Puji syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa atas rahmat-Nya
sehingga tim penyusun dapat menyelesaikan standar Asessmen Resiko Jatuh.
Standar ini bertujuan untuk meningkatkan mutu pelayanan TK. IV 02.07.01 Zainul
Arifin, maka diperlukan penyelenggara pelayanan keselamatan pasien yang bermutu
tinggi seperti halnya dengan melakukan asesmen ulang kepada pasien yang berisiko jatuh
Kami menyadari bahwa panduan ini masih belum sempurna, dan kami
mengharapkan adanya masukan bagi penyempurnaan panduan ini dikemudian hari.
Untuk itu, tim penyusun mengucapkan terimakasih dan harapan kami, agar panduan
ini dapat dipergunakan sebagai acuan dengan sebaik-baiknya.
Bengkulu, 2016
Tim Penyusun
i
DAFTAR ISI
ii
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 02.04.01
RUMAH SAKIT TK. IV 02.07.01 ZAINUL ARIFIN
Jln. Zainul Arifin, Telp : ( 0736 ) 21048
e-mail : dktbengkulu@ymail.com
SURAT KEPUTUSAN
Nomor: SKep/028/II/2016
MEMUTUSKAN:
iii
Menetapkan : 1. Asesmen awal dan assesmen ulang resiko pasien jatuh
2. Rumah Sakit harus mempunyai pedoman pelayanan
pasien yang seragam
3. Rumah sakit harus mempunyai pedoman asuhan
keperawatan pasien sesuai dengan tingkatan kebutuhan
pasien.
4. Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya, dan
apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan
dalam penetapan ini akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di :Bengkulu
Pada tanggal : 25/02/2016
Tembusan :
Dandenkesyah 02.04.01
Arsip
iv
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 02.04.01 LampiranSurat KeputusanKarumkit TK. IV 02.07.01
RUMAH SAKIT TK. IV 02.07.01 ZAINUL ARIFIN Nomor : SK e p/ 0 2 8 / 2016
Tanggal : 2 5 F e b r u a r i 2016
Ditetapkan di : Bengkulu
Pada tanggal : 25/02/2016
v
PANDUAN
ASESMEN RESIKO PASIEN JATUH
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Menurut penjelasan Pasal 43 UU Kesehatan No. 36 tahun 2009 yang dimaksud
dengan keselamatan pasien (patient safety) adalah proses dalam suatu rumah sakit yang
memberikan pelayanan kepada pasien secara aman termasuk didalamnya pengkajian
mengenai resiko, identifikasi, manajemen resiko terhadap pasien, pelaporan dan analisis
insiden, kemampuan untuk belajar dan menindaklanjuti insiden, dan menerapkan solusi
untuk mengurangi serta meminimalisir timbulnya risiko. Yang dimaksud dengan insiden
keselamatan pasien adalah keselamatan medis (medical errors), kejadian yang tidak
diharapkan (adverse event), dan nyaris terjadi (near miss).
Permasalahan pasien jatuh telah menjadi perhatian penting bagi pemerintah dalam
pelayaan pasien di RS melalui Peraturan Menteri Kesehatan No. 1691 / MENKES / PER /
VIII / 2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit, Bab 4 pasal 8 bahwa : Setiap RS
wajib mengupayakan pemenuhan sasaran keselamatan pasien. Enam sasaran
keselamatan pasien dan salah satunya adalah pengurangan resiko pasien jatuh. Dalam
Rangka menurunkan resiko pasien cidera pasien jatuh, maka petugas RS perlu
melakukan asesmen dan reassesmen / penilaian ulang terhadap kategori resiko pasien
jatuh dan bekerja sama dalam memberikan intervensi pencegahan pasien jatuh, sesuai
prosedur.
