Pendekatan Diagnosis

Leukemia Granulositik Kronik

Erwin Ramandei
( PBL 1 )

I. Pendahuluan
Leukemia Granulositik Kronis (LGK) atau Leukemia Mielositik Kronis (LML) atau
Chronic Myelogenous Leukemia (CML) merupakan suatu Myeloproliferative Disorder
(MPD) yang ditandai oleh proliferasi dari seri granulosit tanpa gangguan diferensiasi,
sehingga pada apusan darah tepi dapat dengan mudah dilihat tingkatan diferensiasi seri
granulosit, mulai dari promielosit (bahkan mieloblas), meta mielosit, mielosit, sampai
granulosit. LGK terutama dijumpai pada orang dewasa berusia 25 sampai 60 tahun, dengan
insiden puncak pada dekade keempat dan kelima kehidupan. LGK merupakan 15% dari
semua jenis leukemia. LGK merupakan kelainan klonal dari sel punca pluripoten. Diagnosis
LGK dibantu dengan adanya kromosom Philadelphia (Ph) yang khas. Kromosom ini
merupakan translokasi antara kromosom 9 dan 22 sebagai akibat bagian dari onkogen ABL1
berpindah ke gen BCR pada kromosom 22 dan bagian kromosom 22 berpindah ke
kromosom 9. Kromosom Ph menghasilkan gen chimeric BCR-ABL1 yang mengkode suatu
protein gabungan yang memiliki aktivitas tirosin kinase berlebih.Pada sebagian besar pasien
kromosom Ph terlihat dengan pemeriksaan kariotip sel tumor, tetapi pada sebagian kecil
kasus, abnormalitas Ph tidak tampak dengan mikroskop, namun dengan pemeriksaan
molecular kromosom ini dapat tampak dengan teknik yang lebih sensitive yaitu fluorescent
in situ hybridization (FISH) atau polymerase chain reaction (PCR). LGK dengan Ph-negatif
BCR-ABL1 memiliki klinis sama seperti LGK Ph-positif. Oleh karena kromosom Ph
merupakan kelainan yang didapat pada sel punca hematopoietic, kelainan dapat terlihat pada
kedua jalur baik myeloid (granulositik, eritroid, dan megakariositik) dan limfoid (sel B dan
T). Pada LGK, jumlah leukosit dapat meningkat demikian rupa (biasanya berjumlah 50.000-
250.000/mm3), sehingga darah tampak berwarna keabu-abuan.1-3

II. Pembahasan
Kasus: Seorang laki-laki berusia 43 tahun datang ke poliklnik hematologi RSCM dengan
keluhan utama merasakan ada benjolan di perut sebelah kiri sejak 4 minggu yang
lalu. Pasien juga merasakan cepat kenyang bila makan. Tidak ada demam, tidak
ada perdarahan. Sebelumnya pasien datang ke poliklinik bedah RSCM. Ketika itu
 pasien langsung dirujuk ke poliklinik hematologi karena menurut dokter bedah
tidak ada kelainan di bidang bedah. Pada pemeriksaan fisik ditemukan tekanan
darah 110/70 mmHg, denyut nadi 89x/menit, frekuensi napas 20x/menit, suhu
37,20C. Pemeriksaan jantung dan paru tidak ditemukan kelainan. Pada
pemeriksaan abdomen ditemukan limpa shuffner IV. Pada pemeriksaan
ekstremitas tidak ditemukan kelainan. Tidak ditemukan pembesaran kelenjar
getah bening di leher, aksila, dan inguinal.

Hasil Laboratorium:
Hb 12,3 g/dL, hematokrit 37 %, lekosit 98.000/uL, trombosit 560.000 /uL
Hitung jenis: basofil 3%, eosinosil 0%, batang 1%, segmen 65%, limfosit 12%, Monosit
5%, mielosit 1%, metamielosit 2%, promielosit 3%, blast 8%.

