Anda di halaman 1dari 17

LAPORAN KEGIATAN KEPANITERAAN KLINIK SENIOR

UPTD PUSKESMAS BANDA RAYA


PERIODE 17 APRIL – 29 APRIL 2017
Home visit

Diajukan sebagai salah satu syarat dalam menjalani Kepaniteraan Klinik


di SMF/Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga Fakultas Kedokteran
Universitas Syiah Kuala Banda Aceh

disusun oleh :
MUNIATI SYAHADAH
1407101030315

Pembimbing:

dr. Sri Wahyuni


dr. Dian Wahyuni
dr. Niki Febronika

SMF/BAGIAN ILMU KEDOKTERAN KELUARGA


FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SYIAH KUALA
BANDA ACEH
2017

1
LEMBARAN PENGESAHAN

LAPORAN KEGIATAN KEPANITERAAN KLINIK SENIOR


PUSKESMAS BANDA RAYA
PERIODE 17 APRIL – 29 APRIL 2017

Disusun Oleh:

MUNIATI SYAHADAH
1407101030315

Diajukan Sebagai Salah Satu Tugas Dalam Menjalani Kepaniteraan Klinik Senior
pada Bagian FamilyMedicine Fakultas Kedokteran Unsyiah
di UPTD Puskesmas Banda Raya
Kota Banda Aceh

Disahkan Oleh :
Dokter Pembimbing I Dokter Pembimbing II Dokter Pembimbing III

dr. Sri Wahyuni dr. Dian Wahyuni dr. Niki Febronika


NIP. 19770801 201001 2008 NIK. Peg.800/SPK/1660/2015 NIP.19820225 201409 2 001

dr. Dian Wahyuni


dr. Niki Febronika NIP. Peg.800/SPK/1660/2015
NIP.19820225 201409 2 001 Disetujui
dr. oleh
Sri Wahyuni
Pembimbing III NIP.
Kepala 19770801
UPTD 201001Banda
Puskesmas 2008 Raya

dr. Niki Febronika dr. Suriatu Laila, M.Kes


NIP.19820225 201409 2 001 NIP. 19671010 200003 2 005

Mengetahui
Kepala Bagian Family Medicine
FK UNSYIAH

dr. Niki Febronika


NIP.19820225 201409 2 001
LAPORAN KEGIATAN HOME VISIT I
Rina Suryani Oktari, S.Kep, M.Si
NIP. 19831012 201404 2 001

dr. Hendra Kurniawan, M.Sc


NIP. 19820305
2 200812 1 004
Hari pertama

I. Identitas Pasien

Nama : Tn. C
Umur : 60 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Geuce Komplek
Status : Menikah
Berat Badan : ± 70 kg
Tinggi Badan : ± 165 cm
Tanggal Kunjungan : 19 April 2017

II. Anamnesis

Keluhan Utama
Mudah lemas

Keluhan Tambahan
Sering lapar, tangan dan kaki terasa kebas

Riwayat Penyakit Sekarang


Pasien mengeluhkan mudah lemas, sering lapar dan kaki terasa kebas
sejak 7 tahun yang lalu. Awal tahun 2010, pasien mengaku keluhan tersebut
dirasakan ditambah dengan sering buang air kecil pada malam hari. Pasien juga
mengeluhkan sering sakit kepala dan leher yang terasa berat bila banyak
berakktivitas juga setelah makan daging.
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien menderita Diabetes Mellitus sejak 10 tahun yang lalu dan sudah
berobat teratur di Puskesmas. Pasien juga terkena penyakit Hipertensi sejak 2
tahun yang lalu dan saat ini pasien juga melakukan kontrol rutin di puskesmas
Banda Raya.

3
Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengatakan tidak ada keluarga yang mengeluhkan keadaan yang
sama, ayah pasien seorang penderita hipertensi.

Riwayat Pemakaian Obat


Pasien mengkonsumsi obat metformin dan glimepirid untuk penyakit
Diabetes Mellitus dan Amlodipin untuk penyakit hipertensi nya.

