ANAMNESIS PSICOLÓGICA

I. DATOS GENERALES
a) PERSONALES
____________________ ___________________ ______________________
A.P. A.M. Nombre
Fecha de Nac.____________________ EDAD__________ SEXO___________
Lugar de Nac. ________________ ________________ ______________________
Distrito Provincia Dpto.
Lugar entre hermanos_______________________
Dirección actual _________________ ___________ _______________ _________
Calle N° Distrito Teléfono
Fecha de Examen________________ Informante________________________________

b) PROBLEMA ACTUAL
¿La niña o niño presenta alguna dificultad?_______
Descripción del Problema _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

II. DESARROLLO
a) PRENATAL
¿Cómo fue su embarazo o gestación?____________________________________________
___________________________________________________________________________

¿Qué tiempo duró su embarazo? _______________________________________________

¿Tuvo algún tipo de control durante el embarazo?

MÉDICO PARTERA EMPÍRICO

FRECUENCIA________________________________________________________________

Tuvo Usted Frecuencia En que mes del embarazo

Le aplicaron rayos X _______________ ____________________________

Recibió transfusiones _______________ ____________________________

de sangre

Ha utilizado o tomado durante el embarazo

Alcohol Drogas ¿Cuál(es)?____________________
Tabaco ____________________________

Anticonceptivos ____________________________

Cuando esperaba su bebé ¿Recibió protección del padre del bebé?

Si ¿De qué manera?_________________________________

No _______________________________________________

_______________________________________________
_______________________________________________
¿Ambos deseaban tener el bebé?
Si No

¿Por qué?__________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
¿Utilizó algo para no tenerlo?__________________________________________________
___________________________________________________________________________

¿Durante el embarazo tuvo impresiones fuertes, preocupaciones, que influyeron en su

estado de ánimo?
Si No

¿Cuáles?___________________________________________________________________

¿Ha tenido abortos? Si No

Cuantos Antes o después del nacimiento del niño

Espontáneos _____________ __________________________________

Provocados _____________ __________________________________

¿Qué enfermedades y/o accidentes tuvo durante el embarazo?_______________________

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Tuvo Usted Frecuencia En que mes del embarazo

Convulsiones ______________ ______________________

Hemorragias ______________ ______________________

Amenaza de aborto ______________ ______________________

Enfermedades infecciosas ______________ ______________________

(Rubéola, sífilis, tuberculosis)

¿Cuales?
___________________________________________________________________
____________________________________________________________
 ¿Sufrió de intoxicaciones? ______________ ______________________

Tomó medicamentos ______________ ______________________

durante el embarazo
¿Cuáles?
___________________________________________________________________
____________________________________________________________
Sufrió alguna operación. ______________ ______________________

¿Cuál?
___________________________________________________________________
_____________________________________________________________
¿Qué tipo de alimentos acostumbraba a comer cuando esperaba a su hijo(a)?___________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

b) PARTO
¿Quién atendió el parto?
Médico Partera Empírico

¿Qué tiempo le duraron los dolores, desde su inicio hasta el momento del parto?

¿Cómo fue el parto?

Prematuro Si No ¿A qué tiempo?_______________

Normal Si No ¿A qué tiempo?_______________

Inducido Si No ¿A qué tiempo?_______________

Fue anestesiada Local General

Le hicieron cesárea Sí No

Le aplicaron Fórceps Vacuum

Presentación del recién nacido:

Cabeza Nalga Transversal De pie Con el cordón
enredado al cuello

¿Qué edad tenían los padres al momento de nacer el niño?

PADRE: ______________ años MADRE: ______________ años

c) POST NATALES O NEONATALES

 ¿Lloró enseguida de nacer? Si No

¿Necesitó reanimarlo con oxígeno? Si No

¿Necesitó de incubadora? Si No

Tiempo_____________________________________________________________
¿Presentó un color normal al nacer? Si No

¿Qué tiempo duró esta coloración?______________________________________

¿Presentó malformaciones? Si No

¿Cuáles?____________________________________________________________
¿Fue diagnosticado de inmediato? Si No

¿Cuando?____________________________________________________________
¿Por qué?____________________________________________________________
¿Convulsiones? Si No

Frecuencia/Tiempo___________________________________________________

d) DESARROLLO NEUROMUSCULAR
A qué edad: EDAD
Irguió la cabeza

Se sentó solo (sin ayuda)

Gateó

Se paró (sin ayuda)

Dio sus primeros pasos

Caminó solo

Cuando aprendió a caminar, ¿Observó si tenía, con frecuencia a caerse o a golpearse?

