Laporan Keluarga Binaan

Puskesmas Wanakerta Kecamatan Telukjambe Barat,

Kabupaten Karawang
Periode 1 Oktober 2018 sampai dengan 27 Oktober 2018

Disusun oleh:
Samuel Lionardi
11.2016.347

Kepaniteraan Ilmu Kedokteran Komunitas

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana
Karawang, Oktober 2018
Keluarga Binaan 1
a. Identitas Pasien
- Nama : Ny. N
- Umur : 74 tahun
- Jenis kelamin : Perempuan
- Pekerjaan : Petani
- Pendidikan : Sekolah dasar
- Alamat : Desa Wanajaya
b. Riwayat Biologis Keluarga
- Keadaan kesehatan anggota keluarga lainnya : Baik
- Kebersihan anggota keluarga lainnya : Cukup
- Penyakit keturunan : Hipertensi
- Penyakit Kronis : Tidak diketahui
- Kecacatan anggota keluarga : Tidak ada
- Pola makan : Sedang
- Pola istirahat : Sedang
- Jumlah anggota keluarga : 5 orang
c. Riwayat Psikologis Keluarga
- Kebiasaan buruk : Tidak ada
- Pengambilan keputusan : Kepala keluarga (Suami)
- Tempat mencari pelayanan kesehatan : Bidan
- Ketergantungan obat : Tidak ada
- Pola rekreasi : Kurang
d. Spiritual Keluarga
- Ketaatan beribadah : Baik
- Keyakinan tentang kesehatan : Baik
e. Keadaan Sosial Keluarga
- Tingkat pendidikan : SD
- Hubungan antar anggota keluarga : Baik
- Hubungan dengan orang lain : Baik
- Kegiatan organisasi sosial : Kurang baik
- Keadaan ekonomi : Tidak cukup
Keluhan Utama
Nyeri pinggang sejak 3 bulan yang lalu

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengeluh nyeri pinggang hilang timbul sejak 3 bulan yang lalu. Kedua kaki berasa
kesemutan dan kadang-kadang terasa panas di telapak kaki. Tidak adalah kesulitan berjalan
tapi terasa nyeri ketika berjalan.

Riwayat Penyakit Dahulu

Hipertensi

Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
Tanda Vital
Frekuensi Nadi : 80 kali/menit
Tekanan Darah : 160/80 mmHg
Frekuensi Napas : 18 kali/menit
Suhu : 36,60C

Pemeriksaan Lokalis
Kepala
Bentuk dan Ukuran : Normocephali, tidak ada deformitas
Rambut dan Kulit Kepala : Rambut berwarna putih, distribusi merata, kulit kepala tidak
ada kelainan
Wajah : normal
Mata : Conjunctiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
Telinga : Bentuk normal, liang telinga lapang, sekret -/-
Hidung : Bentuk normal, sekret -/- Pernapasan cuping hidung (-)
Bibir : Merah, tidak kering, sianosis (-)
Gigi-geligi : Dalam batas normal
Mulut : Bentuk normal, stomatitis (-), sianosis (-)
Lidah : Bentuk normal, lidah kotor (-)
Tonsil : T1-T1 tenang, hiperemis (-)
Faring : Hiperemis (-)

Leher
Tidak ada kelainan bentuk, tiroid dan kelenjar getah bening tidak teraba membesar.

Toraks
Paru : Rhonki (- /-), Wheezing ( - /- )
Jantung : BJ I dan II murni, reguler. Murmur(-), Gallop(-)
Abdomen
Inspeksi : Datar, tidak terdapat benjolan
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Palpasi : Nyeri tekan (-)
Anus dan Rectum : Tidak dilakukan pemeriksaan
Genitalia : Tidak dilakukan pemeriksaan
Anggota gerak : Akral hangat pada keempat ekstremitas, kedua lutut
terdapat krepitasi dan laseque (<70/<70)

