KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa atas rahmat-Nya
sehingga tim penyusun dapat menyelesaikan standar Asessmen Resiko Jatuh.
Standar ini bertujuan untuk meningkatkan mutu pelayanan TK. IV 02.07.01 Zainul
Arifin, maka diperlukan penyelenggara pelayanan keselamatan pasien yang bermutu
tinggi seperti halnya dengan melakukan asesmen ulang kepada pasien yang berisiko jatuh
Kami menyadari bahwa panduan ini masih belum sempurna, dan kami
mengharapkan adanya masukan bagi penyempurnaan panduan ini dikemudian hari.
Untuk itu, tim penyusun mengucapkan terimakasih dan harapan kami, agar panduan
ini dapat dipergunakan sebagai acuan dengan sebaik-baiknya.

Bengkulu, 2016

Tim Penyusun

i
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ........................................................................................................................................ i

DAFTAR ISI ...................................................................................................................................................... ii
SURAT KEPUTUSAN ................................................................................................................................... iii
BAB I PENDAHULUAN ................................................................................................................................. 1
A. Latar Belakang ..................................................................................................................................... 1
B. Pengerttian............................................................................................................................................ 3
C. Tujuan .................................................................................................................................................... 3
D. Prosedur ................................................................................................................................................ 4
E. Ruang lingkup....................................................................................................................................... 7
BAB II TATA LAKSANA ................................................................................................................................ 8
BAB III DOKUMENTASI ..............................................................................................................................11
ASESSMEN AWAL RESIKO JATUH PADA ANAK ...............................................................................12
(HUMPTY DUMPTY) .....................................................................................................................................12
BAB IV PENUTUP ........................................................................................................................................16
SPO ASESMEN AWAL DAN ASESMEN ULANG RISIKO PASIEN JATUH .........................17
SPO PEMASANGAN GELANG IDENTITAS PASIEN RISIKO JATUH .............................................19
ASESSMEN AWAL RESIKO JATUH PADA ANAK ...............................................................................22
(HUMPTY DUMPTY) .....................................................................................................................................22
ASESSMEN AWAL RESIKO JATUH PADA DEWASA.........................................................................25
(MORSE FALL SCALE) ...............................................................................................................................25

ii
 DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 02.04.01
RUMAH SAKIT TK. IV 02.07.01 ZAINUL ARIFIN
Jln. Zainul Arifin, Telp : ( 0736 ) 21048
e-mail : dktbengkulu@ymail.com

SURAT KEPUTUSAN
Nomor: SKep/028/II/2016

KEBIJAKAN ASESMEN AWAL DAN ASESMEN ULANG RESIKO PASIEN JATUH

KEPALARUMAH SAKIT TK. IV 02.07.01

Menimbang : a. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan

rumah sakit TK. IV 02.07.01 Zainul Arifin, maka diperlukan
penyelenggara pelayanan keselamatan pasien yang
bermutu tinggi seperti halnya dengan melakukan asesmen
ulang kepada pasien yang berisiko jatuh.;
b. Bahwa agar pelayanan keselamatan pasien yang beresiko
jatuh di rumah sakit TK. IV 02.07.01 Zainul Arifin dapat
terlaksana dengan baik, perlu adanya kebijakan Karumkit
rumah sakit TK. IV 02.07.01 Zainul Arifin sebagai
landasan bagi penyelenggara pelayanan keselamatan
pasien yang beresiko jatuh di rumah sakit TK. IV 02.07.01
Zainul Arifin;
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam 1 dan 2, perlu diterapkan dengan
Keputusan Karumkit rumah sakit TK. IV 02.07.01 Zainul
Arifin.
Mengingat : 1. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun
2009 tentang Rumah Sakit.
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor1691/Menkes/Pers/VIII/2011tentang Keselamatan
Pasien Rumah Sakit.

MEMUTUSKAN:

iii
Menetapkan : 1. Asesmen awal dan assesmen ulang resiko pasien jatuh
2. Rumah Sakit harus mempunyai pedoman pelayanan
pasien yang seragam
3. Rumah sakit harus mempunyai pedoman asuhan
keperawatan pasien sesuai dengan tingkatan kebutuhan
pasien.
4. Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya, dan
apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan
dalam penetapan ini akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di :Bengkulu
Pada tanggal : 25/02/2016

Kepala Rumah Sakit TK. IV 02.07.01,

dr. Arwansyah Wanri, Sp.THT.KL

Mayor Ckm NRP 11010008160973

Tembusan :
Dandenkesyah 02.04.01
Arsip

iv
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 02.04.01 LampiranSurat KeputusanKarumkit TK. IV 02.07.01
RUMAH SAKIT TK. IV 02.07.01 ZAINUL ARIFIN Nomor : SK e p/ 0 2 8 / 2016
Tanggal : 2 5 F e b r u a r i 2016