1. Anamnesis
Anamnesis merupakan salah satu petunjuk utama untuk membantu dalam
mendiagnosa suatu penyakit. Oleh karena itu, anamnesis harus dilakukan dengan baik
dan profesional. Identitas merupakan hal pertama yang harus dipenuhi (diperhatikan
umur, jenis kelamin, ras, tempat tinggal, pekerjaannya), kemudian dilanjutkan dengan
memahami keluhan utama pasien, lalu riwayat penyakit pasien (sekarang dan dahulu),
riwayat keluarga, riwayat kehamilan, riwayat kelahiran, riwayat sosial keluarga, dan
lainnya.

No. Pertanyaan Alasan Jawaban

Anamnesis Klinis
Sejak kapan keluhan tersebut Untuk mengetahui onset 4 minggu yang
1.
dirasakan oleh pasien? penyakit akut atau kronik lalu
2. Apakah ada demam? Untuk mengetahui tipe demam Tidak ada
Apakah terdapat keluhan lain seperti:
 Pusing, Mata berkunang  Anemia Tidak ada
 Mudah lelah Tidak ada
 Sering berkeringat  Peningkatan hematopoiesis Tidak ada
3.  Nyeri tulang  Hematopoiesis extrameduler Tidak ada
 Perdarahan gusi  Perdarahan lain Tidak ada
 Cepat kenyang  DD lain Ya
 Perut membesar Ya
 Benjolan di leher / tempat lain Tidak ada
 Untuk mengetahui faktor
Apakah terdapat riwayat penyakit
4. individu yang dapat Tidak ada
lain?
berpengaruh terhadap penyakit
Apakah terdapat riwayat keluhan yang Untuk mengtahui faktor risiko
5. Tidak ada
sama di keluarga? genetika
Apakah pasien sudah pernah Untuk mengtahui riwayat
9. Tidak ada
mengobati keluhannya tersebut? pengobatan pasien
Apakah pasien memiliki kebiasaan
10. Untuk mengtahui faktor risiko Tidak ada data
merokok, mengkonsumsi alkohol?

III. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan yang dilakukan meliputi pemeriksaan keadaan umum dan tanda-tanda
vital yang meliputi tekanan darah, denyut nadi, laju pernapasan, dan suhu. Pada
pemeriksaan fisik secara umum, dapat dilihat keadaan pasien yang tampak lemah dan
pucat, serta ditemukan conjungtiva anemis yang menunjukkan adanya anemia.
Pemeriksaan fisik pada abdomen, khususnya pemeriksaan pembesaran hati dan
Schuffner untuk memeriksa adanya splenomegali, sangat penting dilakukan oleh karena
biasa ditemukan hepatosplenomegali pada LGK. Hepatosplenomegali disebabkan oleh
adanya hematopoiesis ekstramedular yang sering dipersulit oleh infark local, terutama
pada limpa. Splenomegali ringan hingga berat paling sering ditemukan pada pemeriksaan
fisik, sedangkan hepatomegali hanya sesekali ditemui. Splenomegali yang menetap,
meskipun telah diterapi, merupakan suatu tanda akselerasi penyakit. Limfadenopati dan
myeloid sarcoma tidak biasa dijumpai, kecuali pada akhir perjalanan penyakit. Bila
ditemui adanya limfadenopati dan myeloid sarcoma, maka prognosisnya adalah dubia ad
malam. 1-4