Riwayat Kebiasaan Sosial


Pasien merupakan pekerja swasta. Memiliki kebiasaan merokok sejak
kurang lebih 30 tahun yang lalu. Pasien setiap hari meminum kopi hitam dan suka
makanan berlemak.

Genogram

60 th 55th

Tn. C Ny. S

28th 23th 18th


30th

71

Ny. G Tn F. Tn. A Ny. Y

3th

Keterangan
Keteranga Simbol
Simbol Genogram Hipertensi

Dispepsia

Laki- Perempuan Kematian Individu Diabetes Mellitus


laki

4
Faktor Resiko Yang Tidak Dapat Dimodifikasi
Usia dan jenis kelamin

Faktor Resiko Yang Dapat Dimodifikasi


Life style seperti pola makan yang baik dan olah raga.

Keadaan lingkungan disekitarnya


Pasien tinggal di lingkungan tempat tinggal dengan kondisi yang baik, dengan
cukup ventilasi dan sarana air bersih yang cukup.

Lingkungan sekitar rumah Rumah pasien terletak di komplek yang


teratur dan rapih.
Hewan peliharaan Tidak memiliki hewan peliharaan
Pembuangan limbah rumah tangga Terdapat tempat penampungan limbah
rumah tangga di belakang rumah.
Keadaaan dapur Penerangan baik, ventilasi baik dan
memasak menggunakan LPG
Sumber air Sumber air berasal dari air PDAM
lantai Lantai terbuat dari semen dan ter
pasang ubin.
Ventilasi Ventilasi kamar cukup dengan satu
jendela
Ventilasi ruang keluarga cukup dengan
4 jendela
Ventilasi dapur baik
Ventilasi kamar mandi baik
Jumlah anggota keluarga di rumah Jumlahanggota keluarga 4 orang
Kecukupan sumber pangan Penghasilan perbulam 5.500.000
:

III. PEMERIKSAAN FISIK


Status Present

5
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
Tekanan Darah : 160/70 mmHg
Frekuensi Jantung : 88x/menit, reguler
Frekuensi Nafas : 18x/menit
Temperatur : 36,70C (aksila)
Status General
Kulit
Warna : Sawo matang
Turgor : cepat kembali
Ikterus : (-)
Anemia : (-)
Sianosis : (-)
Oedema : (-)
Kepala
Bentuk : Kesan Normocepali
Rambut : Tersebar rata, Sukar dicabut, Berwarna hitam.
Mata : Cekung (-), Reflek cahaya (SDN), Sklera ikterik (-/-),
konjungtiva palpebra inf pucat (-/-)
Telinga : Sekret (-/-), Perdarahan (-/-)
Hidung : Sekret (-/-), Perdarahan (-/-), NCH (-/-)
Mulut
Bibir : Pucat (-), Sianosis (-)
Gigi Geligi : Karies (-)
Lidah : Papil atrofi (-), Beslag (-), Tremor (-)
Mukosa : Kering (+)
Tenggorokan : Tonsil dalam batas normal
Faring : Hiperemis (-)
Leher
Bentuk : Kesan simetris
KGB : Kesan simetris, Pembesaran (-)
TVJ : R+2 cmH2O

6
Axilla : Pembesaran KGB (-)
Thorax
Thorax anterior
1. Inspeksi
Bentuk dan Gerak : Normochest, pergerakan simetris
Tipe Pernafasan : Torako-abdominal
Retraksi : (-)
2. Palpasi

Stem Fremitus Paru kanan Paru kiri


Lap. Paru atas Normal Normal
Lap. Paru tengah Normal Normal
Lap. Paru bawah Normal Normal

