SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. BAIHAKI, SKM MKM

Jabatan : Kepala Puskesmas

Nama PPK Tk. I : Puskesmas Cipeucang

Jenis : Puskesmas

WaktuPelayanan : 7 Hari / Minggu, 24 Jam / hari

Alamat : Jln Raya Labuan KM 15 Kelurahan Palanyar

Kecamatan Cipeucang Kabupaten/Kota** Pandeglang

Kode POS 42272

Kondisi Saat Ini :

PENGALAMAN
STATUS KERJASAMA* MENGGUNAKAN SISTEM
PEMBAYARAN KAPITASI*
Asuransi Sudah Belum
PT Askes Jamsostek Jamkesmas
Lain

Menyatakan bersedia / tidak bersedia** mematuhi seluruh ketentuan Program Jaminan Kesehatan
Nasional yang dikelola BPJS Kesehatan meliputi:
- Kesediaan mematuhi peraturan perundangan yang berlaku
- Kesediaan memberikan kemudahan akses rekam medis

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cipeucang, September 2018

Yang Membuat Pernyataan

Materai
6000 & Stempel
Faskes

H. Baihaki, SKM MKM

Keterangan :
* beri tanda √ pada kolom yang sesuai
** Coret yang tidak perlu