KEBIJAKAN ASESMEN RESIKO PASIEN JATUH

RUMAH SAKIT TK.IV 02.07.01 Zainul Arifin

1. Rumah sakit menerapkan Asesmen Awal Resiko Pasien Jatuh dengan

menggunakan skala Morse untuk pasien dewasa, dan skala Humpty Dumpty untuk
pasien anak-anak.
2. Rumah sakit menerapkan pemakaian klip gelang berwarna kuning untuk semua
pasien rawat inap dan stiker berwarna kuning untuk pasien rawat jalan yang
dikategorikan resiko jatuh.
3. Rumah sakit menerapkan langka-langkah untuk mengurangi resiko pasien jatuh,
bagi pasien yang di anggap beresiko.
4. Rumah sakit menetapkan setiap pasien neonatus sebagai pasien beresiko jatuh.
5. Rumah sakit menetapkan bahwa setiap pasien post operasi termasuk dalam pasien
beresiko jatuh.
6. Rumah sakit melakukan asesmen ulang terhadap pasien rawat inap yang beresiko
jatuh.
7. Setiap pasienakan dilakukan asesmen ulang resiko jatuh setiap adanya perubahan
kondisi pasien/adanya kejadian jatuh pada pasien.
8. Setiap pasien yang perlu perhatian khusus (risiko jatuh berat) diberikan penanda
segitiga kuning digantung di tempat tidur pasien.
9. Setiap pasien akan dilakukan penilaian ulang dengan menggunakan asesmen
resiko jatuh morse untuk pasien dewasa, humpty dumpty untuk pasien anak-anak.
10. Rencana keperawatan akan diperbaharui sesuai dengan hasil asesmen.

Ditetapkan di : Bengkulu
Pada tanggal : 25/02/2016

Kepala Rumah Sakit TK. IV 02.07.01,

dr. Arwansyah Wanri, Sp.THT.KL

Mayor Ckm NRP 11010008160973

v
 PANDUAN
ASESMEN RESIKO PASIEN JATUH

BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Menurut penjelasan Pasal 43 UU Kesehatan No. 36 tahun 2009 yang dimaksud
dengan keselamatan pasien (patient safety) adalah proses dalam suatu rumah sakit yang
memberikan pelayanan kepada pasien secara aman termasuk didalamnya pengkajian
mengenai resiko, identifikasi, manajemen resiko terhadap pasien, pelaporan dan analisis
insiden, kemampuan untuk belajar dan menindaklanjuti insiden, dan menerapkan solusi
untuk mengurangi serta meminimalisir timbulnya risiko. Yang dimaksud dengan insiden
keselamatan pasien adalah keselamatan medis (medical errors), kejadian yang tidak
diharapkan (adverse event), dan nyaris terjadi (near miss).
Permasalahan pasien jatuh telah menjadi perhatian penting bagi pemerintah dalam
pelayaan pasien di RS melalui Peraturan Menteri Kesehatan No. 1691 / MENKES / PER /
VIII / 2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit, Bab 4 pasal 8 bahwa : Setiap RS
wajib mengupayakan pemenuhan sasaran keselamatan pasien. Enam sasaran
keselamatan pasien dan salah satunya adalah pengurangan resiko pasien jatuh. Dalam
Rangka menurunkan resiko pasien cidera pasien jatuh, maka petugas RS perlu
melakukan asesmen dan reassesmen / penilaian ulang terhadap kategori resiko pasien
jatuh dan bekerja sama dalam memberikan intervensi pencegahan pasien jatuh, sesuai
prosedur.
UU Rumah Sakit No. 44 tahun 2009 menyatakan pelayanan kesehatan yang aman
merupakan hak pasien dan menjadi kewajiban rumah sakit untuk menyelenggarakan
pelayanan kesehatan yang aman (Pasal 29 dan 32). UU Rumah Sakit secara tegas
menyatakan bahwa rumah sakit wajib menerapkan standar keselamatan pasien. Standar
tersebut dilakukan dengan cara melaporkan insiden, menganalisa dan menetapkan
pemecahan masalah. Untuk pelaporan, rumah sakit menyampaikannya kepada komite
yang membidangi keselamatan pasien yang ditetapkan oleh menteri (Pasal 43). UU
Rumah Sakit juga memastikan bahwa tanggung jawab secara hukum atas segala
kelalaian yang dilakukan tenaga kesehatan berada pada rumah sakit bersangkutan (Pasal
46).
Organisasi untuk melindungi keselamatan pasien di rumah sakit lengkap karena UU
Rumah Sakit menyatakan pemilik rumah sakit dapat membentuk dewan pengawas.
Dewan pengawas yang terdiri dari unsur pemilik, organisasi profesi, asosiasi

1
perumahsakitan, dan tokoh masyarakat tersebut bersifat independen dan non struktural.
Salah satu tugas dewan adalah mengawasi dan menjaga hak dan kewajiban pasien. Pada
level yang lebih tinggi, UU Rumah Sakit juga mengamanatkan pembentukan badan
pengawas rumah sakit Indonesia. Badan tersebut bertanggung jawab kepada menteri
kesehatan dan berfungsi untuk melakukan pembinaan dan pengawasan terhadap rumah
sakit. Komposisi badan tersebut terdiri dari unsur pemerintah, organisasi profesi, asosiasi
perumahsakitan, dan tokoh masyarakat (Pasal 57).
Ketentuan mengenai keselamatan pasien juga diatur dalam UU Kesehatan No. 36
tahun 2009. Beberapa pasal yang berkaitan dengan keselamatan pasien dalam UU
Kesehatan tersebut adalah :
1. Pasal 5 ayat 2, menyatakan bahwa setiap orang mempunyai hak dalam memperoleh
pelayanan kesehatan yang aman, bermutu dan terjangkau.
2. Pasal 19, menyatakan bahwa pemerintah bertanggung jawab atas ketersediaan
segala bentuk upaya kesehatan yang bermutu, aman, efisien, dan terjangkau.
3. Pasal 24 ayat 1, menyatakan bahwa tenaga kesehatan harus memenuhi ketentuan
kode etik, standar profesi, hak pengguna pelayanan kesehatan, standar pelayanan,
dan standar prosedur operasional.
4. Pasal 53 ayat 3, menyatakan pelaksanaan pelayanan kesehatan harus
mendahulukan keselamatan nyawa pasien.
5. Pasal 54 ayat 1, menyatakan bahwa penyelenggaraan pelayanan kesehatan
dilaksanakan secara bertanggung jawab, aman, bermutu, serta merata dan non
diskriminatif.

