Anda di halaman 1dari 3

STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL MENGISI LEMBAR STATUS

NOMOR: REVISI KE : HALAMAN :


PENGKAJIAN AWAL TANGGAL Ditetapkan/Disahkan oleh:
KLINIS TERBIT : Direktur RSU Medika Lestari
Buntu

dr.Sri Lestari, M.M

-Rekam medis pasien gigi adalah dokumen untuk merekam


semua hasil pemeriksaan pasien di unit pelayanan gigi.
Rekam medis pasien gigi disimpan di ruang rekam medis
1.Pengertian
-Odontogram adalah suatu gambar peta mengenai keadaan
gigi di dalam mulut yang merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari Rekam Medik Kedokteran Gigi.
Sebagai acuan gambaran umum keadaan gigi dan mulut
pasien dan sebagai acuan kerja untuk mengisi lembaran rekam
2.Tujuan
medis gigi agar dapat dimengerti oleh semua dokter gigi /
perawat gigi di Poli Gigi RSU Medika Lestari
Panduan Rekam Medik Kedokteran Gigi Sub-direktorat
3.Referensi Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut Direktorat Bina Upaya
Kesehatan Dasar Kementrian Kesehatan RI
Alat :
-Rekam medis pasien gigi
4.Alat dan -Ballpoin warna hitam / biru
Bahan -Lembaran Odontogram
Bahan :
-Rekam medis gigi
5.Langkah- 1. Cek identitas pasien pada lembaran dalam rekam medis
langkah (nama, umur, dll.)
2. Tulisan pemeriksa / operator harus dapat dibaca oleh
semua operator gigi
3. Siapkan lembar odontogram pada lembaran rekam medis
pasien baru, atau pasien lama yang belum ada lembaran
odontogram
4. Periksa keadaan gigi secara keseluruhan dan tulis kode /
tanda pada odontogram apabila ada kelainan pada gigi,
sesuai kode yang telah disepakati, yaitu :
* Karies : berupa bulatan tanpa warna
* Tambalan/Tumpatan gigi : berupa kotak warna hitam
diblok (tumpatan amalgam) atau diarsir (tumpatan resin
komposit/SIK)
* Sisa Akar gigi/Gangren Radix: berupa simbol huruf V
* Edentulous gigi/ Gigi hilang: berupa simbol tanda silang
* Gigi Non-vital : berupa simbol S di dalam kotak
* Perawatan Saluran Akar : berupa simbol lingkaran
dengan titik hitam di dalam kotak
* Fracture : berupa simbol #
*Gigi belum erupsi/Un-Erupted : berupa tulisan UE diatas
kotak
* Partial Erupsi : berupa tulisan PE diatas kotak
* Gigi Tiruan Sebagian/Gigi tiruan Full: berupa simbol
tanda silang, dan tulisan PRD/FLD dibawah kotak
-Pada kasus baru minimal pemeriksaan meliputi
Pemeriksaan Subjektif
*Keluhan Utama
*Riwayat penyakit sekarang
*Riwayat penyakit sebelumnya
*Riwayat penyakit sistemik yang berhubungan dengan
tindakan gigi
Pemeriksaan obyektif
* Ekstra oral berupa wajah, bibir, pipi, kelenjar getah bening
* Intra oral berupa tes vitalitas, perkusi, sondasi, edema
Assesment
*Diagnosa
Planning
*Terapi / rencana perawatan
*Tulis dengan jelas terapi/tindakan yang diberikan pada
pasien atau rencana terapi dengan menulis elemen / gigi
yang dikerjakan pada ” Kolom Terapi ”
*Tulis resep dengan jelas (jenis, jumlah, dan dosis obat, serta
aturan minumnya )
*Jika melakukan rujukan internal atau eksternal, saran / advis
dan hasil pemeriksaan penunjang tulis di rekam medis
Jika pasien diberi resep luar minta persetujuannya, dengan
menandatangani di rekam medis
5. Bubuhkan paraf / inisial dan nama jelas pada ” kolom
paraf ” atau pada tulisan di akhir pemeriksaan
7.Unit Terkait Poli gigi, Loket
8.Dokumen Rekam medis, blanko resep
Terkait