UU Rumah Sakit No. 44 tahun 2009 menyatakan pelayanan kesehatan yang aman
merupakan hak pasien dan menjadi kewajiban rumah sakit untuk menyelenggarakan
pelayanan kesehatan yang aman (Pasal 29 dan 32). UU Rumah Sakit secara tegas
menyatakan bahwa rumah sakit wajib menerapkan standar keselamatan pasien. Standar
tersebut dilakukan dengan cara melaporkan insiden, menganalisa dan menetapkan
pemecahan masalah. Untuk pelaporan, rumah sakit menyampaikannya kepada komite
yang membidangi keselamatan pasien yang ditetapkan oleh menteri (Pasal 43). UU
Rumah Sakit juga memastikan bahwa tanggung jawab secara hukum atas segala
kelalaian yang dilakukan tenaga kesehatan berada pada rumah sakit bersangkutan (Pasal
46).
Organisasi untuk melindungi keselamatan pasien di rumah sakit lengkap karena UU
Rumah Sakit menyatakan pemilik rumah sakit dapat membentuk dewan pengawas.
Dewan pengawas yang terdiri dari unsur pemilik, organisasi profesi, asosiasi
1
perumahsakitan, dan tokoh masyarakat tersebut bersifat independen dan non struktural.
Salah satu tugas dewan adalah mengawasi dan menjaga hak dan kewajiban pasien. Pada
level yang lebih tinggi, UU Rumah Sakit juga mengamanatkan pembentukan badan
pengawas rumah sakit Indonesia. Badan tersebut bertanggung jawab kepada menteri
kesehatan dan berfungsi untuk melakukan pembinaan dan pengawasan terhadap rumah
sakit. Komposisi badan tersebut terdiri dari unsur pemerintah, organisasi profesi, asosiasi
perumahsakitan, dan tokoh masyarakat (Pasal 57).
Ketentuan mengenai keselamatan pasien juga diatur dalam UU Kesehatan No. 36
tahun 2009. Beberapa pasal yang berkaitan dengan keselamatan pasien dalam UU
Kesehatan tersebut adalah :
1. Pasal 5 ayat 2, menyatakan bahwa setiap orang mempunyai hak dalam memperoleh
pelayanan kesehatan yang aman, bermutu dan terjangkau.
2. Pasal 19, menyatakan bahwa pemerintah bertanggung jawab atas ketersediaan
segala bentuk upaya kesehatan yang bermutu, aman, efisien, dan terjangkau.
3. Pasal 24 ayat 1, menyatakan bahwa tenaga kesehatan harus memenuhi ketentuan
kode etik, standar profesi, hak pengguna pelayanan kesehatan, standar pelayanan,
dan standar prosedur operasional.
4. Pasal 53 ayat 3, menyatakan pelaksanaan pelayanan kesehatan harus
mendahulukan keselamatan nyawa pasien.
5. Pasal 54 ayat 1, menyatakan bahwa penyelenggaraan pelayanan kesehatan
dilaksanakan secara bertanggung jawab, aman, bermutu, serta merata dan non
diskriminatif.
2
B. Pengerttian
Pasien jatuh adalah suatu peristiwa dimana seorang pasien mengalami jatuh, dengan
arah jatuh kelantai, dengan atau tanpa ada yang menyaksikan, dengan atau tanpa cedera
penyebab jatuh dapat disebabkan karena faktor fisik atau lingkungan, penyebab jatuh
adalah yang dapat diantisipasi sebelumnya dan ada yang tidak dapat di antisipasi faktor-
faktor resiko yang dapat diantisipasi harus dicari untuk maencegah jatuh.
Faktor tersebut adalah :
1. Instrinsik / fisik/ berhubungan dengan kondisi pasien :
a. Riwayat Jatuh sebelumnya
b. Inkontinensia
c. Gangguan Koqnitif/ psikologis
d. Usia 65 tahun
e. Osteoporosis
f. Status kesehatan yang buruk
g. Gangguan muskuloskletal
2. Ekstrinsik/ Lingkungan :
a. Lantai basah / silau, ruang berantakan, cahaya kurang, handrail tidak adekuat,
kabel lepas
b. Alas kaki tidak pas
c. Dudukan toilet yang rendah
d. Kursi dan tempat tidur beroda
e. Rawat inap berkepanjangan
f. Peralatan yang tidak aman
g. Peralatan rusak
h. Tempat tidur ditinggalkan dalam posisi tinggi
C. Tujuan
1. Untuk mengetahui standar keselamatan pasien rumah sakit (Standar
komprehensif untuk penanganan pasien jatuh)