2
B. Pengerttian
Pasien jatuh adalah suatu peristiwa dimana seorang pasien mengalami jatuh, dengan
arah jatuh kelantai, dengan atau tanpa ada yang menyaksikan, dengan atau tanpa cedera
penyebab jatuh dapat disebabkan karena faktor fisik atau lingkungan, penyebab jatuh
adalah yang dapat diantisipasi sebelumnya dan ada yang tidak dapat di antisipasi faktor-
faktor resiko yang dapat diantisipasi harus dicari untuk maencegah jatuh.
Faktor tersebut adalah :
1. Instrinsik / fisik/ berhubungan dengan kondisi pasien :
a. Riwayat Jatuh sebelumnya
b. Inkontinensia
c. Gangguan Koqnitif/ psikologis
d. Usia 65 tahun
e. Osteoporosis
f. Status kesehatan yang buruk
g. Gangguan muskuloskletal

2. Ekstrinsik/ Lingkungan :
a. Lantai basah / silau, ruang berantakan, cahaya kurang, handrail tidak adekuat,
kabel lepas
b. Alas kaki tidak pas
c. Dudukan toilet yang rendah
d. Kursi dan tempat tidur beroda
e. Rawat inap berkepanjangan
f. Peralatan yang tidak aman
g. Peralatan rusak
h. Tempat tidur ditinggalkan dalam posisi tinggi

C. Tujuan
1. Untuk mengetahui standar keselamatan pasien rumah sakit (Standar
komprehensif untuk penanganan pasien jatuh)
2. Untuk mengetahui aplikasi patient safety saat memberikan pelayanan kesehatan.
3. Untuk mencegah Resiko pasien jatuh dengan membuat mekanisme yang
konsisten untuk mengidentifikasi pasien sejak masuk menggunakan assesmen
resiko jatuh

3
 4. Menetapkan Strategi intervensi dan rekomendasi pencegahan pasien jatuh sesuai
dengan level resiko asesmen

D. Prosedur
1. Pengkajian Pasien Jatuh Dan Pemasangan Gelang Identifikasi Pasien Risiko
Jatuh
a. Persiapan
1) Penampilan petugas
a) Periksa kerapian pakaian seragam
b) Periksa kelengkapan atribut
2) Alat-alat
a) gelang identifikasi pasien risiko jatuh (klip kuning)
b) berkas rekam medis
c) alat tulis

b. Pelaksanaan :
1) identifikasi pasien yang berisiko jatuh
2) siapkan gelang identifikasi pasien resiko jatuh sesuai warna (klip kuning)
3) Ucapkan salam
4) “selamat pagi/siang/sore/malam, bapak/ibu”
5) Sebut nama dan departemen /unit kerja anda.
6) “saya…..(nama)dari unit kerja…………….(sebutkan)”
7) Jelaskan maksud dan tujuan pemasangan gelang (klip kuning)
identifikasi pasien.
8) “bapak/ibu , sesuai peraturan keselamatan pasien dirumah sakit ini, saya
akan memasang gelang identifikasi berwarna kuning pada pergelangan
tangan bapak/ibu dengan benar, tujuannya agar perawat lebih mudah
mengidentifikasi pasien yg beresiko jatuh dan lebih mengutamakan
keamanan pasien pada saat perawat melakukan tindakan keperawatan
kepada bapak/ibu. Jadi bapak/ibu saat beraktivitas seperti ke kamar
mandi / turun dari tempat tidur, bapak/ibu harus didampingi oleh
perawat/keluarga atau juga menggunakan alat bantu untuk pegangan
jika tidak ada, dan bagian salah satu / ke dua pagar pada tempat tidur
bapak harus terpasang agar bapak/ibu tidak jatuh”.

4
 9) Lakukan verifikasi bahwa pasien dan atau keluarga paham atas
informasi tersebut.
10) Pasangkan gelang (klip kuning) identifiksasi pada pergelanan tangan
pasien (sesuai dengan kondisi).
11) Informasikan kepada pasien atau keluarga bahwa gelang (klip kuning)
identifikasi ini harus selalu dipakai hingga pasien diperbolehkan pulang.
12) “bapak/ibu, mohon agar gelang identitas ini jangan dilepas selama masih
dalam perawatan di RS ini.
13) Ucapkan terimakasih dan sampaikan”terimakasih atas pengertian dan
kerjasamanya”

2. Asesmen Awal Pasien Risiko Jatuh

Pencegahan Pada Pasien Berisiko Jatuh
a. Langsung terapkan pada saat pasien memasuki ruangan perawatan
1) Lokasi kamar tidur berdekatan dengan pos perawatan (Nurse Station)
2) Kunjungi pasien setiap jam oleh petugas medis dan lakukan
pengawasan ketat
3) Pastikan sepanjang waktu bahwa posisi tempat tidur rendah dan kedua
sisi pegangan tempat tidur terpasangan dengan baik.
4) Tawarkan bantuan ke kamar mandi setiap 2 jam
5) Batasi aktivitas pasien dan berikan tindakan pencegahan pada pasien
dan keluarganya
6) Perawat mengingatkan keluarga untuk membawa alas kaki dan alat
bantu dari rumah ( seperti tongkat, alat penopang)niai kebutuhan akan
fisio terapi
7) Pastikan pasien menggunakan alat bantu yang sesuai
8) Kolaborasi dengan tim interdisiplin dalam melaksanakan Program
Pencgahan Jatuh
9) Pastikan perangkat keselamatan pasien digunakan dan berfungsi
dengan baik.
b. Berdasarkan kategori risiko pasien jatuh, evaluasi penggunaan alat
pengaman dengan mengacu pada Pedoman Penggunaan Alat Pengaman
Sesuai dengan Kategori Risiko Jatuh.

