CATATAN MEDIS FORM B

DETEKSI DINI KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM

Informasi Pasien (diisi oleh petugas pendaftaran)

Nomor Klien : …………
Nama Klien : ……………………………….. Nama Suami : .............................
Umur : …….. Tahun Perkawinan ke : .............................
Suku Bangsa : ………… Klien …….. kali Pasangan ….… kali
Agama : .................... Pekerjaan klien : ............................. Pekerjaan suami ...................
Berat Badan : …….. Kg Pendidikan terakhir : ...............................
Tinggi Badan : …….. Cm Jumlah anak kandung : ...............................
Alamat : ……………………………….. RT/RW : …………….. Desa/Kelurahan …………………………………….

Faktor Risiko (diisi oleh petugas pendaftaran)

Ya Tidak Ya Tidak
- Menstruasi <12 tahun - Kehamilan pertama >35 tahun
- Usia pertama berhubungan seksual <17 tahun - Pernah menyusui
- Sering keputihan - Pernah melahirkan
- Merokok - Melahirkan normal >=4 kali
- Terpapar asap rokok >1 jam sehari - Menikah > 1 kali
- Sering konsumsi buah & sayur (5 porsi/hari) - KB hormonal
- Sering konsumsi makanan berlemak * Pil > 5 tahun
- Sering konsumsi makanan berpengawet * Suntik > 5 tahun
- Kurang aktivitas fisik (30 menit/hari) - Riwayat tumor jinak payudara
- Pernah Pap smear - Menopause > 50 tahun
- Sering berganti pasangan - Obesitas (IMT >27 kg/m2)
- Riwayat keluarga kanker
sebutkan jenis kanker …...……..

Pemeriksaan Payudara (diisi oleh petugas medis)

Kulit Normal Abnormal

Kulit Jeruk Penarikan kulit Luka basah
Areola/Papilla Normal Abnormal
Retraksi Luka basah Cairan abnormal
dari puting susu
Benjolan pada Payudara Tidak Ya Ukuran …… x ……. cm

Penatalaksanaan
Hasil pemeriksaan payudara

Normal

Anjurkan SADARI setiap bulan

Pemeriksaan Payudara 1 tahun sekali
Pemeriksaan mammografi pada usia >40 tahun
Kemungkinan kelainan payudara jinak
Rujuk untuk pemeriksaan lanjutan
Dicurigai kelainan payudara ganas

Rujuk untuk pemeriksaan lanjutan

Pemeriksaan IVA (diisi oleh petugas medis)

Ada kelainan Ya Tidak Contoh Peta Serviks

Vulva Sebutkan ……………………
Vagina Sebutkan ……………………
Serviks Sebutkan ……………………

Pemeriksaan bimanual
Uterus Sebutkan ……………………
Adnexa Sebutkan ……………………
Pemeriksaan Rectovaginal Sebutkan ……………………
(jika diindikasikan)

Hasil IVA & Penatalaksanaan

Hasil IVA
IVA Negatif

Anjuran kembali setelah 5 tahun untuk Anjuran datang segera

melakukan tes (bila tanpa keluhan) (bila ada keluhan)

IVA Positif

Beri konseling tentang risiko kanker Pengobatan yang diberikan

leher rahim dan piihan pengobatan Krioterapi (petunjuk diberikan)
Menerima pengobatan yang dianjurkan Lainnya (petunjuk diberikan) …………

Tanggal kunjungan ulang ……………….

Diduga IMS

Diobati …………………………… Dirujuk …………………………….

Rujukan
Curiga kanker leher rahim Lesi meluas sampai dinding vagina

Lesi >75% Dirujuk untuk tes atau pengobatan lanjutan

Lesi >2 mm melebihi ujung prob krio

Nama pemeriksa ………………….................

Tanda tangan Tanggal ………………………………..

Persetujuan Tindakan Medik

Bersama ini saya mengetahui bahwa saya didiagnosa : …………………………………………..
dan bersedia mendapatkan tindakan pengobatan berupa : …………………………………………..
setelah saya mendapatkan penjelasan dan mengerti akan penyakit dan tujuan tindakan yang akan saya alami.

………………………..…., ……………….. 20

Petugas pelaksana Suami/Wali/Saksi Yang memberi persetujuan

(……………………………) (……………………….) (……………………………..)

 FORMULIR REGISTER DETEKSI DINI
KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM
PUSKESMAS : ……………………………………
Puskesmas : …………………… Form D
Kabupaten : ……………………
Provinsi : ……………………
Bulan : ……………………

Hasil Pemeriksaan Payudara Hasil Pemeriksaan Leher Rahim

Dirujuk Dirujuk
No. IVA
No Tanggal Register Nama Klien Umur Nama Suami Alamat IVA Keterangan
Normal Kel. Negatif Positif Kel
Tumor/ Curiga Lesi Curiga
Payudara
benjolan Kanker (Normal) luas Kanker Ginekologi Papsmear
Lain Lain
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12] [13] [14] [15] [16] [17] [18]
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

TOTAL

Kepala Puskesmas ……………………………….

NIP. …………………………..
 FORMULIR REGISTER IVA POSITIF
DETEKSI DINI KANKER LEHER RAHIM
DI PUSKESMAS/RS
Puskesmas/RS : …………………… Form E
Kabupaten : …………………… Bulan : …………..
Provinsi : …………………… Tahun : …………..

Krioterapi Kunjungan Ulang

IVA ulang Pra
IVA pertama Krio IVA Pasca krio 6 IVA Pasca krio
No No. Register Nama Klien Umur Nama Suami Alamat Hari Hari yg bln 1 thn Keterangan
(tgl) Ada
yang berbeda Keluhan
sama (tgl)
Positif Negatif Pos Neg Pos Neg

[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12] [13] [14] [15] [16]

TOTAL

………………,

Kepala Puskesmas …………………… /

…………………………………

NIP. …………………………..
 REKAPITULASI DETEKSI DINI
KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM
PUSKESMAS
Form F
Puskesmas : ………………………
Kabupaten/Kota : ……………………… Bulan : ..........................
Provinsi : ……………………… Tahun : ..........................

Hasil Pemeriksaan PAYUDARA Hasil Pemeriksaan LEHER RAHIM Krioterapi

(dirujuk)

Dirujuk
No Kelompok Umur Diperiksa Keterangan
Kelainan
Tumor / Curiga Hari yg Hari yg
Payudara IVA Positif Kelainan
benjolan Kanker Curiga sama berbeda
Lainnya Ginekologi Pap Smear
Kanker Lainnya
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12] [13]

1 Usia < 30 thn

2 Usia 30 - 39 thn

3 Usia 40 - 50 thn

4 Usia > 50 thn

Total

Keterangan : ………………,………………………….

Target 5 tahun (30-50 tahun) : ............... Orang Kepala Puskesmas…………………….

Target 1 tahun (30-50 tahun) : ............... Orang

Cakupan IVA & CBE bulan ini (30 - 50 tahun) : ............... Orang

Cakupan IVA & CBE tahun ini (30 - 50 tahun) : ............... Orang …………………………………

(…....% dari target 1 tahun) NIP. …………………………..