IV. Pemeriksaan Penunjang

a. Darah
Dugaan working diagnosis dapat dibuat berdasarkan hasil pemeriksaan jumlah
sel darah dan apus darah tepi. Konsentrasi hemoglobin menurun dapa sebagian besar
pasien pada saat diagnosis. Sel darah merah biasanya tidak mengalami berubahan
yang signifikan dengan peningkatan ukuran dari kecil ke besar dan sedikit mengalami
perubahan bentuk ( elips dan tidak beraturan ) dan terdapat sedikit sel darah merah
yang berinti. Jumlah retikulosit normal atau sedikit meningkat tetapi jarang terjadi
hemolisis. Jumlah total leukosit selalu meningkat pada saat diagnosis dan hampir
selalu belih besar dari 25x109/L, setidaknya setengah dari pasien memiliki leukosit
meningkat 100x1109/L dan jumlah total leukosit ini akan meningkat progesif pada
pasien yang tidak diobati. Pasien yang jarang mungkin memiliki variasi siklik
dramatis dalam jumlah sel darah putih sebanyak urutan besarnya dengan interval
siklus sekitar 60 hari. Granulosit pada semua stage tampak dalam darah dan
umumnya bentuknya normal. Dalam seri ini, prevelensi sel blas 3% tetapi dapat juga
berkisar 0-10%, progranulosit 4%, myelosit, metamyelosit dan sel batang terdapat
35% dari total leukosit. Seringkali, ada "tonjolan myelocyte" di mana jumlah
diferensial menunjukkan proporsi mielosit yang berlebihan dibandingkan dengan
proporsi yang diamati pada orang normal. Netrofil hipersegmentasi juga biasanya
tampak. Aktivitas alkali fosfatase neutrofil rendah atau tidak ada pada lebih dari 90
persen pasien dengan CML. MRNA untuk alkalin fosfatase tidak terdeteksi pada
neutrofil pasien dengan CML. Aktivitas meningkat ke arah atau ke normal di hadapan
peradangan atau infeksi yang intens dan ketika jumlah leukosit total menurun ke atau
mendekati normal dengan pengobatan. Neutrofil CML mendapatkan kembali
aktivitas alkalin fosfatase setelah infus ke penerima leukopenik, menunjukkan efek
dari regulator atau faktor ekstrinsik terhadap neutrofil. Dengan ketersediaan penanda
khusus, BCR-ABL1 dalam mutasi CML dan JAK2 di polycythemia, leukocyte
alkaline phosphatase tidak lagi digunakan untuk tujuan diagnostik. 5,6,7
Proporsi eosinofil biasanya tidak meningkat, tetapi jumlah eosinofil mutlak
hampir selalu meningkat. Jarang, eosinofil sangat menonjol sehingga mendominasi
sel granulositik dan mengarah pada peruntukan kromosom Philadelphia-positif
eosinophilic CML. Peningkatan absolut dalam konsentrasi basofil ada di hampir
semua pasien, dan temuan ini dapat berguna dalam pertimbangan awal diagnosis
banding. Sel-sel progenitor basofilik meningkat dalam darah. Proporsi basofil
biasanya tidak lebih besar dari 10 hingga 15 persen selama fase kronis tetapi bisa juga
terjadi demikian, pada pasien yang terdapat 30 hingga 80 persen dari jumlah leukosit
total selama fase kronis dan mengarah pada penunjukan Ph kromosom-positif
basophilic CML. Flow cytometry menggunakan anti-CD203c memberikan penilaian
yang sangat akurat terhadap frekuensi basofil. Basofil mungkin hypogranulated atau
memiliki fenotipe yang belum matang dan tak terhitung dalam hitungan leukosit.
Anti-CD203c mengakui sel-sel ini sebagai basofil. Granul basofil pada pasien dengan
CML, tidak seperti basofil normal, mengandung α-tryptase sel mast. Granulosit yang
mengandung granul eosinofilik dan basofilik (granulasi campuran) umumnya ada.
Total jumlah limfosit absolut meningkat (rata-rata: sekitar 15 × 109 / L) pada pasien
dengan CML pada saat diagnosis sebagai hasil dari peningkatan seimbang pada sel
T-helper dan T-suppressor. Limfosit B tidak meningkat. Limfosit T juga meningkat
di limpa. Aktivitas sel NK rusak pada pasien CML sebagai akibat dari penurunan
pematangan sel-sel ini secara in vivo dan penurunan jumlah absolut sel NK yang
bersirkulasi pada pasien dengan CML. Perubahan yang terakhir mungkin dapat
dikaitkan dengan peningkatan apoptosis. Bagian CD56 dari sel NK yang cerah sangat
menurun. Sel-sel ini berkurang mengikuti proses CML berlangsung, dan mereka
kurang menanggapi rangsangan yang merekrut sel NK klonogenik dibandingkan
dengan sel NK dari subyek normal. 5,6,7
Jumlah trombosit meningkat pada sekitar 50 persen pasien pada saat diagnosis
dan normal pada sebagian besar sisanya. Nilai median pada pasien saat diagnosis
adalah sekitar 400 × 109 sel / L. Jumlah trombosit dapat meningkat selama fase
kronis. Jumlah trombosit lebih besar dari 1000 × 109 / L tidak biasa, dan jumlah
trombosit setinggi 5000 hingga 7000 × 109 / L telah terjadi. Komplikasi
thrombohemorrhagic dari trombositosis jarang terjadi. Kadang-kadang, jumlah
trombosit mungkin di bawah normal pada saat diagnosis, tetapi temuan ini biasanya
menandakan perkembangan yang akan segera terjadi pada fase akselerasi penyakit
(lihat “Fase Dipercepat dan Krisis Ledakan Leukemia Myelogenous Kronik” di
bawah) dan dapat juga terjadi di dengan splenomegali besar. Kelainan fungsional
neutrofil (adhesi, emigrasi, fagositosis) ringan; dikompensasi oleh konsentrasi
neutrofil tinggi; dan tidak mempengaruhi pasien dalam fase kronis untuk infeksi oleh
organisme biasa atau oportunistik. Disfungsi trombosit dapat terjadi tetapi tidak
terkait dengan perdarahan spontan atau berlebihan. Penurunan gelombang kedua
agregasi platelet yang diinduksi epinefrin merupakan kelainan yang paling umum dan
berhubungan dengan defisiensi nukleotida adenin dalam penyimpanan. 5,6,7
Beberapa hasil lab yang menunjukan pasien CML:
 Leukositosis adalah fitur utama dan dapat mencapai level yang lebih dari
200/109/L (gambar 1). Spektrum lengkap dari sel myeloid dapat terlihat pada
pemeriksaan darah tepi. Biasanya sel myelosit dan netrofil lebih banyak
ditemukan dibandingkan sel blas dan promyelosit.
 Karakteristik lain yaitu peningkatan basofil disirkulasi
 Normositik normokrom
  Jumlah trombosit bisa meningkat (paling sering), normal atau menurun
 Sumsum tulang didominasi hiperselular granulopoietik
 Adanya penggabungan dari gen BCR-ABL1 oleh analisis RT-CPR dan pada
98% kasus Ph kromosom pada pemeriksaan analisis sitogenik.
 Serum asam urat biasanya meningkat. 4

