Anda di halaman 1dari 16

20

ASUHAN KEPERAWATAN
GAWAT DARURAT

3.1 Pengkajian Keperawatan


3.1.1 Identitas Pasien
Nama : Tn. L

Umur : 57 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

No. MR : 00xxx

Tanggal Pengkajian : 06 Juli 2018, Jam 20.00 WIB

3.1.2 Keluhan Utama : Pasien mengatakan saya sesak nafas

3.1.3 Diagnosa Medis : TB Paru

3.1.4 Data Primer


1. Airway: Jalan nafas pasien bebas, tidak ada secret,dan tidak ada bunyi suara nafas
tambahan.
2. Breathing: RR: 26x/menit, pasien terpasang O2nasal 4 Lpm, mengunakan
pernafasan dada,suara nafas vesikuler +/+, irama nafas tidak teratur.
3. Circulation: TD: 110/80mmHg, Nadi: 88x/menit, S: 36,2oC, SpO2 :99%.CRT < 2
detik, akral hangat,turgor kulit baik.
4. Disability: Keadaan umum pasien lemas, tingkat kesadaran pasien Compos
menthis dengan nilai GCS: E(4), V(5), M(6) = 15. Reaksi pupil +/+, reflek cahaya
isokor.
5. Exposure: tidak ada luka, tidak ada jejas dan tidak ada lesi di bagian tubuh pasien.

3.1.5 Pasien masuk dengan triase prioritas 1 berwarna : Merah


21

3.1.6 Data Sekunder


Pemeriksaan Fisik(Head To Toe)
1. Kepala : bentuk kepala normal dan simetris, tidak ada lesi, tidak ada hematoma,
dan tidak ada pembengkakan.
2. Thorak/Jantung : bentuk dada simetris, tidak ada jejas, tidak ada fraktur, bunyi
jantung S1,S2 tunggal (lub-dub).
3. Punggung : bentuk punggung normal, tidak ada lesi, tidak ada jejas, tidak ada
fraktur.
4. Abdomen : bentuk perut simetris, tidak ada nyeri tekan, Bising usus (+) 12 kali/
menit, Tidak terdapat acites di bagian abdomen.
5. Genitourinary : tidak dilakukan pengkajan
Pengkajian B1-B6
1. B1 (Breathing)
Dalam pemeriksaan breathing didapatkan hasil bentuk dada simetris, pasien tidak
memiliki kebiasaan merokok, tidak ada sianosis (-), terdapat nyeri dada. Pasien
mengalami sesak napas pada saat aktivitas dan saat istirahat, tipe pernapasan dada,
irama napas tidak teratur, suara napas vesikular. Hasil pengkajian lain adalah
Pasien terpasang oksigen nasal kanul 4 Lpm.
Masalah keperawatan: ketidakefektifan pola nafas
2. B2 (Blood)
Didapatkan adanya nyeri dada (+), pucat (-), kram kaki (-), pusing (-), clubing
finger (-), sianosis (-), sakit kepala (-), CRT <2 detik, akral hangat, ictus cordis
tidak terlihat, vena jugularis tidak meningkat, suara jantung S1-S2 tunggal (lub-
dub), irama jantung regular. Pada pemeriksaan tambahan yaitu pemeriksaan EKG
di didapatkan hasil frekuensi jantung (Heart Rate) adalah 78 dengan irama normal
sinus rythem (NSR). Keluhan lainnya didapatkan pasien mengeluh adanya nyeri
dada (+), nyeri seperti tertusuk-tusuk, nyeri dirasakan pada daerah dada dan
menyebar ke punggung belakang, skala nyeri 5 (nyeri sedang), dan nyeri dapat
timbul secara mendadak dengan lama waktu + 3 menit.
Masalah keperawatan: Nyeri dada
22