5
3. Asesmen Ulang Pasien Risiko Jatuh
a. Setiap pasien akan dilakukan asesmen ulang risiko jatuh :
1) 4 – 6 jam setelah transfer pasien dari ruang UGD ke ruang perawatan
2) saat transfer ke unit lain,
3) adanya perubahan kondisi pasien,
4) adanya kejadian jatuh pada pasien.
5) setelah pemberian obat sedative
b. Penilaian menggunakan asesmen Risiko Jatuh Morse untuk pasien dewasa
dan humpty dumpty untuk pasien anak. Rencana keperawatan interdisiplin akan
diperbaharui/ dimodifikasi sesuai dengan hasil asesmen.
c. Pasien dengan post operasi termasuk dalam risiko jatuh
d. Pasien neonatus termasuk dalam pasien risiko jatuh
e. Setiap setelah melakukan tindakan, pengaman tempat tidur ( pagar ) harus
terpasang kembali, dan tanyakan kepada pasien untuk kenyamanan posisi tempat
tidur,dan pastikan roda terkunci.

4. Assesmen Risiko Jatuh Pasien Rawat Jalan

a. Pengertian
Prosedur kegiatan untuk menilai dan mengevaluasi serta mengambil tindakan
pada pasien yang mempunyai resiko jatuh di rawat jalan.

b. Tujuan
1. Mengurangi risiko cedera akibat jatuh
2. Meningkatkan keselamatan pasien dan mutu pelayanan

c. Prosedur
1. Lakukan identifikasi faktor risiko jatuh pada pasien sesuai dengan form
skoring pasien risiko jatuh.
2. Setiap pasien yang dikategorikan risiko jatuh sedang dan tinggi diberikan
stiker kuning yang akan ditempel pada kursi roda yang terlihat.
3. Sampaikan tujuan pemasangan stiker kuning pada pasien dan keluarga
pasien
4. Pengkajian risiko jatuh untuk dewasa menggunakan skala Morse.
5. Pengkajian risiko jatuh untuk anak-anak menggunakan skala Humpty
Dumpty.
6
 6. Libatkan pasien dan keluarga secara aktif untuk mencegah risiko jatuh jika
memungkinkan.
7. Setiap petugas yang menemukan pasien yang memakai stiker resiko jatuh
wajib mendampingi pasien tersebut.

E. Ruang lingkup
a. IGD
b. Ruang Perawatan
c. Seluruh Unit Yang Terkait

7
 BAB IITATA LAKSANA

1. Pemasangan Gelang Identifiksi Pasien Risiko Jatuh

a. Lakukan identifikasi faktor risiko jatuh pada pasien sesuai dengan form
skoring pasien risiko jatuh.
b. Sampaikan tujuan pemasangan gelang dan klip kuning risiko jatuh pada
pasien dan keluarga pasien
c. Pasang gelang risiko jatuh gelang (klip kuning) pada pasien dengan skala
risiko sedang dan tinggi sesuai pedoman pencegahan pasien resiko jatuh
dalam Formulir Skoring resiko jatuh untuk skala Morse pada pasien dewasa,
Humpty Dumpty pada pasien anak,
d. Semua pasien post operasi dikategorikan risiko jatuh
e. Lakukan intervensi sesuai pedoman pencegahan pasien risiko jatuh pada
formulir Skoring pasien risiko jatuh
f. Libatkan pasien dan keluarga secara aktif untuk mencegah risiko jatuh jika
memungkinkan.

2. Assesmen Awal Risiko Pasien Jatuh

Pencegahan Jatuh Untuk Semua Pasien
a. Lakukan orientasi kamar inap kepada pasien
b. Posisikan bel panggilan, pispot, dan pegangan tempat tidur berada dalam
jangkauan.
c. Jalur untuk pasien berjalan harus bebas obstruksi dan tidak licin.
d. Jauhkan kabel–kabel dari jalur berjalan pasien.
e. Posisikan tempat tidur rendah (tinggi tempat tidur sebaiknya  63, 5 cm) dan
pastikan roda terkunci
f. Tentukan penggunaan paling aman untuk pegangan disisi tempat tidur. Ingat
bahwa menggunakan 4 sisi pegangan tempat tidur dianggap membatasi gerak
(mechanical restraint)
g. Menggunakan sandal anti licin.
h. Pastikan pencahayaan adekuat.
i. Benda – benda pribadi berada dalam jangkauan
j. Bantu pasien ke kamar mandi, jika diperlukan
k. Evaluasi efektifitas obat- obatan yang meningkatkan predisposisi jatuh
(sedasi, antihipertensi, diuretic, benzodiazepine, dan sebagainya)
8
 l. Konsultasi dengan dokter dan petugas farmasi jika perlu.
m. Nilai ulang status kemandirian pasien setiap hari.
n. Pantau adanya hipertensi ortostatik jika pasien mengeluh pusing atau vertigo
dan ajari pasien untuk bangun dari tempat tidur secara perlahan
o. Gunakan peninggi tempat dudukan toilet, jika diperlukan.
p. Penggunaan alat bantu (tongkat, alat penopang).
q. Berikan edukasi mengenai teknik pencegahan jatuh kepada pasien dan
keluarganya.