b. Sumsum tulang
Morfologi Sumsum ini sangat hiperkular, dan jaringan hematopoietik
membutuhkan 75 hingga 90 persen dari sumsum tulang belakang, dengan lemak yang
sangat berkurang. Granulopoiesis dominan, dengan rasio granulocytic-toerythroid
antara 10: 1 dan 30: 1, daripada yang normal 2: 1 hingga 4: 1. Erythropoiesis biasanya
menurun, dan megakaryocytes normal atau meningkat jumlahnya. Eosinofil dan
basofil dapat ditingkatkan, biasanya sebanding dengan peningkatan dalam darah. Sel
mast sering terlihat, dan tidak umum mutan domain juxtamembrane dari KIT
bertepatan dengan BCR-ABL1 di CML. Laporan langka mastositosis sumsum telah
dijelaskan oleh mutasi KIT sebagai kelainan genetik tambahan atau oleh klon ganda
di sumsum tulang. Makrofag yang seperti sel Gaucher kadang terlihat. Temuan ini
adalah hasil dari ketidakmampuan aktivitas glukokerebrosidase seluler normal untuk
menurunkan beban glukokerebrosida yang meningkat terkait dengan pergantian sel
yang meningkat secara signifikan. Makrofag juga bisa penuh dengan lipid, yang
ketika teroksidasi dan terpolimerisasi, menghasilkan pigmen seroid. Pigmen ini
memberikan cor granular dan kebiruan ke sel setelah pewarnaan polikrom; sel-sel
tersebut disebut juga sebagai histiosit biru. Collagen tipe III (reticulin fibrosis), yang
mengambil warna impregnasi perak, biasanya meningkat pada saat diagnosis di
hampir setengah pasien dan berkorelasi dengan proporsi megakaryocytes di sumsum
tulang belakang. Peningkatan fibrosis juga berkorelasi dengan ukuran limpa yang
lebih besar, anemia yang lebih berat, dan proporsi sel sumsum dan sel blas yang lebih
tinggi. Sumsum pasien CML memiliki rata-rata dua kali lipat dari kepadatan
microvessel dibandingkan dengan kontrol yang sehat dan memiliki lebih banyak
angiogenesis di sumsum dari pada bentuk leukemia lainnya. Peningkatan
vaskularisasi sumsum ini menurun menjadi normal setelah pengobatan.5,6,7
Blood and marrow cells characteristic of chronic myelogenous leukemia. A. Blood film. Elevated
leukocyte count. Elevated platelet count (aggregates). Characteristic array of immature (myelocytes,
metamyelocytes, band forms) and mature neutrophils. B. Blood film. Elevated leukocyte count.
Characteristic array of immature (myelocytes, metamyelocytes, band forms) and mature neutrophils.
Two basophils in the field. Absolute basophilia is a constant finding in CML. C. Blood film. Elevated
leukocyte count. Characteristic array of immature (promyelocytes, myelocytes, metamyelocytes, band
forms) and mature neutrophils. Basophil in the field. Two myeloblasts in upper center. Note multiple
nucleoli (abnormal) and agranular cytoplasm. D. Marrow section. Hypercellular. Replacement of fatty
tissue (normally approximately 60 percent of marrow volume in adults of this patient’s age) with
hematopoietic cells. Intense granulopoiesis and evident megakaryocytopoiesis. Decreased
erythropoiesis. (Reproduced with permission Lichtman’s Atlas of Hematology,
www.accessmedicine.com.)