Si No

¿Observó alguna dificultad en el movimiento?

Al sentarse_____________________ ¿Cuál?____________________________________
Pararse________________________ ¿Cuál?____________________________________
Camina________________________ ¿Cuál?____________________________________

Considera que el niño, era o es:

¿Demasiado inquieto para su edad? Si No

¿Demasiado tranquilo para su edad? Si No

e) DESARROLLO DEL LENGUAJE

 A qué edad comenzó a:
Balbucear__________________
Decir las primeras palabras
- En forma automática________________________________________________________
- Para designar algo__________________________________________________________

Pedir los objetos que quería____________________________________________________

Decir la primera frase_________________________________________________________

¿Presentó dificultades para decir las primeras palabras? Si No

¿Cuáles?__________________________________ ¿A qué edad?_________________

¿Qué hacía usted cuando pronunciaba mal?

Se reía Le corregía No le daba importancia

En la casa donde habita el niño, ¿Hay alguna persona con dificultad para hablar?
Si No ¿Quién?_________________________________________

¿Qué clase de dificultad?___________________________

¿Hay alguna persona que habla otro idioma?

Si No ¿Cuál?__________________________________________

En la actualidad, ¿Su hijo(a) presenta dificultad al hablar?

Si No ¿Cuál?__________________________________________

¿Desde cuando ha notado dichas dificultades?_____________________________________

¿En qué situaciones aparecen las dificultades para hablar?___________________________
___________________________________________________________________________

f) COMPRENSIÓN DEL LENGUAJE

¿De qué manera se hace entender su hijo?
Gestos Gritos Hablando

¿Cómo se hace entender usted por su hijo?

Gestos Gritos Hablando

¿Cómo logra que el niño vaya donde usted lo llama?

Mediante Llamando sin Llamándolo
Gestos que lo vea cuando lave

¿Cómo reacciona cuando lo llama por su nombre?

 La mira Se da vuelta No responde ni se interesa

¿Voltea ante sonidos fuertes? Si No

Es por que los oye Es por que ve la acción

¿Por qué cree usted que oye bien?______________________________________________

__________________________________________________________________________

¿Usa lenguaje hablado que sólo entiendan los familiares que viven con él?
Si No

¿Entiende todo lo que le dice? Si No

Mirando los labios Sin mirar los labios

¿Cumple órdenes? Si No

¿Qué tipo de órdenes?________________________________________________

g) VISIÓN
¿A qué edad comenzó a seguir con los ojos los objetos que le interesan?________________
___________________________________________________________________________

¿Presentó dificultades visuales? Si No

¿Cuáles?____________________________________________________________
¿Necesitó o necesita lentes? Si No

¿A qué edad?_________________________________________________________
¿Por qué?____________________________________________________________

¿Ha tenido alguna enfermedad o infección a la vista? Si No

¿Cuál?_______________________________________________________________

h) FORMACIÓN DE HÁBITOS
Alimentación
¿Qué tipo de lactancia recibía?
Materna Artificial

¿Por qué?____________________________________________________________

¿Tuvo dificultades para mamar? Si No

 ¿Cuáles?_____________________________________________________________
¿Por qué?____________________________________________________________

¿El niño(a) utilizó chupón? Si No

¿Por qué?__________________________________________________________________
¿Hasta qué edad?____________________________________________________________
¿Cómo hizo para que dejara el chupón?__________________________________________
___________________________________________________________________________
¿Cómo reaccionó?___________________________________________________________
¿Cuántas veces al día recibió alimentos?__________________________________________
¿Cuánto duraba la lactancia?___________________________________________________
¿Hasta qué edad se le dio leche materna?_________________________________________
Se le quitó el pecho:
Bruscamente Progresivamente

¿Cuál fue su reacción cuando se produjo el destete?________________________________