3. B3 (Brain)
Pada pemeriksaan persyarafan didapatkan hasil GCS 4: Pasien dapat membuka
mata secara spontan, 5 : Pasien dapat menjawab pertanyaan dengan baik, 6 :
Pasien dapat mengikuti perintah dengan menunjuk area tempat nyeri dengan total
15 (compos menthis), Pupil isokor, refleks cahaya +/+, Pasien tampak gelisah,
adanya nyeri dada sebelah kiri (+), tremor (-), vertigo (-) dan kejang (-).Pada
pemeriksaan uji saraf kranial didapat kan hasil : Nervus kranial I (Olfaktorius)
Pasien dapat membedakan bau minyak kayu putih, Nervus kranial II (OptikusI
Pasien dapat melihat dengan baik, Nervus kranial III ( Okulomotorius) Pasien
dapat menggerakan bola mata ke arah kiri dan kanan, Nervus kranial
IV(Trokhlearis) pupil isokor, Nervus kranial V (Trigeminus) Pasien dapat
merasakan sentuhan panas dan dingin pada kulitnya dan Pasien dapat mengunyah
dengan baik, Nervus kranial VI (Abdusens) Pasien dapat menggerakan bola mata
ke arah kanan, kiri, atas dan bawah, Nervus Kranial VII (Fasialis) Pasien dapat
membedakan rasa manis dan asin, Nervus kranial VIII (Akustikus) Pasien dapat
mendengar dengan baik. Uji koordinasi ekstremitas atas jari ke jari (+), dan jari ke
hidung (+), ekstremitas bawah tumit ke jempol kaki (+), uji kestabilan tubuh (+).
Tidak ada keluhan dan masalah keperawatan.
4. B4 (Bladder)
Frekuensi urin 3-4 kali, volume urin 800cc/24 jam, warna kuning jernih.
5. B5 (Bowel)
Mual dan muntah tidak ada, tidak ada kembung. Pada pemeriksaan bibir tampak
cukup lembab dan tidak ada perlukaan, Gigi lengkap, tidak terpasang gigi palsu
atau kawat gigi, dan tidak ada perlukaan serta perdarahan. Gusi tidak ada ada
peradangan, perdarahan atau perlukaan. Mukosa mulut lembab, tidak ada tonsil
dan haemoroid. BAB 1 x/hari, warna kuning kecoklatan, konsistensi lembek, tidak
ada masalah seperti diare (-), konstipasi (-), kembung (-), feaces berdarah (-),
melena (-), Bising usus (+) 12 x/menit, tidak ada nyeri tekan dan benjolan. Tidak
ada keluhan lainnya dan tidak ditemukan masalah keperawatan.

6. B6 (Bone)
Kemampuan pergerakan sendiri bebas, tidak ditemukan parese (-), paralise (-),
hemiparese (-), krepitasi (-), nyeri (-), bengkak (-), kekukan otot (-), flasiditas (-),
23

spastisitas (-). Uji kekuatan otot ekstremitas atas 5|5, ekstremitas bawah 5|5, tidak
ada deformitas tulang (-), peradangan (-), perlukaan (-), dan patah tulang (-) dan
Tulang belakang normal

3.1.7 Riwayat Penyakit


1. Riwayat Penyakit Sekarang
Jum’at 06 Juli2018 pukul 20.00 WIB, Tn. L dibawa keluarga ke RSUD dr. Doris
Sylvanus Palangka Raya dengan keluhan sesak napas dan nyeri dada. Lalu di IGD
dilakukan pemeriksaan TTV TD: 110/70 mmHg, Nadi: 88x/menit, RR: 26x/menit,
S: 36,3oC, SpO2 : 99%.CRT < 2 detik, akral pasien terasa hangat, pasien masuk di
triase merah. Di IGD pasien diberikan infus Nacl 0,9% sebanyak 100 cc dan
dipasang oksigen nasal kanul 3 liter. injeksi pantoprazole. Kemudian pasien
dipindahkan ke ruang untuk dirawat lebih lanjut.
2. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien pernah dirawat di RSUD dr. Doris Sylvanus Palangka Raya satu bulan
yang lalu dengan keluhan yang sama. Pasien tidak memiliki riwayat hipertensi,
serta tidak ada riwayat DM .
3. Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengatakan dikeluarganya ada yang menderita penyakit asma
3.1.8 Data Penunjang (Radiologis, Laboratorium, Penunjang Lainnya)
1. Pemeriksaan Laboratorium