c. Analisis Sitogenetika molekuler

Prinsip dasar Fluorescence In Situ Hybridization (FISH)
Analisis sitogenetika konvensional dari sumsum tulang atau kultur darah
leukemia memungkinkan penentuan kelainan kromosom dalam tingkat genom;
Namun, kadang-kadang terhambat oleh indek mitosis yang rendah, morfologi
kromosom yang jelek, kompleksitas kariotipe, dan normal kariotipe. Fluoresensi in
situ hybridization dapat mengatasi masalah ini dengan menarget sekuens asam
nukleat spesifik dengan cepat dan sensitif. Salah satu kemajuan terbesar teknik FISH
adalah kemampuan untuk menggunakan sel yang tidak membelah sebagai target
(interfase FISH), yang memungkinkan untuk identifikasi kelainan kromosom
numerik dan struktural dalam sejumlah besar inti sel. Interfase FISH adalah metode
pilihan untuk mendeteksi sisa penyakit pada pasien dengan keganasan hematologi
atau setelah transplantasi sumsum tulang alogenik. Prinsip dasar FISH adalah
molekul DNA untai tunggal akan mengenali dan mengikat urutan komplementer
pada kromosom metafase atau interfase inti sel. Probe dan DNA target dimasukan
dalam larutan formamida panas untuk mendenaturasi DNA untai ganda, diikuti oleh
penempelan probe pada DNA terget dan inkubasi pada 37◦C. Selama proses inkubasi,
terjadi penempelan probe ke DNA target sesuai pasangan basa komplementernya.
Sebuah mikroskop fluoresensi dilengkapi dengan filter yang sesuai kemudian
digunakan untuk mendeteksi probe hibridisasi pada target, sinyal yang muncul
berwarna cerah. 5,6,7

Indikasi klinis FISH pada keganasan hematologi

Indikasi umum FISH pada keganasan hematologi meliputi berikut: (1)
konfirmasi kelainan kromosom yang terdeteksi sitogenetika konvensinal dan
penetapan pola sinyal FISH untuk memantau perkembangan penyakit, (2) deteksi
kelainan kromosom ketika gejala klinis dan morfologi sugestif kelainan kromosom
spesifik [misalnya, t (11; 14) dalam limfoma sel mantel], (3) karakterisasi
penyimpangan genetik menggunakan panel probe spesifik penyakit untuk stratifikasi
risiko dan manajemen terapi, seperti pada limfoblastik akut leukemia (ALL),
leukemia limfositik kronis (CLL), dan sel plasma mieloma (PCM), (4) deteksi
translokasi samar atau bertutupi ketika analisis kromosom tidak meyakinkan atau
menghasilkan kariotipe normal [seperti t(12; 21 ) pada ALL atau t(4; 14) pada
mieloma], (5) deteksi limfoma terkait translokasi pada jaringan parafin, (6) kuantisasi
penyakit residual minimal dan deteksi remisi dan kambuh sitogenetik melalui analisis
dari sejumlah besar sel baik yang membelah mapupun, (7) deteksi cepat fusi gen
PML/RARA pada leukemia promyelocytic akut, di mana diagnosis cepat diperlukan
untuk pengobatan yang tepat. 5,6,7