Diagnosa : Low back pain suspek HNP sacrolumbalis, Osteoartritis genu

dextra-sinistra, Hipertensi grade 2

Anjuran Penatalaksanaan Penyakit

a. Promotif : Memberikan penyuluhan dan pengertian kepada pasien tentang penyebab

nyeri pinggang menjalar ke kaki
b. Preventif : Memotivasi pasien agar mau berobat dan memotivasinya untuk
mengurangi aktivitas berat serta minum obat secara teratur. Memberikan pengetahuan
kepada keluarga bahwa penyakit ini tidak menular tetapi dapat memberat, sehingga
ada kesadaran hidup sehat sedini mungkin. Memberikan pengertian kepada keluarga
agar dapat membantu pasien dalam mengatur aktifitas harian sehingga tidak
memperberat gejala yang ada.
c. Kuratif :
Medikamentosa:
- Analgetik: Asam mefenamat 3 x 500 mg
- Kalsium laktat 2 x 500 mg
 - Amlodipin 1 x 5mg
Non-Medikamentosa:
- Mengurangi aktivitas yang berat
- Latihan berjalan dengan bantuan tongkat supaya dapat mengurangkan beban
tubuh terhadap kaki
d. Rehabilitatif :
Mengedukasikan kepada pasien untuk memperbanyak minum susu yang tinggi
kalsium karena pada usia tua kalsium dalam tubuh semakin berkurang dan perlu
asupan kalsium dari luar untuk tulang yang kuat.

Prognosis
 Penyakit : dubia ad Bonam
 Keluarga : dubia ad Bonam
 Masyarakat : dubia ad Bonam

Pengamatan Keadaan Lingkungan Tempat Tinggal

a. Jenis bangunan : Permanen
b. Lantai rumah : Keramik
c. Luas rumah : 20 meter persegi.
d. Penerangan : Cukup
e. Kebersihan : Sedang
f. Ventilasi : Ada
g. Dapur : Ada
h. Jamban keluarga : Ada
i. Sumber air minum : Irigasi
j. Sumber pencemaran air : Ada
k. Pemanfaatan pekarangan : Tidak ada
l. Sistem pembuangan air limbah : Ada
m. Tempat pembuangan sampah : Tidak ada
n. Sanitasi lingkungan : Kurang
Keluarga Binaan 1
Keluarga Binaan 2
a. Identitas Pasien
- Nama : Ny. Z
- Umur : 72 tahun
- Jenis kelamin : Perempuan
-
- Pekerjaan : Ibu rumah tangga
- Pendidikan : SMP
- Alamat : Desa Wanajaya

b. Riwayat Biologis Keluarga

- Keadaan kesehatan anggota keluarga lainnya : Baik
- Penyakit yang sering diderita : Pegal-pegal, kesemutan di tangan
- Penyakit keturunan : Tidak ada
- Penyakit Kronis : Tidak ada
- Kecacatan Anggota Keluarga : Tidak ada
- Kebersihan anggota keluarga lainnya : Baik
- Pola makan : Sedang
- Pola istirahat : Sedang
- Jumlah anggota keluarga : 6 orang
c. Riwayat Psikologis Keluarga
- Kebiasaan buruk : Tidak ada
- Pengambilan keputusan : Kepala keluarga
- Tempat mencari pelayanan kesehatan : Bidan
- Ketergantunga obat : Tidak ada
- Pola rekreasi : Kurang
d. Spiritual Keluarga
- Ketaatan beribadah : Baik
- Keyakinan tentang kesehatan : Baik
e. Keadaan Sosial Keluarga
- Tingkat pendidikan : Sedang
- Hubungan antar anggota keluarga : Baik
- Hubungan dengan orang lain : Baik
- Kegiatan organisasi sosial : Baik
 - Keadaan ekonomi : Sedang

Keluhan Utama
Pusing sejak tiga hari lalu.

Keluhan Tambahan
Pasien mengatakan leher bagian belakang kaku dan pegal.

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengeluh sakit kepala sejak tiga hari lalu. Sakit kepala dirasakan berdenyut dan
bawah leher bagian belakang terasa pegal dan tegang. Pasien sering merasakan keluhan
seperti ini hilang setelah minum obat sakit kepala yang dibeli dari warung. Pasien memiliki
riwayat darah tinggi dan kencing manis dan biasa berobat di Puskesmas dan rumah sakit.
Namun pasien jarang kontrol ke Puskesmas bila obat sudah habis dan hanya berobat bila
timbul keluhan sakit kepala saja.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien memiliki riwayat darah tinggi sejak 20 tahun terakhir dan biasa mengkonsumsi obat
tablet putih 2 kali sehari.

Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Nadi : 89 kali / menit
Pernapasan : 20 kali / menit
Suhu : 36,5o C
Berat badan : 75 kg
Tinggi badan : 166 cm
Tekanan darah : 150/90 mmhg
Status Gizi
IMT : 27,21 kg/m2 (Normal: 18,5–22,9 kg/m2)
Status gizi : Obesitas
Pemeriksaan Lokalis
Kepala
Normocephali, rambut hitam dan putih, merata, tidak mudah dicabut
Kulit
Ikterik (-), sianosis (-).
Mata
Kelopak mata tidak cekung, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, refleks cahaya
langsung dan tidak langsung +/+, pupil bulat, isokor.
Telinga
Bentuk simetris dan tidak ada kelainan, serumen -/-, membran timpani sulit di nilai.
Hidung
Bentuk normal, deviasi septum (-), mukosa tidak hiperemis, sekret (-), nafas cuping hidung(-
), epistaksis (-).
Mulut
Bibir tidak pucat, sianosis (-), mukosa bibir basah, lidah tidak kotor, tremor (-)
Tenggorokan
Faring tidak hiperemis, uvula di tengah, tonsil T1-T1 tenang, tidak terdapat bercak putih.
Leher
Tidak teraba kelenjar getah bening.
Thoraks
Paru
 Inspeksi : simetris saat statis dan dinamis, tidak ada retraksi
 Palpasi : tidak dilakukan
 Perkusi : tidak dilakukan
 Auskultasi : suara napas vesikuler +/+, ronki -/-, wheezing -/-
Jantung
 Inspeksi : pulsasi iktus cordis tidak dilakukan
 Palpasi : iktus cordis tidak dilakukan
 Perkusi : tidak dilakukan
 Auskultasi : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-).
Abdomen
Inspeksi : cembung, sikatriks (-)
Palpasi : supel, nyeri tekan (-), hepatomegali (-), splenomegali (-)
Perkusi : timpani
Auskultasi : normoperistaltik

Ekstremitas
Akral hangat, oedem (-), sianosis (-)

Anus
Tidak dilakukan

Diagnosis Penyakit
Hipertensi Grade I

Anjuran Penatalaksanaan Penyakit

a. Promotif : Memberikan edukasi kepada pasien dan keluarga tentang penyakit
hipertensi, komplikasi penyakit, dan keteraturan dalam berobat sehingga terkontrol
tekanan darahnya. Menghimbau agar dapat menjalankan pola hidup sehat dengan
mengkonsumsi makanan yang sehat, melakukan olahraga ringan dan mengurangi
rokok dan aktivitas yang berat dan menyita banyak pikiran.
b. Preventif : Menjalankan pola atau gaya hidup yang sehat dengan diet rendah garam,
olahraga yang rutin, dan hindari faktor risiko seperti kopi dan teh. Memotivasi untuk
rutin kontrol tekanan darah.
c. Kuratif :
Medika-mentosa:
- Obat anti hipertensi : Captopril 2 x 12,5 mg
- Paracetamol 3 x 500 mg
Non-Medikamentosa:
- Diet rendah garam
- Menjalankan pola hidup sehat (olahraga, tidak merokok, kurangi minum
kopi dan hindari stress)
Prognosis
Penyakit : dubia ad Bonam
Keluarga : dubia ad Bonam
Masyarakat : dubia ad Bonam