3. Perkusi
Paru kanan Paru kiri
Lap. Paru atas Sonor Sonor
Lap. Paru tengah Sonor Sonor
Lap. Paru bawah Sonor Sonor

4. Auskultasi
Suara Pokok Paru kanan Paru kiri
Lap. Paru atas Vesikuler Vesikuler
Lap. Paru tengah Vesikuler Vesikuler
Lap. Paru bawah Vesikuler Vesikuler
Suara Tambahan Paru kanan Paru kiri
Lap. Paru atas Rh (-), Wh (-) Rh (-), Wh (-)
Lap. Paru tengah Rh (-), Wh (-) Rh (-), Wh (-)
Lap. Paru bawah Rh (-), Wh (-) Rh (-), Wh (-)
Thoraks Posterior
1. Inspeksi
Bentuk dan Gerak : Normochest, pergerakan simetris

7
Tipe pernafasan : Abdomino-Thorakal
Retraksi : (-)
2. Palpasi

Paru kanan Paru kiri


Lap. Paru atas Normal Normal
Lap. Paru tengah Normal Normal
Lap. Paru bawah Normal Normal

3. Perkusi
Paru kanan Paru kiri
Lap. Paru atas Sonor Sonor
Lap. Paru tengah Sonor Sonor
Lap. Paru bawah Sonor Sonor

4. Auskultasi
Suara pokok Paru kanan Paru kiri
Lap. Paru atas Vesikuler Vesikuler
Lap. Paru tengah Vesikuler Vesikuler
Lap. Paru bawah Vesikuler Vesikuler
Suara tambahan Paru kanan Paru kiri
Lap. Paru atas Rh (-), Wh (-) Rh (-), Wh (-)
Lap. Paru tengah Rh (-), Wh (-) Rh (-), Wh (-)
Lap. Paru bawah Rh basah (-), Rh basah (-),
Wh (-) Wh (-)

Jantung
Inspeksi : Ictus Cordis tidak terlihat di ICS V
Palpasi : Ictus Cordis teraba di ICS V 2 jari lateral LMCS
Perkusi : Batas jantung atas: di ICS III
Batas jantung kanan : di ICS IV Linea Parasternal dextra
Batas jantung kiri : di ICS V 2 jari medial LMCS
Auskultasi : BJ I > BJ II, reguler, bising (-), gallop (-)

8
Abdomen
Inspeksi : Kesan simetris, Distensi (-)
Palpasi : Soepel (+), Nyeri tekan (-), organomegali (-)
Perkusi : Tympani (+), Asites (-)
Auskultasi : Peristaltik usus (N)
Genetalia : tidak dilakukan pemeriksaan
Anus : tidak dilakukan pemeriksaan
Ekstremitas
Ekstremitas Superior Inferior
Kanan Kiri Kanan Kiri
Sianotik - - - -
Edema - - - -
Ikterik - - - -
Gerakan Aktif Aktif Aktif Aktif
Tonus otot Normotonus Normotonus Normotonus Normotonus
Sensibilitas N N N N
Atrofi otot - - - -
Kekuatan otot 5555 5555 5555 5555

IV. Diagnosis

Diabetes Mellitus tipe 2 + Hipertensi stage 1

V. Tatalaksana

1. Non Farmakologi
 Menjaga pola makan dan mengatur waktu makan.
 Menghindari makanan yang mengandung garam dapur yang banyak.
 Menghindari makanan yang mengandung santan, gorengan dan makanan
yang berlemak.
 Menghindari makanan dan minuman yang manis.

9
 Memberikan penjelasan bahwa penyakit yang diderita merupakan keadaan
yang diakibatkan karena faktor ketidak teraturan pola makan dan penyakit
ini tidak akan sembuh dan harus dikontrol dengan minum obat.