Tanggal Pemeriksaan Hasil Nilai normal


pemeriksaan
06 Juli 2018 Glukosa S 116 mg/dl <200 mg/dl
Creatinin 5,1 0.7-1.5
Natrium 137 135-148 mmol/L
Kalium 3.0 3.5-5.3 mmol/L
Calcium 1.05 0.98-1.2 mmol/L
WBC 3,38 x 10^3/uL 4.00 - 10.00 uL
RBC 2,49 x 10^6/uL 3.50 - 5.50 uL
HGB 6,5 g/dL 11.0 - 16.0 g/dL
PLT 41 x 10^3/Ul 150 - 400 uL
24

3.1.9 Penatalaksanaan Medis


Tanggal Terapi Dosis Indikasi
06 Juli 2018 loading 100 cc Penganti cairan
plasma isotonik
yang hilang
25

3.2 Analisa Data

No. Data Kemungkinan penyebab Masalah


1. Data Subjektif: Ketidak seimbangan Ketidakefektifan pola
Pasien mengatakan suplai oksigen napas
“Saya sesak nafas saat
berbaring dan Obstruksi arteri koroner
beraktifitas”
Suplai darah ke arteri
Data Objektif: koroner berkurang
- Pasien tampak sesak
- Pasien Kontrantilitas jantung
tampakgelisah
- Pasien tampak O2 menurun
lemah
- Tipe pernapasan Ketidakefektifan pola
dada napas
- Irama nafas tidak
teratur
- Suara napas
vesikular +/+
- Terpasang O2 4 Lpm
- Posisi berbaring
semifowler.
- TTV
TD: 110/70 mmHg,
Nadi: 88x/menit, S:
36,5oC, RR: 26
x/menit.
26

2. Data Subjektif: Suplai darah ke arteri Nyeri Dada


Pasien mengatakan koroner berkurang
“nyeri pada dada”
dengan: Iskemi berlangsung lama
P:pasien mengeluh
adanya nyeri dada Infark miokard
Q:pasienmengatakan
nyeriseperti Disfungsi curah jantung
tertusuk-tusuk,
R: nyeri dirasakan iskemi jaringan
pada daerah dada
kiri dan menyebar Nyeri dada
ke punggung
belakang,
S: skala nyeri
didapatkan pada
skala 5 (nyeri
sedang)
T: nyeri dapat timbul
secara mendadak
dengan lama waktu
+ 3 menit.
Data objektif:
- Pasien tampak
meringis
- Skala nyeri 0-10
yaitu skala 5 (nyeri
sedang)
- Pasien tampak
lemah

3.3 Diagnosa Keperawatan


27

Berdasarkan pengkajian dan analisa data yang di dapat, diagnosa keperawatan yang
muncul adalah:
1) Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan menurunnya kontrantilitas jantung.
2) Nyeri dada berhubungan dengan iskemi jaringan
28

3.4 Intervensi Keperawatan

Nama Pasien : Tn. L

Ruang : IGD

Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Intervensi Rasional


Hasil
Ketidakefektifan pola Setelah dilakukan 1) Observasi TTV Pasien, 1) Agar memudahkan untuk menentukan
napas berhubungan dengan tindakan keperawatan frekuensi pernapasan, dan intervensi selanjutnya.
menurunnya kontrantilitas selama 1x7 jam tanyakan kembali sesak 2) Posisi tinggi memungkinkan ekspansi
jantung diharapkan Pasien tidak napas Pasien. paru dan memudahkan pernapasan.
mengeluh sesak napas, 2) Atur posis dengan Pengubahan posisi dan ambulasi
dengan kriteria hasil: meninggikan pada daerah meningkatkan pengisian udara ke
1) Pasien tampak kepala (semifowler). segmen paru.
tenang 3) Anjurkan Pasien untuk 3) Aktivitas yang berlebihan dapat
2) Keluhan sesak napas mengurangi aktivitas. meningkatkan kerja jantung.
berkurang, RR: 4) Kolaborasi dalam 4) Memaksimalkan bernapas dan
20x/menit pemberian terapi O2dan menurunkan kerja napas.
3) Tipe pernapasan obat.
dada dan perut
4) Irama napas teratur
5) Tidak menggunakan
29

alat bantu napas


(O2)
6) Tanda-tanda vital
dalam batas normal:
Tekanan darah
sistole 120-140,
diastole 80-
90mmHg, Nadi60-
100 x/menit,
pernapasan 16-20
x/menit, suhu 36,5-
37.50C
30

Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Intervensi Rasional


Hasil
Nyeri dada berhubungan dengan Setelah dilakukan 1) Observasi TTV Pasien. 1) Keadaan umum dan TTV merupakan
iskemi jaringan tindakan keperawatan 2) Observasi skala nyeri langkah awal untuk menentukan
selama 1x7 jam Pasien. intervensi selanjutnya. Pada gagal
diharapkan nyeri 3) Lakukan menajemen jantung biasanya didapatkan nadi
hilang/berkurang, nyeri seperti latihan terjadi takikardi (denyut jantung cepat
dengan kriteria hasil: napas dalam, distraksi dan normal).
1) Tidak ada nyeri dada, dll. 2) Skala nyeri untuk menentukan derajat
dada 4) Kolaborasi dalam keparahan Pasien dan memudahkan
2) Pasien tampak pemeriksaaan EKG perawat untuk menentukan rencana
tenang tindakan selanjutnya.
3) Tanda-tanda vital 3) Untuk mengurangi nyeri dengan cara
dalam batas normal: pengalihan nyeri.
Tekanan darah 4) Untuk memantau irama jantung.
sistole 120-140,
diastole 80-
90mmHg, Nadi60-
100 x/menit,
pernapasan 16-20
31

x/menit, suhu 36,5-


37.50C
32

3.5 Implementasi dan Evaluasi

Diagnosa Ketidakefektifan Pola napas

Hari,
Implementasi Evaluasi
tanggal/jam TTD
Jum’at 06 Juli 1. Mengobservasi TTV Pasien, frekuensi S :
2018 pernapasan, dan tanyakan kembali sesak Pasien mengatakan “masih sesak napas”.
napas Pasien.
2. Mengatur posis dengan meninggikan pada O :
daerah kepala (semifowler).  Pasien masih tampak sesak Naftali
3. Menganjurkan Pasien untuk mengurangi  Suara napas vesikuler +/+
aktivitas.  Tipe pernapasan dada
4. Mengkolaborasi dalam pemberian terapi  Irama nafas tidak teratur
O2nasal kanul 4 Lpm dan injeksi  Posisi berbaring semifowler (setengah duduk).
pantoprazole 40 mg.  TTV:
Tekanan darah 110/80 mmHg, Nadi 82x/menit,
Suhu 36,4o C, Respirasi 22x/menit.
A:
Masalah ketidakefektifan pola napas belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi:
33

 Observasi TTV Pasien, frekuensi pernapasan,


dan tanyakan kembali sesak napas Pasien.
 Kolaborasi dalam pemberian terapi O2
34

Diagnosa Nyeri dada

Hari,
Implementasi Evaluasi
tanggal/jam TTD
Jum’at, 06 Juli 1) Mengobservasi TTV Pasien. S:
2018 2) Mengobservasi skala nyeri Pasien. Pasien mengatakan “dada saya masih nyeri tetapi
3) Melakukan menajemen nyeri seperti sudah berkurang”
latihan napas dalam, distraksi dada, dll. O:
4) Mengkolaborasi dalam pemeriksaaan EKG  Pasientampak meringis
 TTV: Naftali
Tekanan darah 110/80 mmHg, Nadi 82x/menit,
Suhu 36,4o C, Respirasi 22x/menit.
 Skala nyeri 3ringan (0-10)
 Pasien dapat melakukan teknik napas dalam

A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi:
 Observasi TTV Pasien.
 Observasi skala nyeri Pasien
35