3. Assesmen Ulang Risiko Pasien Jatuh

a. Setiap pasien akan dilakukan asesmen ulang risiko jatuh :
1) 4 – 6 jam setelah transfer pasien dari ruang UGD ke ruang perawatan
2) saat transfer ke unit lain,
3) adanya perubahan kondisi pasien,
4) adanya kejadian jatuh pada pasien.
5) setelah pemberian obat sedative
b. Penilaian menggunakan asesmen Risiko Jatuh Morse untuk pasien dewasa
dan humpty dumpty untuk pasien anak. Rencana keperawatan interdisiplin
akan diperbaharui/ dimodifikasi sesuai dengan hasil asesmen.
c. Pasien dengan post operasi termasuk dalam risiko jatuh
d. Setiap setelah melakukan tindakan, pengaman tempat tidur (pagar) harus
terpasang kembali, dan tanyakan kepada pasien untuk kenyamanan posisi
tempat tidur,dan pastikan roda terkunci..

4. Assesmen Risiko Jatuh Pasien Rawat Jalan

a. Pengertian
Prosedur kegiatan untuk menilai dan mengevaluasi serta mengambil tindakan
pada pasien yang mempunyai resiko jatuh di rawat jalan.

b. Tujuan
1. Mengurangi risiko cedera akibat jatuh
2. Meningkatkan keselamatan pasien dan mutu pelayanan

9
c. Prosedur
1. Lakukan identifikasi faktor risiko jatuh pada pasien sesuai dengan form
skoring pasien risiko jatuh.
2. Setiap pasien yang dikategorikan risiko jatuh sedang dan tinggi diberikan
stiker kuning yang akan ditempel pada baju pasien yang mudah terlihat
3. Sampaikan tujuan pemasangan stiker kuning pada pasien dan keluarga
pasien
4. Pengkajian risiko jatuh untuk dewasa menggunakan skala Morse.
5. Pengkajian risiko jatuh untuk anak-anak menggunakan skala Humpty
Dumpty.
6. Libatkan pasien dan keluarga secara aktif untuk mencegah risiko jatuh jika
memungkinkan.
7. Setiap petugas yang menemukan pasien yang memakai stiker resiko jatuh
wajib mendampingi pasien tersebut.

10
 BAB III DOKUMENTASI

1. Assesmen Risiko Jatuh

a. Risiko jatuh pada pasien dewasa:
1) Pencegahan risiko jatuh pasien dewasa:
Kategori Pasien dengan Risiko Tinggi
a) Memastikan tempat tidur/brankard dalam posisi rendah dan roda terkunci
b) Menutup pagar tempat tidur/brankard
c) Orientasikan pasien/penunggu tentang lingkungan/ruangan
d) Letakkan tanda “Kewaspadaan Jatuh pada panel informasi pasien.
Pastikan pasien memiliki stiker warna kuning penanda risiko tinggi jatuh
pada gelang identifikasi
e) Lakukan pemasangan fiksasi fisik apabila diperlukan dengan persetujuan
keluarga.

b. Asesmen risiko jatuh pada pasien dewasa menggunakan Morse Fall Scale (Skala
jatuh morse) sebagai berikut:

ASESSMEN AWAL RESIKO JATUH PADA DEWASA

(MORSE FALL SCALE)
Parameter Kriteria Nilai Skor
Ya 25
Riwayat Jatuh
Tidak 0
Ya 15
Diagnosa > 2
Tidak 0
Kursi Roda 30
Alat Bantu Jalan Tongkat 15
Tanpa Alat 0
Ya 20
Pemakaian Infus
Tidak 0
Terganggu 20
Cara Berjalan Lemah 10
Normal 0
Status Mental Lupa 15
Orientasi Baik 0

11
 0 – 24resiko rendah Jumlah
Skor
25 – 44 resiko jatuh sedang
≥ 45 resiko jatuh tinggi
Jika Resiko Jatuh Sedang Dan Tinggi :
1. Intervensi Pencegahan Pasien Jatuh (Pasang Stiker Warna Kuning)
2. Pasang Pagar Pengaman Dan Kunci Roda Tempat Tidur
3. Edukasi Pencegahan Resiko Jatuh

c. Asesmen risiko jatuh pada anak-anak

1) Pencegahan risiko jatuh pasien anak-anak:
Kategori Pasien dengan Risiko Tinggi
a) Memastikan tempat tidur/brankard dalam posisi roda terkunci
b) Pagar sisi tempat tidur/brankard dalam posisi berdiri/terpasang
c) Lingkungan bebas dari peralatan yang tidak digunakan
d) Berikan penjelasan kepada orang tua tentang pencegahan jatuh
e) Pastikan pasien memiliki stiker penanda risiko tinggi jatuh pada gelang
identifikasi dan tanda kewaspadaan dan panel informasi pasien.

2) Asesmen risiko jatuh pada pasien anak menggunakan Humpty Dumpty

sebagai berikut:
ASESSMEN AWAL RESIKO JATUH PADA ANAK
(HUMPTY DUMPTY)
Parameter Kriteria Nilai Skor
<7 Tahun 3
Usia 7-13 Tahun 2
>13 Tahun 1
Laki-laki 2
Jenis Kelamin
Perempuan 1
Diagnosa Neurologis 3
Diagnosa Gangguan Oksigenasi 2
Diagnosa lainnya 1
Tidak menyadari keterbatasan dirinya 3
Gangguan Kognitif Lupa akan keterbatasannya 2
Orientasi baik terhadap diri sendiri 1