2. Farmakologi
Metformin 2x500mg
Amlodipin 1x5mg (malam)
VI. Planning
 Kontrol rutin di Puskesmas untuk mengambil obat per 10 hari
 Periksa gula darah per enam bulan sekali

Banda Aceh, 29 April 2017


Disahkan Oleh :
Dokter Pembimbing I Dokter Pembimbing II Dokter Pembimbing III

dr. Sri Wahyuni dr. Dian Wahyuni dr. Niki Febronika


NIP. 19770801 201001 2008 NIK. Peg.800/SPK/1660/2015 NIP.19820225 201409 2 001

dr. Dian Wahyuni


dr. Niki Febronika NIP. Peg.800/SPK/1660/2015
NIP.19820225 201409 2 001 Disetujui
dr. oleh
Sri Wahyuni
Pembimbing III NIP.
Kepala 19770801
UPTD 201001Banda
Puskesmas 2008 Raya

dr. Niki Febronika dr. Suriatu Laila, M.Kes


NIP.19820225 201409 2 001 NIP. 19671010 200003 2 005

Mengetahui
Kepala Bagian Family Medicine
FK UNSYIAH

dr. Niki Febronika


NIP.19820225 201409 2 001
Rina Suryani Oktari, S.Kep, M.Si
NIP. 19831012 201404 2 001

dr. Hendra Kurniawan, M.Sc


NIP. 19820305
10 200812 1 004
Hari kedua

III. PEMERIKSAAN FISIK


Status Present
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
Tekanan Darah : 150/70 mmHg
Frekuensi Jantung : 80x/menit, reguler
Frekuensi Nafas : 18x/menit
Temperatur : 36,70C (aksila)
Status General
Kulit
Warna : Sawo matang
Turgor : cepat kembali
Ikterus : (-)
Anemia : (-)
Sianosis : (-)
Oedema : (-)
Kepala
Bentuk : Kesan Normocepali
Rambut : Tersebar rata, Sukar dicabut, Berwarna hitam.
Mata : Cekung (-), Reflek cahaya (SDN), Sklera ikterik (-/-),
konjungtiva palpebra inf pucat (-/-)
Telinga : Sekret (-/-), Perdarahan (-/-)
Hidung : Sekret (-/-), Perdarahan (-/-), NCH (-/-)
Mulut
Bibir : Pucat (-), Sianosis (-)

11
Gigi Geligi : Karies (-)
Lidah : Papil atrofi (-), Beslag (-), Tremor (-)
Mukosa : Kering (+)
Tenggorokan : Tonsil dalam batas normal
Faring : Hiperemis (-)
Leher
Bentuk : Kesan simetris
KGB : Kesan simetris, Pembesaran (-)
TVJ : R+2 cmH2O
Axilla : Pembesaran KGB (-)
Thorax
Thorax anterior
2. Inspeksi
Bentuk dan Gerak : Normochest, pergerakan simetris
Tipe Pernafasan : Torako-abdominal
Retraksi : (-)
2. Palpasi

Stem Fremitus Paru kanan Paru kiri


Lap. Paru atas Normal Normal
Lap. Paru tengah Normal Normal
Lap. Paru bawah Normal Normal

5. Perkusi
Paru kanan Paru kiri
Lap. Paru atas Sonor Sonor
Lap. Paru tengah Sonor Sonor
Lap. Paru bawah Sonor Sonor

6. Auskultasi
Suara Pokok Paru kanan Paru kiri
Lap. Paru atas Vesikuler Vesikuler

12
Lap. Paru tengah Vesikuler Vesikuler
Lap. Paru bawah Vesikuler Vesikuler
Suara Tambahan Paru kanan Paru kiri
Lap. Paru atas Rh (-), Wh (-) Rh (-), Wh (-)
Lap. Paru tengah Rh (-), Wh (-) Rh (-), Wh (-)
Lap. Paru bawah Rh (-), Wh (-) Rh (-), Wh (-)
Thoraks Posterior
2. Inspeksi
Bentuk dan Gerak : Normochest, pergerakan simetris
Tipe pernafasan : Abdomino-Thorakal
Retraksi : (-)
2. Palpasi

Paru kanan Paru kiri


Lap. Paru atas Normal Normal
Lap. Paru tengah Normal Normal
Lap. Paru bawah Normal Normal

