PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU UTARA

KECAMATAN KUALUH SELATAN

DESA TANJUNG PASIR
Jalan Raya No.16 KodePos 21457

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 470/ /TP/2018

Yang bertandatangan di bawahini :

Nama : NURASIAH HASIBUAN
NIP :19800229 201001 2 019
Jabatan: PJ.KepalaDesaTanjungPasirKec.Kualuh Selatan KabupatenLabuhanbatu Utara

Dengan ini menerangkan bahwa :

Namalengkap : ADLUN NISA
Jeniskelamin : Perempuan
Umur : Kisaran, 31 Juli 2003
Bangsa : Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : SMA MUHAMMADIYAH
Pekerjaan : Pelajar /Mahasiswi
Status perkawinan : Belum Kawin
Nik : 1223087107030002
Alamat : Dusun Kampung Banjar, DesaTanjungPasir
KecamatanKualuh Selatan KabupatenLabuhanbatu Utara

Benar nama tersebut diatas Penduduk Desa Tanjung Pasir Kecamatan Kualuh Selatan
Kabupaten Labuhanbatu Utara, dan Diketahui Berkelakuan Baik, Selanjutnya diterangkan bahwa
benar anak Kandung dari :

a. Ayah
Nama : SYAHRIN YUSWADI
Umur : Batang Kuis, 16 November 1970
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun Kampung Banjar, Desa Tanjung Pasir
b. Ibu
Nama : MULYANI
Umur : Kampung Banjar, 25 April 1970
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Dusun Kampung Banjar,DesaTanjungPasir
KecamatanKualuh Selatan KabupatenLabuhanbatu Utara
Penghasilan : ± Rp.800.000.- / Rp.1.500.000.-

Berdasarkan data yang ada pada kami bahwa benar keluarga tersebut diatas adalah keluarga
KURANG MAMPU.Surat keterangan ini dikeluarkan atas permintaan nama diatas tersebut guna
melengkapi persyaratan administrasi untuk memperoleh beasiswa/Bantuan dari Pemerintah
Kabupaten Labuhanbatu Utara.

Demikian Surat Keterangan ini kami perbuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
seperlunya

DIKELUARKAN DI : TANJUNG PASIR

PADA TANGGAL : 07 November 2018
PJ.KEPALA DESA TANJUNG PASIR

NURASIAH HASIBUAN
NIP.19800229 201001 2 019
 PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU UTARA
KECAMATAN KUALUH SELATAN
DESA TANJUNG PASIR
Jalan Raya No.16 KodePos 21457

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 470/ /TP/2018

Yang bertandatangan di bawahini :

Nama : NURASIAH HASIBUAN
NIP :19800229 201001 2 019
Jabatan: PJ.KepalaDesaTanjungPasirKec.Kualuh Selatan KabupatenLabuhanbatu Utara

Dengan ini menerangkan bahwa :

Namalengkap : PUTRI RAMADHANI
Jeniskelamin : Perempuan
Umur : Tanjung Pasir, 24 Januari 1995
Bangsa : Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : UNIVERSITAS TERBUKA(UT)
Pekerjaan : Pelajar /Mahasiswi
Nik : 1223086401950001
Alamat : Dusun Tanjung Pasir Pekan, DesaTanjungPasir
KecamatanKualuh Selatan KabupatenLabuhanbatu Utara

Benar nama tersebut diatas Penduduk Desa Tanjung Pasir Kecamatan Kualuh Selatan
Kabupaten Labuhanbatu Utara, dan Diketahui Berkelakuan Baik, Selanjutnya diterangkan bahwa
benar anak Kandung dari :

a. Ayah
Nama : MUKHSIN LUBIS
Umur : Tanjung Pasir, 24 Desember 1972
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun Tanjung Pasir Pekan Desa Tanjung Pasir
Kecamatan Kualuh Selatan Kabupaten Labuhanbatu Utara.
b. Ibu
Nama : NURCAHAYA POHAN
Umur : Tanjung Pasir, 06 Juli 1975
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Dusun Tanjung Pasir Pekan,DesaTanjungPasir
KecamatanKualuh Selatan KabupatenLabuhanbatu Utara
Penghasilan : ± Rp.800.000.- / Rp.1.500.000.-

Berdasarkan data yang ada pada kami bahwa benar keluarga tersebut diatas adalah keluarga
KURANG MAMPU.Surat keterangan ini dikeluarkan atas permintaan nama diatas tersebut guna
melengkapi persyaratan administrasi untuk memperoleh beasiswa/Bantuan dari sekolah.

Demikian Surat Keterangan ini kami perbuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
seperlunya

DIKELUARKAN DI : TANJUNG PASIR

PADA TANGGAL : 28 September 2018
PJ.KEPALA DESA TANJUNG PASIR

NURASIAH HASIBUAN
NIP.19800229 201001 2 019