12
 Riwayat jatuh/ bayi diletakkan di TT dewasa 4
Pasien menggunakan alat bantu bayi
3
Faktor Lingkungan diletakkann di TT bbayi
Pasien diletakkan di TT 2
Air di rumah sakit 1
Dalam 24 jam 3
Pembedahan Dalam 48 Jam 2
Sedasi/ Anastesi >48 jam tidak ada Pembedahaan
1
Sedasi/Anastesi
Penggunaan multiple : Sedatirf obat, hiptonis,
barbitur fenotiazi, antidepresan, pencahar, 3
Penggunaan diuretic, narkose
Medikamentosa Penggunaan salah satu obat di atas 2
Penggunaan medikasi lainnya/ tidak ada
1
medikasi
Jumlah Skor :
Skor 7 - 11= resiko jatuh rendah Skor >12= resiko jatuh tinggi

 Assesemen ulang pasien dilakukan jika pasien tersebut ada risiko jatuh, dengan
menggunakan skala MORSE dan skala HUMPTY DUMTY, selain itu pasien dengan
post operasi termasuk dalam risiko jatuh dan menggunakan klip berwarna kuning

2. Monitoring dan Evaluasi Pasien kedalam Form evaluasi pasien risiko jatuh

Monitring dan evaluasi risiko pasien jatuh sangat penting dilakukan sebagai
indikator mutu dalam pencegahan risiko pasien jatuh.
Rumah sakit telah menerapkan solusi untuk mengurangi / meminimalisir
timbulnya risiko jatuh.
Sistem monitoring dan evaluasi dilakukan secara asesmen ulang (harian)
terhadap kategori risiko pasien jatuh sesuai intervensi dan prosedur.

13
14
15
 BAB IV PENUTUP

Program Keselamatan Pasien Rumah Sakit adalah suatu system dimana Rumah Sakit
membuat asuhan pasien menjadi lebih aman.System ini mencegah terjadinya cedera yang
disebabkan oleh kesalahan akibat suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang
seharusnya yang aman, melalui suatu system yang dapat mencegah terjadinya kejadian
yang tidak diharapkan atau KTD.
Dengan adanya panduan assasmen risiko jatuh ini, maka seluruh petugas Rumah
Sakit dapat memahami, memperhatikan, dan melaksanakan assesmen risiko jatuh pasien
untuk menghindari suatu kejadian tidak diharapkan.

Kepala Rumah Sakit TK. IV 02.07.01,

dr. Arwansyah Wanri, Sp.THT.KL

Mayor Ckm NRP 11010008160973

16
 ASESMEN AWAL DAN ASESMEN ULANG RISIKO
PASIEN JATUH

No. Dokumen No. Revisi Halaman

Rumah Sakit TK. IV 02.07.01
SKP/119/II/2016 00 1 dari 2
Zainul Arifin
Ditetapkan
Kepala Rumah Sakit TK.IV 02.07.01
SPO Tanggal Terbit
( STANDAR PROSEDUR 25/02/2016
OPERASIONAL )
dr. Arwansyah Wanri,Sp.THT.KL
Mayor Ckm NRP 11010008160973
Pengkajian pasien jatuh adalah kegiatan untuk
mengidentifikasi atau menilai / skoring faktor resiko
PENGERTIAN
jatuh sehingga dapat diambil tindakan pencegahan
sedini mungkin
1. Mengurangi risiko jatuh
TUJUAN
2. Meningkatkan keselamatan pasien dan mutu
pelayanan
1. Pengkajian risiko jatuh untuk dewasa menggunakan
skala Morse.
2. Pengkajian risiko jatuh untuk anak-anak
menggunakan skala Humpty Dumpty.
KEBIJAKAN 3. Asesmen awal dilakukan pada saat penerimaan
pasien.
4. Asesmen ulang dilakukan setiap hari, bila pasien
pindah ruangan dan jika ada kejadian jatuh.
5. Pasien post operasi dikategorikan berisiko jatuh.
1. Lakukan identifikasi faktor risiko jatuh pada pasien
sesuai dengan form skoring pasien risiko jatuh.
2. Sampaikan tujuan pemasangan gelang kuning pada
PROSEDUR
pasien dan keluarga pasien

17
 ASESMEN AWAL DAN ASESMEN ULANG RISIKO
PASIEN JATUH

No. Dokumen No. Revisi Halaman

Rumah Sakit TK. IV 02.07.01
SKP/119/II/2016 00 2 dari 2
Zainul Arifin
3. Pasang gelang risiko jatuh ( Klip warna kuning )
pada pasien dengan skala risiko sedang dan tinggi
4. Pengkajian risiko jatuh untuk dewasa menggunakan
skala Morse.
5. Pengkajian risiko jatuh untuk anak-anak
menggunakan skala Humpty Dumpty.
6. Pasien post operasi dikategorikan berisiko jatuh

PROSEDUR 7. Lakukan intervensi sesuai pedoman pencegahan

pasien risiko jatuh pada formulir Skoring pasien
risiko jatuh.
8. Libatkan pasien dan keluarga secara aktif untuk
mencegah risiko jatuh jika memungkinkan.
Setiap pasien akan dilakukan asesmen ulang setiap
hari, bila pasien pindah ruangan dan jika ada
kejadian jatuh.