Pengamatan Keadaan Lingkungan Tempat Tinggal

a. Jenis bangunan : Permanen
b. Lantai rumah : Keramik
c. Luas rumah : 34 meter persegi.
d. Penerangan : Cukup
e. Kebersihan : Sedang
f. Ventilasi : Ada
g. Dapur : Ada
h. Jamban keluarga : Ada
i. Sumber air minum : Air isi ulang
j. Sumber pencemaran air : Tidak ada
k. Pemanfaatan pekarangan : Tidak ada
l. Sistem pembuangan air limbah : Tidak ada
m. Tempat pembuangan sampah : Ada
n. Sanitasi lingkungan : Kurang
Keluarga Binaan 2
Keluarga Binaan 3
a. Identitas Pasien
- Nama : Ny. O
- Umur : 38 tahun
- Jenis kelamin : Perempuan
- Pekerjaan : Ibu rumah tangga
- Pendidikan : Sekolah dasar
- Alamat : Desa Wanajaya
b. Riwayat Biologis Keluarga
- Keadaan kesehatan anggota keluarga lainnya : Baik
- Penyakit yang sering diderita : Tidak ada
- Penyakit keturunan : Tidak ada
- Penyakit Kronis : Tidak ada
- Kecacatan Anggota Keluarga : Tidak ada
- Kebersihan anggota keluarga lainnya : Baik
- Pola makan : Sedang
- Pola istirahat : Sedang
- Jumlah anggota keluarga : 5 orang
c. Riwayat Psikologis Keluarga
- Kebiasaan buruk : Tidak ada
- Pengambilan keputusan : Kepala keluarga
- Tempat mencari pelayanan kesehatan : Mantri/Bidan/puskesmas
- Ketergantungan obat : Tidak ada
- Pola rekreasi : Kurang
d. Spiritual Keluarga
- Ketaatan beribadah : Baik
- Keyakinan tentang kesehatan : Baik
e. Keadaan Sosial Keluarga
- Tingkat pendidikan : Sedang
- Hubungan antar anggota keluarga : Baik
- Hubungan dengan orang lain : Baik
- Kegiatan organisasi sosial : Baik
- Keadaan ekonomi : Sedang
Keluhan Utama
Sering merasa baal pada tangan kanan dan kiri sejak 1 minggu yang lalu

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengeluhkan bahwa sering merasa baal pada tangan kanan dan kiri sejak 1 minggu
yang lalu. Keluhan dirasakan bertambah saat sedang berakivitas menggunakan tangan seperti
mencuci baju. Pasien juga mengeluh suka bangun malam untuk buang air kecil. Pasien juga
mengaku sering lapar dan haus dan sulit untuk mengatur makannya. Terakhir periksa kadar
gula adalah 1 bulan yang lalu di posyandu dengan nilai kadar gula 280mg/dL namun tidak
pernah mendapat sebarang pengobatan.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak memiliki riwayat penyakit berat yang mengharuskan dirawat di rumah sakit

Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
Frekuensi Nadi : 86 kali/menit
Tekanan Darah : 130/90 mmHg
Frekuensi Napas : 23 kali/menit
Suhu : 36,60C

Pemeriksaan Lokalis
Kepala
Bentuk dan Ukuran : Normocephali, tidak ada deformitas
Rambut dan Kulit Kepala : Rambut berwarna hitam, distribusi merata
Mata
Conjunctiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
Telinga
Bentuk normal, liang telinga lapang, sekret -/-, membrane timpani intak / tidak intak
Hidung
Bentuk normal, sekret -/- Pernapasan cuping hidung (-)
Bibir
Merah, tidak kering, sianosis (-)
Mulut
Bentuk normal, stomatitis (-), sianosis (-)
Lidah
Bentuk normal, lidah kotor (-)
Tonsil
T1-T1 tenang, hiperemis (-)
Faring
Hiperemis (-)
Leher
Tidak ada kelainan bentuk, tiroid dan kelenjar getah bening tidak teraba membesar.

Toraks
Paru : Rhonki (- /-), Wheezing ( - /- )
Jantung : BJ I dan II murni, reguler. Murmur(-), Gallop(-)
Abdomen
Inspeksi : Tidak dilakukan
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Palpasi : nyeri tekan (-)
Anus dan Rectum : Tidak dilakukan pemeriksaan
Genitalia : Tidak dilakukan pemeriksaan
Anggota gerak : Akral hangat pada keempat ekstremitas