2. Untuk mengetahui aplikasi patient safety saat memberikan pelayanan kesehatan.
3. Untuk mencegah Resiko pasien jatuh dengan membuat mekanisme yang
konsisten untuk mengidentifikasi pasien sejak masuk menggunakan assesmen
resiko jatuh
3
4. Menetapkan Strategi intervensi dan rekomendasi pencegahan pasien jatuh sesuai
dengan level resiko asesmen
D. Prosedur
1. Pengkajian Pasien Jatuh Dan Pemasangan Gelang Identifikasi Pasien Risiko
Jatuh
a. Persiapan
1) Penampilan petugas
a) Periksa kerapian pakaian seragam
b) Periksa kelengkapan atribut
2) Alat-alat
a) gelang identifikasi pasien risiko jatuh (klip kuning)
b) berkas rekam medis
c) alat tulis
b. Pelaksanaan :
1) identifikasi pasien yang berisiko jatuh
2) siapkan gelang identifikasi pasien resiko jatuh sesuai warna (klip kuning)
3) Ucapkan salam
4) “selamat pagi/siang/sore/malam, bapak/ibu”
5) Sebut nama dan departemen /unit kerja anda.
6) “saya…..(nama)dari unit kerja…………….(sebutkan)”
7) Jelaskan maksud dan tujuan pemasangan gelang (klip kuning)
identifikasi pasien.
8) “bapak/ibu , sesuai peraturan keselamatan pasien dirumah sakit ini, saya
akan memasang gelang identifikasi berwarna kuning pada pergelangan
tangan bapak/ibu dengan benar, tujuannya agar perawat lebih mudah
mengidentifikasi pasien yg beresiko jatuh dan lebih mengutamakan
keamanan pasien pada saat perawat melakukan tindakan keperawatan
kepada bapak/ibu. Jadi bapak/ibu saat beraktivitas seperti ke kamar
mandi / turun dari tempat tidur, bapak/ibu harus didampingi oleh
perawat/keluarga atau juga menggunakan alat bantu untuk pegangan
jika tidak ada, dan bagian salah satu / ke dua pagar pada tempat tidur
bapak harus terpasang agar bapak/ibu tidak jatuh”.
4
9) Lakukan verifikasi bahwa pasien dan atau keluarga paham atas
informasi tersebut.
10) Pasangkan gelang (klip kuning) identifiksasi pada pergelanan tangan
pasien (sesuai dengan kondisi).
11) Informasikan kepada pasien atau keluarga bahwa gelang (klip kuning)
identifikasi ini harus selalu dipakai hingga pasien diperbolehkan pulang.
12) “bapak/ibu, mohon agar gelang identitas ini jangan dilepas selama masih
dalam perawatan di RS ini.
13) Ucapkan terimakasih dan sampaikan”terimakasih atas pengertian dan
kerjasamanya”
5
3. Asesmen Ulang Pasien Risiko Jatuh
a. Setiap pasien akan dilakukan asesmen ulang risiko jatuh :
1) 4 – 6 jam setelah transfer pasien dari ruang UGD ke ruang perawatan
2) saat transfer ke unit lain,
3) adanya perubahan kondisi pasien,
4) adanya kejadian jatuh pada pasien.
