Pengkajian Medis Non Emergency
Kolom Identitas
Kolom Tanggal
Kolom Rujukan
Kolom Jam Kedatangan
Kolom Waktu Pengkajian
Kolom Keluhan Utama Saat
MRS, Riwayat Penyakit dan
Riwayat Pengobatan
Kolom Riwayat Alergi
Kolom Tanda-tanda Vital
Kolom Pengkajian Nyeri
Kolom Pemeriksaan Fisik
Kolom Hasil Pemeriksaan
Penunjang
Kolom Diagnosa Medis (ICD-X)
Ditulis nomor Rekam Medis, Nama dan Tanggal Lahir
pasien dengan benar dan lengkap sesuai registrasi
Ditulis tanggal pengkajian dilakukan
Ditulis asal rujukan bila pasien datang membawa rujukan dan
ditulis tanda (-) bila pasien datang tidak membawa rujukan
Ditulis waktu saat kedatangan pasien sesuai registrasi
Ditulis waktu saat pengkajian dilakukan di UGD
Ditulis hasil temuan saat anamnesa mengenai keluhan utama,
riwayat penyakit dan riwayat pengobatan pasien
Beri tanda rumput (V) pada kotak yang sesuai dengan
riwayat alergi pasien serta tulis terhadap apa pasien alergi
pada bagia penjelasan
 Tulis berat badan, tinggi badan, suhu, pernafasan,
nadi, dan hasil pengukuran tekanan darah sesuai hasil
pemeriksaan
 Beri tanda rumput (V) pada kotak kesadaran pasien
 Beri tanda rumput (V) pada kotak ya/tidak adanya
nyeri yang dirasakan pasien dan kotak akut/kronis
untuk jenis nyeri yang dialami pasien
 Tulis lokasi dan intensitas nyeri pada skala 1-10
(WBS) sesuai dengan hasil temuan pada saat
pemeriksaan pasien
Tulis setiap hasil pemeriksaan fisik pasien sesuai urutan:
Kepala, Mata THT, Leher, Dada, Abdomen, Punggung,
Genitalia, Ekstremitas
Tulis hasil pemeriksaan penunjang yang dilakukan di UGD
atau yang telah dibawa pasien sebelumnya
Tuli8s diagnosa atau differential diagnose pasien berdasarkan

Kolom Rencana Kerja
Kolom Instruksi
Kolom Nama dan Tanda Tangan
Dokter Pengkaji
Kolom Pemberian Komunikasi,
Informasi dan Edukasi (KIE)
Kolom Informasi Pemindahan
Ruangan/Pemulangan Pasien
hasil anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan
penunjang pasien
Tulis rencana kerja yang akan dilakukan seperti rencana
pemeriksaan penunjang, rencana terapi dan konsultasi,
rencana edukasi
Tulis setiap instruksi yang diberikan oleh DPJP terhadap
pasien
Tulis nama jelas dan bubuhkan tanda tangan oleh dokter
yang melakukan pengkajian terhadap pasien
Beri tanda rumput (V) pada kotak informasi dan edukasi
yang tersedia dan tulis setiap informasi tambahan yang telah
diberikan kepada pasien atau keluarga pasien
 Beri tanda rumput (V) pada kotak keterangan
 Tulis nomor kamar dan nama Dokter Spesialis yang
merawat bila pasien rawat inap
 Tulis waktu kematian bila pasien dinyatakan
meninggal di UGD/DOA
 Tulis waktu kejadian pasien minggat bila pasien tidak
menyelesaikan kewajiban administratifnya