah, wajah
tegang.
Tujuan : Dalam waktu 1 x 1 jam, klien dan keluarga dapat
merasa tenang dan nyaman.
Kriteria Hasil :
a) Mengenal perasaan klien maupun keluarga
b) Menyatakan penurunan ansietas/takut.
Intervensi :
1) Gunakan tehnik komunikasi terapeutik.
2) Identifikasi persepsi terhadap ancaman.
3) Pertahankan gaya percaya.
4) Terima tetapi jangan diberi penguatan terhadap penggunaan
penolakan.
5) Orientasikan klien/orang terdekat terhadap prosedur rutin dan
aktivitas yang diharapkan.
6) Jawab semua pertanyaan secara nyata.

30
G. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Tanggal No.
Implementasi
Pelaksanaan Diagnosa
1) Menggunakan tehnik komunikasi
terapeutik.
2) Mengkaji karakteristik nyeri.
3) Memberikan lingkungan yang tenang
dan nyaman.
4) Memberikan klien posisi semi fowler
1 dan mengajarkan klien tehnik
relaksasi latihan nafas dalam.
5) Mengobservasi tanda – tanda vital.
6) Kolaborasi dalam pemberian oksigen
dengan konsentrasi 2 – 4 liter/menit.
7) Kolaborasi pemberian analgesik
berupa Aspilet 160 mg.
Senin, 08
1) Menggunakan tehnik komunikasi
Oktober 2018
terapeutik.
2) Menciptakan lingkungan yang tenang
dan nyaman.
3) Mengobservasi tanda – tanda vital.
4) Mengauskultasi bunyi napas
5) Menganjurkan klien untuk banyak
2
beristirahat
6) Kolaborasi dalam pemberian oksigen
dengan konsentrasi 2 – 4 liter/menit.
7) Kolaborasi dalam pemberian injeksi
amiodarone 300 mg, drip amiodarone
360 mg, bisoprolol 1 x 5 mg, injeksi
dopamin 5 mg.

31
 1) Menggunakan tehnik komunikasi
terapeutik.
2) Mengidentifikasi persepsi terhadap
ancaman.
3) Mempertahankan gaya percaya.
4) Menerima tetapi jangan diberi
3 penguatan terhadap penggunaan
penolakan.
5) Mengorientasikan klien/orang terdekat
terhadap prosedur rutin dan aktivitas
yang diharapkan.
6) Menjawab semua pertanyaan secara
nyata.

H. EVALUASI KEPERAWATAN
Tanggal No. Diagnosa Evaluasi
Pelaksanaan Diagnosa Keperawatan
Gangguan rasa S : Klien
nyaman nyeri mengatakan nyeri
berhubungan diarea dada
dengan Iskemia berkurang.
miokardium O:
ditandai dengan - Klien tampak
Senin, 08
1 klien mengeluh cukup gelisa
Oktober 2018.
nyeri pada dada, - RR : 22 kali/menit
skala nyeri : 4. - Skala nyeri : 3
- Nyeri pada daerah
dada
- Klien berada pada
posisi semi fowler.

32
 A : Gangguan rasa
nyaman nyeri
teratasi sebagian.
P : Intervensi
dilanjutkan.
Penurunan curah S : Klien
jantung mengatakan jantung
berhubungan berdebar – debar dan
dengan defek nyeri.
struktur jantung O :
ditandai dengan TD - Klien cukup
: 130/80 mmHg, gelisah
HR : 104 - TD : 120/80
2
kali/menit, dan mmHg, HR : 86
klien merasa kali/menit, bunyi
lemah, irama jantung : Normal
jantung ventrikel A : Penurunan curah
tachicardia (VT) jantung.
tekanan darah P : Intervensi
menurun dilanjutkan.
80/palpasi.
Ansietas S : Keluarga klien
berhubungan cemas akan
dengan ancaman kehilangan klien,
kehilangan atau pada pengkajian,
3 kematian ditandai kelurga klien
dengan ketakutan, mengatakan “tolong
peningkatan selamatkan suami
tegangan, gelisah, saya”.
wajah tegang. O : Keluarga dan

33
 klien merasa gelisah
dan berwajah tegang.
A : Ansietas.
P : Intervensi
dilanjutkan.

34