___________________________________________________________________________
¿A qué edad le aparecieron los primeros dientes?__________________________________
¿Qué tipo de alimentación recibió el niño?________________________________________
___________________________________________________________________________
Al cambiarle el alimento mostró
Inapetencia Rechazo al alimento Apetito exagerado

Actualmente ¿Cuál es el tipo de alimentación que le da?_____________________________

__________________________________________________________________________
¿Tiene apetito? Si No

¿Por qué?__________________________________________________________________
¿Cuántas comidas recibe al día?_________________________________________________
¿Come sola?________________________________________________________________
¿Por qué?__________________________________________________________________
¿Utiliza cubiertos para comer? Si No

Higiénicos
¿Hasta que edad orinó en la cama?___________________________________________
¿Hasta que edad usó pañales?__________________________________________________
Durante el día____________________________ Edad_______________________
Durante la noche _________________________ Edad________________________
¿Qué procedimientos se utilizaron para enseñarle al niño a controlar orina u heces?
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
¿Qué dificultades tuvo?_______________________________________________________
En la actualidad, ¿Controla la orina y heces?
Si No

¿En qué situaciones no controla la orina y heces?

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
¿Se asea sólo? Si No ¿Requiere ayuda? Si No

¿Se viste? Si No ¿Se desviste? Si No

¿Colabora en vestirse? Si No

Sueños
¿Cómo era el sueño del niño durante los primeros años? ____________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
¿Utilizaba algún medicamento para poder dormir? Si No

¿Cual?_____________________________________________________________________
¿Cuántas horas dormía?_______________________________________________________
Para dormir, ¿realiza algún acto repetitivo? ¿Requiere ayuda? Si No

¿Cual?
___________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
¿Duerme bien? Si No ¿Por qué?____________________

___________________________________________________________________________
¿Se resiste a acostarse a un horario determinado? Si No

¿Cuántas horas duerme? ______________________________________________________

¿A qué hora se acuesta?_______________ ¿A qué hora se levanta?_______________
¿Se despierta con frecuencia? Si No

¿Cuándo está dormido?

Habla Grita Terrores Se mueve

nocturnos demasiado
Transpira Babea Gruje Canina

los dientes dormido

¿Con quién duerme?
Sólo Padres Hermanos Otros_______________________

¿Comparte su cama con otra persona? Si No

¿Con quién?________________________________________________________________
¿Necesita luz para dormir? Si No

Independencia Personal
¿Hace mandados? Si No ______________________

¿Sabe hacer compras? Si No ______________________

 ¿Se puede trasladar sólo
A algún lugar alejado? Si No ______________________

i) SEXUALIDAD
¿Hizo preguntas sobre sexo y procreación?________________________________________
¿A qué edad?_______________________________________________________________
Lo informó usted u otra persona sobre ¿cómo nacen los niños?
Si No ¿Quién?_________________________________________

¿A qué edad recibió esta información?___________________________________________

¿Tiene amigos(as) del sexo opuesto?_____________________________________________
¿Ha observado si el niño se toca frecuentemente los órganos genitales?
Si No

¿En qué circunstancias?_______________________________________________________

¿Ha tomado alguna medida? Si No

¿Cuál?_____________________________________________________________________
¿Cómo responde el niño ante esta medida?_______________________________________
___________________________________________________________________________

j) ESCOLARIDAD
¿A qué edad asistió por primera vez al jardín o nido ?_______________________________
¿Por qué?__________________________________________________________________
¿A qué jardín o nido asistió? ____________________
¿Demostró agrado al asistir al jardín o nido? Si No

Tenía dificultades con:

Maestros Compañeros Otros_______________________

¿Notó alguna dificultad en el aprendizaje? Si No

¿Qué mano utilizó o utiliza preferentemente?_____________________________________

¿Se obliga u obligó a utilizar la derecha? Si No

¿Usted u otra persona se interesa por sus estudios?

