FORMATO DE HISTORIA CLINICA

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FACULTAD CIENCIAS AGROPECUARIAS

PROGRAMA DE MEDICINA VETERINARIA Y ZOOTECNIA
HISTORIA CLÍNICA Y ADMISIÓN PACIENTE

Nº Historia Clínica: Día de admisión: _ _/ _ _/ _ _ Nombre del Paciente:

Hora: am O / pm O
Propietario:
Dirección: Veterinario Encargado:
Teléfono/Celular:
Ciudad, Dpto.:
1. Reseña
Especie: Raza: Sexo: Edad:
Color y Señas particulares:
2. Motivo Consulta:

3. Historia 4. Dieta
Vacunación Si O / No O Desparasitaciones Si O / No O 5. Estado Reproductivo
Productos: Fechas: Procedencia
Rural:
Urbana:
Otra:
6. Constantes Fisiológicas:

Peso______ T º ________ F.Car. ________ F.Res. ________ T.LL.C ________ Mucosas ________

Turgencia Piel ________ Pulso ________ Otras _____________________________________________

7. Anamnesis:

8. Enfermedades o Procedimientos (tto) Anteriores:

Firma Encargado(s): Firma Propietario:

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1. Actitud
2. Condición Corporal
3. Hidratación
4. Mucosas
5. Ojos
6. Oídos
7. Nódulos Linfáticos
8. Piel y Anexos
9. Locomoción
10. Musculo esquelético
11. S Nervioso
12. S. Cardiovascular
13. S. Respiratorio
14. S Digestivo
15. S Genitourinario

LISTA MAESTRA DE PROBLEMAS PLAN DIAGNOSTICO RESULTADOS

1
2
3
4
5
6
Diagnóstico Presuntivo: Diagnóstico Definitivo:

TTO

Pronóstico:

FECHA HOJA DE PROGRESO

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