5) setelah pemberian obat sedative
b. Penilaian menggunakan asesmen Risiko Jatuh Morse untuk pasien dewasa
dan humpty dumpty untuk pasien anak. Rencana keperawatan interdisiplin akan
diperbaharui/ dimodifikasi sesuai dengan hasil asesmen.
c. Pasien dengan post operasi termasuk dalam risiko jatuh
d. Pasien neonatus termasuk dalam pasien risiko jatuh
e. Setiap setelah melakukan tindakan, pengaman tempat tidur ( pagar ) harus
terpasang kembali, dan tanyakan kepada pasien untuk kenyamanan posisi tempat
tidur,dan pastikan roda terkunci.
b. Tujuan
1. Mengurangi risiko cedera akibat jatuh
2. Meningkatkan keselamatan pasien dan mutu pelayanan
c. Prosedur
1. Lakukan identifikasi faktor risiko jatuh pada pasien sesuai dengan form
skoring pasien risiko jatuh.
2. Setiap pasien yang dikategorikan risiko jatuh sedang dan tinggi diberikan
stiker kuning yang akan ditempel pada kursi roda yang terlihat.
3. Sampaikan tujuan pemasangan stiker kuning pada pasien dan keluarga
pasien
4. Pengkajian risiko jatuh untuk dewasa menggunakan skala Morse.
5. Pengkajian risiko jatuh untuk anak-anak menggunakan skala Humpty
Dumpty.
6
6. Libatkan pasien dan keluarga secara aktif untuk mencegah risiko jatuh jika
memungkinkan.
7. Setiap petugas yang menemukan pasien yang memakai stiker resiko jatuh
wajib mendampingi pasien tersebut.
E. Ruang lingkup
a. IGD
b. Ruang Perawatan
c. Seluruh Unit Yang Terkait
7
BAB IITATA LAKSANA
b. Tujuan
1. Mengurangi risiko cedera akibat jatuh
2. Meningkatkan keselamatan pasien dan mutu pelayanan
9
c. Prosedur
1. Lakukan identifikasi faktor risiko jatuh pada pasien sesuai dengan form
skoring pasien risiko jatuh.
2. Setiap pasien yang dikategorikan risiko jatuh sedang dan tinggi diberikan
stiker kuning yang akan ditempel pada baju pasien yang mudah terlihat
3. Sampaikan tujuan pemasangan stiker kuning pada pasien dan keluarga
pasien
4. Pengkajian risiko jatuh untuk dewasa menggunakan skala Morse.
5. Pengkajian risiko jatuh untuk anak-anak menggunakan skala Humpty
Dumpty.
6. Libatkan pasien dan keluarga secara aktif untuk mencegah risiko jatuh jika
memungkinkan.
7. Setiap petugas yang menemukan pasien yang memakai stiker resiko jatuh
wajib mendampingi pasien tersebut.
10
BAB III DOKUMENTASI
b. Asesmen risiko jatuh pada pasien dewasa menggunakan Morse Fall Scale (Skala
jatuh morse) sebagai berikut:
11
0 – 24resiko rendah Jumlah
Skor
25 – 44 resiko jatuh sedang
≥ 45 resiko jatuh tinggi
Jika Resiko Jatuh Sedang Dan Tinggi :
1. Intervensi Pencegahan Pasien Jatuh (Pasang Stiker Warna Kuning)
2. Pasang Pagar Pengaman Dan Kunci Roda Tempat Tidur
3. Edukasi Pencegahan Resiko Jatuh
12
Riwayat jatuh/ bayi diletakkan di TT dewasa 4
Pasien menggunakan alat bantu bayi
3
Faktor Lingkungan diletakkann di TT bbayi
Pasien diletakkan di TT 2
Air di rumah sakit 1
Dalam 24 jam 3
Pembedahan Dalam 48 Jam 2
Sedasi/ Anastesi >48 jam tidak ada Pembedahaan
1
Sedasi/Anastesi
Penggunaan multiple : Sedatirf obat, hiptonis,
barbitur fenotiazi, antidepresan, pencahar, 3
Penggunaan diuretic, narkose
Medikamentosa Penggunaan salah satu obat di atas 2
Penggunaan medikasi lainnya/ tidak ada
1
medikasi
Jumlah Skor :
Skor 7 - 11= resiko jatuh rendah Skor >12= resiko jatuh tinggi
Assesemen ulang pasien dilakukan jika pasien tersebut ada risiko jatuh, dengan
menggunakan skala MORSE dan skala HUMPTY DUMTY, selain itu pasien dengan
post operasi termasuk dalam risiko jatuh dan menggunakan klip berwarna kuning
2. Monitoring dan Evaluasi Pasien kedalam Form evaluasi pasien risiko jatuh
Monitring dan evaluasi risiko pasien jatuh sangat penting dilakukan sebagai
indikator mutu dalam pencegahan risiko pasien jatuh.