Tipe probe FISH yang secara rutin digunakan dalam keganasan hematologi
Ada ke tiga tipe probe yang banyak digunakan dalam klinis: centromere enumeration
probes (CEPs), locus-
specific identifier (LSI)
probes, dan whole-
chromosome paint
(WCP) probes.
Kelebihan FISH adalah
dapat (1) dilakukan
pada sel metafase atau
interfase (sel yang tidak membelah), (2) menargetkan genetik aberasi yang
 menujukan gen kandidat yang terlibat dalam leukemogenesis, (3) menilai
penyimpangan kromosom, fenotipe selular, dan morfologi jaringan secara bersamaan
menggunakan jaringan parafin, (4) mendetekti kelainan secara cepat, sangat spesifik,
sensitif, dan reprodusibel secara objektif, (5) secara simultan menilai beberapa target
genom, (6) memberikan resolusi superior (interfase FISH> 20 kb, metafase FISH>
100 kb) dibandingkan dengan sitogenetika konevensional (> 10 Mb), dan (7)
mendeteksi kelainan kromosom samar tertentu. Sedangkan keterbatasan FISH adalah
sebagai berikut: (1) ketidakmampuannya untuk memberikan penilaian kromosom
secara umum; (2) diperlukan informasi klinis atau diagnosis banding untuk memandu
penentuan probe yang akan digunakan, dan (3) diperlukan untuk mikroskop
fluoresensi berkualitas tinggi dengan beberapa filter, kamera CCD yang dapat
mendeteksi emisi cahaya rendah, dan perangkat lunak pencitraan yang canggih.
Kuantitatif RT-PCR adalah metode pilihan yang juga digunakan untuk memantau
pasien untuk penyakit residu atau kemunculan kembali penyakit setelah transplantasi
sumsum dan untuk respon berikut terhadap TKI setelah cytogenetics rutin dan FISH
negatif untuk kromosom Philadelphia. PCR Kompetitif dapat mendeteksi
kemunculan kembali atau meningkatkan tingkat transkrip RNA BCR-ABL1 sebelum
kambuh ke klinis pada pasien setelah transplantasi.5,6,7

d. Nomeklatur kariotipe dan sitogenetika

Kariotipe adalah nomenklatur normal dimana kromosom ditata secara
berpasangan (homolog) secara sistematik untuk mendeskripsikan kromosom normal
atau abnormal atau gambar representasi10 dari 46 kromosom dalam setiap sel.
Kromosom diklasifikasikan berdasarkan ukuran dan posisi sentromer menjadi tujuh
kelompok. Dalam masing-masing kelompok, homolog kromosom individu
dipasangkan satu sama lain berdasarkan pola pita yang sama3. Kromosom mempunyai
lengan pendek yang disebut p dan lengan panjang yang disebut q, yang dipisahkan
oleh sentromer. Dalam menunjukan posisi pita tertentu, empat item harus ada: nomor
 kromosom, simbol lengan, nomor region, dan nomor pita dalam region. Sebagai
contoh 1q23 berarti kromosom nomer 1, lengan panjang regio 2 dan pita 32.6,7