Diagnosa : Diabetes Mellitus tipe II

Anjuran Penatalaksanaan Penyakit

a. Promotif : Memberikan edukasi kepada pasien dan keluarga tentang penyakit Diabetes
Mellitus, komplikasi penyakit, dan keteraturan dalam berobat sehingga terkontrol kadar
gula darahnya. Menghimbau agar dapat menjalankan pola hidup sehat dengan
mengkonsumsi makanan yang sehat, melakukan olahraga ringan dan menghindari
rokok dan aktivitas yang berat dan tidak banyak pikiran.
b. Preventif : Menjalankan pola atau gaya hidup yang sehat dengan diet rendah gula dan
olahraga yang rutin. Memotivasi untuk rutin kontrol gula darah.
 c. Kuratif :
Medika-mentosa:
- Obat anti diabetik : Metformin 1 x 500 mg
Non-Medikamentosa:
- Diet rendah gula
- Menjalankan pola hidup sehat (olahraga, tidak merokok, kurangi minum
kopi dan hindari stress)
Prognosis
 Penyakit : dubia ad Bonam
 Keluarga : dubia ad Bonam
 Masyarakat : dubia ad Bonam

Pengamatan Keadaan Lingkungan Tempat Tinggal

a. Jenis bangunan : Permanen
b. Lantai rumah : Keramik
c. Luas rumah : 45 meter persegi.
d. Penerangan : Cukup
e. Kebersihan : Sedang
f. Ventilasi : Ada
g. Dapur : Ada
h. Jamban keluarga : Ada
i. Sumber air minum : Air isi ulang
j. Sumber pencemaran air : Tidak ada
k. Pemanfaatan pekarangan : Tidak ada
l. Sistem pembuangan air limbah : Tidak ada
m. Tempat pembuangan sampah : Ada
n. Sanitasi lingkungan : Kurang
Keluarga Binaan 3
Keluarga Binaan 4
a. Identitas Pasien
- Nama : Tn. K
- Umur : 71 tahun
- Jenis kelamin : Laki-laki
- Pekerjaan : Petani
- Pendidikan : Sekolah dasar
- Alamat : Desa Wanajaya
b. Riwayat Biologis Keluarga
- Keadaan kesehatan anggota keluarga lainnya : Baik
- Penyakit yang sering diderita : Sakit perut
- Penyakit keturunan : Tidak ada
- Penyakit Kronis : Maag
- Kecacatan Anggota Keluarga : Tidak ada
- Kebersihan anggota keluarga lainnya : Kurang
- Pola makan : Kurang
- Pola istirahat : Sedang
- Jumlah anggota keluarga : 3 orang
c. Riwayat Psikologis Keluarga
- Kebiasaan buruk : Tidak ada
- Pengambilan keputusan : Anak
- Tempat mencari pelayanan kesehatan : Bidan
- Ketergantungan obat : Tidak ada
- Pola rekreasi : Kurang
d. Spiritual Keluarga
- Ketaatan beribadah : Baik
- Keyakinan tentang kesehatan : Baik
e. Keadaan Sosial Keluarga
- Tingkat pendidikan : Rendah
- Hubungan antar anggota keluarga : Baik
- Hubungan dengan orang lain : Kurang baik
- Kegiatan organisasi sosial : Kurang
- Keadaan ekonomi : Kurang
Keluhan Utama
Nyeri ulu hati sejak 2 minggu yang lalu

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengeluhkan nyeri ulu hati sejak 2 minggu yang lalu. Nyeri dirasa seperti rasa panas,
begah dan sering sendawa. Nyeri dirasakan bertambah sekiranya telat makan. Pasien juga
mengaku sering merasa mual namun tidak sampai muntah. Pasien juga sering pusing dan
kadang merasa sesak napas. Menurut pengakuan anak pasien, pasien sering bekerja di sawah
dan kadang-kadang tidak makan sarapan atau makan siang. Sekiranya disuruh makan pasien
mengaku sudah makan walhal perutnya masih kosong.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien sering merasakan keluhan yang sama sejak 5 tahun yang lalu.

Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
Frekuensi Nadi : 73 kali/menit
Tekanan Darah : 110/60 mmHg
Frekuensi Napas : 18 kali/menit
Suhu : 36,30C

Pemeriksaan Lokalis
Kepala
Bentuk dan Ukuran : Normocephali, tidak ada deformitas
Rambut dan Kulit Kepala : Rambut berwarna putih, distribusi merata
Wajah : normal
Mata : Conjunctiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
Telinga : Bentuk normal, liang telinga lapang, sekret -/-
Hidung : Bentuk normal, sekret -/- Pernapasan cuping hidung (-)
Bibir : Merah, tidak kering, sianosis (-)
Mulut : Bentuk normal, stomatitis (-), sianosis (-)
Lidah : Bentuk normal, lidah kotor (-)
Tonsil : T1-T1 tenang, hiperemis (-)
Faring : Hiperemis (-)
Leher
Tidak ada kelainan bentuk, tiroid dan kelenjar getah bening tidak teraba membesar.

Toraks
Paru : Rhonki (- /-), Wheezing ( - /- )
Jantung : BJ I dan II murni, reguler. Murmur(-), Gallop(-)
Abdomen
Inspeksi : Datar, tidak terdapat benjolan
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Palpasi : nyeri tekan (-)
Anus dan Rectum : Tidak dilakukan pemeriksaan
Genitalia : Tidak dilakukan pemeriksaan
Anggota gerak : Akral hangat pada keempat ekstremitas

Diagnosa : Gastritis kronis

Anjuran Penatalaksanaan Penyakit

a. Promotif : Memberikan edukasi kepada pasien dan keluarga tentang penyakit maag.
Menghimbau agar dapat menjalankan pola hidup sehat dengan mengkonsumsi makanan
sesuai jadwal makan, makanan yang sehat, melakukan olahraga ringan dan mengurangi
aktivitas yang berat dan menyita banyak pikiran.
b. Preventif : Menjalankan pola atau gaya hidup yang sehat dengan, olahraga yang rutin,
dan hindari faktor risiko seperti kopi dan teh.
Prognosis
 Penyakit : dubia ad Bonam
 Keluarga : dubia ad Bonam
 Masyarakat : dubia ad Bonam

Pengamatan Keadaan Lingkungan Tempat Tinggal

a. Jenis bangunan : Permanen
b. Lantai rumah : Tanah
c. Luas rumah : 20 meter persegi.
d. Penerangan : Kurang
e. Kebersihan : Sedang
f. Ventilasi : Kurang baik
g. Dapur : Dapur kayu api
h. Jamban keluarga : Jamban arisan
i. Sumber air minum : Air sungai
j. Sumber pencemaran air : Tidak ada
k. Pemanfaatan pekarangan : Tidak ada
l. Sistem pembuangan air limbah : Tidak ada
m. Tempat pembuangan sampah : Tidak ada
n. Sanitasi lingkungan : Kurang
Keluarga Binaan 4
Keluarga Binaan 5
a. Identitas Pasien
- Nama : Tn M
- Umur : 42 tahun
- Jenis kelamin : Laki-laki
- Pekerjaan : Pedagang sayur
- Pendidikan : Sekolah dasar
- Alamat : Desa Wanasari
b. Riwayat Biologis Keluarga
- Keadaan kesehatan anggota keluarga lainnya : Baik
- Penyakit yang sering diderita : Tidak ada
- Penyakit keturunan : Tidak ada
- Penyakit Kronis : Tidak ada
- Kecacatan Anggota Keluarga : Tidak ada
- Kebersihan anggota keluarga lainnya : Baik
- Pola makan : Sedang
- Pola istirahat : Baik
- Jumlah anggota keluarga : 6 orang
c. Riwayat Psikologis Keluarga
- Kebiasaan buruk : Tidak ada
- Pengambilan keputusan : Kepala keluarga
- Tempat mencari pelayanan kesehatan : Puskesmas
- Ketergantungan obat : Tidak ada
- Pola rekreasi : Kurang

d. Spiritual Keluarga
- Ketaatan beribadah : Baik
- Keyakinan tentang kesehatan : Baik
e. Keadaan Sosial Keluarga
- Tingkat pendidikan : Sedang
- Hubungan antar anggota keluarga : Baik
- Hubungan dengan orang lain : Baik
- Kegiatan organisasi sosial : Baik
- Keadaan ekonomi : Sedang
Keluhan Utama
Batuk sejak 2 minggu yang lalu.