1. Instalasi Rawat Inap

UNIT TERKAIT 2. Instalasi Rawat Jalan
3. Instalasi Gawat Darurat

18
 PEMASANGAN GELANG IDENTITAS PASIEN RISIKO
JATUH

No. Dokumen No. Revisi Halaman

Rumah Sakit TK. IV 02.07.01
SKP/120/II/2016 00 1 dari 3
Zainul Arifin
Ditetapkan
Kepala Rumah Sakit TK.IV 02.07.01
SPO Tanggal Terbit
( STANDAR PROSEDUR 25/02/2016
OPERASIONAL )
dr. Arwansyah Wanri,Sp.THT.KL
Mayor Ckm NRP 11010008160973
Proses kegiatan identifikasi pada pasien dengan risiko
jatuh dengan memasang gelang/klip bewarna kuning
PENGERTIAN
pada pergelangan tangan kanan atau kiri, kaki kanan
atau kiri yang tercantum nama, tgl.lahir dan nomor
rekam medis.
Mengidentifikasi pasien rawat inap yang berisiko jatuh
TUJUAN
selama pasien dirawat dirumah sakit TK. IV 02.07.01
Zainul Arifin
Setiap pasien yang masuk rawat inap dengan risiko
jatuh dipasangkan gelang/klip bewarna kuning
identifikasi pasien (peraturan karumkit tentang kebijakan
pelayanan Rs. TK. IV 02.07.01 Zainul Arifin
KEBIJAKAN

Persiapan
Penampilan petugas :
- Periksa kerapian pakaian seragam
- Periksa kelengkapan atribut
PROSEDUR
alat- alat :
- gelang identifikasi pasien risiko jatuh (klip kuning)
- berkas rekam medis
- alat tulis

19
 PEMASANGAN GELANG IDENTITAS PASIEN RISIKO
JATUH

No. Dokumen No. Revisi Halaman

Rumah Sakit TK. IV 02.07.01
SKP/120/II/2016 00 2 dari 3
Zainul Arifin
Pelaksanaan :
- identifikasi pasien yang berisiko jatuh
- siapkan gelang/klip identifikasi pasien risiko jatuh
sesuai warna (kuning)
- Ucapkan salam
“selamat pagi/siang/sore/malam, bapak/ibu”
- Sebut nama dan departemen /unit kerja anda.
“saya…..(nama)dari unit kerja…………….(sebutkan)”
- Jelaskan maksud dan tujuan pemasangan gelang
identifikasi pasien. Jelaskan maksud dan tujuan
pemasangan gelang identifikasi pasien beresiko jatuh
(kuning)
“bapak/ibu , sesuai peraturan keselamatan pasien
dirumah sakit ini, saya akan memasang gelang
identifikasi berwarna kuning pada pergelangan
PROSEDUR
tangan bapak/ibu dengan benar, tujuannya agar
perawat lebih mudah mengidentifikasi pasien yg
beresiko jatuh dan lebih mengutamakan keamanan
pasien pada saat perawat melakukan tindakan
keperawatan kepada bapak/ibu. Jadi bapak/ibu saat
beraktivitas seperti ke kamar mandi / turun dari
tempat tidur, bapak/ibu harus didampingi oleh
perawat/keluarga atau juga menggunakan alat bantu
untuk pegangan jika tidak ada, dan bagian salah satu
/ ke dua pagar pada tempat tidur bapak harus
terpasang agar bapak/ibu tidak jatuh”.
- Lakukan verifikasi untuk mengetahui bahwa pasien
dan atau keluarga paham atas informasi tersebut.
- Pasangkan gelang identifiksasi pada pergelanan
tangan pasien (sesuai dengan kondisi).

20
 PEMASANGAN GELANG IDENTITAS PASIEN RISIKO
JATUH

No. Dokumen No. Revisi Halaman

Rumah Sakit TK. IV 02.07.01
SKP/120/II/2016 00 3 dari 3
Zainul Arifin
- - Informasikan kepada pasien atau keluarga bahwa
gelang identifikasi ini harus selalu dipakai hingga pasien
diperbolehkan pulang.
-
PROSEDUR
“Bapak/ibu, mohon agar gelang identitas ini jangan
dilepas selama masih dalam perawatan di RS ini.
Ucapkan terimakasih dan sampaikan”terimakasih atas
pengertian dan kerjasamanya
Instalasi Rawat Inap
UNIT TERKAIT
Instalasi Gawat Darurat

21
 ASESSMEN AWAL RESIKO JATUH PADA ANAK
(HUMPTY DUMPTY)
Parameter Kriteria Nilai Skor
<7 Tahun 3
Usia 7-13 Tahun 2
>13 Tahun 1
Laki-laki 2
Jenis Kelamin
Perempuan 1
Diagnosa Neurologis 3
Diagnosa Gangguan Oksigenasi 2
Diagnosa lainnya 1
Tidak menyadari keterbatasan dirinya 3
Gangguan Kognitif Lupa akan keterbatasannya 2
Orientasi baik terhadap diri sendiri 1
Riwayat jatuh/ bayi diletakkan di TT dewasa 4
Pasien menggunakan alat bantu bayi
3
Faktor Lingkungan diletakkann di TT bbayi
Pasien diletakkan di TT 2
Air di rumah sakit 1
Dalam 24 jam 3
Pembedahan Dalam 48 Jam 2
Sedasi/ Anastesi  48 jam tidak ada Pembedahaan
1
Sedasi/Anastesi
Penggunaan multiple : Sedatirf obat, hiptonis,
barbitur fenotiazi, antidepresan, pencahar, 3
Penggunaan diuretic, narkose
Medikamentosa Penggunaan salah satu obat di atas 2
Penggunaan medikasi lainnya/ tidak ada
1
medikasi
Jumlah Skor :
Skor 7 - 11= resiko jatuh rendah Skor >12= resiko jatuh tinggi

22
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 02.04.01
RUMAH SAKIT TK. IV 02.07.01 ZAINUL ARIFIN