Gambar 3. Kariotipe sumsum tulang abnormal

Daftar pustaka

1. Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II Edisi V.
Jakarta: Interna Publishing. 2009. Hal. 1209-44.
2. Kumar V, Cotran RS, Robbins SL. Buku ajar patologi robbins. ed 7. Jakarta: EGC;
2007.
3. Hoffbrand AV. Kapita Selekta Hematologi Edisi 6. Jakarta: EGC; 2013. Hal. 178-97.
4. Hoffbrand AV, Moss PAH. ESSENTIAL HAEMATOLOGY Seventh edtion. New
Delhi, India. Library of Congress Cataloging-in-Publication Data; 2016. Hal. 157-162
5. Nayak R, Rai S, Gupta A. Essential in hematology and clinical pathology. New Delhi:
Jaypee Brothers Medical Publisher; 2012. p 11-14.
6. Kenneth Kaushansky, Marshall A. Lichtman, Josef T. Prchal. Williams Hematology,
9th edition, united state. McGraw-Hill Global Education Holdings, LLC; 2016. P 3041-
3064.
7. Bain Barbara J. Leukaemia Diagnosis 5th edition. Pondicherry, India. Blackwell
Publishing Ltd; 2017. P 372-38
a. Molekuler
Pada sebagian kecil pasien dengan penyakit klinis yang analog dengan CML,
penelitian sitogenetik tidak mengungkapkan kromosom Ph klasik, varian, atau mask.
Dalam kasus ini, penggunaan panel enzim restriksi dan analisis Southern blot dengan
probe molekuler untuk wilayah cluster breakpoint pada kromosom 22 hampir selalu
mendeteksi penataan ulang fragmen. Temuan ini telah menghasilkan kesimpulan
bahwa hampir semua kasus CML memiliki kelainan lengan panjang kromosom
nomor 22 (penyusunan ulang BCR). Ph kromosom - sel CML negatif dengan
penataan ulang BCR dapat mengekspresikan p210BCR-ABL1, dan pasien seperti itu
memiliki perjalanan klinis yang mirip dengan CML kromosom-positif Ph.
Kemampuan untuk mengidentifikasi konsekuensi molekuler dari t (9; 22), yaitu
penyusunan ulang BCR, transkrip mRNA dari gen fusi mutan, dan p210BCRABL1,
telah menghasilkan tes diagnostik tambahan untuk analisis sitogenetika. Tes-tes ini
termasuk analisis Southern blot dari pengaturan ulang BCR, polymerase chain
reaction (PCR) amplifikasi mRNA abnormal, dan variasi yang kurang kompleks pada
uji yang terakhir, uji perlindungan hibridisasi. 5,6,7
PCR dapat mencapai sensitivitas satu sel positif di sekitar 500.000 hingga satu
juta sel. Sensitivitas ekstrim ini membutuhkan perhatian khusus dalam analisis dan
dimasukkannya kontrol negatif. Fusions e13a3, e14a3, dan e19a2 tidak terdeteksi
 dengan primer PCR standar. Sebuah metode FISH multicolor untuk mendeteksi fusi
BCR-ABL1 pada pasien dengan CML adalah alternatif yang cepat dan sensitif
terhadap metode Southern blot dan PCR-dependent. Untuk tujuan diagnostik, FISH
sederhana, akurat, dan sensitif, dan dapat mendeteksi berbagai fusi molekuler (mis.,
E13a2, e14a2, e1a2). Interfase FISH lebih cepat dan lebih sensitif daripada
sitogenetika dalam mengidentifikasi kromosom Ph. Jika konsentrasi sel CML sangat
rendah, interfase FISH mungkin tidak mendeteksi BCR-ABL1, sehingga
penggunaannya terbatas untuk mendeteksi penyakit residual minimal.
Hypermetaphase FISH memungkinkan analisis hingga 500 metafora per sampel
dalam 1 hari. Beberapa faktor mempengaruhi tingkat false-positive dan false-
negative dari identifikasi FISH dari BCR-ABL1, termasuk definisi dari sinyal fusi,
ukuran nuklir, dan posisi genom dari breakpoint ABL1.352 Sinyal fusi BCR-ABL
ganda (double-fusion [D] -FISH) telah diusulkan sebagai lebih akurat daripada sinyal
fusi yang digunakan dalam warna ganda (single-fusion) SFISH, karena dalam kasus
terakhir persentase kecil dari normal BCR dan signal ABL1 yang berlebihan.
Frekuensi analisis sitogenetik dapat dikurangi jika pasien dimonitor dengan metode
molekuler seperti reverse transcriptase (RT) -PCR kompetitif. Analisis molekuler
dapat dilakukan pada sampel darah dan oleh karena itu jauh lebih mudah digunakan
dari pada analisis sitogenetika metafase sel sumsum. Kuantitatif RT-PCR adalah
metode pilihan untuk memantau pasien untuk penyakit residu atau kemunculan
kembali penyakit setelah transplantasi sumsum dan untuk respon berikut terhadap
TKI setelah cytogenetics rutin dan FISH negatif untuk kromosom Philadelphia. PCR
Kompetitif dapat mendeteksi kemunculan kembali atau meningkatkan tingkat
transkrip RNA BCR-ABL1 sebelum kambuh ke klinis pada pasien setelah
transplantasi.5,6,7