5. Perkusi
Paru kanan Paru kiri
Lap. Paru atas Sonor Sonor
Lap. Paru tengah Sonor Sonor
Lap. Paru bawah Sonor Sonor

6. Auskultasi
Suara pokok Paru kanan Paru kiri
Lap. Paru atas Vesikuler Vesikuler
Lap. Paru tengah Vesikuler Vesikuler
Lap. Paru bawah Vesikuler Vesikuler
Suara tambahan Paru kanan Paru kiri
Lap. Paru atas Rh (-), Wh (-) Rh (-), Wh (-)
Lap. Paru tengah Rh (-), Wh (-) Rh (-), Wh (-)

13
Lap. Paru bawah Rh basah (-), Rh basah (-),
Wh (-) Wh (-)

Jantung
Inspeksi : Ictus Cordis tidak terlihat di ICS V
Palpasi : Ictus Cordis teraba di ICS V 2 jari lateral LMCS
Perkusi : Batas jantung atas: di ICS III
Batas jantung kanan : di ICS IV Linea Parasternal dextra
Batas jantung kiri : di ICS V 2 jari medial LMCS
Auskultasi : BJ I > BJ II, reguler, bising (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : Kesan simetris, Distensi (-)
Palpasi : Soepel (+), Nyeri tekan (-), organomegali (-)
Perkusi : Tympani (+), Asites (-)
Auskultasi : Peristaltik usus (N)
Genetalia : tidak dilakukan pemeriksaan
Anus : tidak dilakukan pemeriksaan
Ekstremitas
Ekstremitas Superior Inferior
Kanan Kiri Kanan Kiri
Sianotik - - - -
Edema - - - -
Ikterik - - - -
Gerakan Aktif Aktif Aktif Aktif
Tonus otot Normotonus Normotonus Normotonus Normotonus
Sensibilitas N N N N
Atrofi otot - - - -
Kekuatan otot 5555 5555 5555 5555

IV. Diagnosis

Diabetes Mellitus tipe 2 + Hipertensi stage 1

14
V. Tatalaksana

3. Non Farmakologi
 Menjaga pola makan dan mengatur waktu makan.
 Menghindari makanan yang mengandung garam dapur yang banyak.
 Menghindari makanan yang mengandung santan, gorengan dan makanan
yang berlemak.
 Menghindari makanan dan minuman yang manis.
 Memberikan penjelasan bahwa penyakit yang diderita merupakan keadaan
yang diakibatkan karena faktor ketidak teraturan pola makan dan penyakit
ini tidak akan sembuh dan harus dikontrol dengan minum obat.
4. Farmakologi
Metformin 2x500mg
Amlodipin 1x5mg (malam)
VII. Planning
 Kontrol rutin di Puskesmas untuk mengambil obat per 10 hari
 Periksa gula darah per enam bulan sekali

15
VIII. DOKUMENTASI HOME VISIT

16
Banda Aceh, 29 April 2017
Disahkan Oleh :
Dokter Pembimbing I Dokter Pembimbing II Dokter Pembimbing III

dr. Sri Wahyuni dr. Dian Wahyuni dr. Niki Febronika


NIP. 19770801 201001 2008 NIK. Peg.800/SPK/1660/2015 NIP.19820225 201409 2 001

dr. Niki Febronika


NIP.19820225 201409 2 001 Disetujui
dr. oleh
Sri Wahyuni
Pembimbing III NIP.
Kepala 19770801
UPTD 201001Banda
Puskesmas 2008 Raya

dr. Niki Febronika dr. Suriatu Laila, M.Kes


NIP.19820225 201409 2 001 NIP. 19671010 200003 2 005

Mengetahui
Kepala Bagian Family Medicine
FK UNSYIAH

dr. Niki Febronika


NIP.19820225 201409 2 001
Rina Suryani Oktari, S.Kep, M.Si
NIP. 19831012 201404 2 001

dr. Hendra Kurniawan, M.Sc


NIP. 19820305 200812 1 004

17