Rumah sakit telah menerapkan solusi untuk mengurangi / meminimalisir
timbulnya risiko jatuh.
Sistem monitoring dan evaluasi dilakukan secara asesmen ulang (harian)
terhadap kategori risiko pasien jatuh sesuai intervensi dan prosedur.
13
14
15
BAB IV PENUTUP
Program Keselamatan Pasien Rumah Sakit adalah suatu system dimana Rumah Sakit
membuat asuhan pasien menjadi lebih aman.System ini mencegah terjadinya cedera yang
disebabkan oleh kesalahan akibat suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang
seharusnya yang aman, melalui suatu system yang dapat mencegah terjadinya kejadian
yang tidak diharapkan atau KTD.
Dengan adanya panduan assasmen risiko jatuh ini, maka seluruh petugas Rumah
Sakit dapat memahami, memperhatikan, dan melaksanakan assesmen risiko jatuh pasien
untuk menghindari suatu kejadian tidak diharapkan.
16
ASESMEN AWAL DAN ASESMEN ULANG RISIKO
PASIEN JATUH
17
ASESMEN AWAL DAN ASESMEN ULANG RISIKO
PASIEN JATUH
18
PEMASANGAN GELANG IDENTITAS PASIEN RISIKO
JATUH
Persiapan
Penampilan petugas :
- Periksa kerapian pakaian seragam
- Periksa kelengkapan atribut
PROSEDUR
alat- alat :
- gelang identifikasi pasien risiko jatuh (klip kuning)
- berkas rekam medis
- alat tulis
19
PEMASANGAN GELANG IDENTITAS PASIEN RISIKO
JATUH
20
PEMASANGAN GELANG IDENTITAS PASIEN RISIKO
JATUH
21
ASESSMEN AWAL RESIKO JATUH PADA ANAK
(HUMPTY DUMPTY)
Parameter Kriteria Nilai Skor
<7 Tahun 3
Usia 7-13 Tahun 2
>13 Tahun 1
Laki-laki 2
Jenis Kelamin
Perempuan 1
Diagnosa Neurologis 3
Diagnosa Gangguan Oksigenasi 2
Diagnosa lainnya 1
Tidak menyadari keterbatasan dirinya 3
Gangguan Kognitif Lupa akan keterbatasannya 2
Orientasi baik terhadap diri sendiri 1
Riwayat jatuh/ bayi diletakkan di TT dewasa 4
Pasien menggunakan alat bantu bayi
3
Faktor Lingkungan diletakkann di TT bbayi
Pasien diletakkan di TT 2
Air di rumah sakit 1
Dalam 24 jam 3
Pembedahan Dalam 48 Jam 2
Sedasi/ Anastesi 48 jam tidak ada Pembedahaan
1
Sedasi/Anastesi
Penggunaan multiple : Sedatirf obat, hiptonis,
barbitur fenotiazi, antidepresan, pencahar, 3
Penggunaan diuretic, narkose
Medikamentosa Penggunaan salah satu obat di atas 2
Penggunaan medikasi lainnya/ tidak ada
1
medikasi
Jumlah Skor :
Skor 7 - 11= resiko jatuh rendah Skor >12= resiko jatuh tinggi
22
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 02.04.01
RUMAH SAKIT TK. IV 02.07.01 ZAINUL ARIFIN
NAMA : __________________________
ASESMEN ULANG RESIKO JATUH
NO. RM : __________________________
PADA PASIEN ANAK
TGL LAHIR : __________________________
(SKALA HUMPTY DUMPTY)
Tanggal
Parameter Kriteria Skor
<7 Tahun 3
Usia 7-13 Tahun 2
>13 Tahun 1
Jenis Laki-laki 2