e. Sitogenik
Sumsum dan sel-sel darah berinti lebih dari 90 persen pasien dengan tanda-
tanda klinis dan laboratorium yang termasuk dalam kriteria untuk diagnosis CML
mengandung kromosom Ph (22q−) yang diukur dengan G-bandeng, dan hampir
semua pasien memiliki (9; 22) (q34; q11) (BCR-ABL1) oleh FISH. The Ph
kromosom hadir di semua garis keturunan sel darah (eritroblas, granulosit, monosit,
megakaryocytes, T-dan B-sel progenitor) tetapi tidak hadir di sebagian besar limfosit
darah B atau di sebagian besar limfosit T. Sekitar 70 persen pasien dalam fase kronis
memiliki kromosom Ph klasik dalam sel mereka. Sisanya yang 20 persen juga
memiliki kromosom Y yang hilang [t (Ph), - Y]; kromosom C-grup tambahan,
biasanya nomor 8 [t (Ph), + 8]; penambahan kromosom 22q− tetapi tanpa 9q + [t
(Ph), 22q−]; atau t (Ph) ditambah dengan translokasi stabil lainnya atau klon minor
lainnya. Variasi ini belum terbukti mempengaruhi durasi fase kronis. Penghapusan
kromosom Y terjadi pada sekitar 10 persen pria sehat yang berusia lebih dari 60
5,6,7
tahun.
Variasi translokasi kromosom Ph terjadi pada sekitar 5 persen subjek dengan
CML dan melibatkan penyusunan ulang kompleks (tiga kromosom), dan setiap
kromosom kecuali kromosom Y dapat dilibatkan. The Ph kromosom, yaitu, 22q−,
hadir, tetapi pertukaran materi kromosom kasar melibatkan kromosom selain 9
(varian sederhana) atau melibatkan pertukaran materi di antara kromosom 9 dan 22
dan sepertiga atau lebih kromosom. Teknik resolusi tinggi telah menunjukkan bahwa
9q34-qter dialihkan ke 22q11 dalam translokasi sederhana dan dalam kompleks. Jadi,
fusi 9q34 dengan 22q11 tampaknya terjadi pada sel-sel kebanyakan pasien dengan
CML. Dalam kasus yang jarang terjadi, translokasi timbal balik dengan kromosom
selain 9 ke kromosom 22 lebih besar dari biasanya, dan translokasi pos pemendekan
lengan panjang 22 tidak jelas. Keadaan ini telah disebut sebagai kromosom Ph
bertopeng atau translokasi bertopeng karena 22q− tidak terbukti dengan pemeriksaan
mikroskopik, meskipun t (9, 22) dapat terjadi sebagaimana dinilai oleh teknik pita
atau probe molekuler. Translokasi terlibat dalam leukemia myelogenous kronis.
Posisi gen ABL di masing-masing kromosom sebelum dan sesudah translokasi
dicatat. Asal-usul segmen kromosom di masing-masing kromosom translocated
ditunjukkan oleh braket di sisi kromosom. 5,6,7
 Gambar 1. Bentuk kromosom philadelphia dan masked philadelphia

Sekitar 10 persen pasien mengalami delesi dari 9 kromosom yang berdekatan

dengan titik istirahat kromosom. Meskipun penghapusan ini dianggap sebagai
faktor penting dalam resistensi terhadap efek obat dengan terapi IFN, tampaknya
tidak menjadi signifikan dengan penggunaan imatinib. 5,6,7