NAMA : __________________________
ASESMEN ULANG RESIKO JATUH
NO. RM : __________________________
PADA PASIEN ANAK
TGL LAHIR : __________________________
(SKALA HUMPTY DUMPTY)

Tanggal
Parameter Kriteria Skor
<7 Tahun 3
Usia 7-13 Tahun 2
>13 Tahun 1
Jenis Laki-laki 2
Kelamin Perempuan 1
Diagnosa Neurologis 3
Diagnosa Gangguan Oksigenasi 2
Diagnosa lainnya 1
Tidak menyadari keterbatasan dirinya 3
Gangguan
Lupa akan keterbatasannya 2
Kognitif
Orientasi baik terhadap diri sendiri 1
Riwayat jatuh/ bayi diletakkan di TT
4
dewasa
Faktor Pasien menggunakan alat bantu bayi
3
Lingkungan diletakkann di TT bbayi
Pasien diletakkan di TT 2
Air di rumah sakit 1
Dalam 24 jam 3
Pembedahan
Dalam 48 Jam 2
Sedasi/
>48 jam tidak ada Pembedahaan
Anastesi 1
Sedasi/Anastesi
Penggunaan multiple : Sedatirf obat,
hiptonis, barbitur fenotiazi, antidepresan, 3
Penggunaan
pencahar, diuretic, narkose
Medikamento
Penggunaan salah satu obat di atas 2
sa
Penggunaan medikasi lainnya/ tidak ada
1
medikasi
SKOR TOTAL
Resiko Rendah : 7-11
 Pastikan tempat tidur/box terkunci
23
 Pasang pengaman tempat tidur
 Posisikan tempat tidur/box pada posisi terendah jika
memungkinkan
 Singkirkan barang yang berbahaya terutama pada
malam hari
 Minta persetujuan pasien agar lampu malam tetap
menyala
 Orientasi ruangan pada orang tua/keluarga
 Pastikan selalu ada orang tua/ keluarga
 Pastikan lantai dan alas kaki tidak licin
 Kontrol/ observasi rutin oleh perawat (setiap 2 jam)
 Bila dirawat dalam incubator, pastikan semua
jendela terkunci
 Edukasi orang tua/ keluarga
Resiko Tinggi : 12 - 23
 Lakukan tindakan pencegahan seperti skala rendah
(skala 7-11)
 Pasien gelang resiko jatuh warna kuning
 Pasang tanda resiko jatuh pada tempat tidur/ box
 Lakukan observasi setiap satu jam
 Tampatkan pasien di kamar yang paling dekat
dengan Nurse Station (jika memungkinkan)
 Perawat yang melakukan pengkajian

24
 ASESSMEN AWAL RESIKO JATUH PADA DEWASA
(MORSE FALL SCALE)
Parameter Kriteria Nilai Skor
Ya 25
Riwayat Jatuh
Tidak 0
Ya 15
Diagnosa > 2
Tidak 0
Kursi Roda 30
Alat Bantu Jalan Tongkat 15
Tanpa Alat 0
Ya 20
Pemakaian Infus
Tidak 0
Terganggu 20
Cara Berjalan Lemah 10
Normal 0
Status Mental Lupa 15
Orientasi Baik 0
0 – 24resiko rendah Jumlah
Skor
25 – 44 resiko jatuh sedang
≥ 45 resiko jatuh tinggi
Jika Resiko Jatuh Sedang Dan Tinggi :
4. Intervensi Pencegahan Pasien Jatuh (Pasang Stiker Warna Kuning)
5. Pasang Pagar Pengaman Dan Kunci Roda Tempat Tidur
6. Edukasi Pencegahan Resiko Jatuh

25
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 02.04.01
RUMAH SAKIT TK. IV 02.07.01 ZAINUL ARIFIN

ASESMEN ULANG RESIKO JATUH NAMA : __________________________

PADA PASIEN DEWASA NO. RM : __________________________
(MORSE FALL SCALE) TGL LAHIR : __________________________

Tanggal
Parameter Kriteria Skor
Riwayat Ya 25
Jatuh Tidak 0
Ya 15
Diagnosa > 2
Tidak 0
Kursi Roda 30
Alat Bantu
Tongkat 15
Jalan
Tanpa Alat 0
Pemakaian Ya 20
Infus Tidak 0
Terganggu 20
Cara
Lemah 10
Berjalan
Normal 0
Status Lupa 15
Mental Orientasi Baik 0
SKOR
KATEGORI
RESIKO RENDAH
RESIKO SEDANG
RESIKO TINGGI

INTERVENSI PENCEGAHAN JATUH

Umum (untuk semua kategori)
 Orientasi kamar inap
26
  Posisi tempat tidur serendah mungkin
 Ruangan rapi
 Benda pribadi dalam jangkauan (hp, air minum,
kacamata)
 Cahaya sesuai kebutuhan pasien
 Alat bantu dalam jangkauan (tongkat, dll)
 Pantau efek obat-obatan
 Anjuran ke kamar mandi secara rutin
 Dukungan emosional dan psikologis
 Edukasi pencegahan jatuh pada pasien dan
keluarga
Resiko jatuh sedang dan tinggi
 Penanda stiker kuning pada gelang identitas
 Tanda segitiga kuning di tempat tidur pasien
 Bantuan ke kamar mandi / penggunaan pispot
setiap 2 jam (saat pasien bangun) dan secara
periode (malam hari)
 Kunjungi dan amati pasien setiap 2 jam oleh
petugas medis
 Kebutuhan akan :
 Tempat tidur rendah
 Lokasi kamar tidur dekat dengan perawat
(Nurse Station)

Perawat yang melakukan pengkajian

27