Kelamin Perempuan 1
Diagnosa Neurologis 3
Diagnosa Gangguan Oksigenasi 2
Diagnosa lainnya 1
Tidak menyadari keterbatasan dirinya 3
Gangguan
Lupa akan keterbatasannya 2
Kognitif
Orientasi baik terhadap diri sendiri 1
Riwayat jatuh/ bayi diletakkan di TT
4
dewasa
Faktor Pasien menggunakan alat bantu bayi
3
Lingkungan diletakkann di TT bbayi
Pasien diletakkan di TT 2
Air di rumah sakit 1
Dalam 24 jam 3
Pembedahan
Dalam 48 Jam 2
Sedasi/
>48 jam tidak ada Pembedahaan
Anastesi 1
Sedasi/Anastesi
Penggunaan multiple : Sedatirf obat,
hiptonis, barbitur fenotiazi, antidepresan, 3
Penggunaan
pencahar, diuretic, narkose
Medikamento
Penggunaan salah satu obat di atas 2
sa
Penggunaan medikasi lainnya/ tidak ada
1
medikasi
SKOR TOTAL
Resiko Rendah : 7-11
Pastikan tempat tidur/box terkunci
23
Pasang pengaman tempat tidur
Posisikan tempat tidur/box pada posisi terendah jika
memungkinkan
Singkirkan barang yang berbahaya terutama pada
malam hari
Minta persetujuan pasien agar lampu malam tetap
menyala
Orientasi ruangan pada orang tua/keluarga
Pastikan selalu ada orang tua/ keluarga
Pastikan lantai dan alas kaki tidak licin
Kontrol/ observasi rutin oleh perawat (setiap 2 jam)
Bila dirawat dalam incubator, pastikan semua
jendela terkunci
Edukasi orang tua/ keluarga
Resiko Tinggi : 12 - 23
Lakukan tindakan pencegahan seperti skala rendah
(skala 7-11)
Pasien gelang resiko jatuh warna kuning
Pasang tanda resiko jatuh pada tempat tidur/ box
Lakukan observasi setiap satu jam
Tampatkan pasien di kamar yang paling dekat
dengan Nurse Station (jika memungkinkan)
Perawat yang melakukan pengkajian
24
ASESSMEN AWAL RESIKO JATUH PADA DEWASA
(MORSE FALL SCALE)
Parameter Kriteria Nilai Skor
Ya 25
Riwayat Jatuh
Tidak 0
Ya 15
Diagnosa > 2
Tidak 0
Kursi Roda 30
Alat Bantu Jalan Tongkat 15
Tanpa Alat 0
Ya 20
Pemakaian Infus
Tidak 0
Terganggu 20
Cara Berjalan Lemah 10
Normal 0
Status Mental Lupa 15
Orientasi Baik 0
0 – 24resiko rendah Jumlah
Skor
25 – 44 resiko jatuh sedang
≥ 45 resiko jatuh tinggi
Jika Resiko Jatuh Sedang Dan Tinggi :
4. Intervensi Pencegahan Pasien Jatuh (Pasang Stiker Warna Kuning)
5. Pasang Pagar Pengaman Dan Kunci Roda Tempat Tidur
6. Edukasi Pencegahan Resiko Jatuh
25
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 02.04.01
RUMAH SAKIT TK. IV 02.07.01 ZAINUL ARIFIN
Tanggal
Parameter Kriteria Skor
Riwayat Ya 25
Jatuh Tidak 0
Ya 15
Diagnosa > 2
Tidak 0
Kursi Roda 30
Alat Bantu
Tongkat 15
Jalan
Tanpa Alat 0
Pemakaian Ya 20
Infus Tidak 0
Terganggu 20
Cara
Lemah 10
Berjalan
Normal 0
Status Lupa 15
Mental Orientasi Baik 0
SKOR
KATEGORI
RESIKO RENDAH
RESIKO SEDANG
RESIKO TINGGI
27