Si No

¿En qué forma?______________________________________________________________

¿Cómo reacciona el niño(a) ante los problemas académicos?_________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Actualmente
Sabe leer

Escribir

Otros
 Cómo es conducta en:
El salón de clase_____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
En el recreo_________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

k) ENFERMEDADES Y TRAUMATISNIOS
¿Qué enfermedades ha tenido su hijo(a) desde su nacimiento hasta ahora?
Meningitis Edad___________ Duración_____________________

Encefalitis Edad___________ Duración_____________________

Otitis (Infección al oído) Edad___________ Duración_____________________

Conjuntivitis Edad___________ Duración_____________________

Ictericia Edad_____________ Duración_____________________

Anemia Edad_____________ Duración_____________________

Fiebres altas Edad_____________ Duración_____________________

Otras enfermedades__________________________________________________________
¿Qué medicamentos ha tomado y/o toma en la actualidad?__________________________
___________________________________________________________________________
¿Qué medicamentos se ha inyectado o se inyecta en la actualidad?____________________
___________________________________________________________________________
¿Ha recibido vacunas? Si No ¿Cuáles?_____________________

¿Ha sido hospitalizado? Si No

¿Por qué?__________________________________________________________________

III. ALTERACIONES DE LA CONDUCTA

a. Conductas inadaptativas
Si No A veces En que situaciones
¿Se come las uñas?
¿Se succiona los dedos?
¿Se muerde el labio?
¿Le sudan las manos?
Le tiemblan las manos y las piernas?
¿Agrede a las personas sin motivo?
¿Se cae con frecuencia?
¿Se le caen las cosas con facilidad?
¿Se golpea con frecuencia?
¿Muerde objetos?
¿Tiene temores?
¿Tiene rabietas?
¿Sufre de insomnio?
 ¿Presenta tartamudez?

En la crianza de su hijo(a):
Pone interés en lo Aprueba todo lo Comprende
que hace su hijo(a) que hace su hijo (a) sus limitaciones

¿Utiliza el castigo físico? Si No A veces

¿Utiliza el castigo verbal? Si No A veces

¿Quién lo hace?______________________________________________________
¿En qué situaciones?__________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

¿Cómo reacciona el niño cuando lo castiga?

Indiferente Llora Grita Rompe Objetos

Otra actitud________________________________________________________
Cuándo el niño hace lo que le indican, ¿Recibe alguna recompensa de usted?
Si No ¿Cuál?____________________________________

_________________________________________
Su hijo, ¿A quién demuestra mayor apego?
Madre Padre Hermanos Abuelos Tíos

Otros______________________________________________________________
¿Por qué?___________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

IV. RELACIONES FAMILIARES

Parentesco Nombres Edad Ocupación Grado de Instrucción Relación

A. ANTECEDENTES FAMILIARES:
¿Ha habido o hay en la familia?
Salud Familiar Parentesco ¿Desde cuándo? Tipo de enfermedad
Enfermos Mentales
Nerviosismo exagerado
Retador mental
Retraso del lenguaje
Alteraciones del lenguaje
Sordos
Mudos
Dificultad al escribir y leer
Ceguera y visión subnormal
Trastornos de la conducta
Tuberculosis
Epilepsia
Diabetes
Alcoholismo
Adición a las drogas
Síntomas psicosomáticos
Alergia
Asma

¿Vive el niño (a)?

Con ambos padres

Sólo con la madre ¿Por qué?_________________________________

Sólo con el padre ¿Por qué?_________________________________

Con otros familiares ¿Por qué?_________________________________

¿Quién?
_________________________________________
__________________________________
¿Cómo es la relación del niño con el padre o madre ausente del hogar?_________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
¿Cómo es el carácter del padre?_____________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
¿Cómo es el carácter de la madre?___________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

¿Cómo se llevan los padres?

¿Riñen con frecuencia? Si No

Se llevan bien Si No

¿El padre castiga a la madre?

Físicamente Si No

Verbalmente Si No

¿Cuál es el motivo más frecuente para las discusiones?___________________________

_______________________________________________________________________

¿El niño (a) presenta estos discuten? Si No

¿Qué actitud toma el niño ante esta situación?_________________________________

_______________________________________________________________________

¿Abandonó alguno de los padres el hogar? Si No

B. OTROS:
¿Qué juegos prefiere?_____________________________________________________
_______________________________________________________________________
¿Dónde acostumbra a jugar? _______________________________________________
_______________________________________________________________________
¿Juega sólo? Si No ¿Por qué?____________________

_______________________________________________________________________
Prefiere jugar con:
Niños de su edad

Con mayores

¿Quién?
_______________________________________________________________________
________________________________________________________________
¿Por qué?_______________________________________________________________
_______________________________________________________________________