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien sudah menderita batuk sejak 2 minggu yang lalu. Batuk disertai dengan keluarnya
dahak berwarna kehijauan, batuk berdarah (-), batuk tidak disertai dengan nyeri dada dan rasa
sesak. Awalnya batuk terasa kering namun sekitar ± 5 hari yang lalu batuk menjadi berdahak
berwarna kehijauan. Menurut pasien tenggorokan terasa gatal, terdapat pilek dengan sekret
berwarna hijau kental sejak ± 1 minggu yang lalu. Pasien mengeluhkan terdapat demam ± 1
minggu yang lalu juga, namun ketika meminum obat warung demamnya sudah turun, hingga
hari ini tidak ada lagi keluhan demam. Mual dan muntah disangkal pasien.

Riwayat Penyakit Dahulu

Tidak ada

Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
Frekuensi Nadi : 80 kali/menit
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Frekuensi Napas : 18 kali/menit
Suhu : 36,20C

Pemeriksaan Lokalis
Kepala
Bentuk dan Ukuran : Normocephali, tidak ada deformitas
Rambut dan Kulit Kepala : Rambut berwarna hitam, distribusi merata
Wajah : normal
Mata : Conjunctiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
Telinga : Bentuk normal, liang telinga lapang, sekret -/-
Hidung : Bentuk normal, sekret -/- Pernapasan cuping hidung (-)
Bibir : Merah, tidak kering, sianosis (-)
Gigi-geligi : Dalam batas normal
Mulut : Bentuk normal, stomatitis (-), sianosis (-)
Lidah : Bentuk normal, lidah kotor (-)
Tonsil : T1-T1 tenang, hiperemis (-)
Faring : Hiperemis (-)

Leher
Tidak ada kelainan bentuk, tiroid dan kelenjar getah bening tidak teraba membesar.

Toraks
Paru : Rhonki (- /-), Wheezing ( - /- )
Jantung : BJ I dan II murni, reguler. Murmur(-), Gallop(-)
Abdomen
Inspeksi : Datar, tidak terdapat benjolan
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Palpasi : nyeri tekan (-)
Anus dan Rectum : Tidak dilakukan pemeriksaan
Genitalia : Tidak dilakukan pemeriksaan
Anggota gerak : Akral hangat pada keempat ekstremitas

Diagnosa : Infeksi saluran pernapasan akut

Anjuran Penatalaksanaan Penyakit

a. Promotif : Memberikan penyuluhan dan pengertian kepada pasien tentang penyebab
penyakit ISPA bahwa penyakit ini merupakan penyakit infeksi pada saluran napas
bagian atas dan bisa menginfeksi orang lain sekiranya tidak menutup mulut saat batuk
dan bersin.
b. Preventif : Memotivasi pasien agar mau berobat dan memotivasinya untuk
mengurangi gejala dan minum obat secara teratur. Memberikan pengetahuan kepada
keluarga bahwa penyakit ISPA ini menular dan dapat memberat, sehingga harus
mengelakkan penularan dengan etika batuk yang benar. Memberikan pengertian
kepada keluarga agar dapat membantu pasien dalam mengatur aktifitas harian
sehingga tidak memperberat gejala yang ada.
c. Kuratif :
Medikamentosa:
- : Ambroxol 3 x 30 mg
 - Paracetamol 3 x 500 mg
Non-Medikamentosa:
- Pakai masker
- Minum air putih yang banyak
- Makan makanan bergizi dan seimbang

Prognosis
 Penyakit : dubia ad Bonam
 Keluarga : dubia ad Bonam
 Masyarakat : dubia ad Bonam

Pengamatan Keadaan Lingkungan Tempat Tinggal

a. Jenis bangunan : Permanen
b. Lantai rumah : Keramik
c. Luas rumah : 34 meter persegi.
d. Penerangan : Cukup
e. Kebersihan : Sedang
f. Ventilasi : Ada
g. Dapur : Ada
h. Jamban keluarga : Ada
i. Sumber air minum : Air isi ulang
j. Sumber pencemaran air : Tidak ada
k. Pemanfaatan pekarangan : Tidak ada
l. Sistem pembuangan air limbah : Tidak ada
m. Tempat pembuangan sampah : Ada
n. Sanitasi lingkungan : Kurang
Keluarga Binaan 5